Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе Профилактика

Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе. Профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе Подготовила: Даниелян Ани студентка 46 группы 6 курса лечебного факультета Научный руководитель: Моргунова Татьяна Борисовна, к. м. н.

Место климактерического периода в жизненном цикле женщины Сметник В. П. Эффекты половых гормонов, их дефицита и заместительной гормональной терапии на сердечнососудистую систему. Медицина климактерия. Ярославль: Литера. — 2006. — С. 438— 451.

Менопауза — последняя самостоятельная менструация, обусловленная функцией яичников Постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65– 69 лет • ранняя постменопауза (до 5 лет) • поздняя постменопауза (от 5 до 10 лет) Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Климактерический период характеризуется следующими гормональными критериями: ● низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л) ● высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1 ● индекс эстрадиол/эстрон <1 ● относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов ● низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови ● низкий уровень ингибина, особенно ингибина В Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Изменение уровня секреции суммарных эстрогенов и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и время наступления менопаузы Медицина климактерия / Под ред. Сметник В. П. — Ярославль. : Литера, 2006. — С. 656– 686.

Эффекты эстрогенов • • • • стимулируют синтез простагландинов стимулируют обмен веществ в костной ткани и тормозят резорбцию костей стимулируют отложение жира повышают основной обмен снижают содержание холестерина в плазме стимулируют синтез витамина-D-связывающего белка стимулируют иммунную систему тормозят эритропоэз вызывают положительный азотистый баланс оказывают нейропротекторное действие тормозят развитие хрящевой ткани стимулируют синтез NO в эндотелии сосудов участвуют в формировании памяти вызывают задержку в организме азота, воды, кальция играют онкопротективную роль в отношении рака толстой кишки Верин В. К. , Иванов В. В. Гормоны и их эффекты: Справочник. - СПб: «Издательство ФОЛИАНТ» , 2012

Симптомы эстрогенного дефицита и возраст женщины Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Существуют 3 основных режима ЗГТ: ● монотерапия эстрогенами или гестагенами ● комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном) ● комбинация эстрогенов с андрогенами Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАР-Медиа , 2009. — С. 462– 477

Эстрогены • Конъюгированные эстрогены (per os) • Эстрадиол (per os, трансдермально) • Эстриол (per os, местно)

Прогестины

Андрогены При андрогенной недостаточности: • вазомоторная нестабильность • снижение вагинальной смазки • потеря костной массы • дисфория • повышенная утомляемость Martin-Du Pan R. Androgen deficiency in women: indication and risks of testosterone or DHEA treatment. Rev Med Suisse 2007; 3: 792– 796.

Тиболон • Выделен в отдельный класс терапии — STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator) — тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективным эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. • При выраженной астенизации, наличии сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших размеров и гиперпластических процессах эндометрия в анамнезе. • Назначают внутрь 2, 5 мг 1 раз в сутки постоянно. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Feb 15; 2: CD 008536. doi: 10. 1002/14651858. CD 008536. pub 2. Short and long term effects of tibolone in postmenopausal women. Formoso G, Perrone E, Maltoni S, Balduzzi S, D'Amico R, Bassi C, Basevi V, Marata AM, Magrini N, Maestri E.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ЗГТ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ • терапевтическое воздействие на вазомоторные, нейровегетативные, косметические, психологические проявления • профилактика остеопороза, ишемической болезни сердца, депрессии, болезни Альцгеймера • лечение УГР и сексуальных расстройств • улучшение качества жизни женщин Menopause. 2012 March; 19(3): 257– 271. The 2012 Hormone Therapy Position Statement of The North American Menopause Society

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ ● Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз ● Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия) ● Кровотечения неясного генеза ● Нелеченая гиперплазия эндометрия ● Нелеченая артериальная гипертензия ● Острые заболевания печени ● Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия ● Стенокардия, инфаркт миокарда ● Непереносимость компонентов препарата ● Кожная порфирия (ферментопатия) Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ ● Миома матки ● Эндометриоз ● Мигрень ● Эпилепсия ● Семейная гипертриглицеридемия ● Желчнокаменная болезнь ● Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе ● Повышенный риск развития рака молочной железы Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Обследование перед назначением ЗГТ включает в себя: • изучение анамнеза с учетом противопоказаний • гинекологическое обследование с онкоцитологией • УЗИ органов малого таза с оценкой толщины эндометрия • маммография, пальпация молочных желез; • липидный профиль, оценка АД, коагулограмма • желательна остеоденситометрия • по показаниям исследование тиреоидных гормонов (при наличии патологии щитовидной железы) Российский вестник акушера-гинеколога» ; 2; 2013; стр. 42 -47. Проблемы старения и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется: ●уменьшением типичных климактерических симптомов у 90– 95% женщин ● уменьшением выраженности депрессии ● уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин ● улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса ● снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30% ● снижением частоты рака толстой кишки на 37% Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Постменопаузальный остеопороз

Причина – ОСТЕОПОРОЗ !!

Частота переломов костей предплечья, позвонков и шейки бедра у женщин различного возраста Шишкова В. Н. проблемы старения и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе / / Российский Вестник акушера-гинеколога 2013 г. № 2. РР. 42 -47.

Рекомендации для профилактики остеопороза: • полноценное питание с достаточным потреблением содержащих кальций продуктов • физическая активность • исключение вредных привычек (курение, кофе, алкоголь) • поддержание регулярного менструального цикла в репродуктивном возрасте • профилактика падений • своевременное выявление групп риска • использование адекватных доз препаратов Cа и витамина D • использование негормональных ЛС • заместительная гормональная терапия Национальное руководство по гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Г. М. Савельевой, И. Б. Манухина. М. : ГЭОТАРМедиа , 2009. — С. 462– 477

Механизм защитного влияния эстрогенов на костную ткань: • активация синтеза кальцитонина • блокада активности паратгормона посредством снижения его синтеза или снижения чувствительности остеокластов • снижение чувствительности костной ткани к рассасывающему действию метаболитов витамина Д 3 • активация процессов гидроксилирования витамина Д 3 в почках и превращения его в активную форму 1, 25 дигидроксихолекальциферол • усиление всасывания кальция в кишечнике • снижение катаболического эффекта тироксина за счет усиления синтеза тиреоглобулина

Заместительная гормональная терапия способствует предотвращению потери массы костной ткани! Mокрышева Н. Г, Рожинская Л. Я. Современный взгляд на эффективность терапии постменопаузального остеопароза / / остеопороз и остеопатии. 2013 г. № 1 -3. РР. 8 – 14.

Имеются ли симптомы? *Бессоница НЕТ Оценить факторы риска развития остеопороза: *Ранняя менопауза *Худощавость *Гиподинамия *Несбалансированная диета *Семейный анамнез *Переломы в анамнезе *Прием стероидов *Курение *Приливы жара *Беспокойство *Учащенное мочеиспускание *Общее чувство напряженности *Сухость влагалища, диспареуния Обсудить преимущества *Ночные поты ГЗТ: *Сердцебиение ДА *Облегчение состояния *Снижение либидо *Улучшение жизненного тонуса *Боли в костях и суставах *Предотвращение остеопороза *Регулярные менструально- подобные выделения могут защитить от развития рака эндометрия

ЖЕЛАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТКА НАЧАТЬ ГЗТ? ДА ВЫЯСНИТЬ, НЕТ ЛИ: *кровотечений *рака молочных желез *прибавки веса *мочеполовых проблем НЕТ НЕОБХОДИМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: *Измерение роста и веса *Артериального давления *Осмотр молочных желез *Влагалищное исследование и мазок *Анализ мочи *Семейный анамнез *Соскоб эндометрия при необходимости *Формула крови и липиды при необходимости

ИМЕЮТСЯ ЛИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЗТ? НЕТ 1) ОБСУДИТЬ ВОЗМОЖНЫЕ МЕТОДЫ: *Лечение только эстрогенами у женщин после гистероэктомии *Эстроген/гестагенная терапия у женщин с интактной маткой 2) ОБСУДИТЬ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ЧАСТОТУ ОБСЛЕДОВАНИЙ *Первичный общий осмотр *Подтверждение ожидаемых результатов в течение первых трех месяцев ГЗТ и установление возникающих побочных эффектов *Измерение веса, АД, свертываемость крови, аллергопробы через 3 и 6 месяцев *Осмотр молочных желез и влагалищное исследование каждые 18 месяцев *Обсудить методы возможной контрацепции ДА ОБСУДИТЬ АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ: *Симптоматическая терапия *При единственном противопоказании в виде тромбоэмболической болезни к применению конъюгированных эстрогенов или чрескожных комбинированных систем *Регулярные встречи для обсуждения любых проблем, связанных с постменопаузальным периодом

Выводы: 1) ЗГТ не показана для первичной или вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний и предотвращения ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе 2) ЗГТ считается эффективной для профилактики постменопаузального остеопороза, лечения климактерического синдрома и уменьшения атрофических изменений органов мочеполовой системы Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A «Long term hormone therapy for perimenopausal and postmenopausal women» , Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11

Спасибо за внимание!