Занятие 1 Методика обследования дерматологического больного с высыпаниями

Занятие 1 Методика обследования дерматологического больного с высыпаниями на слизистой оболочке рта. Семиотика кожных болезней. Морфологические элементы кожных сыпей (первичные и вторичные), их клинические особенности, в том числе при локализации на губах и слизистой оболочке рта. Красный плоский лишай. Патогенное состояние челюстно-лицевой системы и патологии желудочно-кишечного тракта в возникновении красного плоского лишая на слизистой оболочке рта. Типичная экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная и пузырная формы на слизистой оболочке рта и губах. Патоморфология. Дифференциальный диагноз высыпаний на слизистой оболочке рта с лейкоплакией, красной волчанкой. Лечение. Особенности лечения на слизистой оболочке рта, роль санации и лечения фоновых заболеваний. Вторичная профилактика.

Методика обследования дерматологического больного. Осмотр проводится в теплом, светлом помещении. • • • • • • I. Жалобы: сыпь, зуд, боль, парестезии. Выпадение волос, поражение ногтей II. Анамнез жизни Возраст, раса, пол, род занятий, перенесенные заболевания, хронические заболевания, аллергоанамнез III Анамнез болезни, : давность высыпаний: дни, недели, месяцы, годы. Провоцирующие факторы: время года, тепло, холод, поездки и путешествия, лекарственные средства, пища, менструация, беременность; факторы, обусловленные профессией и хобби. Лечение и эффект от проводимой терапии При хроническом заболевании длительность и лечение последнего обострения. Данные проведенных обследований. 1. Общие симтпомы: при остром заболевании: головная боль, озноб, лихорадка, слабость; при хроническом заболевании: утомляемость, слабость, потеря аппетита, похудание, недомогание. IV. Физикальное исследование A. Внешний вид: признаки недомогания, интоксикации. Б. Основные физиологические показатели: АД, частота сердечных сокращений, частота дыхания, температура тела. B. Кожа: (1) элементы сыпи, (2) форма, (3) взаимное расположение и (4) локализация высыпаний. . Элементы сыпи 1) Консистенция (мягкая, плотная, твердая, жесткая, флюктуация). 2) Температура (повышена, понижена). 3) Подвижность. 4) Болезненность. 5) Глубина залегания (дерма, подкожная клетчатка). 2. Форма элементов сыпи: круглая, овальная, многоугольная, полициклическая, кольцевидная, мишеневидная, извилистая, кратерообразная (с пупковидным вдавлением). Границы: четкие , расплывчатые. 3. Расположение элементов сыпи: а. Беспорядочно расположенные обособленные элементы. б. Сгруппированные высыпания: герпетиформные, дугообразные, кольцевидные, сетчатые, линейные, извилистые, в. Диффузные очаги поражения: сливающиеся между собой элементы, границы которых не определяются. 4. Локализация сыпи: симметричная, на открытых участках, в местах сдавления, в кожных складках, вокруг волосяных фолликулов, случайная (отсутствие закономерности). а. Характерная локализация сыпи встречается при следующих болезнях: вторичный сифилис, диффузный нейродермит, обыкновенные угри, полиморфная экссудативная эритема, кандидоз, красная волчанка, пузырчатка, буллезный пемфигоид, поздняя кожная порфирия, ксантоматоз, аллергические васкулиты, лаймская болезнь, краснуха, корь, ВИЧ-инфекция (острая лихорадочная фаза), скарлатина, токсический шок, брюшной тиф, болезнь Кавасаки, опоясывающий лишай, ветряная оспа, синдром ошпаренной кожи, синдром Лайелла, саркома Капоши (эпидемическая форма). б. Распространенность поражения: одиночный очаг, локализованное, регионарное, генерализованное, универсальное. Г. Волосы и ногти. Д. Слизистые. Е. Другие органы.

Дополнительные исследования • • • • • • • А. Патоморфология кожи 1. Световая микроскопия: локализация и характер патологического процесса, типы клеток. 2. Иммунофлюоресцентное окрашивание. 3. Специальные методы окраски, электронная микроскопия, другие исследования. Б. Микробиологическое исследование: чешуек, корок, экссудата, биопсийного материала. 1. Микроскопия соскоба с пораженного участка а. Грибы: препарат, обработанный 10% гидроксидом калия. б. Бактерии: мазок, окрашенный по Граму. в. Вирусы: проба Цанка (мазок со дна везикулы). г. Спирохеты: микроскопия в темном поле. д. Паразиты: клещ в соскобе с чесоточного хода. 2. Посев на среды для: а. Бактерий. б. Простейших. в. Грибов. Если имеется гранулема, для посева используют измельченный биопсийный материал. 3. Выделение вирусов в культуре клеток. В. Исследование крови 1. Посев крови. 2. Серологические реакции: антинуклеарные антитела, отборочные реакции на сифилис, другие исследования. 3. Общий анализ крови: гематокрит, гемоглобин, подсчет форменных элементов, лейкоцитарная формула. 4. Биохимический анализ крови: глюкоза плазмы натощак, азот мочевины крови, креатинин сыворотки, биохимические показатели функции печени. 5. Исследование функции щитовидной железы (при необходимости). Г. Лучевая диагностика: рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ. Д. Анализ мочи. Е. Анализ кала: на скрытую кровь (например, при васкулитах); на гельминтов и их яйца; на порфирины. Ж. Осмотр под лампой Вуда 1. Моча (добавляют 1, 0 мл 5, 0% соляной кислоты): оранжево-красное свечение при поздней кожной порфирии. 2. Волосы (in vivo): зеленое свечение стержней волос при дерматофитии волосистой части головы. 3. Кожа (in vivo): а. Эритразма: кораллово-красное свечение. б. Гипопигментированные пятна: становятся более светлыми. в. Коричневые гиперпигментированные пятна: становятся более темными. г. Синие гиперпигментированные пятна (отложение меланина в дерме): цвет не меняется. 3. Аппликационные пробы. Е. Проба с уксусной кислотой: позволяет выявить остроконечные кондиломы на доклинической стадии — после нанесения 5% уксусной кислоты появляются мелкие белые папулы. VI. Диагноз ставят на основании анамнеза, физикального исследования и результатов лабораторных исследований.

Морфологические элементы сыпи • • • • • • Первичные элементы- возникают на неизмененной коже 1) Пятно - Ограниченное изменение окраски кожи без изменения её рельефа. Сосудистое (воспалительное и геморрагическое). Дисхромическое 2) Папула – бесполостной, возвышающийся над уровнем кожи элемент, разрешающийся без рубца и атрофии. 3) Волдырь - острый отек дермы. Бесполостное, тестоватой консистенции зудящее образование. Исчезает бесследно через несколько часов. 4) Узел – ограниченное, разной плотности образование в подкожно-жировой клетчатке или подслизистом слое от горошины до куриного яйца. В исходе рубец. 5) Везикула - полостное внутриэпидермальное образование от булавочной головки до горошины 6)Пузырь - полостное образование, расположенное: под роговым слоем, внутриэпидермально, субэпидермально 7) Пустула - полостное образование , содержащее гной 8) Бугорок- бесполостной, возвышающийся над уровнем кожи элемент, гистологически представляющий собой инфекционную гранулему Некоторые авторы добавляют к первичным элементам кисту и абсцесс. Вторичные элементы в результате эволюции первичных. 1) Вторичное пятно гипо и гиперпигментированное 2) Чешуйка-кожная пластинка, образующаяся при шелушении 3) Корка-ссохшийся экссудат 4) Трещина- дефект кожи от натяжения 5) Эрозия- дефект кожи в пределах эпидермиса 6) Язва- более глубокий дефект кожи 7) Рубец-новообразованная ткань на месте разрушенной дермы или соединительнотканного слоя слизистой оболочки 8) Лихенизация-усиление кожного рисунка 9) Экскориация- расчес 10) Вегетация - мягкие разрастания, напоминающие цветную капусту. Чаще всего на поверхности эрозий и папул

Воспалительное пятно-розеола размером до 3 -4 см. Более крупные пятна - эритема

Воспалительное пятно- эритема

Геморрагические пятна. Образуются за счет нарушения целостности сосудистой стенки. Не исчезают при надавливании (в отличие от воспалительных пятен). Петехии 1 -2 мм, более крупные - экхимоз, линейно раположенные-вибицес .

Папула

Эпидермальная папула (вульгарная бородавка)

Эпидермо-дермальная папула

Эпидермальная папула (вторичный сифилис)

По размеру папулы могут быть: милиарными д. 1 -2 мм, лентикулярными 3 -5 мм, нумулярными до 1 см. Папулы в области волосяных фолликулов- фолликулярные (на снимке)

Волдырь

Узел

Бугорок

Пузырь

Пузырек

Пустула

Эрозия и корки на правой руке, на левой - пузырь

Язва

Вегетации

Депигментация и гиперпигментация

Афты на слизистой

Чешуйка

Лишай красный плоский.

Красный плоский лишай. Сгруппированные плоские блестящие папулы и бляшки с характерным сиреневым оттенком. На поверхности элементов различимы белые кружевные прожилки — сетка Уикхема

Красный плоский лишай: генерализованные высыпания. Множество маленьких плоских розовато-сиреневых папул, часть из которых расположена вокруг волосяных фолликулов. На туловище многие папулы располагаются группами и сливаются

Красный плоский лишай: поражение слизистой рта, сетчатая форма. Гладкие белые сливающиеся папулы образуют кружевной рисунок на слизистой щеки

Красный плоский лишай: поражение слизистой рта, эрозивно-язвенная форма. Отечные гиперемированные рыхлые десны, шейки зубов обнажены. Из-за сильной боли больные не чистят зубы. В результате откладывается зубной камень, что усугубляет хроническое воспаление десневого края