ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРЫЕ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ Зав. каф. : академик НАМН и членкорр. НАН Украины, проф. Никоненко А. С.

Частота ТЭО: Ежегодная частота (США) Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с и без ТГВ <145/100, 000 <69/100, 000 1. Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998; 158(6): 585– 593 Giuntini C, et al. Chest. 1995 Jan; 107(1 Suppl): 3– 9 S 3. Anderson FA Jr, et al. Arch Intern Med. 1991; 151(5): 933– 2. 938

Диагностика ТЭО: ТЭО часто распознают слишком поздно Более 70% случаев фатальной ТЭЛА определяют после смерти пациента 1, 3 30 % 70 % Около 80% случаев ТГВ клинически “немые” 2, 3 Stein PD, et al. Chest. 1995; 108: 978– 981 2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997; 80: 1066– 1069 3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989; 82: 203– 205 1.

Причины острого тромбоза вен ® Операции, роды. ® Травмы. ® Инфекционные заболевания. ® Злокачественные опухоли. ® Длительный постельный режим. ® Прием противозачаточных препаратов. ® Сердечно-сосудистые заболевания у лиц пожилого возраста.

Факторы риска венозного тромбоза со стороны пациента • Возраст/пол • Ожирение • Варикозное расширение вен • Иммобилизация (постельный режим >4 суток) • Злокачественная опухоль • Сахарный диабет • Беременность • Послеродовой период • Терапия высокими дозами эстрогенов • Инфекция • ТГВ и/или ТЭЛА в анамнезе • Тромбофилия - дефицит антитромбина III, протеинов C или S - Синдром антифосфолипидных антител • Патология фибринолитической системы

Классификация риска венозного тромбоза (Европейский Консенсус) Большие Большая операция: хирургические абдоминальная, сосудистая, вмешательства (>30’), сердечная, возраст <40 лет при гинекологическая, отсутствии факторов хирургическая или нейрориска хирургическая, возраст 40 -60 лет при Малые хирургические отсутствии других факторов вмешательства (<30’), риска возраст 40 -60 лет при отсутствии других Малые хирургические факторов риска вмешательства, возраст >60 лет Малые хирургические вмешательства, возраст 40 -60 лет при наличии ТГВ/ТЭЛА в анамнезе Большая операция, возраст >60 лет Большая операция, возраст 40 -60 лет по поводу раковой опухоли Большая операция, возраст 40 -60 лет при наличии ТГВ/ТЭЛА в анамнезе Хирургическое вмешательство у больных с тромбофилическими состояниями

Острый тромбоз вен нижних конечностей ® Стадии заболевания: ® Тромбоз суральных вен. ® Тромбоз губоких вен голени. ® Илиофеморальный флеботромбоз. ® Тромбоз нижней полой вены.

Типы венозного тромбоза ® Эмболоопасный флотирующий тромб. ® Неэмболоопасный окклюзивный тромб. ® Неэмболоопасный пристеночный тромб

Илиофеморальный флеботромбоз

Проявления венозного тромбоза ® Резкий напряженный отек всей конечности, распространяющийся на паховую и поясничную области. На коже видны сине-багровые полосы и пятна, напоминающие подкожную гематому.

Острый тромбоз вен верхней конечности Острый тромбоз правой подключичной вены – синдром Педжета. Шреттера

Задачи инструментального исследования ® Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза. ® Определить локализацию тромба и его протяженность. ® Установить характер проксимальной части тромба, опасность ТЭЛА. ® Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других сосудистых бассейнах. ® Выявить причину венозного тромбоза.

Ультразвуковая ангиосканограмма ® Флотирующий тромб общей бедренной вены. Тромб исходит из окклюзированной поверхностной бедренной вены. Верхушка имеет овальную форму, не фиксирована к стенкам вены.

Рентгенконтрастная флебография ® Окклюзивный тромб левой общей подвздошной вены. ® Флотирующий тромб инфраренального отдела нижней полой вены

Задачи лечения венозного тромбоза ® Остановить распространение тромбоза. ® Предотвратить ТЭЛА. ® Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить возможную венозную гангрену и потерю конечности. ® Восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развитие ПТФС. ® Предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.

Консервативное лечение венозного тромбоза ® Абсолютное показание к экстренной госпитализации больного в стационар. ® Постельный режим. ® Эластическая компрессия. ® Тромболитическая терапия. ® Антикоагулянтная терапия – гепатин, НМГ. ® Гемореологически активные препараты – трентал, никотиновая к-та. ® Венотоники – детралекс, эндотелон, аэсцин. ® Нестероидные противовоспалительные препараты. ® Местное лечение – Лиотон-гель, Аэсцин.

Фраксипарин Форте ® Эффективное и безопасное лечение тромбоза глубоких вен ин д О р зв а нь де ! Вес Безопасные шприцы* больного Один раз в день < 70 кг 0, 6 мл 70 - 90 кг 0, 8 мл > 90 кг 1, 0 мл * Двойная концентрация (1 мл = 19000 U. I. (Европейская Фармакопея) Простая схема назначения

Рентгенконтрастная флебография ® До лечения подмышечная и подключичная вены тромбированы. ® После тромболитической терапии проходимость вен восстановлена. Определяются пристеночные тромбы.

Хирургическое лечение венозного тромбоза. ® Пликация нижней полой вены. ® Перевязка магистральных вен. ® Тромбэктомия. ® Регионарная тромболитическая терапия.

Хирургическое лечение венозного тромбоза. ® Тромбэктомия из общей бедренной вены.

Резервы снижения послеоперационной летальности от ТЭЛА и риска ТГВ в стационаре • ранняя мобилизация больных • бинтование нижних конечностей • профилактическое применение антикоагулянтов (Фраксипарин 0, 3 мл) Проф. А. Ф. Яковцова и соавт. «Клінічна хірургія» , № 9, 2000 г.

Тромбоз подкожных вен ® Варикотромбофлебит – форма тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно-расширенные вены нижних конечностей. ® Клиника определяется локализацией тромба, его распрстраненностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную вену.

Проявления варикотромбофлебита ® Тянущие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности. Полоса гиперемии в проекции вены. Пальпаторно-шнуровидный, резко болезненный тяж. Местное повышение температуры, гиперэстезия.

Ультразвуковая ангиосканограмма Флотирующий тромб общей бедренной вены, исходящий из тромбированной большой подкожной вены.

Хирургическое лечение тромбофлебита подкожных вен ® В остром периоде операция Троянова-Тренделенбурга. ® При стихании воспалительного процесса выполняется флебэктомия тромбированных вен. ® На зонде Бебкокка видна удаленная вена с тромбами.

Тромбоэмболия легочных артерий ® В общей причине смертности ТЭЛА занимает третье место. Смертность от нее в общей популяции колеблется от 2, 1% до 6, 2%.

Классификация ТЭЛА ( В. С. Савельев 1974) ® По протяженности: Массивная эмболия ствола и главных ветвей. ® Субмассивная – долевых и более мелких ветвей легочной артерии обеих легких. ® Эмболия ветвей легочной артерии, которая суммарно уменьшает перфузию в размере одного легкого. ® ® По форме: Молниеносная. ® Острая. ® Подострая. ® Хроническая. ® Рецидивирующая. ®

ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: строгая взаимосвязь между ТГВ и ТЭЛА Приблизительно у 50% пациентов с проксимальным ТГВ имеет место бессимптомная ТЭЛА 1 Миграция Эмбол ТГВ (в основном бессимптомный) обнаружен практически у 80% пациентов с ТЭЛА 2 Тромб 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997; 45: 369– 375 2. Girard P, et al. Chest. 1999; 116: 903– 908

Фраксипарин® 0, 3 ТГВ ФОРУМ Тромбоз Глубоких Вен ТИП ОПЕРАЦИИ И СТЕПЕНЬ РИСКА ТЭО - Имеют ли некоторые типы хирургических операций больший риск ТЭО ? Какие ? - Лапаротомия - Длительные операции (>30 мин) - Операции по поводу онкологии - Операции на органах малого таза, ретроперитонеальной области « повыш. давление и отек - компрессия вен - стаз, … травма - повыш. коагуляция » ( гинекология, простата, ректум ) - Панкреоэктомия

Общая характеристика больных ТЭЛА Запорожский областной центр сосудистой хирургии Всего 68 больных ТЭЛА (муж. -40; жен. - 28 ) Сроки поступления от 3 -х до 24 часов Методы обследования : 1. Общеклинический 2. Ангиопульмонография 3. Каваграфия 4. Эхокардиоскопия 5. Измерение давления в легочной артерии Причины ТЭЛА: 8 - тромбофлебит поверхностных вен 60 - тромбоз глубоких вен

Методы исследования при ТЭЛА ® Электрокардиография. ® Обзорная рентгенография ® Измерение парциального давления кислорода. ® Перфузионное сканирование легких. ® Эхокардиография. ® Ангиопульмонография.

Поступление больных в приемное отделение Подозрение на ТЭЛА Ангиопульмонография + динамика Тромболизис Антитромботическая терапия +симптоматическая - динамика Повторная АПГ, возможно оперативное лечение

ТЭЛА

Ангиопульмонография ТЭЛА

Ангиопульмонография ТЭЛА

Ангиопульмонография ТЭЛА

ЭХО-КС при ТЭЛА Тромб ЛА

УЗИ легочной артерии при ТЭЛА

Локализация поражения при ТЭЛА

Методы лечения Селективный тромболизис: 66 Селективный тромболизис в сочетании с механическим разрушением - 1 Открытая эмболэктомия из ЛА - 1 Селективный тромболизис Кабикиназой - 57 Актелизе - 10 Симптоматическая медикаментозная терапия Антикоагулянтная терапия - Фраксипарин Лечение легочной гипертензии - Вазапростан

Ангиопульмонография при поступлении, до тромболизиса

Ангиопульмонография после тромболизиса спустя 2 -е суток

Динамика давления в легочной артерии после лечения

Хирургическое лечение ТЭЛА ® Эмболэктомия из легочных артерий. ® Удаление тромбоэмбола из легочного ствола. ® Ушивание артериотомического отверстия.

Хирургическое лечение ТЭЛА

Хирургическое лечение ТЭЛА

Хирургическое лечение ТЭЛА

Результаты лечения: