Занятие 5 Клиника, дифференциальная диагностика и лечение коматозных

Занятие 5 Клиника, дифференциальная диагностика и лечение коматозных состояний.

Вопросы для обсуждения • Патогенез, диагностика и лечение обморока, коллапса и коматозных состояний. • Классификация ком по степени тяжести. • Дифференциальная диагностика различных видов ком (комы при диабете, почечная, печеночная, мозговая кома). Характеристика методов диагностики и фармакологических препаратов, используемых для лечения коматозных состояний. • Врачебный этап при проведении интенсивной терапии, мониторинг больных в коматозном состоянии.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА 2% массы тела 20% ОБЩЕГО ПОТРЕБЛЕНИЯ О 2 15% СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА: Поглощение О 2 – 3, 36 мл/100 г/мин Скорость утилизации глюкозы– 4, 5 мг 100 г/мин Продукция лактата– 0, 2 мг 100 г/мин Перфузионное давление мозга = АДср. – ВЧД = 75 – 85 мм рт. ст. Ишемия мозга – при перфузионном давлении < 50 мм рт. ст.

Сознание (ясное) способность человека реагировать на внешние стимулы значимо и адекватно при сохранности ориентированности в окружающей обстановке (в месте и времени) и в собственной личности

Кома – состояние, характеризующееся отсутствием сознания, нарушениями рефлекторной деятельности и функций жизненно важных органов и систем.

Кома - это глубокая степень угнетения сознания, характеризующаяся отсутствием любых проявлений осознанного поведения в ответ на любые раздражители. Кома – это «неразбудимость» больного.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

ПРИЧИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫЕ • Сосудистые – шок, гиповолемия, инфаркт миокарда, гипо- и гипертензия • Метаболические – гипергликемия, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность, электролитные нарушения и др. • Интоксикационные – отравления алкоголем и его суррогатами, психотропными средствами, СО и др. • Смешанные – гипер- и гипотермия, инфекции, анафилаксия и др.

ПРИЧИНЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ (комы при первичной патологии головного мозга) – • черепно-мозговая травма • ОНМК • инфекции нервной системы • эпилепсия • опухоли головного мозга и др.

ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССТРОЙСТВ СОЗНАНИЯ 1. Нарушения клеточного дыхания и обмена энергии – нарушение окислительного фосфорилирования, АДФ, лактата и аммиака, деструкция мембран нейронов (при гипоксии, ОНМК, отравлении цитотоксическими ядами, ацидозе и др. ) 2. Нарушение баланса электролитов – нарушение работы К/Na насоса, сдвиги КОС (при диабетических, печеночной, уремической, хлорпенической комах)

ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА РАССТРОЙСТВ СОЗНАНИЯ 3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС (при печеночной коме, гипоксии, воздействии цитотоксических ядов) 4. Нарушения в системе микроциркуляции – стаз форменных элементов крови, ДВС-синдром (при гипоксии, гиповолемии, шоке и др. ) 5. Изменение физических свойств и структур головного мозга и внутричерепных образований (при отеке мозга, ЧМТ, ОНМК, опухолях мозга)

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ

Глобальная гипоксия-ишемия нарушение клеточного дыхания и обмена энергии § нарушение окислительного фосфорилирования § АДФ, лактата и аммиака § деструкция мембран нейронов » гипоксия » ОНМК » отравление цитотоксическими ядами » ацидоз и др.

Нарушения в системе микроциркуляции стаз форменных элементов крови и ДВСсиндром • гиповолемия (шок и др. ) • гипоксия

Токсико-метаболические нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС • печеночная кома • гипоксия • воздействие цитотоксических ядов

Электролитные нарушение баланса электролитов нарушение работы К+/Na+ насоса и сдвиги КОС » диабетическая » печеночная » уремическая » хлорпеническая

СТРУКТУРНЫЕ - Изменение физических свойств и структур головного мозга (сдавление и дислокация) § отёк мозга § ЧМТ § ОНМК § опухоли мозга § другие образования

Мультифакторные (сочетанные повреждения) • - отравление наркотиками, осложненное длительной остановкой дыхания; • - черепно-мозговая травма, осложненная менингоэнцефалитом; • - черепно-мозговая травма, осложненная микротромбозом

Отёк мозга патологический процесс, проявляющийся избыточным накоплением жидкости в клетках головного или спинного мозга (в первую очередь глии) и межклеточном пространстве, увеличением объёма мозга и внутричерепной гипертензией.

Ошоров А. В. , Савин И. А. , Горячев А. С. , Попугаев А. С. , Соколова Е. Ю. ОРИТ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2008

Ошоров А. В. , Савин И. А. , Горячев А. С. , Попугаев А. С. , Соколова Е. Ю. ОРИТ НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 2008

Отёк мозга • • опухолевый травматический послеоперационный токсический воспалительный ишемический гипертензивный отёк головного мозга

Отёк мозга §Вазогенный §Цитотоксический §Интерстициальный §Фильтрационный

Механизм цитотоксического отёка Страдает, в первую очередь, астроглия • Недостаток поступления кислорода и АТФ Нарушение работы ионных насосов (избыточное поступление в клетку ионов Na+) • Повышение внутриклеточного осмотического давления • Чрезмерное поступление в клетку воды (увеличение внутриклеточной воды)

Механизм интерстициального отёка • увеличение внутрижелудочкового давления ликвора • пропитывание ткани мозга избыточным количеством спинномозговой жидкости

Вазогенный отёк • Первичное повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). • Интенсивная транссудация воды в ткань мозга (зависит от уровня давления в капиллярах) Вазогенный отёк встречается при опухолях головного мозга, холодовой травме (в эксперименте), микроэмболии сосудов мозга, газовой эмболии мозговых сосудов, окклюзии сонных артерий, эклампсии.

Клиника отёка мозга Сочетание трёх групп симптомов • Синдром внутричерепной гипертензии • Очаговая симптоматика • Стволовые симптомы

Синдром внутричерепной гипертензии • Распирающая головная боль • Тошнота и рвота на высоте боли • Изменение (снижение) уровня сознания КОГО ЗОВЁМ? Нейроофтальмолог! Исследование глазного дна - отёк сосков

Очаговая симптоматика Выпадение функций представленных определенными областями мозга вследствие локализации отёка

Дислокационные синдромы • Сдавление структур сосудов и ствола мозга • Нарушение дыхания, кровообращения, угнетение реакции зрачков на свет • Жизнеугрожающие!!!

Виды расстройства сознания • • • Ступор – частичное выключение сознания словесный контакт сохранен порог для внешних раздражителей повышен не может отбирать необходимую информацию не может продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия собственная активность снижена

Виды расстройства сознания • • Сопор – выключение сознания прекращение словесного контакта порог для внешних раздражителей повышен есть открывание глаз на сильные внешние раздражители есть координированная двигательная реакция на боль

Виды расстройства сознания Кома – наиболее глубокое нарушение сознания • словесный контакт невозможен • нет открывания глаз • защитные реакции на болевые раздражители не координированы

Летальность среди пациентов в коме Кома-1 Кома-2 Кома-3 51% 62 -72% 90% «Клиническое руководство по черепно-мозговой травме» под редакцией академика РАМН А. Н. Коновалова 1 том 1998 г.

ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 1. Непродуктивные – снижение уровня бодрствования, нарушение контакта с окружающими, дефицит психических функций и двигательной активности • Патологическая сонливость • Оглушение • Сопор • Глубокий сопор • Кома • Апаллический синдром • Акинетический мутизм • Синдром отсутствия двигательных функций

ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ СОЗНАНИЯ 2. Продуктивные – развитие на фоне бодрствования, извращение восприятия окружающей среды и личности, дезинтеграция психических функций § § § Делирий Онейроидные состояния Аменция Амнезия Сумеречные расстройства сознания Психомоторное возбуждение

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ КОМЫ (по Н. К. БОГОЛЕПОВУ) • Прекома – беспокойство, сонливость, нарушение координации, торможение реакций на раздражители • Легкая (поверхностная) кома – нет реакции на обращенную речь, не выполняет команды, при болевом раздражении – двигательное беспокойство, сохранены рефлекторные реакции, фотореакция, сухожильные и корнеальные рефлексы, сохранено глотание, функции тазовых органов не контролирует

КЛАССИФИКАЦИЯ СТАДИЙ КОМЫ (по Н. К. БОГОЛЕПОВУ) • Выраженная кома – нет реакции на любые раздражители, сохранены защитные рефлексы, появляются патологические знаки, угнетаются сухожильные и корнеальные рефлексы, м. б. патологическое дыхание, зрачки сужены • Глубокая кома – угасают защитные рефлексы, глотание и дыхание, арефлексия, атония, мидриаз, АД • Терминальная (запредельная) кома – прогрессирующее угнетение спонтанного дыхания и кровообращения

• • Основные клинические характеристики оценки состояния сознания Ясное сознание Умеренное оглушение Глубокое оглушение Сопор (беспамятство, крепкий сон) Умеренная кома (I) Глубокая кома (II) Запредельная (терминальная) кома (III) (по Коновалову А. И. , 1982 г. )

• • Ясное сознание Умеренное оглушение Глубокое оглушение Сопор (беспамятство, крепкий сон) Умеренная кома (I) Глубокая кома (II) Запредельная (терминальная) кома (III)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЯ ДИСФУНКЦИИ ЦНС УРОВЕНЬ Кора головного мозга Субкортикальный Средний мозг Мост Продолговатый мозг НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ ДЫХАНИЕ ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА оглушение, сонливость, акинетический мутизм Нормальное Норма, гемипарез сопор, сонливость Чейн-Стокса декортикация поверхностная кома центральная гипервентиляция децеребрация выраженная кома апноэ или периодическое децеребрация глубокая кома атактическое децеребрация

Шкала комы Глазго ПРИЗНАК Открывание глаз Словесный ответ Двигательная реакция 15 13 -14 ХАРАКТЕР РЕАКЦИИ ОЦЕНКА Спонтанное По приказанию На болевое раздражение Отсутствует Быстрые ответы Спутанная речь Бессмысленные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует Целенаправленная в ответ на инструкцию Локализация болевого раздражителя Отдергивание в ответ на болевое раздражение Сгибание в ответ на болевое раздражение Разгибание в ответ на болевое раздражение Отсутствует ясное сознание 9 -12 сопор оглушение 4 -8 кома 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 3 смерть мозга

ОПАСНОСТИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ ü Нарушение защитных рефлексов – аспирация ü Нарушения дыхания – нарушения проходимости дыхательных путей, гиповентиляция, ателектазы, апноэ, гипервентиляция ü Нарушения гемодинамики ü Гипо- и гипертермия ü Судорожные синдромы ü Нервно-трофические нарушения ü Позиционная травма ü отсутствие контроля физиологических отправлений ü Нарушения энергетического и водно-электролитного баланса (дегидратация, дистрофия, иммунодефицит)

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КОМАТОЗНОМ СОСТОЯНИИ 1. Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой систем 2. Неврологическое обследование: ь оценка уровня сознания и глубины комы по шкале Глазго ь исследование глаз (равномерность и ширина зрачков, фотореакция) ь оценка мышечного тонуса и рефлексов 3. Клинико-лабораторное обследование: ь общий осмотр и объективное обследование ь лабораторные анализы (сахар крови, газы крови, мочевина, при коме неясной этиологии - алкоголь и другие токсикологические анализы, ацетон мочи, осмолярность, лактат, электролиты, лейкоцитоз и др. ) ь инструментальные методики (люмбальная пункция, эхоэнцефалоскопия, КТ, ЯМР - при подозрении на интракраниальную патологию, ЭЭГ - при диагностике смерти мозга)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА КОМЫ Критерии Диабетическая Сахар крови, ммоль/л м. б. Хлорпеническая Мозговая Отравления м. б. Осмолярность Уремическая Ацетон мочи Печеночная р. Н крови Гемоконцентрация м. б. Лактат м. б. Билирубин м. б. Трансаминазы м. б. Аммиак м. б. Мочевина м. б. Хлориды Калий Ликвор Токсикологические анализы м. б. Эритроциты, лейкоциты +++

Дифференциальный диагноз коматозных состояний при сахарном диабете Кетоацидотическая Гиперосмолярная Лактатацидотическая Гипогликемическая сахар крови, ммоль/л 14 -30 33 -70 N, повышен <3, 0 ацетон мочи ++++ - - - осмолярность <320 до 450 N N снижен (ацидоз) N резко снижен N умеренная резкая нет N N резко повышен N Критерии р. H крови гемоконцентрация лактат

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ 1. Устранение причины коматозного состояния 2. Обеспечение адекватного дыхания ь защита и поддержание проходимости ДП (установка воздуховода, при необходимости интубация трахеи) ь оксигенотерапия ь нормализация дренирования мокроты ь респираторная поддержка (при угнетении дыхания - ИВЛ) 3. Поддержание адекватного кровообращения ь мониторинг показателей гемодинамики ь инфузионная терапия ь инотропные и вазопрессорные препараты

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ 4. Нормализация показателей ВЭБ и КОС 5. Регуляция адекватного диуреза и функций ЖКТ 6. Нормализация микроциркуляции ь антикоагулянты ь дезагреганты 7. Нормализация температурного баланса

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ КОМАТОЗНЫХ СОСТОЯНИЙ 8. Искусственное (энтеральное и парентеральное) питание 9. Симпоматическая терапия (по показаниям – мероприятия по защите головного мозга и коррекции мозгового кровообращения, противосудорожная терапия и т. д. ) 10. Интенсивный уход - кинетическая терапия, ЛФК, гигиена полости рта, кожных покровов, промежности и т. д.

Терапия отёка мозга • Поддержание оксигенации (р. О 2 > 70 мм. рт. ст. ), при необходимости – перевод на ИВЛ • Устранение двигательного возбуждения и судорог • Предупреждение и устранение болевых и ноцицептивных реакций • Устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа

Терапия отёка мозга • Поддержание нормальной температуры тела !!! • Умеренная гипервентиляция ? ? ? • Назначение диуретиков ? ? ? • Декомпрессионная трепанация черепа при неэффективности консервативного лечения