ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Курс социальной медицины и

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Курс социальной медицины и организации здравоохранения СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Зав. курсом социальной медицины и организации здравоохранения к. мед. н. , доцент Клименко Виктория Ивановна

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА – сложная и чрезвычайно мобильная система товарнорыночных отношений в области здравоохранения, где товаром выступает оплаченная конкурентоспособная гарантированная качественная и достаточная по объему медицинская услуга, спровоцированная риском для здоровья, а покупателем ее может быть государство, группа людей (производственные коллективы, предприятия разных форм собственностей) или физические лица, которые находятся в условиях риска для здоровья.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ –это система организационных и финансовых мероприятий с целью обеспечения деятельности страховой медицины.

ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ш Расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств предприятий. Ш Децентрализация управлений лечебнопрофилактической деятельности путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов социального страхования.

ПРЕИМУЩЕСТВА СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Ш Создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения. Ш Создание материальной заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

ЦЕЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 1)Улучшение состояния здоровья населения. 2)Достижение социального равенства.

ЦЕЛИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 3)Повышение эффективности функционирования системы здравоохранения как с точки зрения организации и управления системы оказания медицинской помощи, так и с макроэкономической точки зрения (посредством организации системы финансирования). 4)Повышение уровня удовлетворения запросов пациентов относительно качества оказываемой медицинской помощи.

ОБЪЕКТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебнодиагностических услуг при возникновении страхового случая.

СУБЪЕКТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ - граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебнопрофилактическое учреждение.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ • Всеобщий охват, что проявляется в обязательном страховании большинства граждан, а также правом присоединения к страхованию отдельных категорий населения и отсутствием лиц или категорий населения, которым отказывается в страховании. • Социальная солидарность, то есть отсутствие связи между размером страхового взноса и состоянием здоровья застрахованных, перераспределение средств в пользу бедных и лиц с худшим состоянием здоровья.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ • Экономическая эффективность и обоснованность медицинской помощи, помощи которая определяется оптимальностью использования ресурсов здравоохранения с точки зрения получения максимального прироста конечных показателей лечебнопрофилактической деятельности, включая показатели популяционного здоровья, на единицу затрат.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ • Ответственность государства за стабильность системы социального медицинского страхования, которая обеспечивается через финансовую поддержку социального медицинского страхования и совершения комплекса регуляторных мероприятий, которые предупреждают резкие колебания затрат на оплату медицинской помощи в рамках социального медицинского страхования.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ • Адекватная компенсация - заработная плата медицинского персонала должна быть адекватна объему и качеству оказанных медицинских услуг.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ТИПОВ МИРОВЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ВСЕОХВАТЫВАЮЩЕГО СИСТЕМА СТРАХОВАНИЯ Центральное планирование и финансирование Децентрализированное финансирование Управление через профессионалов Право выбора страхового медицинского фонда РЫНОЧНАЯ СИСТЕМА Широкий выбор услуг, Отсутствие очередей ожидания Контроль со Контролем со стороны страховых Доступность медицинской стороны государства фондов помощи Низкая оплата труда Разделение функций государства, органов, которые финансируют и производят медицинские услуги Конфиденциальность лечения Низкие административные затраты Широкий выбор условий госпитализации с точки зрения комфорта Высокое качество условий госпитализации Страны СНГ, Великобритания, Греция, Канада Германия, Франция, Бельгия, Голландия, Япония, Люксембург США

ПРОБЛЕМЫ МИРОВЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ВСЕОХВАТЫВАЮЩЕГО СТРАХОВАНИЯ РЫНОЧНАЯ СИСТЕМА Нехватка стимулов для повышения эффективности работы ЛПУ Отсутствие равной доступности медицинской помощи для разных слоев населения и административных территорий Высокая стоимость Стимулирование затрат макро-экономическими методами Тенденция к необоснованному росту стоимости медицинских услуг Низкая доступность малообеспеченным Недостаточный контроль за деятельностью персонала Низкий контроль качества Пренебрежение профилактической медициной и пациентами без страховки (5 -10%) Неадекватность территориального распределения Ограничение выбора врача пациентом Большие очереди ожидания Низкий комфорт Недостаточное внимание долгосрочному планированию Низкий уровень государственного финансирования

ПРОБЛЕМЫ МИРОВЫХ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ СИСТЕМА ВСЕОХВАТЫВАЮЩЕГО СТРАХОВАНИЯ РЫНОЧНАЯ СИСТЕМА Централизованное планирование Высокие административные расходы (особенно на анализ и финансовые расчеты) Недостаточное внимание медицинской помощи на дому и профилактике Приоритетное финансирование специализированной медицинской помощи Незначительное внимание профилактической медицине, укреплению здоровья населения и санитарному просвещению Ограничение вспомогательного персонала Укрепление государственного монополизма в определении приоритетов Слабая связь между центром и периферией, бюрократизм, авторитарная система управления Трудности регулирования и контроля качества лечебно-диагностических учреждений

МОДЕЛЬ ФИНАНСИРОВАНИЯ (В %) ЭФФЕКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (ПО ДАННЫМ ВОЗ)

ОСОБЕННОСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Некоммерческое Коммерческое Один из видов социального страхования Один из видов индивидуального страхования Общее иди массовое Индивидуальное или коллективное (семейное) Регламентируется Законом «О медицинском страховании граждан страны» (проект) Регламентируется Законом Украины «О страховании» (1996 г. ) Осуществляется государственными страховыми организациями или организациями, которые контролируются государством Осуществляется страховыми организациями разных форм собственности

ОСОБЕННОСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Источники финансирования – вклады государственного бюджета, работодателей и работающего населения Источники финансирования – личные доходы граждан, прибыль работодателей (юридических лиц) Программа (гарантированный минимум медицинских услуг) утверждается органами власти разных уровней Программа определяется договором страховщика и страхователя Тарифы на страхование утверждаются по единой, утвержденной государством, методикой Тарифы на страхование утверждаются в соответствии с соглашением страховщика и страхователя

ОСОБЕННОСТИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Система контроля за качеством определяется государственными органами Система контроля за качеством определяется соглашением субъектов страхования Прибыль может быть использована только для основной деятельности медицинского страхования Прибыль может быть использована для любой коммерческой или некоммерческой деятельности

МЕСТО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В СИСТЕМЕ СТРАХОВАНИЯ СИСТЕМА СТРАХОВАНИЯ НЕКОММЕРЧЕСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Социальное страхование Взаимное страхование Обязательное медицинское страхование Лечебное медицинское страхование промышленников и работников КОММЕРЧЕСКОЕ СТРАХОВАНИЕ Деятельность некоммерческих компаний страхования здоровья Организация поддержания здоровья Индивидуальное медицинское страхование Личное страхование Страхование здоровья Добровольное медицинское страхование Коллективное (семейное) медицинское страхование

Традиционные виды страхования Страхование имущества Страхование ответственности Индивидуальное страхование

Субъект1 – страховая организация (государственная, акционерная, частная) которую называют стороны-участники экономических отношений страхования страховщиком Вырабатывает условия страхования, (обязуется возместить страхователю ущерб при наступлении страховых событий) и предлагает их своим клиентам Договор страхования (полис) – документ (именной или на предъявителя) удостоверяющий заключение страхового договора с обязательством страховщика выплатить страхователю определенную сумму при наступлении определенных событий Наступление страхового случая Компенсация, возмещение Субъект2 – юридическое или физическое лицо, которое называют страхователем

Классификация страхования Организационная классификация Государственное и негосударственное страхование (внутренний, внешний или смешанный страховой рынок) По объектам (иерархическая система деления страхования по отраслям, подотраслям, и видам) Отрасль Подотрасль Вид страхования Обязательная и добровольная форма страхования. По роду опасностей

Благодарю за внимание