Заместительная терапия тестостероном у мужчин с возрастным дефицитом

Заместительная терапия тестостероном у мужчин с возрастным дефицитом андрогенов ВЫПОЛНИЛ: БОБКОВ ДАНИИЛ НИКОЛАЕВИЧ, СТУДЕНТ 5 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА РУКОВОДИТЕЛЬ: МОРГУНОВА ТАТЬЯНА БОРИСОВНА, К. М. Н. АСС. КАФЕДРЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ 2015

Определение Возрастной андрогенный дефицит у мужчин – клинико-биохимический синдром, обусловленный возрастным снижением уровня тестостерона в крови. Данное состояние может приводить к существенному ухудшению качества жизни и негативно влиять на функцию многих органов и систем организма. Синонимы – андропауза, возрастной гипогонадизм, мужской климакс.

Секретируемые в организме мужчины андрогены подразделяют по своему происхождению на тестикулярные (95 -97%) и надпочечниковые (3 -5%). Секреция надпочечниковых андрогенов усиливается с 78 лет до середины пубертатного периода, а возрастное снижение начинается раньше, чем тестикулярных. В тестикулах образуется: 1) Тестостерон; 2) Дигидроэпиандростерон (ДГЭА); 3) Андростерон. В надпочечниках образуется: 1) Дигидроэпиандростерон (ДГЭА); 2) Дигидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С); 3) Андростендион.

Синтез и регуляция тестостерона ЭНДОКРИНОЛОГИЯ ПО ВИЛЬЯМСУ. РЕПРОДУКТИВНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ (КРОНЕНБЕРГ, МЕЛМЕД, ПОЛОНСКИ, ЛАРСЕН) МОСКВА, РИД ЭЛСИВЕР, 2011

Регуляция продукции тестостерона (картинка с регуляцией продукции тестостерона)

Эффекты тестостерона Можно выделить основные 6 групп эффектов: АНДРОГЕННЫЕ (Эректильная функция, Рост и развитие половых органов, Рост волос на лице, туловище, конечностях) АНАБОЛИЧЕСКИЕ (Поддержание плотности костной ткани; Рост, развитие и поддержание мышечной ткани, почек, печени) РЕПРОДУКТИВНЫЕ (Сперматогенез) НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ (Либидо; Стереотип полового поведение; Память; Внимание) АНТИГОНАДОТРОПНЫЕ (Регуляция секреции ЛГ, ФСГ) ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ (Стимуляция гемопоэза)

Эндокринология по Вильямсу. Репродуктивная Эндокринология (Кроненберг, Мелмед, Полонски, Ларсен) Москва, Рид Элсивер, 2011

Изменение активности тестостерона Дигидротестостерон 250 Тестостерон 100 5 а - андростендиол 150 Эстрадиол 0 Андростерон 68 Этиохоланолон 0 Дедов И. И. «Возрастной андрогенный дефицит у мужчин» , 2006

Эпидемиология По данным разных авторов, частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет составляет от 7 до 30%. Однако, рассматривать данную патологию удобнее не в целой популяции, а отдельно для каждой возрастной группы. Возрастная группа, лет

Клинические проявления возрастного андрогенного дефицита Основные нарушения со стороны систем организма: Эндокринная гинекомастия) система (снижение полового влечения, ожирение, Мочеполовая система (нарушение эрекции и семяизвержения, учащенное мочеиспускание) Сердечно-сосудистая сердцебиение) Анемический анемия) система (кардиалгии, учащенное синдром (нормохромная нормоцитарная ЦНС (депрессии, быстрая утомляемость, нарушение памяти и внимания, расстройства сна) Вегето-сосудистая Трофические система (приливы, повышенная потливость) нарушения (дряблость и сухость кожи, снижение мышечной массы, остеопения)

Классификация По времени проявления симптомов: 1) Ранний (до 45 лет) 2) Обычный (45 -60 лет) 3) Поздний (старше 60 лет) По доминирующей клинической симптоматике (Вартапенов В. А. , Демченко А. Н. ) По инволюционной форме снижения половой активности (по Васильченко Г. С. ) 1) Спокойный вариант (44, 1%) 2) Экзальтационный вариант с ускоренной эякуляцией (30, 1%) 3) Ажитированно-невротический вариант (25, 8%)

Дедов И. И. «Возрастной андрогенный дефицит у мужчин» , 2006

Причины возрастного андрогенного дефицита 1) 2) 3) 4) 5) Уменьшение количества клеток Лейдига с возрастом Снижение плотности рецепторов к лютеинизирующему гормону Уменьшение ферментов метаболического пути синтеза тестостерона Дисрегуляция в системе гипоталамусгипофиз Генетическая предрасположенность (у мужчин с меньшим количеством CAGповторов в гене рецептора к андрогенам происходит более быстрое падение уровня тестостерона с возрастом) «Причины возрастного андрогенного дефицита» , Переверзев А. С. , Коган М. И. , 2003

Диагностика Эндокринология по Вильямсу. Репродуктивная Эндокринология (Кроненберг, Мелмед, Полонски, Ларсен) Москва, Рид Элсивер, 2011

Этапы диагностики 1) Измерение общего тестостерона (в норме 12 -33 нмоль/л) 2) В случае наличия клинических проявлений – уровень биологически активного тестостерона (3, 5 -12 нмоль/л) и ГСПС (15 -60 нмоль/л) 3) При установлении гипогонадизма, измерение ЛГ и ФСГ (мужчины с первичной тестикулярной недостаточностью имеют высокий уровень ЛГ и ФСГ, при вторичном гипогонадизме уровень будет низким или неадекватно нормальным) 4) Измерение уровня ТТГ, пролактина, надпочечниковых андрогенов

Кому необходим гормональный скрининг? Мужчины с эректильной дисфункцией Со сниженным либидо С необъяснимым снижением физической и интеллектуальной активности, депрессиях Имеющие хронические системные заболевания (в том числе СД 2 типа, ИБС) С ожирением С метаболическим синдромом С недавно возникшей гинекомастией Злоупотребляющие алкоголем и наркотиками У которых диагностирована остеопения/остеопороз Длительно получающие глюкокортикоидные препараты

Тест PADAM Университета Saint Louis 1) Есть ли у вас снижение либидо? 2) Есть ли у вас падение жизненного тонуса, энергии? 3) Снижена ли у вас сила или выносливость? 4) Снизился ли ваш рост? 5) Заметили ли вы снижение радости жизни? 6) Вы печальны или ворчливы? 7) Ваши эрекции недостаточно сильны? 8) Ухудшились ли ваши возможности в спорте? 9) Погружаетесь ли вы в сонливость после обеда? 10) Заметили ли вы снижение работоспособности?

Методы лечения Заместительная терапия андрогенами – препаратами тестостерона Влияние на синтез половых гормонов Стимулирующая терапия хорионическим гонадотропином Экзогенное введение андрогенов Стимуляция синтеза эндогенных андрогенов и эстрогенов Влияние на Обратимое угнетение сперматогенез Не угнетают Влияние на тестикулы Возможно уменьшение объема Не приводит к уменьшению объема Форма введения Внутримышечно, перорально, трансдермально (пластыри, гель), подкожные (импланты) Внутримышечно

Противопоказания к заместительной терапии андрогенами Выраженные симптомы доброкачественной гиперплазии предстательной железы Неутонченное увеличение уровня ПСА Узловое образование простаты (неуточненной этиологии) Рак простаты Нестабильная тяжелая застойная сердечная недостаточность (III или IV класса) Эритроцитоз (гематокрит более 50%) Тяжелое ночное апноэ Рак молочной железы

Противопоказания к лечению хорионическим гонадотропином Гиперчувствительность к препарату Опухоли гипофиза Тяжелая сердечная недостаточность Почечная недостаточность Бронхиальная астма Эпилепсия

Лекарственные формы введения Внутримышечно (Т-энантат или ципионат) – 100 -200 мг/2 недели. «+» - гибкость дозирования, относительно недорогой «-» - пики и спады сывороточных уровней, инъекции Внеполовая чрескожная система – 5 -10 мг/сутки «+» - легкость применения, меньше повышает Hb, подражает суточному ритму секреции тестостерона «-» - местные раздражения Тестостероновый гель – 5 -10 г геля(50 -100 мг)/сутки «+» - легкость применения, хорошо переносится, гибкость дозирования «-» - возможность переноса другим людям, более высокий ДГТ Внутримышечно длительного действия (Т-ундеканоат в масле) – 1000 мг через 6 недель, начиная с 3 -ей инъекции 1000 мг через 12 недель «-» - требует внутримышечной инъекции большого объема (4 мл) Импланты тестостерона – 4 -6 по 200 мг, замена через 6 месяцев «-» - хирургический разрез, спонтанные экструзии

Заключение 1) Идея «гормонального паспорта» 2) Скрининг и информирование населения 3) Учет данной проблемы врачами 4) Рациональное использование заместительной гормональной терапии и терапии хорионическим гонадотропином 5) Активное участие пациента – рациональное питание, физическая и интеллектуальная активность, внимательное отношение к себе!

Спасибо за внимание!