Запорожский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней

Запорожский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней ГЕЛЬМИНТОЗЫ Зав. кафедрой инфекционных болезней д. мед. н. , профессор Рябоконь Е. В.

План лекции 1. Классификация гельминтов. 2. Характеристика разных классов гельминтозов. 3. Эпидемиологическая классификация гельминтозов. 4. Клиническая характеристика острой фазы гельминтозов. 5. Клиническая характеристика хронической фазы гельминтозов. 6. Принципы лабораторной диагностики гельминтозов. 7. Нематодозы. 8. Цестодозы.

По данным ВОЗ, в мире аскаридозом ежегодно поражается около 1, 2 млрд человек, анкилостомидозами – более 900 млн, трихоцефалезом – до 700 млн. В Украине ежегодно регистрируется около 600 тысяч случаев заболеваний гельминтозами. По данным эпидемиологических исследований и экспертных оценок реальное число заболевших значительно больше.

В Украине регистрируется 29 видов гельминтов: 73, 7% - энтеробиоз 22, 4% - аскаридоз 3, 3% - трихоцефаллез 0, 6% - другие гельминты Трематодозы Гименолепидоз Аскаридоз Энтеробиоз

В последние годы в Украине регистрируются инвазии редкими видами гельминтов, что связано с расширением контактов со странами других климатических зон. Клинические проявления гельминтозов во многом неспецифичны и могут иметь различные маски инфекционных и неинфекционных заболеваний, что обусловливает трудности диагностики.

Necator americanus Trichinella spiralis Тrichocephalus trichiurus Angiostrongylus costaricensis Гельминтозы часто оказываются последними в цепи дифференциально-диагностического мышления врача, недооценивается значение кишечных гельминтов, являющихся одной из первых причин патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Гельминтозы – группа болезней, вызываемых паразитическими червями – гельминтами. У человека зарегистрировано паразитирование свыше 300 видов гельминтов, которые относятся к двум типам: круглые плоские гельминты – Plathelminthes Nemathelminthes класс Nematoda класс ленточных сосальщиков червей Trematoda Cestoidea

Общие свойства круглых гельминтов Nematoda • цикл развития: стадия яйца, стадии личинки, стадия взрослого гельминта; • строение: плотная кутикула, под размещен мышечный слой, • сложная структура органов пищеварения ротовое отверстие, кишка, клоака; • наличие пищеварительных желез, открывающихся в ротовую полость; • разнополость всех нематод; • большинство круглых гельминтов развивается без промежуточного хозяина (только филярии – биогельминты).

К Nematoda относятся: • энтеробиоз • аскаридоз • трихинеллез • трихоцефаллез • токсокароз • дирофилляриоз • стронгилоидоз

Общие свойства ленточных гельминтов Cestoidea • отсутствие пищеварительного тракта (питание через поверхность тела); • структура: сколекс, шейка, гермафродитные членики (проглотиды), лентообразное плоское тело (стробила). Размеры ленточных гельминтов колеблются от 1 мм до 30 м; • цикл развития со сменой хозяина – биогельминты (исключение - гименолепидоз).

К Cestoidea относятся: • эхинококкоз • дифиллоботриоз • тениаринхоз • тениоз • гименолепидоз

Общие свойства • листоподобная или сосальщиков ланцетоподобная форма тела; Trematoda • отсутствие члеников; Opisthorchis felineus • примитивная система пищеварения; • тело покрыто кутикулой, размеры гельминта не превышают 1, 5 м; • имеют две присоски; • гермафродиты; • биогельминты (цикл развития с участием моллюска).

К Trematoda относятся: Opisthorchis felineus • описторхоз • метагонимоз • фасциоллез • шистосомозы

Эпидемиологическая характеристика гельминтозов Группы Дозревание Путь Источник яиц заражения инфекции ГЕОГЕЛЬМИНТЫ грунт Алиментарный человек (аскаридоз, трихоцефаллез, анкилостомидоз и др. ) БИОГЕЛЬМИНТЫ промежу- Алиментарный животные и (трихинеллез, точный человек описторхоз, тениоз, хозяин тениаринхоз и др. ) КОНТАКТНЫЕ организм Контактный и человек (энтеробиоз, человека алиментарный гименолепидоз, анкилостомидоз и др. )

q Энтеробиоз, гименолепидоз (руки, игрушки); q Аскаридоз (ягоды, овощи, руки); q Дифилоботриоз (пресноводные рыбы – щука, судак, налим); Описторхоз (рыба семейства короповых); q Тениоз, трихинеллез (мясо); q Эхинококкоз, альвеококкоз, токсокароз (ягоды и другие элементы неживой природы, загрязненные калом лисиц, собак).

Перкутанный способ передачи: При контактном способе заражения яйца и личинки выделяются с фекалиями, дозревание яиц происходит на коже инвазированного. Через кожу также проникают личинки гельминтов, находящиеся в воде и грунте

Трансмиссивный способ передачи: Комары чаще всего являются промежуточными хозяевами гельминтов и могут быть причиной заражения человека

Гельминтозы просветные: тканевые: Энтеробиоз Шистосомоз Аскаридоз Филяриозы Дифилоботриоз Эхинококкоз Тениоз Альвеококкоз Тениаринхоз Цистицеркоз Гименолепидоз

ОСТРАЯ ФАЗА ХРОНИЧЕСКАЯ ФАЗА ь преобладают патологи- ческие изменения, обуслов- ь определяется локализа- ленные общей аллергиче- цией возбудителя, его ской реакцией на антигены численностью, особенно- мигрирующих личинок стями питания ь длится от нескольких дней ь длится от нескольких при аскаридозе, до 6 – 18 месяцев до многих лет месяцев при филяриозах

ь лихорадка; ь рецидивирующие зудящие высыпания на коже; ь отеки (от локальных до генерализованных); ь миалгии, артралгии, увеличение лимфоузлов; ь абдоминальный синдром, гепатоспленомегалия; ь легочной синдром; ь в периферической крови - лейкоцитоз с гиперэозинофилией. Острая фаза связана с личиночными стадиями гельминтов. Длительность ее определяется сроками миграции от места внедрения до места характерной локализации. Так как мигрируют те формы паразитов, которые недостаточно приспособлены к существованию в органах и тканях, то на своем пути они оказывают механическое и токсико- аллергическое влияние.

ь при трихинеллезе в типичных случаях с первых дней болезни наблюдаются лихорадка, боли в мышцах, отек век и лица; ь при трематодозах печени (описторхоз, фасциолез) чаще выражены желтуха, увеличение печени и селезенки; ь при аскаридозе – легочный и абдоминальный синдромы.

В хронической фазе гельминтозов характер клинических проявлений, тяжесть течения и исходы зависят от: ь интенсивности инвазии ь места обитания ь размеров гельминта Общее влияние гельминтов на организм: • признаки хронической интоксикации • иммунная дисфункция • аллергизация • диспепсические расстройства • легочной синдром • лимфоаденопатия • анемия • канцерогенез (первичный холангиоцеллюлярный рак печени при описторхозе, рак толстого кишечника при кишечном шистосомозе)

Механическое влияние гельминтов: • закупорка желчных протоков и протока поджелудочной железы • абсцесс печени и поджелудочной железы • кишечная непроходимость • аппендицит • перфорация кишечника • перитонит

НЕМАТОДОЗЫ

ЭНТЕРОБИОЗ – контактный антропонозный гельминтоз, вызываемый острицами, характеризующийся перианальным зудом и кишечными расстройствами. В Украине заболеваемость 1100 на 100000 населения. Enterobius vermicularis – круглый гельминт, покрыт кутикулой, самки длиной 9 -12 мм, самцы – 3 -4 мм, продолжительность жизни гельминта 3 -4 недели Источник инфекции – больной человек Механизм передачи – фекально- оральный Путь передачи – контактно-бытовой

попадание per os зрелых яиц остриц паразитирование зрелых особей в просвете нижних отделов тонкого кишечника. Механическое повреждение: точечные кровоизлияния, мелкие эррозии, усиление сосудистого рисунка. Продукты обмена →сенсебилизация организма. Острицы могут внедряться в стенку кишечника вплоть до мышечного слоя → образуются гранулемы из эпителиоидных клеток и эозинофиллов оплодотворенные самки спускаются в rectum, активно выползают из заднего прохода, откладывают яйца на коже перианальных складок и погибают. Раздражение нервных окончаний в результате механического воздействия и химического воздействия секрета → зуд в перианальной области при температуре 36°С и влажности 70 -90 % яйца через 4 -6 часов становятся инвазивными и сохраняются 2 -3 недели аутоинвазия → заболевание может длиться годами, заражение других лиц

Клиника энтеробиоза • зуд в перианальной области преимущественно в ночное время • кишечные расстройства: боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота, учащенный кашицеобразный стул • при тяжелом и длительном течении: астеновегетативные проявления (головные боли, головкружение, нарушение сна, раздражительность, повышення утомляемость) Осложнения энтеробиоза: • аппендицит • пиодермия • при миграции в половые органы → вагинит, эндометрит

Лабораторная диагностика Макроскопический метод – обнаружение взрослой особи Микроскопический метод – обнаружение яиц гельминта в соскобе с перианальных складок

Лечение энтеробиоза • тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима • Альбендазол по 400 мг однократно (через 14 дней лечение повторить) или • Мебендазол по 100 мг однократно (через 14 дней лечение повторить) Профилактические мероприятия: • санитарно-гигиенические мероприятия • своевременное выявление и лечение больных

АСКАРИДОЗ – антропонозный геогельминтоз, характеризующийся в фазе миграции личинок поражением легких, а при паразитировании половозрелых гельминтов – хроническим поражением пищеварительного тракта. класс Nematoda, отряд Ascaridida крупный раздельнополый паразит веретенообразной формы, тело покрыто кутикулой: самки длиной 25 -40 см, самцы – 15 -25 см. Продолжительность жизни 1 год. Самка откладывает как оплодотворенные, так и неоплодотворенные яйца. Созревание яиц аскариды только в почве при достаточной температуре окружающей среды и аэрации почвы - геогельминт

АСКАРИДОЗ Механизм заражения – фекально-оральный Путь передачи - пищевой из зрелых яиц, попавших per os, в тонкой кишке выходят личинки внедряются в стенку кишки и проникают в капилляры → мигрируют в легкие (иногда и в печень) - миграционная фаза → выходят в альвеолы и бронхиолы → в легких образуются эозинофильные инфильтраты → продвигаются по бронхам до ротоглотки, где заглатываются с мокротой. Клиническая симптоматика обусловлена: • аллергическими проявлениями в ответ на продукты обмена гельминта • в местах перфорации личинками легочных капилляров возникают кровотечения → кровохарканье попадая в кишечник повторно личинки в течение 70 -75 суток достигают половозрелых особей - кишечная фаза

АСКАРИДОЗ Кишечная фаза - при паразитировании половозрелых особей в тонком кишечнике: • аскариды удерживаются в тонком кишечнике, упираясь острыми концами в слизистую кишки → травматизация слизистой • раздражение нервных окончаний слизистой оболочки тонкой кишки • токсическое влияние продуктов жизнедеятельности гельминтов

Клиника аскаридоза зависит от интенсивности инвазии и локализации паразитов Миграционная фаза (от бессимптомной до манифестной): • температура тела субфебрильная, слабость • уртикарная экзантема • боли в животе, тошнота, расстройство стула • кашель сухой или с незначительным количеством слизистой или слизисто-кровянистой мокроты • при массивной инвазии возможно развитие гепатита • в гемограмме – выраженная эозинофиллия Кишечная фаза • снижение аппетита, тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, возможны поносы или запоры • астено-вегетативные проявления: головная боль, головокружения, снижение работоспособности, слабость, раздражительность, нарушение сна

Осложнения аскаридоза • непроходимость кишечника (механическая) • аппендицит • пробождение стенки кишки с развитием перитонита • присоединение вторичной флоры и развитие абсцессов печени, гнойного холангита

Диагностика аскаридоза В миграционную фазу – распознавание эозинофильных инфильтратов с учетом клинико-рентгенологических и гематологических данных В кишечную фазу: Макроскопический метод – обнаружение взрослой особи Микроскопический метод – обнаружение яиц гельминта в кале

Лечение аскаридоза • Мебендазол по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 -х дней или • Альбендазол 400 мг однократно Эффективность лечения определяется на основании 3 -х кратных отрицательных результатов исследования кала, проводимых с интервалом 2 недели Диспансерное наблюдение за переболевшими рекомендуется в течение 2 -3 месяцев.

ДИРОФИЛЛЯРИОЗ – трансмиссивный зоонозный биогельминтоз, обусловленный паразитированием у человека в подкожной клетчатке круглых червей рода Dirofilaria, проявляется мигрирующим опухолевидным образованием на разных участках тела Dirofilaria repens Нематода, имеет нитевидное тело, покрытое тонкой кутикулой. Размеры самца 4 -7 см, самки – до 17 см.

ДИРОФИЛЛЯРИОЗ • Источник инфекции – плотоядные млекопитающие. Самка дирофилярий живородящая, за сутки порождает до 30 тыс микрофилярий, циркулирующих в кровяном русле животных от 2 до 18 мес. • Переносчики дирофиляриоза – комары рода Anopheles, которые при кровососании заглатывают микрофилярии (срок развития личинок в комаре 17 дней); При кровососании комара микрофилярии D. repens попадает под кожу, где начинают расти. • Человек для дирофилярий – случайный хозяин. В его организме самка остается стерильной и не порождает микрофилярий.

Причины роста заболеваемости дирофиляриозом в Украине: • Рост числа больных людей в Украине начался через 2 года после резкого возрастания заболеваемости дирофиляриозом собак, что обусловлено накоплением на протяжение 2 -х лет в популяции животных штамов, адаптированных к организму человека; Из-за благоприятных климатических условий, значительного количества переносчиков, высоких адаптационных возможностей паразита в дальнейшем следует ожидать рост заболеваемости дирофиляриозом. 46, 7 % водоемов Украины заселены комарами Anopheles, что превышает допустимый уровень в 5 раз.

ДИРОФИЛЛЯРИОЗ • при кровососании комара инвазионные формы микрофиллярий попадают подкожно • в подкожной клетчатке они растут до зрелой особи и активно передвигаются • слабая выраженность токсико-аллергических проявлений: гельминт способен избирательно подавлять иммунитет хозяина, вырабатывая иммунодепрессанты

Клиника дирофилляриоза • инкубационный период от 1 -2 мес до 2 лет Клиника определяется местом нахождения гельминта: • появление ограниченного опухолевидного образования кожных покровов, в месте которого ощущается зуд, жжение, шевеление. • характерно перемещение этого образования из-за миграции гельминта • из-за миграции паразита в более глубокие или плотные слои опухолевидное образование может исчезать и появляться снова через несколько дней или месяцев. • возможно поражение глаз

Диагностика и лечение • Основное в лечении – удаление гельминта хирургическим путем • Диагноз часто устанавливается ретроспективно в результате хирургического вмешательства с целью иссечения подкожного узла, в котором обнаруживаются дирофиллярии

ЦЕСТОДОЗЫ

Эхинококкоз – зоонозный биогельминтоз, вызываемый паразитированием в организме человека личиночных стадий цепня Echinococcus granulosus, характеризующийся хроническим течением с развитием в печени, реже в легких и других органа солитарных или множественных кист • Тело гельминта 5 -6 мм: головка с 4 присосками и двойной короной из 38 -48 крючьев, шейкой и 3 -4 члениками, в зрелом членике до 800 яиц • Внутри яйца – онкосфера (зародыш) с 6 крючьями

Жизненный цикл Echinococcus granulosus • Окончательный хозяин – собаки, волки и др. • Промежуточный хозяин – человек, травоядные животные

Echinococcus granulosus • В ЖКТ онкосферы освобождаются от оболочки, внедряются в стенку кишечника • Через портальную вену поступают в печень, легкие • Онкосфера превращается в кисту через 5 месяцев, вокруг кисты формируется фиброзная капсула • Сенсебилизирующий эффект

Диагностика эхинококкоза • Эпидемиологический анамнез • Клинические данные • Инструментальные иследования (УЗИ, рентген, КТ) • Серологические

Причины отсутствия антител к эхинококку • паразит включает в свой жизненный цикл белки хозяина и тем самым маскирует свое пребывание в организме; • защите от иммунной атаки способствует утрата клетками гидатиды части рецепторов; • паразит вырабатывает вещества, обладающие иммуносупрессивной активностью.

Лечение эхинококкоза • Хирургическое – удаление кисты не нарушая ее целостности

ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВОВ: • сохранение в организме пациента мелких резидуальных эхинококковых кист, недоступных современным инструментальным методам обследования • сохранение в фиброзной капсуле и перикистозной ткани внедренных зародышевых элементов, способных трансформироваться в кисты • обсеменение зародышевыми элементами в ходе операции

Специфическое медикаментозное лечение АЛЬБЕНДАЗОЛ в дозе 10 -13 мг/кг • для лечения первичных и рецидивирующих кист АЛЬБЕНДАЗОЛ не менее 3 -х курсов по 28 дней с интервалом 10 -14 дней. • для профилактики рецидивов после хирургического лечения АЛЬБЕНДАЗОЛ от 1 до 3 курсов лечения по 28 дней с интервалом 10 -14 дней.

Диспансерное наблюдение: • необходимая длительность наблюдения в пределах 3, 5 -5 лет (редко до 8 лет) • повторные исследования каждые 6 месяцев • регрессия титров специфических антител до устойчиво отрицательных свидетельствует об отсутствии риска рецидива • СНЯТИЕ С УЧЕТА: отсутствие признаков наличия эхинококковой кисты по данным инструментальных методов исследования + устойчиво отрицательный результат ИФА в течение 3, 5 -5 лет.