ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА анатомии человека и

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА анатомии человека и ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ: “КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ШЕИ у детей 2013

кожно – мышечные ориентиры

При изучении топографии шеи сначала необходимо знать анатомические ориентиры шеи, которые представляют практич. интерес для операций: l При откинутой назад голове по срединной линии шеи, книзу от подбородка проецируется тело подъязычной кости (ориентир при выполнении вагосимпатической блокады по В. А. Вишневскому) l Угол щитовидного хряща – (от середины которого проводиться трахеостомия) верхняя Ниже щитовидного хряща, тот час же, идет перстневидный хрящ (оба хряща служат ориентиром для выполнения экстренной коникотомии, С боков от срединной линии при повернутой голове в сторону, контурируется грудино-ключичной-сосцевидная мышца (ориентир при многих оперативных вмешательствах на сосудах и органах шеи). В глубине надключичной ямки можно прощупать плотный тяж –плечевое сплетение (ориентир при проводниковой анестезии ), кнутри от которого прощупывается пульсация подключичной артерии, а еще медиальнее – вена подключиная. Под нижним краем нижней челюсти иногда пальпируется поднижнечелюстная слюнная железа У худощавых людей с тонкой кожей просвечивается наружная яремная вена (ориентир при вагосимпатической блокаде)

ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ НА ОБЛАСТИ и ТРЕУГОЛЬНИКИ: 1) 2) 3) 4) 5) срединная линия делит передний отдел шеи на правую и левую половины ; В каждой половине справа и слева различают два больших треугольника (внутренний и наружный) Во внутреннем треугольнике ниже условной линии, проведенной через подъязычную кость m. omohyoideusделит на 2 треугольника-сонный и лопаточной-трахеальный В наружном или латеральном треугольнике также различают два треугольника- лопаточнотрапецивидный и лопаточноключичный Выше подъязычной кости находятся три треугольника- непарный подбородочный, 2 поднижнечелюстных, в пределах которых выделяют треугольник Пирогова (язычный) В н

Области и треугольники шеи

В пределах каждого треугольника находятся важные анатомические образования l Поднижнечелюстной - соответствует положению подчелюстной слюнной железы; l Сонный треугольник- соответствует положению основного СНП: общей сонной артерии и внутренней яремной вены, и блуждающего нерва ; l Лопаточно-ключичный –определяет положение подключичной артерии, вены и плечевого сплетения l Треугольник Пирогова необходим для обнажения и перевязки язычной артерии

Треугольники шеи

Запросам хирургической практики лучше всего отвечает деление этой области на 5 фасциальных слоев (по В. Н. Шевкуненко): l 1 -я фасция шеи ( fascia coli superficialis)- на шее образует влагалище подкожной мышцы шеи. l l 2 -я фасция шеи - это Поверхностный листок собственной фасции шеи, (lamina superficialis fascia coli propria) или, идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудинно-ключичнососцевидной и трапецевидной мыщцы, а также образует капсулу для поднижнечелюстной слюнной железы.

l 3 -я фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи (иначе наз-ся aponevrosis omoclavicularis) покрывает лопаточно-подъязычные мышцы. l 2 -я и 3 -я фасции срастаются между собой образуя белую линию шеи ( 2 см в ширину не доходит до яремной вырезки грудины, примерно на 3 см, и еще и расходятся образуя межапоневротическое клетчаточное пространство. 4 -я фасция шеи- fascia endocervicalis, внутренностная. В ней различают два листка : 1. париетальный листок образует влагалище для основного СНП шеи внутреннего треугольника, а l 2. висцеральный покрывает внутренности шеи (трахею, глотку, щитовидную железу, гортань и пищевод). l

l l 5 -я фасция – предпозвоночная, fascia prevertebralis. Располагается кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике. Она покрывает симпатический ствол, и мышцы, лежащие на на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Описанные фасции имеют значение в фиксации органов и распространении гнойных процессов, и у детей истончены, наибольшего развития достигают к 20 годам

Фасции и мышцы шеи

Практический совет для хирургов – «зажим впереди скальпеля, а не наоборот» . Почему? ПОТОМУ, что все фасции шеи соединяются с наружной стенкой вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении, и ранение даже мелких вен шеи очень опасно близостью правого предсердия, и присасывающим действием грудной клетки – как результат- воздушная эмболия l l l

Клетчаточные пространства шеи l 1. Парный мешок Грубера поднижнечелюстной слюнной железы (содержит поднижнечелюстную слюнную железу, лимфоузлы, рыхлую клетчатку, лицевую артерию и вену), которое сообщается межапоневротическим пространством. l 2. Межапоневротическое клетчаточное пространство- находится между 2 -й и 3 -й фасциями шеи, в котором проходят arcus venosus juguli, сообщается с с располагающими позади ГКС-мышцы слепым мешком Грубера l 3. Между париетальным и висцеральным листком 4 -й фасции шеи образуется spatium previscerale, распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. На уровне трахеи находится претрахеальное клетчаточное пространство. l 4. Между висцеральным листком fascia endocervicalis и fascia prevertebralis находится позадивнутренностное пространствоspatium retroviscerale. Оно очень обширное и распространяется от основания черепа, в заднее средостение, а дальше до диафрагмы.

Клетчаточные пространства шеи

Клетчаточные пространства шеи

• 5. Вдоль основного СНП шеи, во внутреннем треугольнике шеи с обеих сторон находится пространство в виде узкой щели, т. н. spatium vasonervorum. Внизу оно переходит в переднее средостение • 6. Клетчаточное пространство наружного треугольника шеи заключено между 2 -й и 5 -й фасциями шеи • 7. Глубокое клетчаточное пространство, находящееся под 5 -й фасцией шеи окружает подключичные сосуды, и плечевое сплетение, и походу этого снп сообщается с клетчаткой подмышечной впадины. • 8. Глубокое остефиброзное пространство- spatium prevertebrale, расположенное между шейными позвонками и 5 -й фасцией шеи. В нем располагаются длинные мышцы шеи, и симпатический ствол.

• Различают: 1) Замкнутые клеточные пространства; 2) Незамкнутые клеточные пространства. К замкнутым клеточным пространствам относят: 1. надгрудинное межапоневротическое пространство; 2. футляр поднижнечелюстной железы; 3. футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы. К незамкнутым клеточным пространствам относят: 1. предвисцеральное пространство; 2. позадивисцеральное пространство; 3. фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи.

При любом оперативном вмешательстве на органах щеи l 1. Обкладывать края операционной раны на шее полостными салфетками, во избежание попадания инфекции в ПЖК зажимами Микулича. l 2. Орган в ране исследовать смоченными в физиологическом раствор салфетками, а не руками. l 3. Перед вскрытием любой из фасций шеи приготовить серию кровоостанавливающих зажимов (Желательно БИЛЬРОТА) правило «зажим впереди скальпеля» . l 4. Разрезы на шее должны удовлетворять косметическому эффекту, обеспечить адекватный доступ к органу. Большинству этим требованиям соответствует разрез Кохера к щитовидной железе, которые ведут в поперечном направлении по ходу естественных складок кожи, т. н. - «воротникообразный разрез» . l Исключение составляют продольные разрезы, связанные со срединной линией шеи (трахеостомия, коникотомия), доступ к СНП и пищеводу.

l 5. После инфицированных этапов операции (вскрытие карманов, абсцессов и флегмон шеи) менять перчатки, инструменты, иглы, салфетки, т. е. перед наложением второго и третьего ряда швов на оперируем органе шеи идет полная смена перевязочного и инструментального материала, т. е. соблюдается «принцип асептичности» . l 6. В области шеи, учитывая обильное количество клетчаточных пространств, частыми осложнениями после инфицированных этапов операции могут быть гнойные лимфадениты, а также проникновение гноя в переднее и заднее средостение, а также вызывая сдавление трахеи, отек гортани. l 7. Часты в применении в операциях на шее тупые инструменты (ножницы Купера, желобоватый зонд и зонд Кохера, чтобы не повредить лежащие рядом сосуды и нервы. Помимо кровотечения, опасны повреждение вен изза воздушной эмболии. l 8. Все оперативные вмешательства на любых органах шеи заканчиваются рыхлой тампонадой раны через контрапертуру, только не вблизи сосудов, а подальше от снп - широкая тампонада.

Особенности ПХО ран шеи • Раны шеи имеют следующие особенности: 1) раневой канал вследствие большой смещаемости тканей нередко становится извилистым, отток раневого содержимого затруднен; 2) часто наблюдаются одновременные повреждения и тканей, и крупных сосудов и органов шеи; 3) раны шеи инфицируются не только извне, но и при повреждении гортани, трахеи и пищевода за счет их содержимого; 4) возможна аспирация крови в дыхательные пути, асфиксия; 5) магистральные вены не спадаются, что обусловливает возможность воздушной эмболии.

Ш 6. Хирургическая обработка ран мягких тканей шеи проводится по общим правилам первичной хирургической обработки (ПХО) с учетом топографоанатомических особенностей области шеи. Ш 7. Широко раскрывается раневой канал, причем направление разреза выбирают в зависимости от локализации раны с учетом направления крупных сосудисто-нервных пучков и расположения фасций. Ш 8. В медиальном отделе шеи можно использовать поперечные разрезы, в области грудино-ключичнососцевидной мышцы – продольные, соответствующие направлению мышечных волокон и основного сосудисто-нервного пучка шеи.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ЯЗЫЧНОЙ АРТЕРИИ в треугольнике Пирогова. В надподъязычной области есть такой треугольник, называемый треугольником Пирогова. Это небольшой участок поднижнечелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия с целью ликвидации ранений языка, или удаления злокачественных опухолей. Его ограничивают n. hypoglossus, m. digastricus и m. mylohyoideus. Дном треугольника являются m. hyoglossus. Именно волокна этой мышцы разъединяют для обнажения позади (под мышцей), где находится - язычная артерия. (примечание -язычная артерия отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости) ОПАСНОСТЬ при доступе к язычной артерии

Доступ к язычной артерии ( стрелками указаны подязычный нерв и язычная артерия) Ш M. mylohyoideus

Топ. анатомия подчелюстной слюнной железы. l Капсула железы - 2 -я фасция шеи. l Ложе железы - образуют m. mylohyoideus и m. hyoglossus. l Капсула окружает железу свободно, не срастается с ней и не отдавая перегородок в толщу железы. l И между железой и ее капсулой лежит клетчатка. Ложе замкнуто со всех сторон полностью. l От ложа железы отделено плотной фасциальной перегородкой, но вдоль ее протока сообщается с клетчаткой дна полости рта. l Она окружена большим количеством лимфатических сосудов , а в толще лежат большое количество л/у, . l Выводной проток подчелюстной слюнной железы уходит под m. mylohyoideus и m. hyoglossus, а далее идет под слизистой оболочкой дна полости рта, а выше протока – язычный нерв языка

Аномалии подчелюстной слюнной железы. • 1. врожденное отсутствие. • 2. атипичное положение - рядом с подъязычной сл. железой • 3. врожденное отсутствие околоушной слюнной железы приводит к увеличению поднижнечелюстной • 4. общий выводной проток с околоушной слюнной железой

Хирургическая анатомия сонного треугольника шеи (tr. caroticum) l 1. ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы и шило- подъязычной мышцы l и сзади – передним краем грудинно-ключичнососцевидной , спереди - лопаточно-подъязычная мышца 2. в треугольнике представлены только четыре фасции шеи из пяти – 1, 2, 4, 5. 3. Этот СНП шеи занимает крайнее медиальное положение во внутреннем треугольнике и состоит из общ. сонн. арт. (медиально), внутренней яремной вены (латерально) и n. Vagus между ними l l

Сонный треугольник

Доступ до зовнішньої сонної артерії в сонному трикутнику

Основной снп и возвратные гортанные нервы (вид сзади)

l 4. Уровень бифуркации на наружную и внутреннюю располагается в 48 % случаев на уровне верхнего края щитовидного хряща, а 40% - на уровне подъязычной кости. l 5. В переделах сонного треугольника от наружной сонной артерии СНАЧАЛА отходит верхняя щитовидная артерия, язычная и лицевая артерии. Наличие у нее ветвей на шее позволяет ее верифицировать от внутренней сонной. l 6. В области этого треугольника находится каротидная рефлекс. зона, играющая в регуляции общего и мозгового кровообращения , т. е. т. н. сонный клубок из подходящим к ним языкоглоточного и блуждающего нерва, симпатического ствола. Синокаротидная зона содержит хемо и барорецепторы, возбуждение которых приводит к изменению АД.

7. Проекционная линия на кожу общей сонной артерии • Проекц. линия общей сонной артерии проходит у новорожденного и взрослого ребенка одинаково по линии: верхняя точка это • Середина расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком • и внизу – в области грудино-ключичного сочленения •

8. При кровотечениях в челюстно-лицевом отделе, с целью предупреждения обильного кровотечения при онкологических операциях необходим доступ к общей сонной артерии по проекционной линии в пределах сонной треугольника. l 9. При выделении артерии необходимо помнить, что между артерией и веной находится блуждающий нерв, а в верхнем углу раны основной снп шеи перекрывает петля подъязычного нерва. l l 10. Перевязку наружной сонной артерии следует производить выше уровня бифуркации на 1 -2 сразу после отх. верхней щитовидной артерии.

Хирургическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. l l Позади этой мышцы находится, в нижнем ее отделе находится 2 треугольника. ПРЕДЛЕСТНИЧНЫЙ И ЛЕСТНИЧНО-ПОЗВОНОЧНЫЙ. В предлестничном – подключичная вена В лестнично-позвоночном треугольнике находятся начальный отдел подключичной артерии с отходящими ветвями, дуга лимфатического протока, нижний, средний и промежуточные узлы симпатического ствола. между артерией и веной лежит диафрагмальный и блуждающий нерв, а позади артерии находится возвратный гортанный нерв, огибающий артерию спереди назад, СПРАВА. Слева в венозный угол Пирогова впадает l дуга грудного лимфатического протока l У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ 5 ЛЕТ ЖИЗНИ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ВЕНА ПРОЕЦИРУЕТСЯ НА СЕРЕДИНУ КЛЮЧИЦЫ, А ПОСТАРШЕ ОНА СМЕЩАЕТСЯ БОЛЕЕ МЕДИАЛЬНО – МЕЖДУ СРЕДНЕЙ И ВНУТРЕННЕЙ ТРЕТЯМИ КЛЮЧИЦЫ l

l Пункция и катетеризация подключичной вены диаметр в месте слияния Подключичная вена имеет значительный внутренней яремной веной и относительно поверхностное расположение более медиальное по сравнению с подключичной артерией. l Лежит в предлестничном промежутке. Прочно сращена с фасциями, поэтому не спадается. l Пунктируют вену над ключицей либо подключичным способом специальной иглой с катетером и проводником. Проекционная линия подключичной вены соответствует границе между внутренней и средней третями длины ключицы с l Надключичная зона – между задним краем гкс и линией, проведенной на границе внутренней и средней трети ключицы на 1, 5 см выше от верхнего края ключицы, игла под углом 45º по отношению к ключице. l Подключичная зона – между грудинно-ключичным сочленением и средней трети ключицы на 1 см ниже ключицы. Направление иглы косо кверху, медиально и кзади, к верхнему краю грудинно-ключичного сустава. l Глубина введения иглы – 3 -5 см. Продвижение иглы глубже и выше опасно возможным ранением купола плевры , подключичной артерии и плечевого сплетения, ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА.

Направление иглы СРЕЗОМ ВВЕРХ !!! при ППВ подключичным способом НА 1 -2 СМ НИЖЕ КЛЮЧИЦЫ

Правила направления иглы • При подключичном доступе конец иглы направляют на границе между внутренней и средней трети ключицы по нижнему ее краю по направлению к грудиноключичному сочленению и постоянно подтягивать поршень шприца до попадания струек крови • ГЛУБИНА ПРОНИКНОВЕНИЯ-НЕ БОЛЬШЕ 3 СМ, ГЛУБЖЕ- ОПАСНО

l Для предупреждения воздушной эмболии просвет иглы и катетера необходимо прикрывать пальцем на всех этапах пункции и , катетеризации l При продвижении иглы мысленно представить топографическую анатомию подключичной вены (а именно прежлестничный промежуток, где находится подключичная вена). , А НЕ В ЛЕСТНИЧНО- ПОЗВОНОЧНЫЙ ПРОМЕЖУТОК , ГДЕ НАХОДИТСЯ ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ И ПЛЕЧЕВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Надключичный способ пункции ППВ

Правила направления иглы • При надключичном способе конец иглы устанавливают в углу между латеральной ножкой гкс и верхним краем ключицы. • Угол наклона по отношению к коже 15 -20 градусов. • Длина катетера- это глубина вкола плюс расстояние от гкс до 1 ребра

Методика выполнения вагосимпатической блокады При вагосимпатической блокаде по А. В. Вишневскому шприц вводят: l у заднего края ГКС мышцы, чуть выше места пересечения с наружной яремной веной, или с подъязычной костью l направляя конец иглы на поперечные отростки тел позвонков. l При этом наступает анестезия вначале n. vagus во влагалище сосудисто-нервного пучка, образованного внутришейной фасцией. l l Затем оттягивают кнаружи и смещают ее кончик кпереди, что позволяет блокировать tr. sympaticus и n. vagus одновременно.

• Критерием правильности выполнения блокады является СИНДРОМ Клода. Бернара-Горнера: 1) расширение сосудов на соответствующей половине лица (гиперемия кожи лица и склер на стороне блокады); 2) миоз (сужение зрачка); мидриаз (сужение глазной щели) 3) энофтальм (западение глазного яблока),

• м

Хирургическая анатомия и оперативная хирургия трахеи l Начало трахеи соответствует верхнему краю С 3 -4 и простирается до Т 1 или яремной вырезки грудины спереди. l 8 -11 хрящевых полуколец –это состав шейного отдела трахеи l Сзади трахеи нах-ся пищевод, и прилегая к трахеопищеводной борозде по передней поверхности пищевода левый возвратный гортанный нерв, и нижняя щитовидная артерия l а правый возвратный гортаный нерв проходит позади трахеи по боковой поверхности пищевода более ближе к боковым долям щитовидной железы, и при опухолевом перерождении щитовидной железы может привести к сдавлению этого нерва, и как следствие осиплости и парезу и нарушению подвижности голосовых связок l По обеим сторонам от трахеи лежат общие сонные артерии. l Спереди трахеи лежат грудинно-подъязычные и грудинно-щитовидные мышцы

• Іннервуються гортань та трахея гілками симпатичного й блукаючого нервів. • • Від блукаючого нерва: - верхній гортанний нерв, що іннервує слизову оболонку верхньої й середньої ділянок гортані й m. cricothyreoideus; нижній гортанний нерв (кінцева гілка поворотного нерва), що іннервує слизову оболонку підзв”язочного простору гортані й інші її м'язи.

• Трахеостомия – это операция вскрытия просвета трахеи с введением в ее просвет канюли с целью немедленного поступления воздуха в легкие. • Показания разложены на 3 группы. • В набор инструментов входит ряд спец. инструментов. • В зависимости от уровня вскрытия и по отношению к перешейку щитовидной железы различают 3 вида: • при верхней трахеостомии –рассекают 2 -е и 3 -е кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы, от середины щитовдного хряща вниз • при средней – перешеек щитовидной железы вскрывают или отодвигают тупым крючком и рассекают 3 -е т 4 -кольца трахеи, вниз от нижнего края щитовидого хряща • а при нижней - 4 -е и 5 - кольца трахеи, разрез длиной 7 -8 см от яремной вырезки вверх, лезвием скальпеля направленным вверх. • Эта трахеостомия имеет большие преимущества перед остальными – трахеостома значительно удаление от очага в гортани, не развивается стеноз гортани исключается возможность повреждения голосовых связок.

Показання до операцій • Абсолютні показання (екстрені)гостра дихальна недостатність, при якій тільки термінове виконання трахеостомії або іншої операції спасає життя хворого, а інші способи не ефективні: – повна обструкція гортані стороннім тілом, – важка травма ротоглотки і гортані, – гострі або прогресуючі захворювання, що обумовлюють повну обструкцію дихальних шляхів (набряки, флегмони, пухлини, рубцові структури, хімічні і термічні опіки шляхів і інші). • • • Відносні показання (планові) – гостра або хронічна дихальна недостатність, при яких трахеостомія та інші операції показані, але їх затримка не загрожує життю і необхідно зберігти у хворого свідомість і можливість достатньої активності: . порушення дренажної функції трахеобронхіального дерева (необхідність ШВЛ): – важка ЧМТ, ГНМК, пухлина головного мозку – Порушення каркасу грудної клітки – кома с порушенням глоткового і кашльового рефлексів – астматичний статус – пневмонія Некомпетентність нервово-м”язового апарату дихання: – бульбарна форма поліоміеліту – полірадікулоневрит – пошкодження спинного мозку в шийному відділі – нейроінфекції (стовпняк, бутулізм, сказ ) міастенія

Варианты вскрытия трахеи Ш Ш пореречная продольнаая Ш По БЬЕРКУ Ш ФЕНЕСТРАЦИЯ

Трахеостомія (стандартна методика) • Види трахеостомії. • Верхня трахеостомія – вище перешийка залози (розтинають II і III кільце трахеї) • Середня трахеостомія – через перешийок (розтинають IV і V кільце трахеї) • Нижня трахеостомія нище перешийка ( розтинають VI і VII кільце трахеї).

• У ДЕТЕЙ ПЕРЕШЕЕК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРОЕЦ. НА С 4 -С 7 И ЕГО ВЕХНИЙ КРАЙ СООТВЕТСТВУЕТ ПЕРСТНЕВИДНОМУ ХРЯЩУ, ПОЭТОМУ ПРЕДПОЧТЕНИЕ – К НИЖНЕЙ ТРАХЕОСТОМИИ

• Обязательным условием трахеостомии является, разрез кожи строго по срединной линии «дозированным» скальпелем и брюшком кверху, а не наоборот. В этом плане наиболее безопасным является поперечное рассечение трахеи между кольцами (меньше вероятность попадания трубки в подслизистый слой). • А еще более лучшим способом является выкраивание лоскута, основанием обращенного книзу по диаметру канюли из трахеи по Бъерку. • Трахеостомия таит в себе много неожиданностей и осложнений, связанных с состоянием больного, топографическими особенностями области. К самым частым осложнениям относят – ранение задней стенки трахеи, повреждение возвратных гортанных нервов, рассечение боковой стенки трахеи с повреждением боковых сосудов (верхней щитовидной артерии, сонных артерий и яремных вен, некроз колец трахеи, развитие подкожной эмфиземы, и эмфиземы средостения, и в конце- остановка дыхания и коллапс ( из-за перераздражения ветвей блуждающего нерва), развитие гнойных осложнений из-за грубых технических погрешностей.

• При нижней трахеостомии следует избегать повреждения нижайшей щитовидной артерии, или вариабельно атипичных артерий, отходящих от самой дуги аорты. • Помнить, что перераздражение ветвей блуждающего нерва может привести к остановке сердца. • Перешеек шитовидной железы отодвигать кверху только тупым крючком Кохера • Нижняя трахестомия чаще применяется у детей

Спеціальні інструменти для трахеостомії

Трахестомический набор инструментов l 1. (Б) острый однозубый крючок l 2. (а ) крючок тупой для фиксации перешейка щитовидной железы l 3. (в) трахеорасширитель ТРУССО l 4. трахеостомические канюли различной длины и диаметра и фирмы- -изготовителя (металические – это канюли ЛЮЭРА, а силиконовые пласстмасовые БРУНСА).

• • ВИДИ ТРАХЕОСТОМІЇ і ЛАРІНГОСТОМІЇ 1. конікотомія (мінітрахеостомія) 2. коніко-крикотомія 3 чрезшкірна конікопункція, конікокатетерізація (мікротрахеостомія) 4. трахеостомія (стандартна методика) 5. чрезшкірна дилятаційна трахеостомія Перші три види є варіантами ларінготомії и їх віднесення до трахеостомії обумовлено однаковими показаннями і сходними завданнями операцій

• Коніко-крикотомія – ларінготомія через розтин щито-перснеподібної мембрани (конічної зв'язки – конікотомія ) та перснеподібного хряща (cart. cricoidea –крикотомия)/ • Техніка. • Фіксують трахею в ділянці щито-перснеподібної мембрани (конічної зв'язки) і скальпелем роблять поперечний розріз шкіри завдовжки близько 2 см. Нігтьовою фалангою вказівного пальця в поглибленні між щитоподібним і перснеподібним хрящем визначають в рані конічну зв'язку і перфорують її скальпелем (виконують конікотомію) • або додатково розтинають перснеподібний хрящ ( виконують коніко-крикотомію). В отвір, що утворилося в конічній зв'язці і хрящі, вводять дихальну або інтубаційну трубку, бранши затискача, які потім розсовують, що забезпечує надходження повітря в дихальні шляхи.

Ш Подъязычная кость Ш Ш Ш Щитовидный хрящ Перстневидный хрящ

Конікотомія (мінітрахеостомія) – ларінготомія через розтин щитоперстневидної мембрани (конічної зв'язки), • Пальцями фіксується шкіра в проекції перстне-щитоподібної мембрани. Між пальцями в сагітальній площині скальпелем робиться прокол до просвіту гортані, через рану в гортань вводиться атравматичний провідник, по якому в гортань і трахею вільно входить канюля. Провідник віддаляється, канюля через коннектор приєднується до звичайного об'ємного респіратора.

Топографія щитоподібної залози • Дві бокові долі, з'єднані перешийком. В 25% випадках є пірамідальна частка • • Капсули вісцеральний листок, що щільно облягає контури залози. міжфасціальна пухка клітковина, що пронизана сіткою кровоносних судин. париетальний листок четвертої фасції шиї. • •

• • • Кровопостачання. Верхні щитоподібні артерії відходять від зовнішніх сонних артерій і підходить до верхніх полюсів органа. Нижні щитоподібні артерії відходять від щито-шийного артеріального стовбура ( подключична артерія) і підходять до задньої поверхні частки залози Непарна артерія ( 12% випадків ). Вени утворюють сітку навколо органа, яка віддає кров в vv. thyreoideae superiores et inferiores, plexus thyreoideus impar через vv. thyreoideae imae, що впадають в лівий плечоголовий венозний стовбур Іннервація залози від симпатичного стовбура, верхнього гортанного і поворотного нервів.

Хирургическая анатомия щитовидной железы и техника струмэктомии Ш Между капсулой железы и ее влагалищем находится рыхлая клетчатка, в которой расположены сосуды, нервы и паращитовидные железы. Ш Перешеек находится на уровне 2 -4 хрящей, иногда покрывает и перстневидный хрящ. Ш Доли железы предлежат к трахее, глотке, и частично прикрывает общую сонную артерию. Ш (При опухолевом процессе в железе наблюдается учащенная пульсация общей сонной артерии, а к задней поверхности железы предлежит возвратный

Резекция щитовидной железы— воротникообразный доступ Кохера

Субтотальна субфасціальна резекція щитовидної залози (струмектомія) • Показання: токсичний зоб. • Перевага субфасціальної субтотальної резекції – Попереджує ушкодження гортанних нервів і білящитоподібних залоз – Мінімальна травматизація тканин, – Обмежує крововтрату під час операції – Попереджує післяопераційний гипертиреотоксікоз через збереження частини тканин залози

Ш Указанные анатомические особенности учитывают при субтотальной субфасцальной струмэктомии при токсическом зобе или удалении опухоли щитовидной железы. Ш В этой операции учитываются следующие особенности – Ш операцию проводят одномоментно ШПеревязка верхней щитовидной артерии не допускается, так как это ведет к распаду ткани железы, всасыванию токсинов ШОставляют минимальное количество щитовидной железы ШСохранятся нормальное количество ветвей нервов ШОперация сопровождается максимальным количеством зажимов Бильрота

Хирургическая анатомия пищевода и перечень операций на шейном отделе пищевода l Начало шейного отдела пищевода соответствует С- 6, нижняя граница соответствует уровню яремной вырезки грудины. l Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии влево !!!!!! l Спереди от пищевода находится трахея Сзади к пищеводу предлежит позвоночник с длинными мышцами шеи l К шейному отделу пищевода с боков прилегают доли щитовидной железы l l Чем больше пищевод отклоняется влево, дуги аорты, подключичной артерии, левой общей сонной артерии и левого возвратного гортанного нерва. l тем больше вероятность предлежения к нему

• Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется • слева вдоль переднего края ГКС-мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща. • При таком доступе следует помнить о топографии нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально по передней поверхности пищевода, и возвратном гортанном нерве, идущем вертикально в трахео-пищеводной борозде • При доступе к шейному отделу пищевода в нижнем углу раны опасно повредить грудной лимфатический проток, который поднимается дугой из-под задней стенки пищевода, огибая левую подключичную артерию, впадпет в левый венозный угол Пирогова.

Варианты атрезий пищевода

Хирургическая анатомия шейной части грудного лимфатического протока l Вначале грудной лимфатический проток поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади l У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2 -3 стволика, впадает в пироговский венозный угол сзади. l На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток,

Пункция и дренирование грудного лимфатического протока Целью наружного дренирования грудного протока на шее является удаление токсинов из организма вместе с лимфой (накопление токсических веществ в центральной лимфе значительно выше, чем в крови). l Доступ к шейной части грудного протока отличается особой сложностью из-за высокой степени вероятности повреждений находящихся рядом с грудным протоком анатомических элементов, поэтому не имея достаточной топографоанатомической подготовки, не следует приступать к выполнению этой операции. l Для пункции грудного протока используют иглы с широким внутренним просветом 1, 5 -2 мм иглы. Для дренирования применяют тонкую (диаметром 1 -2 мм) полихлорвиниловую трубку. Ш Перед выполнением операции следует определить место слияния подключичной и внутренней яремной вен (венозный угол Пирогова). Ш Ш Грудной проток отличается от рядом расположенных анатомических элементов белесоватым цветом и четкообразным контуром. Ш После обнажения шейной части грудного протока под него следует подвести временную шелковую лигатуру у места впадения в «венозный угол» .

Ш После наложения временной лигатуры на терминальный отдел грудного протока выполняют действия в следующей последовательности: ь извлекают пункционную иглу, сохраняя положение катетера в просвете протока; ь фиксируют катетер в просвете грудного протока, затягивая лигатуру в верхней точке дуги главного лимфатического коллектора; ь снимают временную лигатуру, ранее наложенную на терминальную часть протока; ь проверяют проходимость катетера; К относительным недостаткам наружного дренирования грудного протока относится уменьшение в крови концентрации белка и его фракций, снижение уровня свободных аминокислот, электролитов и лимфоцитов вследствие их потери с лимфой. Форсированная тотальная детоксикация через грудной лимфатический проток, имеет высокую клиническую эффективность.

Флегмона (абсцес) клітковини латерального трикутника шиї

Хірургічна анатомія клітковинних просторів шиї. Операції при гнійних процесах (флегмонах і абсцесах) на шиї. Поняття Причина Розповс юдженн я Клінічні ускладнення Принципи лікування Розплавлення крупних кровоносних судин (масивна кровотеча) 1. Широкий пошаровий розтин для , повного відкриття вогнища Набряк гортані і удавлення трахеї (асфіксія). 2. Дренуван ня вогнища. Абсцес гнійний процес в клітковинних просторах шиї, що омежований капсулою. Виникає при неглибоких пораненнях (до ІІ фасції) Не мають тенденції до розповсю дження в сусідні ділянки. Флегмона гнійний процес в клітковинних просторах шиї, що немає капсули і дифузно просочує м'які тканини. Утворюється при гнійному розплавленні лімфатичних вузлів (лімфаденіт) Розповсю джуються в сусідні ділянки шиї, голови, грудей.

Топографія підщелепного трикутника. Флегмона (абсцес) підщелепної ділянки

Флегмона (абсцес) надгрудинного міжапоневротичного простору

Флегмона (абсцес) превісцерального простору

Локализация врожденных кист и свищей шеи