Занятие № 1

Занятие № 1

Периоды развития ребенка Период развития Продолжительност Характеристика ь Начальный 2 недели Оплодотворение, дробление имплантация Эмбриональный 3 -8 неделя Питание осуществляется из желточного мешка. Органогенез: высокие темпы дифференцировки тканей. К окончанию сформированы рудименты всех органов и систем. При воздействии внешних и внутренних неблагоприятных факторов возможна гибель эмбриона, самопроизвольное прерывание беременности или формирование врожденных пороков развития Фетальный: 9 -40 недели Плацента сформирована и функционирует. Развития плода Ранний: 9 -28 обеспечивается гемотрофным питанием В ранний неонатальный Поздний: 28 -40 период происходит структурная перестройка систем с интенсивным созреванием органов и тканей. В поздний - созревание суфрактанта, депонирование микроэлементов, накопление иммуноглобулинов матери. Воспалительный ответ в раннем – стереотипный , в позднем - специфический Патология: гипоплазия и дисплазия(ранний), внутриутробная гипотрофия( поздний),

Период развития Продолжительность Характеристика характеристика Интранатальный С момента появления Возможно возникновение травм центральной и регулярных схваток до периферической нервной систем, нарушения момента пережатия ( пуповинного кровообращения и дыхания перевязки) пуповины Неонатальный с момента пережатия ( Адаптация ребенка к внеутробному существованию: период: перевязки) пуповины энтеральное питание, начало легочного дыхания, Ранний: до 7 суток до 28 суток перекрытие путей внутриутробной гемодинамики. Поздний: 7 -28 Характерны отражающие период адаптации суток физиологические состояния: желтуха, потеря массы и др. Заболевания: проявления заболеваний анте- и интранательного периодов, инфекционные заболевания кожи Грудной период 29 сутки – 1 год Характеризуется высокими темпами роста и развития, большое значение имеет грудное вскармливание. Период интенсивной вакцинации. Имеют значение заболевания, связанные с дефектами вскармливания и ухода: рахит, анемия. Инфекционные заболевания( бронхиты, пневмонии), характерно тяжелое течение данных заболеваний

Периоды развития ребенка Период Продолжител Характеристика ьность преддошкольный 1 -3 года Отмечается некоторое снижение темпов роста, большая степень зрелости основных систем. Расширяются двигательные возможности и растет двигательная активность, завершается прорезывание молочных зубов, период совершенствования речи. Четко определяются индивидуальные черты характера и поведения. Характерны частые ОРВИ из-за расширяющихся контактов, формируются аллергическое заболевания, высокий травматизм Дошкольный период 3 -7 лет Первое физиологическое вытяжение, увеличивается длина конечностей, усложняется интеллект, к 5 годам свободно говорят на родном языке, смена молочных зубов. Совершенствуется координация движений, становятся заметными различия в поведении между мальчиками и девочками. Заболевания: инфекционные, аллергические , высокий травматизм

Периоды развития ребенка период продолжительность характеристика Младший школьный 7 -11 Начинается четкий половой диморфизм, продолжается замена молочных зубов на постоянные, продолжает улучшаться координация движений. Улучшается память, интеллект. Основные заболевания: ОРВИ, ОКИ, аллергические болезни, травматизм Старший школьный 12 -17 -18 Период полового созревания. Психологически: (отрочество) формирование воли, сознательности, гражданственности, нравственности. Основные заболевания: ВСД, нарушения полового созревания, формирование хронических заболеваний ( прежде всего ЖКТ)

Общий план обследования Методика Соответствующие разделы истории болезни Расспрос (жалобы, анамнез Жалобы заболевания и жизни) Anamnesis morbi Anamnesis vitae Объективное обследование : Status presents 1. Осмотр 2. Пальпация 3. Перкуссия 4. Аускультация Предварительный диагноз Дополнительные методы обследования ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Жалобы • Необходимо выявлять основные и дополнительные жалобы • Необходима детализация каждой жалобы • Необходимо проводить расспрос как самого пациента, так и его родителей • Необходимо проводить опрос по всем системам и органам • Необходимо отличать жалобы достоверные и придуманные • Опрос следует проводить применяя правила этики и деонтологии

Анамнез заболевания – на какие вопросы необходимо ответить? • Когда началось заболевание • Как оно началось • Как оно протекало • Какие проводились исследования и их результаты • Какое проводилось лечение и его эффективность • Причины настоящей госпитализации (установление диагноза, обострение и др. )

Анамнез жизни у «взрослого пациента» • Общебиографические сведения • Жилищно-бытовые условия • Условия труда • Перенесенные заболевания • Семейный и наследственный анамнез • Аллергологический анамнез • Гребнев А. Л. и соавт. «Пропедевтика внутренних болезней» 2001 г.

Анамнез жизни ребенка(основные разделы) – сравни! • Течение беременности и родов • Физическое и нервно-психическое развитие ребенка • Вскармливание • Воспитание ребенка • Перенесенные заболевания • Профилактические прививки • Аллергологический анамнез • Материально-бытовые условия • Сведения о родителях и близких • Эпидемиологический анамнез

Течение беременности и родов • От какой беременности и родов, исход предыдущих беременностей, возраст и здоровье других детей. Как протекала настоящая беременность, питание матери во время беременности, получала ли лекарственные препараты Роды ( срочные, досрочные), (нормальные, патологические). Состояние физического развития ребенка. Оценка по шкале Апгар, когда закричал, когда был приложен к груди. Когда отпал пуповинный остаток, как заживала пупочная ранка. На какой день выписан из роддома( переведен в отделение патологии), масса при выписке из роддома

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка • Помесячные прибавки массы тела • Развитие моторики ( когда начал держать голову, переворачиваться, сидеть и др. ) • Психическое развитие: когда появилась первая улыбка, начал гулить, узнавать мать, произносить первые фразы и др. • Поведение ребенка

Питание • Характер вскармливания на первом году жизни • Сроки введения и этапность введения прикормов и дополнительных факторов питания • Режим питания в настоящий момент

Воспитание • Посещал ли детские учреждения • Соблюдение режима дня Перенесенные заболевания • Перечислить в хронологическом порядке • Эффект от лечения, исход • Перенесенные травмы и оперативные вмешательства

Профилактические прививки • Какие прививки были сделаны ребенку (соответствие прививочному календарю) • Реакция на проведенную вакцинацию • Пробы на туберкулез ( туберкулиновые пробы) и их результаты Аллергологический анамнез: • Аллергические проявления на первом году жизни ( эксудативно-катаральный диатез) • Аллергические проявления в настоящее время • Лекарственная аллергия!

Возраст Наименование прививки 12 ч. Первая вакцинация гепатита В 3 -7 сут Вакцинация против туберкулеза 1 мес Вторая вакцинация гепатита В 3 мес Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняк, полиомиелита 4, 5 мес Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняк, полиомиелита 6 мес Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняк, полиомиелита Третья вакцинация гепатита В 12 мес Первая вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи 18 мес Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняк, полиомиелита 20 мес Вторая ревакцинация полиомиелита 6 лет Вторая вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи 7 лет Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка Первая ревакцинация против туберкулеза ( детям только с отрицательными туберкулиновыми пробами) 13 лет Вакцинация против вирусного гепатита В ( ранее не привитые) Вакцинация против краснухи (девочки ранее не привитые или привитые не в полном объеме) 14 лет Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка, полиомиелита Ревакцинация против туберкулеза ( с отрицательными туберкулиновыми пробами и не получившие прививку в 7 лет) Взрослые Ревакцинация против дифтерии и столбняка каждые 10 лет

Материально-бытовые условия • Место работы родителей и должность • Жилая площадь • Имеет ли ребенок комнату, отдельное место, отдельную кровать и т. д. Сведения о родителях и близких • Возраст родителей и состояние здоровья • Профессиональные вредности • Состояние здоровья других членов семьи • Вредные привычки у членов семьи • Генеалогическое дерево

Наследственность • Наследственные заболевания (генотипические) • Ненаследственные ( паратипические) Чаще по наследству передается не сама болезнь, а предрасположенность к болезни Необходимо учитывать, что наследуемый признак может иметь разную степень экспрессивности ( выраженности)

«Генеалогическое дерево» • Обследуемый называется пробандом • Братья и сестры располагаются в порядке появления на свет слева направо • Римской цифрой слева отмечаются поколения • Внутри поколения возраст каждого обозначается арабской цифрой • Значки родственников страдающих тем же заболеванием заштриховываются

Типы наследования гена ( признака) • Аутосомно-доминантный ( с полной пенетрантностью) 1. характерна прямая передача болезни от отца или матери 2. Заболевает 12 часть потомства 3. Члены семьи не унаследовавшие мутантного гена имеют здоровое потомство 4. Появления «больных» детей в повторных браках • Аутосомно-рецессивный 1. Гетерозоготное носительство гена не приводит к заболеванию, а только у гомозиготных носителей проявляется заболевание • Наследование сцепленное с полом ( доминантный и рецессивный типы)

Эпидемический анамнез • Контакты с инфекционными больными • Выезжал ли за пределы города • Характеристика продуктов питания и воды, используемых в питании в семье • Наличие домашних животных • Гемотрансфузии и оперативные вмешательства, стоматологическая помощь и др.

Физические методы исследования • Осмотр • Ощупывание (пальпация) • Выстукивание ( перкуссия) • Выслушивание ( аускультация) При определении и описания положения и размеров ( границ) придерживаются определенных ориентирующих точек ( например, угол лопатки, ключица) и условных топографических линий ( например, срединная линия, срединно-ключичная линия)

Осмотр • Осмотр – первый этап объективного обследования пациента. При всей своей простоте отличается большой информативностью и достоверностью. • Позволяет получить комплексное представление о человеке: его физическом и психическом состоянии, величине тела, его строении, размерах и формах его отдельных частей, размерах некоторых органов, их функции.

Правила осмотра • Тело пациента должно быть достаточно обнаженным и все части тела доступны осмотру • Помещение должно быть теплым, предпочтительней дневной свет • Тело осматривается в прямом (хорошо контурируются части тела, , окраска кожи, слизистых оболочек рта, полости рта) и боковом освещении ( движение грудной клетки, перистальтика, сердечная и сосудистая пульсация) • Пациент должен быть осмотрен с головы до стоп. • Осмотр проводится в вертикальном и горизонтальном, а при необходимости в других положениях ( например, на боку). При осмотре необходимо сопоставлять симметричность участков тела. • Необходимо строго соблюдать порядок осмотра

Этапы осмотра • Общий осмотр • Осмотр по областям тела, отдельных его частей и местный осмотр • Осмотр по системам*: 1. Дыхательная система 2. Сердечно-сосудистая система 3. ЖКТ 4. Гепатобилиарная система и селезенка 5. Мочевыделительная система 6. Половая система 7. Эндокринная система 8. Нервная система *-Не является «жесткой» схемой

Пальпация(ощупывание) • С помощью касания, скольжения по поверхности органа, давления в сочетании со скольжением возможно оценить ряд свойств исследуемого органа: температура, влажность, локализация, величина, форма, положение, характер поверхности, консистенцию, эластичность, смещаемость, болезненность, вибрацию, соотношение с соседними органами и тканями

Пальпация • Одной рукой • Двумя руками ( бимануальная) 1. Ладонью 2. Пальцами v Поверхностная v Глубокая

Пальпация ( ощупывание) • Поверхностная – предварительное, ориентировочное исследование. ( исключительно важное значение имеет поверхностная пальпация живота – выявление симптома напряжения мышц живота!) • Глубокая – используется для оценки состояния органов и тканей, лежащих в глубине тела. Применяется при исследовании мышц, суставов, органов брюшной полости

• Виды глубокой пальпации: 1. Ощупывание с глубоким погружением кончиков пальцев при исследовании мышц, костей под слоем мышц, суставной щели 2. Глубокая скользящая пальпация – при исследовании органов брюшной полости 3. Толчкообразная( баллотирующая)

Перкуссия ( выстукивание, простукивание) • Метод основан на простукивание определенных участков тела, в результате чего возникают колебательные движения органов и тканей, которые передаются по воздуху и воспринимаются как звук • По характеру звука оценивается плотность, воздушность, эластичность и объем тканей и органов

С позиции физики колебательные движения перкутируемых тканей характеризуются: 1. частотой ( чем больше, тем звук –выше) 2. амплитудой (чем больше – тем громче звук. Зависит от силы удара- прямая зависимость и плотности перкутируемой ткани – обратная зависимость) 3. продолжительностью (Зависит от силы удара- прямая зависимость и плотности перкутируемой ткани – обратная зависимость)

Основное правило • Чем плотнее и напряженнее ткани – тем звук тише, короче и выше • Чем менее плотные и напряженные ткани – тем звук громче, продолжительнее и ниже

Варианты перкуторного звука (основные) • Легочный звук – определяется при перкусии грудной клетки над поверхностью легких. Это громкий (ясный), продолжительный, низкий звук • Тимпанический звук – при перкусии над воздухосодержащими органами ( гортань, трахея, желудок, кишечник) – близок к легочному, но отлмчается высотой, продолжительностью звучания, музыкальностью • Тупой звук – при перкуссии безвоздушных плотных органов и тканей. Это тихий, короткий, высокий звук

Варианты перкуторного звука ( дополнительно выделяют) • «притупленный» легочной звук – на границе, где легкое соседствует с плотным органом (печень, селезенка, сердце) – звук становится тише, короче, выше • «притупленно- тимпатический звук» – на границе легких и желудка, кишечника

Виды перкуссии • По способу получения перкуторного звука: 1. Непосредственная ( По Ф. Г. Яновскому) 2. Посредственная (опосредованная) используется удар пальца-молоточка по другому пальцу- плессиметру ( По Г. И. Сокольскому и Герхарду)

Непосредственная перкуссия • Наиболее часто применяется вариант – выстукивание одним пальцем ( По Ф. Г. Яновскому) – сила удара минимальная в виде касания тела. • Используется при определении границ сердца, легких, печени в педиатрической практике, у истощенных лиц

Виды опосредованной перкуссии • Глубокая (громкая) - удар наносится с достаточной силой. При нанесении такого удара волны распространяются в глубину до 7 см, в ширину – 4 -6 см. Используется для определения границ органов и образований имеющих достаточную величину • Поверхностная (тихая) - производится легкими ударами, глубина волн до 4 см, ширина 2 -3 см. Эталон – при перкуссии бедра ухо едва улавливает звук. Применятся при разграничении воздухосодержащих и безвоздушных органов, выявление поверхностных образований • Тишайшая перкуссия ( границы абсолютной сердечной тупости )

Виды перкуссии ( в зависимости от целей) • Сравнительная перкуссия – оценка качества перкуторного звука слева и справа над анатомически одинаковыми областями грудной клетки, живота, других частей тела, а также сравнение и сопоставление звучания разных участков над легкими и животом с одной стороны • Топографическая – используется для определения границ, размеров и конфигураций органов и патологических образований

Необходимо помнить • Граница безвоздушного органа, расположенная в глубине тела и покрытая воздушной тканью называется границами относительной тупости ( относительная сердечная тупость) • Часть безвоздушного органа, лежащая поверхностно у грудной или брюшной стеки и непокрытая воздухосодержащими органами, имеет абсолютную тупость и ее границы называют границами абсолютной тупости ( абсолютная сердечная тупость)

Правила перкуссии • Средний палец левой руки плотно прижат к перкутируемой поверхности, остальные пальцы слегка расставлены и тоже прижаты • Удар наносят строго перпедикулярно , движениями в лучезапястном суставе • Удар должен быть коротким и отрывистым • Перкуторные звуки должны быть равномерными ( удар наносится с одной и той же силой) • Сила удара определяется в зависимости от вида перкуссии Сравнительная перкуссия проводится на строго симметричных участках тела

Правила топографической перкуссии • Проводится по направлению от ясного легочного или тимпатического звука к тупому • Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе или краю органа • Сила перкуторного звука выбирается в зависимости от глубины расположения органа • Граница отмечается по наружному краю пальца-плессиметра со стороны органа, дающего громкий звук

Дополнительно • Поколачивание – разновидность перкуссии. • Чаще используется для определения чувствительности и выявления болезненности органа или ткани ( поколачивание по животу – прием Менделя; в проекции почки – прием Пастернацкого; в области подреберья – прием Ортнера)

Аускультация • Метод выслушивание звуковых явлений, возникающих в теле человека или спровоцированных врачом (чаще произношение слов) • Естественные (физиологические) звуки возникают: 1. В легких – при дыхании 2. В сердце – при каждом сокращении 3. В брюшной полости - во время перистальтики кишечника Многие патологические процессы также сопровождаются появлением звуковых феноменов!

Правила аускультации • В помещении должно быть тихо и тепло • Во время аускультации больной либо стоит, либо сидит, тяжелобольных выслушивают лежа • Стетоскоп( фонендоскоп) всей окружностью прижат к телу больного, однако следует избегать слишком плотного давления • Врач держит стетоскоп 2 пальцами • Во время аускультации врач выслушивает больного в разных положениях

Виды аускультации • Непосредственная – непосредственно ухом, прижатым к телу пациента • Посредственная – с помощью фонендоскопа

Общий осмотр Показатель Норма Патология состояние Хорошее удовлетворительное Удовлетворительное Среднетяжелое Тяжелое сознание ясное Различные типы нарушенного сознания: супор, ступор, кома Положение в постели активное Активное, пассивное, вынужденное походка Твердая , уверенная, Патологические типы походок: эластичная, непринужденная щадящая, утиная, спастическая, гемиплегическая, атактическая и др. Выражение лица спокойное, бодрое, живое при Патологические типы выражения лица: общении печальное, страдальческое, безразличное, возбужденное, агрессивное и др. телосложение Нормо – а- и гиперстеническое Наличие стигм дизэмбриогенеза

Оценка общего состояния (тяжести состояния) • Основывается на оценке: 1. Самочувствия – субъективной оценки своего состояния больным 2. Анализе результатов расспроса 3. Оценки врачом состояния функционирующих систем: нервной, дыхательной, сердечно- сосудистой и др. 4. Оценке лабораторных и инструментальных исследований Кукес В. Г. «Врачебные метод диагностики» , 2006 г.

Ремарка • В начале исследования пациента суждение об его общем состоянии часто основывается на отсутствии или наличии грубых отклонений в состоянии здоровья, которые легко бросаются врачу в глаза. Это мнение нужно считать предварительным и после завершения клинического обследования необходимо вернуться к оценке общего состояния пациента Кукес В. Г. «Врачебные метод диагностики» , 2006 г.

Критерии оценки тяжести состояния 1. степень выраженности синдрома токсикоза 2. Степени выраженности функциональных нарушений той или иной системы ( или глубины и распространенности поражения той или иной системы, которое специфично для того или иного класса заболеваний) При остро возникших заболеваниях синдром токсикоза нередко является доминирующим признаком оценки тяжести общего состояния При длительно текущих заболеваниях на первое место выступает степень функциональных нарушений той или иной системы Воронцов И. М. , Мазурин А. В. «Пропедевтика детских болезней» , 1986 г.

Степень токсикоза определяется по • Признакам поражение ЦНС : 1. вялость (апатия) 2. Малоподвижность ( адинамия) 3. Беспокойство 4. Сонливость 5. Супор, ступор, кома 6. Судорожный синдром • Признаки поражения других систем: Учащение или урежение дыхания, эмфизематорное вздутие легких, учащение пульса, изменениеего наполнения и напряжения, приглушенность тонов сердца, снижение АД, вздутие живота, увеличение размеров печени ( ранний возраст) • Результатам лабораторных исследований Воронцов И. М. , Мазурин А. В. «Пропедевтика детских болезней» , 1986 г.

Определение степени выраженности токсикоза Удовлетворительное состояние Признаки токсикоза выражены незначительно или отсутствуют. Возможны вялость, адинамия, беспокойство Средняя степень тяжести Наряду с ранее имевшимися признакам ( вялость, адинамия, беспокойство) всегда отмечается сонливость Тяжелое состояние Наряду с ранее имевшимися признаками всегда выявляются различные степени нарушения сознания ( ступор, сопор, кома) и судороги Воронцов И. М. , Мазурин А. В. «Пропедевтика детских болезней» , 1986 г.

Нарушение сознания • Ступор – состояние оцепенения из которого больной выходит с трудом, после энергичного тормошения. Периоды двигательного беспокойства с атетозоподобными движениями. Рефлексы снижены, реакция но болевые раздражители сохранена , но непродолжительная • Сопор – глубокий сон, оглушенность, ребенка растормошить невозможно. Сухожильные рефлексы вызываются с трудом и непостоянные. Реакция на боль неотчетливая. Сохранены роговичный, зрачковый рефлексы и глотание • Кома – выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего и самого себя

Например, при заболеваниях почек степень тяжести определяется: Острые заболевания почек 1. Степень выраженности токсикоза( температура, адинамия, вялость, сонливость вплоть до комы 2. Поражения мочевой системы ( бледность, повышение АД, изменения сердечно-сосудистой системы, нарушения диуреза ( олиго-, поли- , анурия) Степень лабораторных изменений ( лейкоцитурия, гематурия, протеинурия) Хронические заболевания почек Выраженность хронической почечной недостаточности Воронцов И. М. , Мазурин А. В. «Пропедевтика детских болезней» , 1986 г.

Шкала Апгар для оценки состояния новорожденного Признаки Баллы 0 1 2 Дыхание отсутствует Слабый крик, редкие Громкий крик, единичные ритмичное дыхание дыхательные движения Сердцебиение Отсутствует Менее 100 Более 100 Окраска кожи Общий цианоз или Туловище – розовое, Розовая бледность конечности - цианотичные Мышечный тонус отсутствует Некоторые сгибания Активные движения конечностей Рефлексы ( отсутсвуют Гримаса боли Крик, движение надавливание на пятку

Степень тяжести асфиксии у новорожденных Оценка по Шкале Степень асфиксии Клинические признаки Апгар 6 -7 б Легкая асфиксия Дыхание поверхностное или аритмичное, сердечная деятельность удовлетворительная, мышечный тонус снижен, рефлексы повышены 4 -5 б Асфиксия средней тяжести Дыхание отсутствует, сердечная деятельность удовлетворительная, общий цианоз, мышечный тонус и рефлексы снижены 0 -3 б Тяжелая асфиксия Дыхание, сердцебиение отсутствуют, кожа бледная или цианотичная, мышечный тонус и рефлексы отсутствуют или резко снижены

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ