Запорожский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Кишечная

Запорожский государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Кишечная непроходимость

Непроходимость кишечника – это синдром, характеризующийся нарушением продвижения кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия. Часто именуется илеусом (ileus – от слова ileos – заворот кишечника по-гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости – завороту, описанному Гиппократом. Составляет 3, 5 -9% всех острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Патогенез непроходимости кишечника не до конца изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким – 12 - 20%, при тяжелых формах до 30 – 40 и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых. Чаще встречается у мужчин – в 66, 4% случаев; в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.

ТОЛСТАЯ КИШКА: имеет длину 1 -2 м, диаметр – 4 -6 см. Состоит: слепая, восходящая, поперечная, нисходящая ободочные, сигмовидная. (восходящая и нисходящая располагаются мезоперитонеально, слепая и поперечноободочная – интраперитонеально). Функция: - моторная, - всасывательная – в ободочной кишке всасываются 90% воды, электролиты, некоторые газообразные вещества (летучие жирные кислоты). - выделительная. Благодаря наличию кишечной микрофлоры участвует в обмене витаминов, биоактивных веществ, регуляции иммунной системы. Кровоснабжение: ветви верхней и нижней брыжеечных артерий. Кровоотток: по одноименным венам в воротную вену.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ ПРИОБРЕТЕННАЯ Возникает в процессе жизни ВРОЖДЕННАЯ Обусловлена неправильным развитием кишечной трубки во внутриутробном периоде: - пилороспазм; - артерио-мезентериальная непроходимость - атрезии, сужения, перегибы; - мембраны, удвоение кишки; - незавершенный поворот – болезнь Ледда; - аганглионоз участка кишечной стенки – болезнь Гиршпрунга;

ВАРИАНТЫ ВРОЖДЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ОСТРАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ - МЕДЛЕННЫЙ РОСТ ОПУХОЛИ; - ХРОНИЧЕСКАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - ЛИМФАДЕНОПАТИИ - СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПО СОСТОЯНИЮ ПАССАЖА КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ПОЛНАЯ Просвет кишки закрыт полностью ЧАСТИЧНАЯ Просвет кишки частично проходим для кала и газов

ПО УРОВНЮ НЕПРОХОДИМОСТИ ВЫСОКАЯ НИЗКАЯ ТОНКОКИШЕЧНАЯ ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ

ПО МЕХАНИЗМУ РАЗВИТИЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ МЕХАНИЧЕСКАЯ (ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ) - СПАСТИЧЕСКАЯ - ОБТУРАЦИОННАЯ - ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ - СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ - СОЧЕТАННАЯ

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ - СВЯЗАНА ТОЛЬКО С НАРУШЕНИЕМ ПЕРИСТАЛЬТИКИ ПРИ ОТСУТСТВИИ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРЕПЯТСВИЯ К ПРОДВИЖЕНИЮ ПО ЖКТ – ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ; - ФОРМА ВОЗНИКШЕЙ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОКН ЗАВИСИТ КАК ОТ ХАРАКТЕРА ПРЕДЛАСПОЛАГАЮЩИХ ПРИЧИН, ТАК И ОТ ВИДА НАРУШЕНИЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА: ПРЕОБЛАДАНИЕ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ ВЕДЕТ К ВОЗНИКНОВЕНИЮ ГИПЕРМОТОРНЫХ ФОРМ НАРУШЕНИЯ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ КИШЕЧНИКА; ПРЕОБЛАДАНИЕ СИМПАТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ ВЫЗЫВАЕТ ГИПОМОТОРНЫЕ РЕАКЦИИ, ВЫРАЖАЮЩИЕСЯ В УГНЕТЕНИИ ПЕРИСТАЛЬТИКИ.

МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Обтурационная непроходимость – закрытие просвета кишки без нарушения кровообращения и питания кишечной стенки.

Странгуляционная непроходимость вид непроходимости (от strangulatio – удавление, удушение), который сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки (сдавление, ущемление, перекручивание сосудов) с последующим развитием некроза кишки.

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ сдавление кишечника фиброзными тяжами и сращениями. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25%.

ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Сосудистая непроходимость: при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов (венозный тромбоз, артериальная тромбоэмболия). Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровождаемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механического препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.

Возможны сочетания разных форм непроходимости – механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т. д. и перехода одной формы в другую.

ПРИЧИНЫ ОКН ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ПРОИЗВОДЯЩИЕ ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: 1. ВРОЖДЕННЫЕ (аномалии развития кишечника, брыжейки и брюшины): - подвижная слепая кишка, удлиненная сигмовидная кишка: мега- или долихосигма; - дивертикул Меккеля; - артериомезентериальная непроходимость: сдавление нижнегоризонтального отдела ДПК верхней брыжеечной артерией, отходящей от аорты под острым углом, … 2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ: - спайки, сращения, рубцовые тяжи; - опухоли, воспалительные инфильтраты, гематомы; - желчные камни, фитобезоары; - внутренние и наружные приобретенные грыжи; функциональные – переедание после голода, колиты, дизентерия, все моменты, сопровождающиеся усиленной перистальтикой.

ПРОИЗВОДЯЩИЕ ФАКТОРЫ - ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА – ГИПЕР- ИЛИ ГИПОПЕРИСТАЛЬТИКА; - РЕЗКОЕ ПОВЫШЕНИЕ ДАВЛЕНИЯ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ФОРМА ВОЗНИКШЕЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЗАВИСИТ КАК ОТ ХАРАКТЕРА ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИХ И ПРОИЗВОДЯЩИХ ПРИЧИН, ТАК И ОТ ВИДА НАРУШЕНИЙ МОТОРНОЙ ФУНКЦИИ КИШЕЧНИКА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ДИСБАЛАНСОМ СИМПАТИЧЕСКИХ И ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ВЛИЯНИЙ

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ 1. НАРУШЕНИЕ ПАССАЖА ПО КИШКЕ РАСТЯЖЕНИЕ ПОТЕРЯ ВОДЫ, ЭЛЕКТРОЛИТОВ, БЕЛКОВ И РЕАКЦИЯ НА ЭТИ ИЗМЕНЕНИЯ ВСЕГО ОРГАНИЗМА; 2. ЧЕМ ВЫШЕ УРОВЕНЬ НЕПРОХОДИМОСТИ, ТЕМ БЫСТРЕЕ РАЗВИВАЮТСЯ МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ ИЗМЕНЕНИЯ; 3. ОСОБЕННОСТЬ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ОКН ОПРЕДЕЛЯЕТЯ: - УРОВНЕМ НЕПРОХОДИМОСТИ - СТЕПЕНЬЮ НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ - ПРОТЯЖЕННОСТЬЮ ВЫКЛЮЧЕННОГО ИЗ ПИЩЕВАРЕНИЯ КИШЕЧНИКА - ВЫРАЖЕННОСТЬЮ ИНТОКСИКАЦИИ; НАИБОЛЕЕ ГЛУБОКИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ВОЗНИКАЮТ ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ ОКН;

ПАТОМОРФОЛОГИЯ ОКН • ВЕНОЗНЫЙ СТАЗ (в первую очередь поражается слизистая оболочка); • ИШЕМИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ СЛИЗИСТОЙ, ТОЧЕЧНЫЕ ИЗЪЯЗВЛЕНИЯ; • ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ, АТРОФИЯ И ДИСТРОФИЯ НЕРВНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ; • ПРОПОТЕВАНИЕ ЖИДКОСТИ В ПРОСВЕТ КИШКИ, В СВОБОДНУЮ БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ; • НЕКРОЗ СТЕНКИ КИШКИ, ПЕРФОРАЦИЯ (МИКРОИ МАКРО), ИНФИЦИРОВАНИЕ ВЫПОТА – ПЕРИТОНИТ.

ПЕРИОДЫ (ФАЗЫ) ТЕЧЕНИЯ ОКН I. НАЧАЛЬНАЯ (НЕЙРО-РЕФЛЕКТОРНАЯ) ФАЗА (6 -12 ЧАСОВ) – Т. Н. , «ИЛЕУСНЫЙ КРИК» ; СОПРОВОЖДАЕТСЯ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ, ШОКОМ ПРИ СТРАНГУЛЯЦИИ, РВОТОЙ. II. ТОКСИЧЕСКАЯ ФАЗА (ДО 36 ЧАСОВ). - ВСЕ СИМПТОМЫ ОКН; - ВНЕКЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРОТАЦИЯ – обезвоживание, сгущение крови, что проявляется тошнотой, рвотой; - КЛЕТОЧНАЯ ДЕГИДРОТАЦИЯ – жажда, сухость кожных покровов и слизистых. - ИНТОКСИКЦИЯ – всасывание продуктов неполного обмена веществ, микрофлоры (гистамин, аммиак, индолы, скатолы, . . . ) Нарушение электролитного баланса, КЩС. III. ТЕРМИНАЛЬНАЯ ФАЗА (ПОСЛЕ 36 ЧАСОВ) - ОСЛОЖНЕНИЯ – ВНУТИРБРЮШНЫЕ: перитонит, перфорация; ВНЕБРЮШНЫЕ: (сердце, легкие, почки, печень) - СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА n ЖАЛОБЫ: классическая триада – боль, рвота, задержка стула и газов. n n НАЧАЛО: чаще острое, внезапное (в течение минут, часов) иногда имеются предвестники – явления частичной непроходимости (при обтурации опухолью). АНАМНЕЗ: операции на брюшной полости, аналогичные явления раньше (при спайках, мегаколон, подвижной слепой кишке).

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ. - наиболее ранний и постоянный признак; - схваткообразная, сопровождается «илеусным стоном» ; - при странгуляционных формах боли могут быть постоянными (очень сильными, до шока); - локализация: чаще по всему животу, с иррадиацией в спину; при инвагинации, опухоли – болезненность в области пальпируемого образования. РВОТА. - частота зависит от уровня препятствия, вида и формы ОКН; - рефлекторная пищей желчью кишечным содержимым; - рано проявляется при высокой, позже – при и низкой; - при странгуляционной возникает одновременно с болевым синдромом и носит рефлекторный характер. ЗАДЕРЖКА СТУЛА И ГАЗОВ. - в первые часы возможен самостоятельный стул или после клизмы из нижерасположенного отдела кишечника; - при странгуляционной ОКН, мезентериальном тромбозе характерно выделение из прямой кишки содержимого со слизью и кровью – «малиновое желе» - симптом Мондора.

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ При осмотре. Равномерное вздутие живота (при динамической, при низкой механической); - с-м Баера ( «косой живот» ): ассиметрия живота (при высокой непроходимости); - с-м Шланге: видимая на глаз перистальтика (часто сопровождается болевым синдромом).

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ При пальпации. Живот мягкий, безболезненный. - с-м Валя: растянутая в виде баллона кишка - с-м Шимана-Данса: ощущение пустоты в правой или левой подвздошной областях вследствие смещения цекум или сигмы (при завороте); - с-м Тевенера: болезненность при надавливании на 2 -3 см ниже пупка (корень брыжейки тонкой кишки) – при завороте; - с-м Руша: усиление боли и ложные позывы на стул ( «тенезмы» ) при пальпации опухоли, инвагината; - пальпируемые объемные образования;

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ При перкуссии. - с-м Кивуля: высокий тимпанит над балонообразно расширенной кишкой; - притупление в отлогих местах (при наличии выпота).

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ При аускультации. - усиленная перистальтика: – в раннем периоде заболевания; - с-м «гробовой тишины» : отсутствие перистальтики; - с-м Лотейсена: проводные дыхательные и сердечные шумы; - с-м Спасокукоцкого ( «шум падающей капли» ). - с-м Склярова ( «шум плеска» );

СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Дополнительные симптомы. - с-м Грекова ( «обуховской больницы» ): зияние ануса, расширение ампулы прямой кишки при отсутствии содержимого в ней; - с-м Крювелье: при ректальном исследовании – кровь на перчатке (странгуляция, инвагинация, мезентериальный тромбоз); - с-м Цеге-Мантейфеля: во время клизмы удается ввести не более 500 мл жидкости – при завороте сигмы (1 -1, 5 л – препятствие на уровне селезеночного угла толстой кишки, 1, 5 -2, 0 л – печеночного угла).

Лабораторная диагностика: (определяется патогенезом) Общий анализ крови: - Нарушение водного обмена – обезвоживание: повышение кол-ва эритроцитов, гематокрита – сгущение крови; - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. Биохимические исследования: - Нарушение электролитного баланса – калия, натрия, хлора, кальция и др. - Нарушение КЩС –алкалоз, ацидоз (зависит от уровня непроходимости). - Гипопротеинемия - Нарастание – остаточного азота, мочевины, индикана, скатола, … (эндотоксикоз) - сахара крови, протромбинового индекса (при мезентериальном тромбозе), …

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА I ЭТАП ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ (РЕНТГЕНОГРАФИЯ) - обязательно проводится до клизмы - обязательно в вертикальном и горизонтальном положении (при необходимости – в латеропозиции) ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ: ЧАШИ КЛОЙБЕРГА (ТОНКОКИШЕЧНЫЕ, ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ) ТОНКОКИШЕЧНЫЕ АРКИ «ОРГАННЫЕ ТРУБЫ» (поперечная исчерченность) КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ: - СМЕЩЕНИЕ И ДЕФОРМАЦИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (желудок, тонкая кишка и др. ) СВОБОДНАЯ ЖИДКОСТЬ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Чаши Клойберга Тонкокишечная «чаша»

Арки

Симптом Кейси – поперечная исчерченность, «органные трубы»

II ЭТАП РЕНТГЕНОЛОИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИНАМИКЕ – ДО И ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАССАЖ КОНТРАСТНОГО ВЕЩЕСТВА ПО ЖКТ через 3 -4 часа контраст должен быть в толстой кишке ИРРИГОСКОПИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: РЕКТОРОМАНОСКОПИЯ КОЛОНОСКОПИЯ ЛАПАРОСКОПИЯ

Дифференциальный диагноз - острый панкреатит - перфоративная язва - холецистит - острый аппендицит - перекрут кисты яичника - внематочная беременность - инфаркт миокарда - почечная колика - травма позвоночника, таза - пищевая токсикоинфекция

Клиника и диагностика отдельных видов ОКН

ДИНАМИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ СПАСТИЧЕСКАЯ : РАЗВИВАЕТСЯ ВСЛЕДСТВИЕ СОКРАЩЕНИЯ КИШЕЧНОЙ СТЕНКИ НА ОГРАНИЧЕННОМ ПРОТЯЖЕНИ – СПАЗМОФИЛИИ 1. 2. РАЗДРАЖЕНИЕ ГРУБОЙ ПИЩЕЙ; ИНТОКСИКАЦИЯ: - СВИНЦОМ ( «СВИНЦОВАЯ КОЛИКА» ) - НИКОТИНОМ - АСКОРИДНЫМИ ТОКСИНАМИ - НЕКОТОРЫМИ ЯДАМИ - ПОРФИРИИ (НАРУШЕНИЕ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА); - НАРКОТИЧЕСКАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ 3. 4. 5. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦНС: ИСТЕРИИ, TABES DORSALES И ДР; ПОЧЕЧНАЯ, ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКИ; СОПРОВОЖДАЕТ МЕХАНИЧЕСКУЮ ОКН.

СПАСТИЧЕСКАЯ: - БОЛЬ СХВАТКООБРАЗНАЯ, НЕ ЛОКАЛИЗОВАНА; - ЖИВОТ ВТЯНУТ, МЯГКИЙ, НАПРЯЖЕННЫЙ В МОМЕНТ СПАЗМА; - ПЕРИСТАЛЬТИКА ВЫСЛУШИВАЕТСЯ, ПЕРИОДИЧЕСКИ УСИЛИВАЕТСЯ; - ПОВЕДЕНИЕ БЕСПОКОЙНО, НО ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ СТАБИЛЬНО; - R-ИССЛЕДОВАНИЕ – НЕ ХАРАКТЕРНО; (ОСОБЕННОСТЬЮ СВИНЦОВОЙ КОЛИКИ ЯВЛЯЕТСЯ ПОВЫШЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ)

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (РЕЗУЛЬТАТ ОТСУТСТВИЯ ПЕРИСТАЛЬТИКИ КИШЕЧНИКА – ПАРЕЗА) 1. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: ПЕРИТОНИТ, МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ, ПАНКРЕАТИТ, ЗАВОРОТ САЛЬНИКА, ПРИДАТКОВ, ТРАВМА ЖИВОТА (В Т. Ч. , П/О ПАРЕЗ), ПЕЧЕНОЧНАЯ КОЛИКА, ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ, ТЕРМИНАЛЬНЫЙ ИЛЕИТ И ДР. 2. ПАТ. ПРОЦЕССЫ ВНЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ: 3. ОБЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: АВИТАМИНОЗЫ, ТРАВМА ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА, ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА, ГЕМАТОМА, ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА, НИЖНЕДОЛЕВАЯ ПНЕВМОНИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, ССН; Т РАВМА ПОЗВОНОЧНИКА, ЧЕРЕПА, ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ДР. ГИПОКАЛИЙЕМИЯ, АЦИДОЗ, ГИПОПРОТЕИНЕМИЯ, УРЕМИЯ, КЕТОАЦИДОЗ, СТРЕСС И ДР.

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ: - БОЛЬ ПОСТОЯННОГО ХАРАКТЕРА, РАСПИРАЮЩАЯ, НЕ ИМЕЕТ ЧЕТКОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ; - ЖИВОТ РАВНОМЕРНО ВЗДУТ, МЯГКИЙ; - АУСКУЛЬТАТИВНО – ПЕРИСТАЛЬТИКА ОТСТУТСТВУЕТ; - R-ИССЛЕДОВАНИЕ – ПНЕВМОТИЗАЦИЯ КИШЕЧНИКА, ЧАШИ КЛОЙБЕРА, КАК ПРАВИЛО, ОТСУТСТВУЮТ; - R-ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИНАМИКЕ – КАРТИНА НЕ МЕНЯЕТСЯ.

МЕХАНИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 1. сдавление кишки извне – увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полости, опухолью или кистой, спайками (без нарушения кровообращения).

2. Закупорка или сужение изнутри: – вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, фитобезоары, клубки аскарид) – связанное со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты).

ОБТУРАЦИОННАЯ ОКН - СХВАТКООБРАЗНАЯ БОЛЬ, ЧТО СВЯЗАНО С УСИЛЕННОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКОЙ ПРИВОДЯЩЕЙ ПЕТЛИ; - РВОТА, ЗАДЕРЖКА СТУЛА И ГАЗОВ – ЧЕРЕЗ ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ВРЕМЕННОЙ ИНТЕРВАЛ, ЗАВИСЯЩИЙ ОТ УРОВНЯ ПРЕПЯТСТВИЯ; - R-ИССЛЕДОВАНИЕ – ВСЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ПРИЗНАКИ.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ ОКН - РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ – БОЛЕВОЙ ШОК; - РВОТА ОДНОВРЕМЕННО С БОЛЬЮ – РЕФЛЕКТОРНАЯ; - ЖИВОТ БОЛЕЗНЕННЫЙ; - С-М КРЮВЕЛЬЕ; - РЕЗКО ВЫРАЖЕННЫЙ ЛЕЙКОЦИТОЗ; - БЫСТРО НАРАСТАЕТ ТЯЖЕСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ВАРИАНТЫ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ . ЗАВОРОТ УЩЕМЛЕНИЕ УЗЛООБРАЗОВАНИЕ ИНВАГИНАЦИЯ

1. ЗАВОРОТ (тонкого кишечника, сигмовидной кишки, реже слепой и поперечной ободочной кишки). Различают: - полный заворот – при повороте от 270° – 360° до 540° и 720°; - неполный – при повороте до 180°.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ ОКН ЗАВОРОТ: ЖЕЛУДОК – ТРИАДА БОРХГАРДА: - НЕВОЗМОЖНО ВЫЗВАТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНУЮ РВОТУ; - ШАРОВИДНОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ; - В ЖЕЛУДОК НЕЛЬЗЯ ПРОВЕСТИ ЗОНД. ТОНКАЯ КИШКА (15 -20% ВСЕХ ОКН): - С-М ВАЛЯ; - С-М КИВУЛЯ; - С-М ТЕВЕНЕРА. СЛЕПАЯ КИШКА – С-М ШИМАНА-ДАНСА СИГМОВДИНАЯ КИШКА: - С-М ШИМАНА-ДАНСА - С-М ГРЕКОВА - С-М ЦЕГЕ-МАНТЕЙФЕЛЯ

2. УЗЛООБРАЗОВАНИЕ. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже – между тонкой и поперечной или слепой. В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции. Приходится прибегать к обширным резекциям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.

УЗЛООБРАЗОВАНИЕ - R-ИССЛЕДОВАНИЕ – С-М ФИКСАЦИИ – ЧАШИ КЛОЙБЕРА, АРКИ НЕ МЕНЯЮТ ПОЛОЖЕНИЯ ПРИ ПЕРЕМЕЩЕНИИ БОЛЬНОГО ИЗ ВЕРТИКАЛЬНОГО ПОЛОЖЕНИЯ В ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ И В ЛАТЕРОПОЗИЦИЮ.

3. УЩЕМЛЕНИЕ КИШКИ. Ущемление кишки – чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах – ущемленные грыжи: бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагностируются внутренние ущемления – под Трейцевой связкой, в Винсловом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах. Это самый распространенный вид странгуляционной непроходимости. Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев).

СОЧЕТАННАЯ (КОМБИНИРОВАННАЯ) ОКН ЯВЛЯЕТСЯ ПРОМЕЖУТОЧНОЙ МЕЖДУ ОБТУРАЦИОННОЙ И СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ, ВКЛЮЧАЯ ПРИЗНАКИ КАК ОБТУРАЦИИ ТАК И СТРАНГУЛЯЦИИ ФОРМЫ: - ИНВАГИНАЦИЯ; - СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ.

ИНВАГИНАЦИЯ – внедрение одного участка кишки в другой – вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки – принимает характер странгуляционной. - Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую (илеоцекальная инвагинация), реже – тонкая в тонкую (тонкокишечная), самая редкая форма – толстокишечная – при внедрении толстой кишки в толстую. - Чаще встречается у детей; - Предрасполагающие факторы: все те, что ведут к усиленной перистальтике и образованию спазмов - дизентерия, аденовирусная инфекция, дисбактериоз. В физиологических условиях – начало прикорма у грудных младенцев.

ИНВАГИНАЦИЯ - КЛАССИЧЕСКАЯ ТРИАДА: СХВАТКООБРАЗНАЯ БОЛЬ; ВЫДЕЛЕНИЕ КРОВИ ИЗ РЕКТУМ; ПАЛЬПИРУЕМЫЙ ИНВАГИНАТ – БОЛЕЗНЕННЫЙ, ПОДВИЖНЫЙ, ПЕРКУТОРНО ПРИТУПЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА. -С-М РУША: УСИЛЕНИЕ БОЛИ И ТЕНЕЗМЫ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ ИНВАГИНАТА

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ – ЭТИОЛОГИЯ: перитонит, травмы Чаще всего возникает посла аппендэктомии (51%), затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматривается как "спаечная болезнь".

СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ ВРОЖДЕННАЯ ПРИОБРЕТЕННАЯ - ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ - ПОСТТРАВМАТИЧЕСКАЯ ПРОТЕКАЕТ ПО ТИПУ ЧАСТИЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ: - С-М РОЗИНГЕЙМА – ОТТЯГИВАНИЕ ЛЕВОЙ РЕБЕРНОЙ ДУГИ ПРИ НАЛИЧИЕ СПАЕК ЖЕЛУДКА ВЫЗЫВАЕ БОЛЬ В ЖИВОТЕ - С-М КАРНО – УСИЛЕНИЕ БОЛИ ПРИ РЕЗКОМ РАЗГИБАНИИ ТУЛОВИЩА - С-М КНОХА – УСИЛЕНИЕ БОЛИ В ЖИВОТЕ ПРИ ГИПЕРЛОРДОЗЕ И УМЕНЬШЕНИЕ В КОЛЕННО-ЛОКТЕВОМ ПОЛОЖЕНИИ - С-М ЛЕОТТА – УСИЛЕНИЕ БОЛИ ПРИ ОТТЯГИВАНИИ И СМЕЩЕНИИ КОЖНОЙ СКЛАДКИ ЖИВОТА ОСЛОЖНЕНИЯ: ОСТРАЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная – в 25% СМЕШАННОЙ ФОРМЫ

ЛЕЧЕНИЕ Начинают с применения лечебно-диагностического комплекса, который в некоторых случаях бывает достаточным (у 50 -60% больных при динамической, некоторых видах спаечной непроходимости и пр. ), в остальных случаях является предоперационной подготовкой. Комплекс включает в себя: 1. ДЕКОМПРЕССИЯ (ОПОРОЖНЕНИЕ) ЖКТ: - АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ЧЕРЕЗ ЗОНД; - ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА (ДЛИННЫЙ ЗОНД, ЗАВЕДЕННЫЙ ПРИ ФГДС); - ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ (ИЛИ СИФОННАЯ) КЛИЗМА, иногда повторно через I – 2 часа. наличие кишечного содержимого в желудке свидетельствует о тяжести процесса; количество вводимой жидкости при сифонной клизме может давать представление об уровне толстокишечной непроходимости.

ЛЕЧЕНИЕ 2. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВНС (функциональный покой): - 2 -Х СТОРОННЯЯ ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ НОВОКИНОВАЯ БЛОКАДА: - МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ – АТРОПИН, СПАЗМОЛИТИКИ 3. ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ДРУГИЕ ОРГАНЫ И СИСТЕМЫ: - ВОСПОЛНЕНИЕ ОЦК – ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ; - НОРМАЛИЗАЦИЯ ВОДНО-СОЛЕВОГО, БЕЛКОВОГО БАЛАНСА, КЩС; - ДЕТОКСИКАЦИЯ; - КОРРЕЛЯЦИЯ СОПУТСТВУЮЩИХ НАРУШЕНИЙ (СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ). N!B! ПОЯВЛЕНИЕ СТУЛА И ОТХОЖДЕНИЕ ГАЗОВ МОЖЕТ СЛУЖИТЬ ПРИЗНАКОМ РАЗРЕШЕНИЯ ОКН ТОЛЬКО ТОГДА, КОГДА ЛИКВИДИРОВАНЫ И ДРУГИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ПОКАЗНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИИ 1. ПЕРИТОНИТ 2. СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ ОКН 3. БЕЗУСПЕШНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ В ТЕЧЕНИИ 3 -4 ЧАСОВ ОПЕРАЦИЯ НЕ ПОКАЗАНА 1. ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 2. ЧАСТИЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА (В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ) 3. СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ 4. НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ ЗАВОРОТА СИГМЫ (ВОЗМОЖНО УСТРАНЕНИЕ КОНСЕРВАТИВНО)

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА НАПРАВЛЕНА НА НОРМАЛИЗАЦИЮ ГОМЕОСТАЗА, ДЕКОМПРЕССИЮ ЖКТ И СТАБИЛИЗАЦИЮ ГЕМОДИНАМИКИ. ЧЕМ ТЯЖЕЛЕЕ СОСТОЯНИЕ, ТЕМ ИНТЕНСИВНЕЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА, НО НЕ БОЛЕЕ 2 -3 ЧАСОВ КРИТЕРИИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ: - СУХОСТЬ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (ПРИЗНАК ДЕГИДРОТАЦИИ); - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМАТОКРИТА, ОЦК; - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТОВ КРОВИ, КЩС; - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЧАСОВОГО ДИУРЕЗА (В N – 50 -60 МЛ/Ч). ПРИЗНАКИ РЕГИДРАТАЦИИ: - СНИЖЕНИЕ ПЛОТНОСТИ МОЧИ НИЖЕ 1020; -НОРМАЛИЗАЦИЯ ГЕМТОКРИТА. N!B! ПРИ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ ОКН ОПЕРАЦИЯ НАЧИНАЕТСЯ НЕ ДОЖИДАЯСЬ ПОЛНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ГОМЕОСТАЗА.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭТАПЫ: 1. СРЕДИННАЯ ЛАПАРОТОМИЯ; РЕВИЗИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ - осмотр кишечника с ревизией его а/ от илеоцекального угла до Трейцевой связки и до прямой кишки б) от Трейцевой связки до прямой кишки. Выше места препятствия петли кишечника раздуты, ниже – спавшиеся. 2. УСТРАНЕНИЕ НЕПРОХОДИМОСТИ - деторзия, дезинвагинация, пересечение спаек, рассечение грыжевых ворот, …. ОЦЕНКА ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ КИШКИ: - НОРМАЛЬНЫЙ ЦВЕТ - БЛЕСТЯЩАЯ СЕРОЗНАЯ ОБОЛОЧКА - НАЛИЧИЕ ПЕРИСТАЛЬТИКИ - ПУЛЬСАЦИЯ СОСУДОВ БРЫЖЕЙКИ РЕЗЕКЦИЯ КИШКИ – 30 -40 ПРИВОДЯЩЕГО ОТДЕЛА, 15 -20 ОТВОДЯЩЕГО

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭТАПЫ: 3. ИНТУБАЦИЯ КИШЕЧНИКА: -ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ; - ЦЕКОСТОМА; -ТРАНСАНАЛЬНАЯ; - ГАСТРОСТОМА – ЧЕРЕЗ ЖЕЛУДОК; -ЕЮНОСТОМА;

ТРАНСНАЗАЛЬНАЯ ИНТУБАЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

ЦЕКОСТОМИЯ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭТАПЫ: 4. САНАЦИЯ, ДРЕНИРОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ; 5. ПОСЛОЙНОЕ УШИВАНИЕ РАНЫ.

Ведение послеоперационного периода 1. ВОСПОЛНЕНИЕ ОЦК, КОРРЕКЦИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ, ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ 2. БОРЬБА С ИНФЕКЦИЕЙ: АНТИБИОТИКИ ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ, МЕТРОНИДАЗОЛ 3. БОРЬБА С ПАРЕЗОМ: - АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО СОДЕРЖИМОГО ЧЕРЕЗ ИНТУБАЦИОННЫЙ ЗОНД; - СТИМУЛЯЦИЯ КИШЕЧНОЙ ПЕРИСТАЛЬТИКИ: ХОЛИНОМИМЕТИКИ (ПРОЗЕРИН), ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ (БЕНЗОГЕКСОНИЙ, УБРЕТИД), СИМПАТОЛИТИКИ; СОРБИТОЛ 20% - В/В, АМИНАЗИН, ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ РАСТВОР. 4. СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. N!B! ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ВО МНОГОМ ОПРЕДЕЛЯЕТ ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

ПРОГНОЗ ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЗАВИСИТ ОТ ХАРАКТЕРА, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТА, СВОЕВРЕМЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОБХОДИМОЙ ПОМОЩИ