Запорожский государственный медицинский университет Кафедра анатомии ЧЕЛОВЕКА оперативной

Запорожский государственный медицинский университет Кафедра анатомии ЧЕЛОВЕКА, оперативной хирургии и топографической анатомии Лекция на тему: «Клиническая анатомия головы, применительно к операциям на мозговом и лицевом черепе у дeтeй » для студентов педиатрического факультета 2013

Нейрохирургические методы исследования перед оператив вмешательством на головном мозге: 1. Спинномозговая (Люмбальная) пункция – проводиться с целью определения состава и давления спинномозговой жидкости, и проведения ликвородинамических проб 2. Электро -, эхоэнцефалография – это рентгенография черепа после искусственного введения воздуха -30 -40 см 3 в подпаутинное пространство, в цистерны и желудочки мозга с помощью спинномозговой пункции. 3. Радионуклиидное сканирование головного мозга связанное с накоплением введенного радиоактивного препарата в ткани мозга, опухолевидные образования. 4. Компьютерная томография (КТГ) с помощью ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) – это отчетливое изображение срезов головного мозга. 5. Контрастная МР ангиография (контрастное в-во в общую сонную артерию), позволяющая выявить аневризму сосудов головного мозга, 6. Миелография – рентгенография позвоночного столба после искусственного контрастирования подпаутинного пространства любым инертным газом. 7. Субокципитальная пункция- прокол большой затылочной цистерны

Электроэнцефалограмма

Субокципитальная пункция: 1 - первоначальное направление иглы; 2 – игла в мозжечково-мозговой цистерне.

Субокципитальная пункция Пункцию мозжечково-мозговой цистерны мозга (большой цистерны мозга) проводят для сравнительного изучения спинномозговой жидкости цистерн головного мозга и подпаутинного пространства путем введения контрастных (при миелографии) или лекарственных веществ (цитостатиков при лечении злокачественных опухолей головного мозга). ТРЕБУЕТ БОЛЬШОЙ ОСТОРОЖНОСТИ И ОПРЕДЕЛЕННЫХ НАВЫКОВ. Техника операции. 1. После дезинфекции операционного поля голову больного максимально наклоняют кпереди. Это увеличивает расстояние между дужкой С-1 позвонка и краем большого (затылочного) отверстия. 2. После предварительного обезболивания мягких тканей иглу вводят точно посередине расстояния между наружным затылочным выступом и остистым отростком СII позвонка, строго по задней срединной линии, или по линии, соединяющей нижние края сосцевидных отростков. 3. После, как игла коснется затылочной кости, ее слегка извлекают и, приподнимая канюлю иглы, ее вновь продвигают вперед. 4. Прокалывают заднюю атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки мозга, после чего из иглы начинает вытекать спинномозговая жидкость. Глубина прокола составляет всего 4 -5 см.

При неправильной технике возможно повреждение задней нижней мозжечковой артерии, sinus occipitalis или продолговатого мозга. Если из иглы поступает спинно-мозговая жидкость с кровью, пункцию необходимо прекратить.

Люмбальная (спинномозговая) пункция 1. Пункцию (прокол) производят под местным обезболиванием в точке по линии Якоби (линия, соединяющая наиболее выступающие части гребней подвздошных костей), что соответствует верхушке остистого отростка 4 поясничного позвонка. 2. Наиболее удобным и безопасным местом для пункции является расстояние между 3 и 4 или 4 и 5 поясничными позвонками. 3. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию наиболее безопасно следует проводить ниже 3 -го поясничного позвонка между 4 -5 поясничным позвонками. 4. Иглу с мандреном (9 -12 cм) вводят строго по срединной линии сначала в сагиттальной плоскости, а проколов кожу, иглу направляют несколько кверху в соответствии с черепицеобразным расположением отростков, между остистыми отростками и продвигают вглубь связочного аппарата ( надостистой и межостистыми связками), проколов желтую связку, прокалывают упруго –эластичную твердую и и тонкую паутинную оболочки спинного мозга. 5. На глубине 4 -7 см у взрослых и 2 см у детей возникает чувство «провала» (своеобразный «хруст» при прокалывании одной за другой желтой связки и твердой мозговой оболочки, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство. Противопоказания к проведению пункции: при объемных процессах задней черепной ямки (опухоли, абсцессы, гематомы и кисты), т. к. в результате извлечения жидкости может возникнуть вклинение миндалин мозжечка в большое (затылочное отверстие ) и сдавление продолговатого мозга.

Спинномозговая пункция (положение больного лежа)

Спинномозговая пункция (продолжение) открыл Квинке в 1891 г n n Пункция должна проводиться совершенно безболезненно. Премедикация обязательна. Движение иглы – плавным и осторожным n Люмбальную пункцию проводят с диагностической и лечебной целью для исследования давления жидкости, прозрачности, цвета и состава смж, а также для введения в спинномозговой канал контрастных веществ при производстве миелографии и пневмоэнцефалографии, а также для снижения давления спинномозговой жидкости в канале и извлечения определенного количества ликвора, содержащего продукты распада клеток. n ОСОБЕННОСТЬ ТЕХНИКИ---- В ПРОДВИЖЕНИИ ИГЛЫ, ПОСЛЕ ПРОКАЛЫВАНИЯ ЖЕЛТОЙ СВЯЗКИ - ИЗВЛЕКАЮТ МАНДРЕН n Особую осторожность при ЗАБОРЕ ликвора. n Так же ПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ КОТОРОЙ В СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО ВВОДЯТ ЛИДОКАИН, ТРИМЕКАИН, БУПИВАКАИН, при которой блокируются спинно-мозговые корешки - ПРИ КОТОРОЙ ОСЛОЖНЕНИЕМ ЯВЛЯЕТСЯ – НЕУПРАВЛЯЕМАЯ ГИПОТОНИЯ Для измерения давления ликвора пользуются манометром n n Ликвор выпускается каплями, медленно в норме давление ликвора составляет в пределах 100 -180 мм вод. ст лежа , а сидя повышается до 250 - 300 мм вод. ст.

Правильное и неправильное положение иглы

Лобно-теменно-затылочная область (ЛТЗ) В слоях следует отметить наиболее важные анатомоклинические аспекты: 1. В ПЖК располагаются продольные фиброзные перемычки, идущие в глубину и связывающие кожу с сухожильным шлемом - «скальпированный» характер ран, т. к. 3 слоя соединены в 1 (один ) фиброзными перемычками. 2. Адвентиция сосудов ПЖК спаяна с этими фиброзными перемычками ПЖК и при ранении свода черепа они зияют, не спадаются -- массивное кровотечение даже при незначительном повреждении. 3. Гематома в ПЖК в виде «шишки» - перемычки не дают распространяться по поверхности ни крови, ни нагноительному процессу, а только в пределах этой перемычки. Толщина ПЖК -2 см-АМОРТИЗАТОР для удара. 4. Сухожильный шлем связан с надкостницей рыхло --- гематома в подапоневротическом пространстве носит разлитой характер. 5. Гематома в поднадкостничной клетчатке ограничена швами костей черепа. 6. Диплоические вены в губчатом веществе между пластинками (внутренней и наружной) связаны с венами ПЖК и венозными пазухами посредством эмиссариев. Благодаря такой связи возможна передача инфекции с ПЖК на мозговые оболочки при фурункулах, карбункулах лба и затылка.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ МОЗГОВОГО И ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ n n n 1. МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ИМЕЕТ БОЛЬШОЙ СВОД ЧЕРЕПА И МАЛЕНЬКОЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА. 2. ЛОБНЫЕ ПАЗУХИ ОТСУТСТВУЮТ. 3. 5 ШВОВ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА: ПРОДОЛЬНЫЙ, ВЕНЕЧНЫЙ , ЛАМБДОВИДНЫЙ И 2 ЧЕШУЙЧАТЫХ. 4. НА СТЫКЕ ШВОВ (ИЛИ ОТДЕЛЬНЫХ КОСТЕЙ ) ОБРАЗУЮТСЯ РОДНИЧКИ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИЕ СОБОЙ ФИБРОЗНЫЕ ПЕРЕМЫЧКИ. У НЕДОНОШЕННЫХ И ПЛОДОВ ИХ 6, А У НОВОРОЖДЕННЫХ - 1 ИЛИ 2. 7. ПОЗДНЕЕ ЗАКРЫТИЕ РОДНИЧКОВ ( ПОСЛЕ 2 -Х ЛЕТ) НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ РАХИТЕ И ГИДРАЦЕФАЛИИ. 8. ЗАДНИЙ РОДНИЧОК ДОЛЖЕН БЫТЬ ВООБЩЕ ЗАКРЫТ

Клетчаточные пространства лобно-теменно-затылочной области имеет свои особенности, которые определяют характер гематом, возникающих в случаях травм. 1. В ПЖК гематома имеет вид «шишки» : ячеистость пжк – ограниченность для распространения нагноительных процессов и для крови 2. В подапоневротической клетчатке гаматома имеет разлитой характер. , т. е. плывет по поверхности черепа. 3. В поднадкостничной клетчатке гематома повторяет форму кости (ограничена швами черепа), поскольку надкостница плотно приращена к линии костных швов. У ДЕТЕЙ В ПЖК МАЛО ПЕРЕМЫЧЕК ПОЭТОМУ РАНЫ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И И ДО 10 ЛЕТ НЕ КРОВОТОЧАТ , Т. К. СОСУДЫ ЛЕГКО СПАДАЮТСЯ. КОСТИ ЧЕРЕПА У ДЕТЕЙ ОБЛАДАЮТ БОЛЬШОЙ ЭЛАСТИЧНОСТЬЮ, И У ДЕТЕЙ НЕ ПРОИСХОДИТ ОТСЛОЙКИ ВНУТРЕННЕЙ ПЛАСТИНКИ, КАК У ВЗРОСЛЫХ.

3 вида гематом в слоях лобно-теменно-затылочной области вид «шишки» гематома разлитая Ограничена швами черепа

Височная область остановимся на наиболее важных анатомических моментах для оперативных вмешательств 1. В Пжк височной области проходит a. temporalis superficialis. В этом месте ее можно пропальпировать на предмет повреждения или целостности наружной сонной артерии. , и ушно-височный нерв 2. Височный апоневроз (она же височная фасция) состоит из 2 -х листков (поверхностного и глубокого), которые расходятся вблизи скуловой дуги, а между ними находится слой жировой клетчатки - межапоневротической – 2 -е клетчаточное пространство 3. Под глубоким листком височного апоневроза находится подапоневротическое пространство- 3 -е клетчаточное пространство, которое переходит в жировой комок щеки ( жировое тело щеки Биша). 4. На надкостнице чешуи височной кости располагается височная мышца , в толще которой проходит а. temporalis profunda. 5. Сама чешуя височной кости очень тонкая, не содержит диплоического вещества и легко ломается при переломах, а со стороны полости черепа к ней прилегает основной ствол средней менингеальной артерии, который легко рвется при малейших повреждениях--- смертельное кровотечение. Происходит эта артерия из a. мaxillaris, через остистое отверстие вступает в полость черепа.

Височная область

a. Meningea media

Область сосцевидного отростка в области сосцевидного отростка в ПЖК заканчивают свой ход задняя мышца ушной раковины, проходит задняя ушная артерия , кожные нервы шейного сплетения , мышечные нервы из заднего большого ушного нерва. Сам сосцевидный отросток - ЭТО КОНУС с основанием обращенным вверх К надкостнице сосцевидного отростка прикрепляются сразу несколько мышц (5) А позади ушной раковины имеется гладкая площадка, лишенная мышц, которая при гнойном мастоидите или хроническом воспалении среднего уха подвергается трепанации сосцевидной части височной кости –антрумтомии или антрумэктомии. Для этого выделили «Трепанационный треугольник Шипо» - в пределах которого выполняют трепанацию сосцевидного отростка при гнойном воспалении среднего уха, осложненое гойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Границы этого треугольника: 1). Спереди - задний край наружного слухового отверстия. 2). Сзади – сосцевидный гребень. 3). Сверху- горизонтальная линия, являющаяся продолжением скуловой дуги. В толще сосцевидной части височной кости на глубине 1 -2 см находятся костные полости – ячейки cellulae mastoidea, содержащие воздух и

Обл-ть сосцевидного отростка Трепанационный ∆ (Шипо) на пов-сти сосцевидного отростка височной кости Выполнена antrotomia в пределах ∆ Шипо

Треугольник Шипо и выполненная антрумэктомия Самая крупная ячейка – пещера, antrum mastoideum, -это резонирующая полость, сообщающаяся посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости (молоточек, стремечко, наковальня). При гнойных отитах у детей как осложнение после гриппа , кори , скарлатины гной из среднего уха попадает в сосцевидные ячейки - а именно в самую большую пещеру. —МАСТОИДИТ!!!!! 5. При трепанации сосцевидного отростка долотом – нельзя нарушать правила , потому что можно уйти : за заднюю границу- повредить сигмовидный синус (массивное кровотечение) если выйти за переднюю - можно попасть в нижний отдел канала лицевого нерва и полукружные каналы (паралич мимических мышц), за верхнюю – в барабанную полость (перелом косточек среднего уха)

Коленце лицевого нерва Сигмовидный синус

Топография передней черепно-мозговой ямки и клиника переломов в ней: 1. С боков от crista galli лежат обонятельные тракты – при повреждении которых возникает расстройство обоняния (аносмия) 2. Из отверстий – наиболее кпереди foramen caecum, через него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянными эмиссариями, связывающий вены носовой полости с верхним сагиттальным синусом. 3. С боков от crista galli - lamina cribrosa, пропускающая n. olfactorius, a. ethmoidales. И если линия перелома перейдет через эти структуры -то возможно кровотечение из носа и носоглотки, кровоизлияния под конъюнктиву глаза, под кожу век- при повреждении лобной и решетчатой кости. 4. Гнойный процесс из полости носа вдоль обонятельного нерва и трактов, а также по венам носовой полости может перейти на верхний сагиттальный синус. 5. Подкожные эмфиземы при переломе стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта

Линии переломов через переднюю и среднюю черепно – мозговые ямки

Топография отверстий с. ч. м ямки и клиника переломов в ней. 1. . Центральная часть ч. м. я. образована телом клиновидной кости , и в результате раздробления этой кости- кровотечение из носа и носоглотки. 2. С боков от турецкого седла лежит пещеристый синус, в который впадает верхняя и нижняя глазничные вены, а внутри к нему предлежат -- внутренняя сонная артерия и n. abducens, при повреждении которых возможно пульсирующее пучеглазие 3. Из отверстий - наиболее кпереди лежит canalis opticus---n. opticus (2), a. ophtalmica , fissura orbitalis superior—v. ophtalmicae, n. oculomotorius (3), n. trochlearis(4), n. ophtalmicus(5 -1), n. abducens(6), foramen rotundum– n. maxilaris(5 -2), foramen ovale ---n. mandibularis(5 -3) и вены, связывающие крыловидное сплетение с пещеристым синусом , кзади от foramen ovale находится foramen spinosum - a. meningea media , foramen lacerum—n. petrosus major , сюда же открывается канал внутренней сонной артерии. При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки, возможны кровотечения из ушной раковины при переломе пирамиды височной ости и разрыве барабанной перепонки, истечение ереброспинальной жидкости из уха. При повр. VI, VII , V III - внутр. косоглазие, паралич мышц лица,

Топография задней черепно-мозговой ямки и клиника переломов 1. Содержание: мост, мозжечок и продолговатый мозг. 2. Синусы: поперечный, переходящий в сигмовидный. и затылочный. 4. Отверстия: porus acusticus internus: через передний отдел через задний отдел canalis hypoglossus a. labyrinthi n. facialis(7) + n. vestibulocochlearis (8) foramen jugulare – n. glossopharyngeus (IX) n. vagus (X) n. accessorius (11) v. jugularis interna n. hypoglossus (12) и вены, связывающие plexus venosus vertebralis internus с v. jugularis interna 5. Переломы: 1) Подкожные кровоизлияния позади уха 2) Наружных кровоизлияний и ликвороистечений не бывает 3) Вовлечение в гнойный процесс 9, 10, 11 парывызывает нарушение глотания, паралич небной занавески, охриплость голоса, затруднение дыхания, вплоть до полной остановки, судороги

Типичные места переломов основания черепа

1. ПХО : Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой оболочки и нередко вещества мозга). Техника операции ПХО непроникающей раны свода черепа (с сохранением целостности твердой мозговой оболочки). 1. Туалета раны, экономно скальпелем рассекают кожу, учитывая форму раны, ее расположение, и радиальное направление сосудов и нервов. Разрез производят окаймляющий, стараясь придать ране удлиненно овальную форму. При повреждении мягких тканей иссечение краев рвано-ушибленной раны свода черепа должно быть очень экономным, т. к. рана и так скальпированная, 2. Обработку костей раны производят после тщательной остановки кровотечения в кожной ране электрокоагуляцией. 3. При оскольчатых переломах удаляют свободно лежащие осколки костей и инородные тела. Затем кусачками Дальгрена очень экономно скусывают края костного дефекта и придают ему округло-овальную форму для проведения в дальнейшем пластики дефекта. 4. Через трепанационное отверстие (дефект) удаляют осколки внутренней пластинки кости, которая может быть повреждена на большом протяжении. 5. Если отломки легко подвижны, поднимают отломки и после тщательного осмотра твердой оболочки головного мозга укладывают на место соответственно кривизне костей черепа. 6. Если твердая оболочка мозга не повреждена, хорошо пульсирует, нет признаков эпидуральной и субдуральной гематом, ее не трогают. 7. Рану мягких тканей свода черепа зашивают наглухо на дренаже.

Пхо непроникающих ран свода черепа

пхо проникающих ран 1. Но твердую мозговую оболочку уже рассекают для создания хорошего обозрения головного мозга, удаляют из вещества мозга видимые костные отломки, сгустки крови и другие инородные тела. 2. Рану промывают теплым изотоническим раствором натрия хлорида, в котором растворен антиботико - хлор-кальциевый комплекс или раствор канамицина сульфат, но не антибиотики пенициллинового ряда, т. к. это может повлечь за собой появление эпилептических припадков. 3. Разрушенную мозговую ткань (детрит) и мелкие костные отломки удаляют струей теплого изотонического раствора натрия хлорида. 4. Чтобы освободить раневой канал мозга, больному предлагают покашлять (если он в сознании и под местным обезболиванием) или сдавливают ему внутренние яремные вены, вследствие чего внутричерепное давление повышается, что способствует самопроизвольному выталкиванию костных отломков 5. Необходимо стараться ушить редкими капроновыми швами твердую оболочку (герметичность твердой мозговой оболочки оправдана – радикальная мера предупреждения распространения попадания инфекции в глубину раны) 6. Затем послойно в обратном порядке швы на сухожильный шлем и кожу. Нецелесообразно- иссекать большие края раны, рану зондировать зондом , поиск инородных тел производить пальцами- можно повредить жизненно –важные центры.

При ч. м. т. , сопровождающейся повреждением синусов, возникает массивное опасное кровотечение. Чаще всего повреждается верхний сагиттальный синус (если удар сверху), реже поперечный и сигмовидный (удары сзади). Тактика поведения в ране при повреждении синусов: 1. Прижатие синуса пальцем левой руки и удаление сгустков и костных отломков правой рукой. 2. Прижатие места ранения кусочком мышцы, гемостатической губкой, или марлевыми турундами, мотком кетгута между внутренней пластинкой и твердой мозговой оболочкой 3. Линейные раны верхнего сагиттального синуса могут быть ушиты непрерывным шелковым швом, но только в передней- трети этого синуса, вдали от конфлюэнсасинусного стока, которые образуют сразу 4 синуса, что связано с опасностью тяжелых осложнений, связанных с расстройством мозгового кровообращения, т. н. венозная энцефалопатия. 4. Опасно перевязывать оба поперечных синуса, т. к. это затрудняет отток венозной крови из мозга в яремные вены (внутренние).

Dura mater

Прошивание синуса и закрытие дефекта 1. Широкое трепанационное отверстие в кости. 2. Тампонада кусочком мышцы. 3. Тампонада марлевой турундой, смоченной в гемостатической губке, или скрученным мотком кетгута. 4. Закрытие раны лоскутом, выкроенным из наружного листка твердой мозговой оболочки по Бурденко (рис. 2). 5. Если результатов предыдущие способы не принесли, то перевязывают оба конца синуса лигатурой, или прошивают в передней трети того или иного синуса вдали от стока (рис. 4).

ВЕНЫ СВОДА И ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА Вены не сопровождают артерии как это принято топографической анатомим СНП верхней и нижней конечности, а вены головы отличает 3 -х «ярусность строения» : 1. Подкожные вены, расположенные в ПЖК на своде черепа. 2. Диплоические вены, расположенные в губчатом веществе. 3. Синусы твердой мозговой оболочки, которые впадают в систему внутренней яремной вены. ВЕНЫ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА ПРИ РАНЕНИИ НЕ СПАДАЮТСЯ И НЕ ИМЕЮТ КЛАПАНОВ. Верхний сагиттальный синус – нижний сагиттальный синус—прямой синус в который впадает большая вена мозга и нижний сагиттальный синус– затылочный синус—поперечный синус – сигмовидный синус– внутренняя яремная вена топографическая анатомия пещеристого синуса: 1. Собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа. 2. В него впадают глазничные вены. , из которых верхняя глазничная анастомозирует с угловой веной у внутреннего угла глаза и крыловидным венозным сплетением ( распространение гноя). 3. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице (распространение гнойной инфекции с лица в пещеристый синус). 4. Внутри синуса проходит внутренняя сонная артерия и n. abducens и в толще пазухи, считая сверху вниз нервы: n. oculomotorius, n. trochlearis, n. ophtalmicus

Фронтальный распил черепа, пещеристый синус N. oculomotorius n. trochlearis Внут. Сон. арт. и отводящ. нерв N. ophtalmicus n. maxillaris Sinus sphenoidalis Носовая часть глотки

Хирургические доступы к головному мозгу- виды трепанаций черепа – вскрытий

Трепанация черепа- это вскрытие полости черепа и является одновременно доступом к головному мозгу и его оболочкам для любого планового оперативного вмешательства. Вскрытие полости черепа бывает 2 путями: костно-пластическим и резекционным путем. Костно-пластическая трепанация предусматривает откидывание костного лоскута на ножке, включающей надкостницу и мягкие ткани. Этот лоскут после операции укладывают на место. Предпочтение во всех возможных случаях отдают костно пластической трепанации, а при резекционном способе костную пластинку удаляют (окончательно), а дефект свода черепа остается не закрытым на всю жизнь. Костно-пластическую трепанацию можно осуществить 2 путями 1. Раздельным 2 -х лоскутное выкраиванием кожно-апоневротического лоскута с широким основанием и отдельным костно-надкостничным лоскутом на самостоятельной узкой ножке (способ Зуттера- Оливекрона), чаще применяемый за счет широкого вскрытия черепной коробки, и широкого маневрирования в ране. 2. Одновременное однолоскутное выкраивание подковообразного кожноапоневротического , надкостнично-костного подковообразного лоскута, висящего на узкой ножке (способ Вагнера- Вольфа).

n Цель костно- пластической трепанациидиагностическая, или для установления травматических внутричерепных гематом , для установления датчиков мониторного контроля ВЧД или локального мозгового кровотока, или как доступ к головному мозгу для выполненя оперативного приема (т. е. лечебная цель). Фрезевые отверстия накладывают в определенных топографических точках со сменой фрез с копьевидной на сферовидную, в зависимости от целей операции и пораженных долей. 5 -6 фрезевых отверстий с помощью коловорота Дуайена, проводник Поленова между отверстиями для предупреждения повреждения головноо мозга и пилой соединяют эти отверстия

Декомпрессионная трепанация черепа цель операции – снизить внутичерепное давление, возникшее в результате неоперабельной опухоли или прогрессирующего отека мозга 1 а. Через дугообразный разрез по Кушингу по линии прикрепления височной мышцы. 1 б. В центре височной кости делают фрезевое отверстие 6 см 2, и через него резецируют височную кость. 2. При этой трепанации удаляют участок кости черепа и рассекают твердую мозговую оболочку крестом, создавая таким образом дополнительное пространство для выбухания мозгового вещества. Перед рассечением = люмбальная пункция 3. Отверстие фрезой одно с дополнительным вторым , а между ними костными трепанационными кусачками Дальгрена вместо пилы Джильи.

Трепанация сосцевидного отростка (antrotomia)Показанием к операции является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. 1. Разрез проводится позади ушной раковины параллельно ей, отступая от линии ее прикрепления на 1 см. 2. Начинают разрез на уровне верхнего края уха, заканчивая его у вершины сосцевидного отростка. 3. Распатором отслаивают надкостницу, чтобы хорошо был виден трепанационный треугольник Шипо (гладкая поверхность кости). В пределах этого треугольника желобоватым долотом и молотком или шилом Воячека удаляют наружный слой кости, пока не покажутся костные ячейки. 4. Долото следует направлять вовнутрь треугольника , т. е. в центр, а не кнаружи, пока не покажется самая крупная ячейка — antrum, сообщающаяся ходом (aditus ad antrum) с барабанной полостью. Это можно проверить пуговчатым зондом. 5. Острой костной ложечкой Фолькмана или Брунса выскабливают полость пещеры и всех ячеек, которые обычно заполнены гноем и грануляциями. Полученную общую полость промывают и осушают. Рану ушивают, оставляя в пещере дренажный выпускник.

Ошибки и осложнения при оперативных вмешательствах на мозговом отделе головы n n n n 1. Разрез кожи желательно выполнять соответственно ходу основных артерий и нервов, т. е. радиально , так как артерии на своде черепа имеет радиальный ход 2. Разрезы плоских мышц – затылочной , височной, лобной следует проводить по направлению волокон, поскольку функция поперечно перезанной мышцы восстанавливается плохо. 3. Во время трепанации кожно-апоневротически-надкостничный лоскут должен превышать размер дефекта кости. 4. Ранение синусов твердой мозговой оболочки попадающие на разрез кожи чревато мощным кровотечением. 5. Смена фрез копьевидной на сферовидную 6. обязательное использование карты «нервных центров» и нейрохирургических шпателей во избежание грубости с тканями мозга 7 Дефект костной пластинки –сейчас заменяют быстротвердеющей пластмассой - протакрил, либо консервированной гемокостью

Лицевой отдел головы БОКОВАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА ВКЛ. ЩЕЧНУЮ И ОКОЛОУШНО_ЖЕВАТЕЛЬНУЮ ОБЛАСТИ 1. В щечной области практический интерес представляет жировое тело щеки, или комок БИША. , который лежит поверх щечной мышцы, и имеет височный, глазничный и крылонебный отросток, который сообщается с пещеристым синусом, что может привести к синусотромбозу при глубоких флегмонах лица. Здесь же располагаются и мимические мышцы. 2. Лицевая артерия в этой области перекидывается через край нижней челюсти идет по краю жевательной мышцы и анастомозирует с другими артериями. А в области угла глаза угловая артерия анастомозирует с глазничной артерией. Заметьте, что лицевая артерия на препарате имеет сильно извилистый ход, тогда как лицевая вена прямая. , и она анастомозирует с верхней глазничной веной. , и с глубоким венозным крыловидным сплетением на уровне крыла носа. 3. При гнойном воспалении верхней губы, или фурункуле крыла носа, лицевая вена либо сдавливается, и септический эмбол может достигнуть пещеристого синуса , развивая синусотромбоз или гнойный лептоменингит.

Жировое тело щеки (комок Биша)

Околоушно-жевательная область n n n А в околоушно- жевательной области находится околоушная слюнная железа, которая лежит на жевательной мышце, фасциальный покров развит неодинак и имеет места, лишенные покрова фасции, 2 «слабых места» : 1 -е место, лишенное фасциального покрова, у верхнего края железы из-за дефекта в капсуле гной проникает в наружный слуховой проход, при воспалении околоушной слюнной железы - наружный или средний отит 2 -е место - ложе не замкнуто в его внутреннем отделе есть промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей сразу примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства, поэтому гнойное воспаление околоушной слюнной железы (паротит) чревато окологлоточным абсцессом (в 4 раза чаще гной из слюнной железы проникает в переднее окологлоточное пр-во, чем в наружный слуховой проход ) 5. Через толщу железы проходит: наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой нерв, ушно-височный нерв.

Боковой отдел ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ (околоушная слюнная железа)

parotid Papilla with opening of parotid ductus

Хирургия боли Точки блокады ветвей тройничного нерва: а – надглазничного нерва б – подгалзничного нерва

n n n n Невралгия тройничного нерва Это хронические приступообразные боли, сопровождающиеся вегетативными симптомами – пот , слюнотечение и слезотечение. Возникает вследствии врожденной узости каналов, через которые проходят нервы. ОПЕРАЦИИ: 1) 1. Невротомия 2. Невроэкзерез – выкручивание нерва с пломбировкой канала + алкоголизация 100% спиртом + глюкокортикоидами 2) 1. Инъекции внутричерепные в ГАССеров узел , или его коагуляция 2. Точное попадание с стволы 2 и 3 ветей в области круглого и овального отверстий – операции не широкого применения, а выбора

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА располагается между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные пространства глубокой области лица: их по его данным 4 1. - у бугра нижней челюсти 2. -в височно-крыловидном промежутке ( между височной и нар. крыловидной мышцей 3. - в межкрыловидном промежутке 4. - между головками наружной крыловидной мышцы. В этих промежутках проходят сосуды, нервы и венозное сплетение: 1. Крыловидное венозное сплетение , которое связано с пещеристым синусом через систему глазничных вен. 2. A. Maxillaris, которая образует 3 артериальные дуги. 3. Нижнечелюстной нерв, выходящий через for. ovale. ГНОЙ РАСПРОСТРАНЯЕТСЯ - В ЩЕЧНУЮ ОБЛАСТЬ, В ЖИРОВОЕ ТЕЛО ЩЕКИ -ПО ХОДУ СНП, в ПОЛОСТЬ ЧЕРЕПА – С. Ч. Я. - ПО ХОДУ ЯЗЫЧНОГО НЕРВА В ДНО ПОЛОСТИ РТА - ВО ВНУТРЬ КОСТИ - ОСТЕОФЛЕГМОНЫ (ПОРАЖЕНИЕ НИЖЕ ИХ КОРЕННЫХ ЗУБОВ), вследствие чего развивается тризм – невозможность открыть рот. - В окологлоточное пространство

Основные требования к оперативной технике на лицевом черепе ДЛЯ ВСЕХ ХИРУРГОВ, ОПЕРИРУЮЩИХ ЛИЦО ОДНИМ ИЗ ПРАВИЛ ЯВЛЯЕТСЯ СОБЛЮДЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОГО СООТВЕТСТВИЯ , Т. К. ЛИЦО – ЭТО БОЛЬШЕ ЧЕМ ОДЕЖДА, ЭТО ОТРАЖЕНИЕ ДУШИ 1. При разрезе всегда учитывается ход лицевого нерва- «БОЛЬШАЯ ГУСИНАЯ ЛАПКА» , осуществляющего иннервацию всех мимических мышц (паралич мимических мышц), и лицевой артерии. т. е. участок не должен быть лишен нейроваскуляризации. 2. На коже губ разрезать необходимо перпендикулярно ротовой щели, или перпендикулярно границе красной кайме губ. 3. На веках разрез параллельно глазничной щели. 4. На лбу поперечно по отношению кожных складок, или перпендикулярно краю волосистой части головы. 5. На носу продольный разрез параллельно спинке носа БЛЕФАРОПЛАСТИКА- ЭТО ПОДНЯТИЕ ОПУЩЕННОГО ВЕКА. РИНОПЛАСТИКА - ИЗМЕНЕНИЕ ФОРМЫ НОСА, НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ, ОТОПЛАСТИКА – ИСПРАВЛЕНИЕ ТАКОГО ДЕФФЕКТА , КАК ОТТОПЫРЕННЫЕ УШИ, РИТИДЭКТОМИЯ – КРУГОВАЯ ПОДТЯЖКА ЛИЦА, заключающаяся в удалении избытка кож.

Схема направления разрезов на лице по Войно -Ясенецкому

Разрезы при гнойном паротите рекомендуют проводить… n n 1. При гнойном поражении позадичелюстной части околоушной железы проводят разрез, окаймляющий задний край нижней челюсти и ее угол. 2. Или разрезы ориентируют радиально согласно ходу ветвей лицевого нерва « большой гусиной лапки» . К гнойнику проникают тупым способом осторожно раздвигая ткани, ветви лицевого нерва , лежащие в толще околоушной железы при этом не повреждаются.

n n n Хирургическая коррекция редких заболеваний головного мозга 1. С помощью КТГ и ЯМР при эпилепсии воздействуют на эпилептогенный очаг (эпилепсии) (ядра таламуса мозолистое тело, гипокамп, вентральное ядро)-вживляют электроды из золота, или локально замораживают жидким азотом локальная резекция (корковая) -височная резекция (селективная амигдалогипокампэктомия) -гемисферэктомия - каллозотомия – коммисуротомия-рассечение мозолистого тела Множественные субпиальные- насечки (транссекции ) вместо лобэктомийэто просто рассечение вещества мозга, лежащего под мягкой оболочкой. Стимуляция блуждающего нерва с имплантацией генератора, который стимулирует блуждающий нерв, что приводит к уменьшению числа приступов. Электростимуляция мозжечка (высокочастотная электрокоагуляция) Хроническая электростимуляция таламуса Анодный электролиз 3 м. А по 30 секунд Экстирпация, деструкция подкорковых структур

Прибор для локального замораживания структур головного мозга