ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА анатомии человека, ОПЕРАТИВНОЙ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА анатомии человека, ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ: “ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ГЕРНИОПЛАСТИК В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ” 2013

• ДВУМЯ ГОРИЗОНТАЛЬНЫМИ ЛИНИЯМИ, (costarum) проведенными через концы 10 ребер и верхние ости подвздошных костей переднебоовую стенку живота условно делят на 3 области • - Эпигастрий - надчревье • - Мезогастрий - чревье • - Гипогастрий - подчревье • А ДВУМЯ ВЕРТИКАЛЬНЫМИ ЛИНИЯМИ (spinarum) ПО НАРУЖНОМУ КРАЮ ПРЯМОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА – НА 2 БОКОВЫХ ОТДЕЛА И ОДИН СРЕДИННЫЙ

эпигастрий мезогастрий Гипогастрий

Прав. подреб Лев. подреб. Собственно надчревье боковая пупочная боковая паховая лобковая паховая

Проекция органов на эти области

• СЛОИ ПЕРЕДНЕБОКОВОЙ СТЕНКИ ЖИВОТА - КОЖА • - ПЖК НЕРАВНОМЕРНО БОЛЬШЕ В ПУПОЧНОЙ И В НАДЛОБКОВОЙ ОБЛАСТЯХ И В ПАХОВОЙ ОБЛ • -ПФ-ПОВЕРХНОСТНЫЙ ЛИСТОК • ПФ-ГЛУБОКИЙ ЛИСТОК –ФАСЦИЯ ТОМПСОНА ОЧЕНЬ ПРОЧНА ДАЖЕ ОШИБОЧНО ПРИНИМАЮТ ЗА АПОНЕВРОЗ НАРУЖНОЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА • • • -МЫШЦЫ У ДЕТЕЙ ОЧЕНЬ ТРУДНО ОТДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ ОДНУ ОТ ДРУГОЙ –НАРУЖНАЯ КОСАЯ мышца живота -ВНУТРЕННЯЯ КОСАЯ МЫШЦА (ВОЛОКНА К СЕМЕННОМУ КАНАТИКУ) -ПОПЕРЕЧНАЯ МЫШЦА. ПЕРЕХОД МЫШЕЧНОЙ ЧАСТИ МЫШЦЫ В АПОНЕВРОТИЧЕСКУЮ НЕЧЕТКИЙ –ПОЛУЛУННАЯ ЛИНИЯ – ОДНО ИЗ СЛАБЫХ МЕСТ БРЮШНОЙ СТЕНКИ И МОГУТ СЛУЖИТЬ МЕСТАМИ ГРЫЖЕВОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ НА ВСЕМ ПРОТЯЖЕНИИ ОТ РЕБЕРНОЙ ДУГИ ДО ПАХОВОЙ СВЯЗКИ • • ПРЯМАЯ МЫШЦА РАЗВИТА ХОРОШО И ИМЕЕТ ВЕРТИКЛЬНЫЙ ХОД – ПОПЕРЕЧНАЯ ФАСЦИЯ НЕПОСРЕДСТВЕННО СОПРИКАСАЕТСЯ С ПАРИЕТАЛЬНОЙ БРЮШИНОЙ – ПРЕДБРЮШИННАЯ КЛЕТЧАТКА ИНОГДА ОТСУТСТВУЕТ, А ПОЛНОСТЬЮ ПОЯВЛЯЕТСЯ ТОЛЬКО К 3 ГОДУ ЖИЗНИ • ПАРИЕТАЛЬНАЯ БРЮШИНА покрывает диафрагму, органы малого таза и образует складки и ямки

Поверхность брюшины во всем теле составляет более 20 000 см, и равна площади кожи Основным кл. элементами брюшины- это соединительно тканная основа, покрытая слоем мезотелиальных клеток • Брюшина, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, а выстилающая внутренние органы – висцеральной. • Орган, покрытый со всех сторон брюшиной – расположен внутрибрюшинно, или интраперитонеально. • Орган, покрытый со всех сторон и не покрытый с одной стороны – расположен мезоперитонеально. • Орган, покрытый лишь с одной стороны, расположен экстраперитонеально, или ретро… т. е. забрюшинно.

К органам, располагающимся ИНТРАперитонеально - т. е. покрытых со всех сторон брюшиной - относят: 1) желудок; кроме пилорического отдела, который сращен с задней брюшной стенкой 2) тонкие кишки (подвздошная и тощая), кроме 12 -перстной кишки; 3) поперечно-ободочная и сигмовидная кишка; находится высоко под нижним краем печени 4) проксимальный участок прямой кишки; 5) аппендикс; 6) селезенка; 7) матка; 8) маточные трубы;

К МЕЗОперитонеально расположенным органам относят: Здесь органы с одной стороны фиксированы к задней брюшной стенке, и смещаемость их минимальна!!!! • 1. Печень (брюшинный покров отсутствует в воротах печени и в задней части диафрагмальной поверхности), занимает большую площадь верхнего этажа брюшной полости, которая прикрывает желудок, 12 перстную кишку, поперечно-ободочную кишку. • 1 а желчный пузырь; • 2. 12 -пк- горизонтальная и восходящая части , т. е. чем ближе изгиб тем выраженное мезоперитонеальное положение конечного отдела 12 - пк • 3. слепая кишка, которая расположена очень высоко • восходящая и нисходящая ободочные кишки; • 4. ампулярный отдел прямой кишки; • По задним краям этих органов имеются участки, лишенные брюшинного покрова

К РЕТРОперитонеальным органам относят: т. е. ЗАБРЮШИННО • 1. поджелудочную железу, кроме хвоста; и верхней части головки железы • 2. 12 -перстную кишку, нисходящий отдел покрыт только спереди, в который открывается общий желчный проток БДС • 3. почки, надпочечники, мочеточники; • И ряд групп лимфатических узлов вообще не имеют брюшинного покрова, т. е. лежат забрюшинно, включая источники кровоснабжения и иннервации всех органов живота.

Забрюшинное и ретроцекальное положение аппендикса

Свойства брюшины • 1. Брюшина обладает огромной пластической способностью - даже при незначительном раздражении (механическом или химическом) в ней возникает воспалительная реакция, выражающая в выделении фибриновой пленки, которая и склеивает соприкасающие серозные поверхности, превращая их в спайки (вокруг дренажей, тупферов, инородных тел). – • Французский хирург Ламбер использовал это свойство брюшины в добрых целях и предложил соединять серозные оболочки кишечной, желудочной или какой-нибудь другой стенки полого органа с помощью серозного шва, которое приводит к герметичному соединению, т. е. (склеиванию). Отсюда и появился шов Ламбера. 2. Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы, т. е. может справляться даже с массивной однократной инфекцией, но, если микроорганизмы попали в брюшную полость одновременно в вирулентном состоянии небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит.

ПАХОВЫЙ ПРОМЕЖУТОК • НАХОДИТСЯ В ПОДВЗДОШНО- ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ • ОДНО ИЗ СЛАБЫХ МЕСТ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ • ЭТО ПР-ВО М-ДУ ВНУТРЕННЕЙ КОСОЙ И ПОПЕРЕЧНОЙ И ПАХОВОЙ СВЯЗКОЙ • ПРОХОДИТ СЕМЕННОЙ КАНАТИК ИЛИ КРУГЛАЯ СВЯЗКА МАТКИ • ВЫСОТА ПРОМЕЖУТКА ПРЕДРЕКАЕТ ВОЗНИКНОВЕНИЕ ГРЫЖ У ДЕТЕЙ , ЧЕМ ВЫШЕ, ТЕМ ВЕРОЯТНЕЕ ЧТО БУДЕТ ГРЫЖЕВОЕ ВЫПЯЧИВАНИЕ – ФОРМА –ОВАЛЬНАЯ И ТРЕУГОЛЬНАЯ (особенно) БЛАГОПРИЯТНА !!!!!!ДЛЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ГРЫЖ

!!! ТРЕУГОЛЬНАЯ ФОРМА ОВАЛЬНАЯ ФОРМА

ПОВЕРХНОСТНОЕ ПАХОВОЕ КОЛЬЦО -Это расщепление апоневроза -Наружной косой мышцы живота -на 2 ножки Располагается выше, чем у взрослых. И часто выполнен необлитерирован. влагал отростком брюшины и содержит элементы семенного канатика

! N. ILIOINGUNALIS Лежит прямо на семеном канати

Кохер Пфаненештиль

Внимание ! • У детей в полной мерем всем требованиям оперативной техники отвечают поперечные, косые, трансмускулярные доступы, т. к -- • Меньше страдает иннервация • Линия натяжения пресса не совпадает с линией разреза – Хорошая регенерация тканей • Меньше эвентраций

Белая линия живота У детей относително тонкая, но широкая до 2 см Много щелей в надпупочной области – места выхода грыж

Рассечение апоневроза РАССЕЧЕНИЕ передней брюшной стенки Рассечение париетальной брюшины в проксимальном направлении под контролем руки

Внимание! • Толщина пжк влияет на длину лапаратомного доступа. • При выраженном слое пжк стандартный разрез увеличивается на толщину клетчатки для свободного доступа к органам брюшной полости • Ткани брюшной стенки обладают большими репаративными свойствами у детей • Раны зашивают без натяжния послойно с предварительной адаптацией подкожножировой клетчатки

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ • 1. СИНДРОМ «ДРЯБЛОГО» ЖИВОТА – ЧЕРНОСЛИВОГО- ТРИАДА СИМПТОМОВ- АПЛАЗИЯ мышц , КРИПТОРХИЗМ, УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ -2 -сторонний • 2. ГАСТРОШИЗИС – ВНУТРИУТРОБНАЯ ЭВЕНТРАЦИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ВСЛ. ДЕФЕКТА ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ДО 2 СМ , СПРАВА чаще • 3. ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА-ОМФАЛОЦЕЛЕ • . • 4. ГРЫЖИ ВЕНТРАЛЬНЫЕ • 5. ГРЫЖИ ПУПОЧНЫЕ. • » 6. Свищи пупочные

Хірургічна анатомія пахвинного каналу • Стінки каналу • Верхня - нижніми краями внутрішнього косого і поперечного м”язів живота, • Нижня - пахова (пупартова) зв”язка, • Задня - поперечна фасція • Передня - апоневроз зовнішнього косого м”яза живота у детей имеет вид нежной пластинки • Длина пахового канала у женщин больше, чем у мужчин и тоньше по диаметру.

СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА Верхняя –свобод. свис. края внутр. косой и попер. № 2 Задняя стенка Передняя стенка Нижняя стенка -паховая связка

Кольца пахвинного каналу • Поверхневий отвір пахового каналу (anulus inguinalis superficialis) утворений розходженням волокон апоневрозу зовнішнього косого м”язу живота. Выше чем у взрослых • Глибокий отвір пахового каналу (anulus inguinalis profundus) розташований назовні від а. и v. epigastrica inferior і відповідає fossa inguinalis lateralis. через него проходит семенной канатик вместе с поперечной фасцией

грыжа и элементы грыжи стенки живота • Грыжа – это выхождение из брюшной полости через естественные отверстия слабые места содержимого брюшной полости - петель кишок или сальника Основные элементы грыж -мешок – париетал. брюшина -ворота – слабое место -содержимое- петли или сальник

грыжевые ворота Грыжевое содержимое Грыжевой мешок

Классификация грыж Наружные – через естественные отвертстия Анатомическая -Паховые -Бедренные -Грыжи белой линии живота -Пупочные --грыжи спигелевой линии --поясничные Клиническая -Запирательные -вправимая -невправимая -ущемленная -скользящая Внутренние- через карманы брюшной полости -грыжа 12 -пк кармана-грыжа сальникового отверстия -ретроцекальная грыжа - Диафрагмальные грыжи Этиологическая - врожденные - приобретенные - послеоперационные - рецидивирующие - травматические

Ошибки и осложнения при операт. лечении грыж • 1. за грыжевое выпячивние могут ошибочно принять увел. пахов узлы. , абсцесс, водянку яичка, варикоцеле, липомы. • 2. При выделении грыжевого мешка могут быть повреждены либо бедренные сосуды , либо аномалийная запирательная артерия ( «корона смерти» ) • 3. при выделении грыжевого мешка не распознать скользящую грыжу- повр. слепой кишки, моч. пуз. – 4. не отдиффер. ущемленную грыжу от вправимой и начать пластику грыжевых ворот – перитонит от некроза петель кишки

Клінічний стан і види гриж • 1. Вправима грижа – вміст вільно вправляється в черевну порожнину, пальпуються грижові ворота. (планова операція) • 2. Невправима грижа - вміст не вправляється в черевну порожнину, не пальпуються грижові ворота, але ознак кишкової непрохідності немає (планова операція) сращение с мешком !!!!! • 3. Защемлена грижа – відбувається здавлення органів в грижових воротах з порушенням кровопостачання і іннервації, та розвитком некрозу і кишкової непрохідності (екстрена операція) • Механічне защемлення • Динамічне защемлення • Ретроградне защемлення • Грижа Ріхтера • 4. Ковзна грижа ( СКОЛЬЗЯЩАЯ) – виникає, коли очеревина, що виходить в формі грижового мішку, захоплює органі, що не повністю вкриті очеревиною (сліпа і висхідна кишки, сечовий міхур). В склад грижового мішка входить не тільки парієтальна очеревина, але і стінка органа.

Невправимая грыжа Сращение мешка гр. с содержимым

Грижа Ріхтера- пристеночное ущемление

Ретроградне защемлення- 2 -место среди острого живота после аппендицита «W» Некротические петли кишок, находящиеся в брюшной по Жизнеспособные петли кишок

W Главное правило. Держать в руках петли здоровые , не выпускат из рук , и исследовать те которые нах в брюшной полости При ущемленных грыжах нельзя делать!!!!!!!!! -попытку вправления некротических петель в брюшную полость - делать клизьмы - вводить обезболивающие и наркотики - Принимть гарячую ванну

Ковзні ( СКОЛЬЗЯЩИЕ) Грижі сліпої кишки ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК ПРЕДСТАВЛЕН СТЕНКОЙ ПОЛОГО ОРГАНА

Ковзні грижі сечового міхура

• При косых паховых грыжах – 60% это выпячивание грыжевого мешка из латеральной паховой ямки через внутренненнее паховое кольцо. Грыжевой мешок проходит весь паховый канал и спускается из поверхностного пахового кольца в подкожную клетчатку в пахово -мошоночной области или в клетчатку больших половых губ. • СИЛЬНО РАССТЯГИВАЕТ АПОНЕВРОЗ нар. кос. Мышцы живота • Покрыт общей для семенного канатика оболочкой. – Косая грыжа связана со слабостью передней брюшной стенки – Т. К. ПЕРЕРАССТЯГИВАЕТСЯ АПОНЕВРОЗ НАР. КОС МЫШЦЫ , ТО ВСЕ ВИДЫ ПЛАСТИК – НАПРАВЛЕНЫ НА УКРЕПЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА » КОСЫЕ ГРЫЖИ БЫВАЮТ ВРОЖДЕННЫМИ И ПРИОБРЕТЕННЫМИ

Грыжа в составе семенного канатика

• При прямых паховых грыжах происходит зафиксированное высокое стояние пахового промежутка и слабостью задней стенки пахового канала. • ЧЕРЕЗ МЕДИЛЬНУЮ ПАХОВУЮ ЯМКУ • грыжевой мешок идет не через весь канал, а только через поверхностное кольцо!!!!! и имеет вертикальное направление – Семенной канатик вне !!!!!!грыжевого мешка, КОТОРЫЙ РАСПОЛАГАЕТСЯ КНАРУЖИ ОТ МЕШКА. – НЕ СПУСКАЕТСЯ В МОШОНКУ и клетчатку половых губ – УКРЕПЛЯЕТСЯ ЗАДНЯЯ СТЕНКА ПАХОВОГО КАНАЛА

Грыжа вне семенного канатика Кнаружи от мешка Не опускается в мошонку и половые губы

Вроджена і набута пахвинні грижі

Приобретенная Врожденная паховая грыжа

• • • Семенной канатик 1. формир. в проц. опускания яичка 2. в состав входит -семявыносящий проток -яичковая артерия -артерия семявыносящего протока -лозовидное веноз сплетение и яичковая. Все это Покрыто вена Наружной семен. -остатки влагалищного отростка фасцией -M. cremaster -a. cremasteica -n. ilioingvinalis R. genitalis n. genitofemoralis

Етапи операції з приводу • 1. Оперативний доступ і грижі виділення грижового мішка • • • 2 1 • как капустные листья с кочана. 2. Обробка і видалення грижового мішка на 2 -х пинцетах, но аккур. чтобы не вскрыть киш. петлю 2 а. Исследование содержимого мешка и петель на жизнеспособность 2 б. Удаление грыж. мешка. Культя погр. в глубину за грыж. ворота в брюш. полость • 3. Пластика грижового дефекту –закрытие грыжевых ворот. 2 а 2 б

• ОПТИМАЛЬНЫЙ СРОК ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ – ВОЗРАСТ 6 -8 МЕСЯЦЕВ И ДО 5 ЛЕТ

• АУТОПЛАСТИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ • УКРЕПЛЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ И ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ИЗ СВОИХ СОБСТВЕННЫХ ТКАНЕЙ БУДУТ УКАЗАНЫ НИЖЕ • ОБЕЗБОЛИВАНИЕ – МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ • А ЕСЛИ ГРЫЖА УЩЕМЛЕННАЯ ТО – ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ В СВЯЗИ С ПРЕДСТОЯЩЕЙ РЕЗЕКЦИЕЙ НЕКРОТИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ

Грыжесечение по Ру – Красноснобаеву – образование простой дубликатуры без вскрытия пахового канала ИЗБЕГАТЬ ГЛУБОКОГО ВКОЛА ИГЛЫ ВО ИЗБЕЖАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ КРУПНЫХ СОСУДОВ

Черни-дополнительно поверх 1 -го ряда накладывают швы для дубикатуры

Внимание ! • 1. стенки грыжевого мешка очень тонкие у детей, рвутся и практически не отделяются. • 2. возможность повреждения элементов семенного канатика • 3. взятие в шов семявыносящего протока • 4. повреждение слепой кишки при скользящих грыжах

Спосіб пластики за Мартиновим при хірургічному лікуванні пахвинних гриж у детей старше 5 -7 лет

Грыжесечение по Мартынову –подшивание внутреннего листка апоневроза к паховой связке изнутри, а потом фиксация наружного листка апоневроза сверху

Спосіб пластики за Жираром при хірургічному лікуванні пахвинних гриж ОТДЕЛЬНЫМИ УЗЛОВЫМИ ШВАМИ ПОДШИВ. ВНУТР. КОС. И ПОПЕРЕЧ. К ПАХОВОЙ СВЯЗКЕ НИЖНИЙ ЛОСКУТ АПОНЕРОЗА К ВЕРХНЕМУ В ВИДЕ ДУБЛИКАТУРЫ

Спосіб пластики за Спасокукоцьким при хірургічному лікуванні пахвинних гриж ВЕРХНИЙ ЛОСКУТ АПОН. НАР. КОС. И ВНУТР. КОС. И ПОПЕР. МЫШЦ ПОДШИВ К ПАХОВОЙ СВЯЗКЕ А ПОТОМ - ДУБЛИКАТУРА

Спосіб пластики за Бассіні при хірургічному лікуванні прямих пахвинних гриж ПОДШИВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КОСОЙ, ПОПЕРЕЧНОЙ И ПРЯМОЙ К ПАХОВОЙ СВЯЗКЕ ПОЗАДИ СЕМЕННОГО КАНАТИКА. А ЗАТЕМ СШИВАНИЕ ВНУТРЕННЕГО И НАРУЖНОГО ЛОСКУТА АПОНЕВРОЗА НАРУЖНОЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ЖИВОТА

Операція з приводу всіх пахвинних гриж за допомогою сеток Lichtenstein-1996 Гb – без натяжения !!! FREE TENSION 6 НА 12 СМ ЛИХТЕНШТЕЙН- ПРОСТОТА И ДЕШЕВИЗНА И ХОРОШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОВРЕМЕННО - ЭТО ЗОЛОТОЙ СТАНТАРТ –ВОЛАН И СЕТКА -3 -Х МЕРНАЯ ПЛАСТИКА

ТИПЫ СЕТОК ФИРМЫ «BARD» И «ЭТИКОН» • 1. ЛАВСАНОВАЯ СЕТКА • 2. ПОЛИПРОПИЛЕНОВАЯ СЕТКА – МАКРОПОРИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ – ПОРЫ ДО 75 МКР • 3. ПОЛИТЕТРАФТОР ЕТИЛЕНОВАЯ – МИКРОПОРИСТЫЕ • 4. ПОЛИУРЕТАНОВАЯ • 5. МАРЛЕКС • 6. СЕРЖИПРО – МАКРОПОРИСТЫЕ С МИКРОПОРИСТЫЙ КОМПОНЕНТ • 7. ГОРЕ-ТЕКС – МИКРОПОРИСТЫЕ – РИСК ИНФИЦИРОВАНИЯ • И – ВСЕ ОНИ ОБЛАДАЮТ ПЛАСТИЧЕСКОЙ ПАМЯТЬЮ и ЭЛАСТИЧНОСТЬЮ, НЕ ВЫЗЫВАЮТ РАЗДРАЖЕНИЙ – ОЧЕНЬ ПРОЧНЫ – НЕ ДОЛЖНЫ СОПРИКАСАТЬСЯ С ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКОЙ – -НЕ ДОЛЖНЫ СМОРЩИВАТЬСЯ – -ФИКСИРОВАТЬ ПРОТЕЗ ПО ПЕРИФЕРИИ – -НЕ ДОЛЖНЫ СОПРИКАСАТЬСЯ С ВИСЦЕРАЛЬНОЙ БРЮШИНОЙ – НЕ ВЫЗЫВАТЬ АЛЛЕРГИЮ И СЕНСИБИЛИЗАЦИЮ – НЕ БЫТЬ КАНЦЕРОГЕНОМ

Ушивання грижових воріт при хірургічному лікуванні ковзних гриж

за Мейо при хірургічному лікуванні пупкових грижэто подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему, а потом верхнего к нижнему Оперировать пупоч ные грыжи лучше после 5 лет. Содержимое грыжевого мешка – это сальник или петли тонкой кишки На верхнюю полуокружность пупка проецируется – пупочная вена облитерированная-круглая св. печ-с v. portae –тукпв для введения контрастных вв в портальнуюс-му На нижнюю- пупочные сосуды и мочевой проток ( на 1 неделе превращается в плотную рубцовую ткань)

Спосіб пластики за Сапежко при хірургічному лікуванні пупкових гриж- это подшивание края правого лоскута апоневроза к к левой прямой мышце задней стенке влагалища, а потом левого лоскута к передней стенке влагалища правой прямой мышцы Правого к левой изнутри Подшивание левого к правой снаружи

Спосіб пластики за Лексером при хірургічному лікуванні пупкових гриж Кисетный шов вокруг пупка, а потом узловые швы на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота