Залізодефіцитна та інші види анемій Кафедра внутріщньої медицини

Залізодефіцитна та інші види анемій Кафедра внутріщньої медицини № 1 доцент Ю. В. Дельва

Кинетика еритрону.

Зниження Hb MCV менш 80 fl MCH менш 26 пг MCHC менш 320 г/л RDW норма або збільшений Микроцитарні гипохромні анемії ЗДА Порушення синтезу та утилізації порфіринів, Гетерозиг. талассемия та ін. MCV в межах норми MCHC в межах норми RDW звичайно в межах норми MCV більш 100 fl MCH більше 32 пг MCHC в межах норми RDW збільшений Нормоцитарні Нормохромні анемії Макроцитарні нормо- або гиперхромні анемії Анемії при захворюваннях нирок Гіпопластичні анемії Гостра постгеморагічна анемія, В 12 -дефіцитна анемія Фолієводефіцитна анемія Анемія при хронічних захворюваннях печінки, АІГА

Дослідження ретикулоцитів використовуєтьсяся для: Ø оцінки активності еритропоезу при станах, що супроводжуються гемолізом або крововтратою; Ø детекції порушень регенераторної здатності кісткового мозку при дефіциті заліза, вітамінів В 12, В 6, фолатів, міді або моніторингу відповідної терапії; Ø оцінки стану еритропоэзу на тлі лікування еритропоетином; Ø оцінки здатності кісткового мозку до регенерації після цитотоксичної терапії та трансплантації кісткового мозку; Ø оцінки відновлення синтезу ЕПО після трансплантації нирки; Ø допінгового контролю у спортсменів (вживання – Ret>2, 4%, Ht>47% )

Показники ретикулоцитів · класичні : RET% - відносна кількість ретикулоцитів (в % або %%); RET# - абсолютна кількість ретикулоцитів (х109/л); · об’ємні : MCVr (Mean Cell Volume Reticulocytes) – середній об’єм ретикулоцитів, (фл);

Параметри ретикулоцитів характеризують ступінь зрілості ретикулоцитів: L Retic% (87 -99% зрілих RET), M Retic % (2 -12%), H Retic % (1 -2%); IRF (Immature Reticulocyte Fraction) - фракція незрелих ретикулоцитів (214%);

Параметри, які відбивають вміст гемоглобину в ретикулоцитах · CHr - вміст ) • RET-Y Hb в ретикулоцитах : (норма 28 -32 пг

Зкорегований підрахунок ретикулоцитів (Corrected Reticulocyte Count - CRC) CRC = RET% x Ht/0, 45 Індекс продукції ретикулоцитів (RPI Reticulocyte production index ) RPI = RET% x HCT 0, 45 (ідеальний HCT) x дні циркуляції в крові HCT Еритропоез ефективний при RPI 2 дні циркуляції Ret в крові 45 % 1 35 % 1, 5 days Shift 25 % 2 days 15 % 2, 5 days

Гіпохромні мікроцитарні анемії

Залізодефіцитна анемія - саме поширене захворювання у всьому світі. За даними ВООЗ зареєстровано біля 1 млрд чоловік, які хворіють на ЗДА Залізо — облігатний біометал: метаболізм; проліферація. Розподіл заліза Залізозв’язуючі білки вільне залізо ініціація ланцюгових реакцій утворення вільних радикалів: 1. Перекисне окислення ліпідів біомембран. 2. Токсичне пошкодження білків. 3. Токсичне пошкодження клітинного геному

Обмін заліза в організмі

Всмоктування заліза в кишківнику етапи: · перетворення Fe 3+ в Fe 2+ (В 12 -палій кишці Fe 3+ перетворюється в Fe 2+ з допомогою вітаміну Сзалежної феріредуктази (дуоденальний цітохром В) щіткової кайми ентероциту. ) · всмоктування заліза апікальною мембраною эентероциту таи всерединоклітинний транспорт (Вільне залізо (Fe 2+) транспортується через щіткову кайму апікальної мембрани ентероциту з допомогою двувалентного транспортеру металу - ДМТ-1 (divalent metal transporter-1). · перенос заліза через базолатеральну мембрану з допомогою транспортеру заліза феропортину (IREG 1)

Взаємодія клітинного- тп позаклітинного пулів заліза. Регуляція • Чим выща проліферативна активність, тим значніша експресія рецепторів трансферину (до 800. 000 на поверхні еритрокаріоциту). • Чим нижче вміст Fe в клітині, тим вища експресія рецепторів трансферину. • При високій швидкості синтезу рецепторів трансферину відбувається угнпригнічення синтезу молекул феритину.

Депоноване залізо: феритин та гемосидерин Феритин (500 к. Да; містить 15 -20% від загального Fe) n Внутриклітинний протеїн — показник величини запасів заліза: короткочасне та тривале депонування Fe 2+ в тканинах. n Показник ступеню гострофазової відповіді та деструктивних процесів: підвищення продукції феритину (інфекція, імунні комплекси, пухлини). • Основні джерела сивороткового феритину: 1. Моноцити крові 2. Купферовські клітини печінки 3. Макрофаги селезінки.

Регуляція балансу заліза Описано три механизми, які регулюють всмоктування заліза : · аліментарний регулятор, · депо-регулятор, · еритроїдний регулятор Низкая концентрация гепсидина (ЖДА) Механізм дії гепсидину: · інгибує всмоктування заліза в кишківнику ·блокує транспорт заліза через плаценту ·блокує вихід заліза з макрофагів Fe Fe Феррити н Fpn Высокая концентрация гепсидина (воспаление, гиперферремия) Клетки, участвующие в транспорте железа (энтероцит, гепатоцит, макрофаг) Феррити н Fpn Гепсидин Fe Fe Высвобождение железа в плазму

Етіологія залізодефіцитної анемії n Крововтрати : - менструальні крововтрати, вагітність, роди, лактація; - крововтрати з шлунково-кишечкового тракту : виразкові ураження, пухлини, поліпи, дивертикульоз, геморой, глистні інвазії (анкілостомідоз); - крововтрати в замкнені порожнини з порушенням реутилізації заліза: ендометріоз, легеневий сидероз, гломічні пухлини; n Аліментарний фактор (росинно-молочна діета) У дітей n - недоношеність; - багатоплідна вагітність; - піздній прикорм; - швидкий ріст (підвищене споживання заліза) n Донорство n Порушення всмоктування (хронічний ентерит, резекція тонкої кишки, дисбактеріоз, лямбліоз) n Замісна терапія ЕПО ( ХНН, анемії хронічних захворювань )

Клініка ЗДА n Прихований (латентний )дефіцит заліза СІДЕРОПЕНіЧНИЙ СИНДРОМ: РІЗКЕ ВЫПАДІННЯ, СУХІСТЬ ТА ЛАМКІСТЬ ВОЛОССЯ, РАННЯ СИВИНА, СПЛОЩЕННЯ НІГТІВ, ЇХНЯ ЛАМКІСТЬ, ТРІЩИНИ, ПОПЕРЕЧНІ БОРОЗНИ, СУХОСТЬ КОЖИ, ГИПЕРКЕРАТОЗ, БОЛЕЗНЕННЫЕ НЕЗАЖИВАЮЩИЕ ТРІЩИНИ В КУТАХ РОТА, НА ЯЗИКУ, НА ПАЛЬЦЯХ РУК ТА НІГ, П’ЯТАХ СПОТВОРЕННЯ СМАКОВИХ ТА НЮХЛВИХ ВІДЧУТТІВ ЧАСТІ ІНФЕКЦІЇ, ЗБІЛЬШЕННЯ АДЕНОЇДІВ ПОРУШЕННЯ КОВТАННЯ, МЯЗОВА СЛАБКІСТЬ, СЛАБКІСТЬ СФІНКТЕРІВ (НЕВТРИМАННЯ СЕЧІ ПРИ КАШЛІ, СМІХУ) ПОЖОВТІННЯ ШКІРИ ДОЛОНЕЙ, ПІДОШВ , НОСОГУБНОГО ТРЕКУТНИКА, ВУХ ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ: Hb, RBC, MCV, MCHC, RDW - НОРМА, СИВОРОТКОВЕ ЗАЛІЗО - НОРМА АБО ЗНИЖЕНЕ, ТРАНСФЕРИН - НОРМА ФЕРИТИН – ЗНИЖЕНИЙ Розчинні рецептори до трансферину - -підвищені

Власне залізодефіцитна анемія АНЕМІЧНИЙ СИНДРОМ: слабкість, головокружіння, сердцебиття, задишка, обмороки СИДЕРОПЕНІЧНІ СИНДРОМИ прогресують ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ: Кістковий мозок n К- ть клітин К/М - в N або n Л/Е - n Переважають базофільні або поліхроматофільні нбл; n оксифільні нбл n Дрібні поліхроматофільні нбл

n n n n n кількість еритроцитів звичайно в межах норми. гемоглобін знижений, МСН (менш 27 пг), МСНС (менш 310 г/л), МСV (менш 78 фл). RDW може залишатись нормальним або незначно підвищеним. еритроцитарна гістограма має звичайну форму та зміщається вліво (в регенераторній стадії) ретикулоцити в межах норми, або їх к-ть дещо збільшена при наявності кровотеч. лейкоцити та тромбоцити - в межах норми. При хронічних кровотечах може спостерігатись ШОЕ- частіше в межах норми. Картина періферичної крові при ЗДА

Б-я З. ЖДА

Хвора Б. , 35 років, в анамнезі ендометріоз. Скарги на меноррагії. Аналіз периферичної крові хворої Б. : WBC – 3, 9 x 109/л, RBC – 2, 72 x 1012/л, Hb – 48 г/л, Ht – 16, 6%, MCV – 61, 0 фл, MCH – 17, 6 пг, MCHC - 289 г/л, RDW – 28, 1%, PLT – 131, 0 x 109/л

ЗДА При ЗДА відбувається зниження показників CHr (або RET-Y) який відображає концентрацію гемоглобину в ретикулоцитах. Значення RET-Y < 171, RBC-Y < 168, 7, CHr < 28 пг являються індикаторами залізодефицитного еритропоезу. Процент гіпохромних еритроцитів (% Hypo) більш 10% вказує також на залізодефіцитний стан. Для функціонального дефіциту заліза значння cut-off % Hypo складає більш 5%. • оцінка ефективності терапії препаратами заліза

СУЧАСНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ЗДА. n n n Усунення причин крововтрати; Неможливість вилічкувати продуктами харчування; Відмова від переливання крові; Використовувати тільки препарати заліза в адекватній дозі : 100 -150 мг/добу; Пероральне застосування препаратів заліза (ентеральне тільки при долведеному порушенні всмоктування); Тривале застосув. препаратів (до відновлення депо)

Динаміка ретикулоцитарних показників при залізодефіцитної анемії на тлі прийому препаратів заліза Показники 7 день 18 день RET% 1, 43 ± 0, 4 3, 21 ± 1, 1 RET# 0, 05 ± 0, 02 0, 1 ± 0, 01 MRV (фл) 112, 6 ± 9, 2 121, 3 ± 10, 1 IRF 0, 36 ± 0, 07 0, 62 ± 0, 09

Нормохромні нормоцитарні анемії

Апластична анемія WBC RBC HGB HCT MCV MCHC PLT RDW-CV 2, 13 3, 09 10, 4 30, 9 100, 0 33, 7 10 13, 8 103/мл 106/мл г/дл % фл пг г/дл 103/мл % RET# IRF 0, 7 0, 22 4, 5 Зниження абсолютної кількості ретикулоцитів та фракції незрілих ретикулоцитів - свідоцтво низької регенераторної здатності кісткового мозку · Ретикулоцитопенія являється одним з критеріїв діагностики важкоїой апластичноїй анемії. · %% 109/л %

Патогенез АХЗ патофізіологічні фактори, які беруть участь в розвитку АХЗ: · вплив прозапальних цитокінів, · вплив гепсидину, · низька продукція еритропоетину · інгібіція еритропоезу скорочення тривалості життя еритроцитів

«Анемії хронічних захворювань" (АХЗ). Периферична кров. n Анемія частіше носить нормохромний нормоцитарний, рідше помірно гіпохромний характер. n Кількість ретикулоцитів нормальна або зменшена. Кістковий мозок характеризується: n нормальною або зниженою кількістю еритрокаріоцитів, n нормальним або підвищеним вмістом сидеробластів. Зміни метаболізму заліза характеризуються перерозподільним дефіцитом заліза: n зниження сивороткового заліза, ЗЗЗЗ, трансферину, НТЗ n підвищення вмісту сивороткового феритину.

Анемия при Хр. Нирк. Недост. n n n К-ть клітин косткового мозка в більшості випадків ХНН залишається нормальною. В залежності від ступеню зниження продукції ендогенного еритропоетину (е. ЕПО) відмічається нормальна або знижена кількість еритрокаріоцитів. Підвищення кількості патологічно змінених еритроїдних клітин у хворих ХНН підтверджує наявність неефективного эритропоэзу. В периферичній крові виявляється нормохромна нормоцитарна, рідше гіпохромна мікроцитарна анемія, пойкілоцитоз різної ступеню виразності з перевагою ехіноцитів. Кількість ретикулоцитів - звичайно нормальна або незначно знижена. Лікування хворих ХНН препаратами рекомбінантного еритропоетину призводить до часткової корекції анемії, однак внаслідок стимуляції еритропоезу може розвинутись ЗДА.

Клиничний випадок Хворий К. , 40 років, уремія, недостатність кровообігу 2 А, загальна дистрофія, анемія. Аналіз периферичної крові: WBC – 10, 6 x 109/л, RBC – 2, 06 x 1012/л, Hb – 51 г/л, Ht – 17, 6%, MCV – 85, 4 фл, MCH – 25, 8 пг, MCHC 322 г/л, RDW – 15, 1%, PLT – 133, 0 x 109/л

Анемія при ХНН RBC HGB HCT MCV MCHC PLT 3, 52 9, 0 29, 0 82, 4 25, 6 31, 0 317 106/мл г/дл % фл пг г/дл 103/мл Динаміка еритроцитів та основних ретикулоцитарних параметрів у хворих ХНН на тлі лікування ЕПО RET% RET# IRF LFR MFR HFR 9, 4 33, 1 25, 0 75, 0 17, 2 7, 8 %% 109/л % % Коленкин С. М. 2003 г.

Індекс феритину (Thomas C. and Thomas L. )

Макроцитарні анемії

Hb↓, RBC↓ MCV-↑, MCH-↑ , MCHC-N, RDW- ↑

Мегалобластичне кроветворення в практиці спостерігається при: n n n Дефіциті вітамину В 12 Дефіциті фолієвої кислоти Гострого еритроміелозу Міелодиспластичний синдром Застосування цитостатиків-антиметаболітів (метотрексат, 6 -меркаптопурин, АРА-С та ін. ) n Оротова ацидурія ( у дітей - спадковий дефіцит ферментів, які беруть участь в метаболизмі оротової кислоти)

Перенос вітамину В 12 в организмі.

Біохімічні процеси, які йдуть з участю вітамину В 12.

Причини дефіциту вітаміну В-12. n Порушення всмоктування - відсутність внутріщнього фактора Касла( атрофічний гастрит, резекція шлунка, опромінення шлунка) - пораження тонкого кишківника (ентерит, дисбактеріоз, резекція тонкої кишки, целіакия та ін. ) n n Недостатне надходження з їжею Конкурентне поглинання (широкий лентець, лямбліоз, патологічна мікрофлора при наявності дивертикульозу або «сліпої петлі» ) n Підвищена утилізация витамину В 12 (злоякісні новоутворення, гіпертиреоїдизм) n Спадковий дефіцит транскобаламіну

Клінічна картина дефіциту вітамину В 12. Кроветворення: АНЕМІЯ, ЛЕЙКОПЕНІЯ, ТРОМБОЦИТОПЕНІЯ В РЕЗУЛЬТАТІ МЕГАЛОБЛАСТИЧНОГО ГЕМОПОЕЗУ, ЖОВТУШНІСТЬ ШКІРНИХ ПОКРИВІВ, ГІПЕРБІЛІРУБІНЕМІЯ, ЗБІЛЬШЕННЯ ПЕЧІНКИ ВНАСЛІДОК НЕЕФЕКТИВНОГО ЕРИТРОПОЕЗУ n Шлунково-кишковий тракт: ГЛОСИТ, ЗНИЖЕННЯ СЕКРЕЦІЇ, ВІДСУТНІСТЬ АПЕТИТУ, ДИСПЕПСІЯ, ЩО ВЕДЕ ДО ВТРАТИ ВАГИ n Нервова система: ПАРЕСТЕЗІЇ, ВІДЧУТТЯ «ВАТЯНИХ НІГ» , АТАКСИЧНА (СПАСТИЧНА) ХОДА, ПАРАПАРЕЗИ ТА ПАРАПЛЕГІЇ, РАДИКУЛЯРНІ БОЛИ, ПСИХОЗЫ. n

Лабораторна діагностика В 12 -дефіцитної анемії. Клинічний аналіз крові анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія; ретикулоцити нижче 1, 2%; гіперхромія, макроцитоз еритроцитів (MCV більш 100 fl, MCH більш 32 пг, збільшення RDW ); прискорення ШОЕ. n Мазок крові макро-, мегалоцитоз, шизоцитоз; базофільна пунктація еритроцитів, тільця Жоллі, кільця Кебота в еритроцитах, нормобластоз; гіперсегментація ядер нейтрофілів n

Аналіз периферичної крові при В 12 -дефіцитної анемії RBC 2. 45 x 1012/л Hb 100 г/л MCV 123. 7 fl MCH 40. 8 пг MCHC 330 г/л RDW 18. 3 % макроцитоз, гіперхромія еритроцитів, зустрічаються еритроцитів зс базофильною пунктациєю

Периферична кров при мегалобластній анемії

Периферична кров при мегалобластні й анемії

Кістковий мозок при В 12 -дефіцитної анемії Кістковий мозок гіперплазія еритроїдного ростка, мегалобластичний еритропоез, незвичні ядра нормобластів, каріорексис, дистрофічні явища, гігантизм та мутиляції клітин гранулоцитарного ряду n Рівень концентрації вітамину В 12 в сироватці крові віт. В 12 - нижче 148 пмоль/л у хворих до 60 років віт. В 12 - нижче 80 пмоль/л у хворих старших за 60 лет n

Мегалобластні анемії · Зниження абсолютнїо кількості ретикулоцитів (RET#) та незрілих ретикулоцитів (HLR#) свідчить про зниження швидкості продукції эеитроцитів в кістковому мозку при дефіциті вітаміну В 12 · Нормалізація RET# - показник відновлення проліферативної активності еритрокаріоцитів ·Збільшення фракції незрілих ретикулоцитів (IRF) може свідчити про прискорений викид незрілих клітин з кісткового мозку, як компенсаторну реакцію у відповідь на тканинну гіпоксію · Фракція незрілих ретикулоцитів (IRF) підвищуеться значно раніше RET% та може бути найбільш чутливим маркером в мониторингу за станом еритропоетичної активності кісткового мозку та ефективності лікування вітамином В 12 Динамика эритроцитов и основных ретикулоцитарных параметров у больных В 12 дефицитной анемией на фоне лечения Коленкин С. М. 2003 г.

Фолиєводефіцитна анемія • Запаси в организмі – 5 -10 мг. • При ненадхлдженні – вичерпуються через 3 -4 місяці • Добова потреба – 50 -100 мкг. • 50% фолатів руйнуються при термічній обрабці їжі В кроіи сполучається із різними білками ( 2 -макроглобуліном, альбуміном) • Відкладається в печінці у вигляді поліглутаматів • Бере участь в процесах проліфераціі клітин (синтез пуринових основ)

Причини розвитку фолієводефіцитної анемії • ЗНИЖЕННЯ ВМІСТУ В ЇЖІ (алкоголІзм, голодувагння, тривала термічна обробка їжі) • Порушення всмоктування (хр. ентероколіт, резекція тонкої кишки, діабетична ентеропатія, целіакія, амілоїдоз та ін. ) • Підвищена потреба (вагітність; гемолітичні анемії, лейкози, рак, туберкульоз, гіпертиреоз) • Зменшення запасів у печінці (алкоголізм, цироз, гепатоцелюлярний рак) • Прийом лікарських препаратів (цитостатики, контрацептиви, протисудомні, протитуберкульозні препарати)

Гемолітичні анемії

Внутрішньоклітинний гемоліз ПЕЧІНКА Білірубін Білівердин (відновлення NADFH) Глобін (росщеплення до аминок-т) Білірубін непрямий + альбумін КРОВОТІК + Глюкуронова кислота Прямий білірубін V. porta Уробіліноген Вердоглобін (відщепление Fe 3 та глобіну) Met. Hb МФ СЕЛЕЗІНКИ Нирки Уробіліноїды сечі Стеркобіліноген Стеркобілін КИШКІВНИК

Внутр/клітинний гемолиз Анемія Нормохромна нормоцитарна (MCV=N, MCHC=N) Збільшення селезінки Гиперплазія Ретикулоцити більше 1, 2% еритроїдного ростка кісткового мозку Жовтяниця Збільшення печінки Підвищ. непрямий білірубін Збільшений стеркобілін калу Збільшені уробіліноїди сечі

Патологічний внутрішньоклітинний гемоліз виникає при: n n n успадкованої неповноцінності мембрани еритроциту (еритроцитопатії) порушенні синтезу гемоглобину (гемоглобінопатії) порушенні синтезу ферментів – энзимопатії (дефіцит ПК, важка гіпофосфатемія, дефіцит піримідин-5 -нуклеотідази) надмірній кількості еритроцитів (фізіологічна жовтяниця, еритробластоз новонароджених, еритремія – при кількості еритроцитів понад 6 -7 x 1012/л). Набутих аутоімунних гемолітичних анеміях (з аглютинінами)

Внутрішньосудиний гемоліз Фагоцитоз Hb Гемоліз в нирки Hb, затриманий в канальцях Гаптоглобін Hb зв’язується. Гем катаболізується Альбумин Гемопексин Диссоциація на глобін і гем Hb, який виділяється із сечею Гем звязується Ретикулоэндотелиальная система Еритроцити Hb окислюється в Фагоцитоз Met. Hb Фагоцитоз

Внутрішньосудинн. гемоліз Анемія Нормохромна нормоцитарна (MCV=N, MCHC=N) Гіперплазія Ретикулоцити більш 1, 2% еритроїдного ростка кісткового мозку Гемоглобінурія Сеча темно-червона або чорна Білок значно підвищений Проба на кров різко позитивна В осаду еритроцитів немає, є гемосидерин Вільний гемоглобін плазми Більш 3 мг/100 мл (Звичайно біля 100 мг/100 мл)

Патологічний внутрішньосудинний гемоліз виникає при: n n n токсичних, механічних, радіаційних, інфекційних пошкодженнях мембрани еритроцитів, пароксизмальній нічній гемоглобінурії, еритроцитарних энзимопатіях (дефіцит Г 6 ФДГ), Паразитозах (зокрема, при малярії), набутих аутоімунних гемолітичних анеміях (наприклад, з участю гемолізинів), посттрансфузійних ускладненнях (несумісність за груповоим або резус-фактором, переливанні донорської крові з високим титром антиеритроцитарних антитіл та інш. захворюваннях).

Кістковий мозок при гемолітичних анеміях як правило є гіперклітинність із різко вираженою гіперплазією еритроїдного ростка (до 60 -70 % від усіх миєлокаріоцитів). n дозріваненя еритробластів не порушено, вихід еритроцітов в судинне русло йде прискореними темпами. n при інтенсивному кроветворенні післе важкого гемолітичного кризу в кістковому мозку можуть спостерігатися мегалобласти, вочевидь, як наслідок недостатності вітамину В 12 або підсилені витрати фолієвої кислоти. n

Кістковий мозок при гемолітичних анеміях

Класифікация ГА I. Спадкові Гемолітичні Анемії 1. ГА, зумовлені порушенням мембрани еритроцитів (еритроцитопатії) n Спадковий мікросфероцитоз (х-ба Мінковського-Шоффара) n Спадковий еліптоцитоз (овалоцитоз) n Спадковий стоматоцитоз n Спадкова - -ліпопротеїнемія (акантоцитоз) 2. 2. Гемоглобінопатіїі 3. Кількісні (Талассемії) n Якісні, зумовлені порушенням структури ланцюгів n гемоглобінов (СКА, анемії, зусловлені носійством нестабільных гемоглобінов та інш. ) 3. ГА, зумовлені порушенням активності ферментів еритро- цитів (ензимопатії) n ГА, зумовлені дефіцитом активності Г-6 -ФД n ГА, зумовлені дефіцитом активності піруваткинази n ГА, зумовлені дефіцитом активності глютатіонредуктазы n

Класифікація ГА n 1. 2. n n I. НАБУТІ ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ ГА, зумовлені з впливом АТ(імунні) Аутоімунні ГА 1. АІГА проти АГ еритроцитів периферичної крові АІГА з неповними тепловими аглютинінами АІГА з тепловими гемолізинами АІГА з повними холодовими аглютинінами Пароксизмальна холодова гемоглобінурія 2. Парциальна червоноклітинна аплазія 3. Хвороба Маркіафави – Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія) 4. ГА, зумовлені механічним пошкодженням еритроцитів n Механічний гемоліз при протезуванні судин або клапанів серця n Маршева гемоглобінурія

Спадкові гемолітичні анемії Мембранні дефекти порушення білкової структури (спадковий сфероцитоз, еліптоцитоз, стоматоцитоз) Патогенез: дефект Na+-K+-АТФази порушення електролітного балансу набухання еритроцитів зниження осмотичної резістентності гемоліз в селезінці дефект ліпідної частини мембрани при а- -ліпопротеїнемії

Клінічні прояви хв-би Мінковського-Шофара n n n Успадковується за аутосомно- рецесивним типом, Гемолітичний синдром, проявляється жовтяницею, спленомегалією та анемією. В дитячому віці розвивається деформація скелету, особливо черепу, рано розвивається збільшення селезінки, загальна відсталість розвитку. При гетерозіготній формі захворювання клінічні ознаки слабо выражені, проте мають місце характерні морфологічні зміни еритроцитів (мікросфероцитоз). Гемолітичний криз виникає під впливом провокуючих факторів (інфекція, переохолодження, перевтома, вагітність та ін. ). Мікросфероцитарна гемолітична анемія має хронічний перебіг, супроводжується періодичними кризами та ремісіями.

В периферічній крові еритроцити (мікросфероцити) характеризуються : § невеликим діаметром (в середньму 5 мкм), § середня товщина збільшена до 2, 5 -3, 0 мкм, сферичний індекс (СФ) - відношення діаметру (d) еритроциту до його товщини ( Т ) - знижений в середньму до 2, 7 ( при N = 3, 4 -3, 9). § вміст гемоглобіну в ерітроцитах в межах норми або дещо вище її. § кількість мікросфероцитів в період реміссії та при латентній формі хвороби не буває высоким, в то же час як гемолітичний криз може супровджуватисб збільшенням їх до 30% та вище. § морфологічно мікросфероцити мають невеликий розмір, гіперхромні без центрального просвітлення § одним з характерних явищ цього захворювання являється зниження осмотичної резистентності еритроцитів.

СПАДКОВИЙ овалоцитоз Успадковується за аутосомно- рецесивним типом, Анемія носить нормохромний характер, супроводжується ретикулоцитозом. Овалоцити мають нормальні середній об’ем (MCV) та cередній вміст гемоглобіну (MCH). Найбільший діаметр еритроцитів сягає 12 мкм, найменший - 2 мкм. Овалоцити складають від 10 до 40 -50% клітин при гетерозиготному носійстві та до 96% еритроцитів при повному носійстві аномальных генів. Осмотична резистентність овалоцитів знижена, підвщений аутогемоліз, ШOЕ прискорена. Овалоцитоз як симптоматична форма може зустрічатися при різних патологічних станах (при гемолітичних анеміях, міелодиспластичному синдромі). В таких випадках овалоцитоз носить тимчасовий характер і зникає при ефективній терапії основного захворювання. Справжнім овалоцитозом слід вважати лише такі форми, при яких понад 10% еритроцитів мають овальну форму.

Спадковий стоматоцитоз Успадковується за аутосомно- рецесивним типом Периферична кров. Морфологічна особливість - стоматоцитоз, який характеризується наявністю в центрі клітини незафарбованої ділянки у вигляді видовженої светлої смуги, яка нагадує форму рота (Stoma - рот) або закругленої форми. Об’єм еритроцитів та концентрація гемоглобину не відрізняється від норми, Резистентність еритроцитів може бути понижена. В період важких гемолітичних кризів знижується концентрація гемоглобіну та кількість еритроцитів, підвищується число ретикулоцитів та вміст некон’югованого білірубіну в сироватці крові.

Акантоцитоз Успадковується за аутосомно- рецесивним типом, Знижується вміст холестерину, Три. Гл, Фос. Ліп в крові, що відбивається на ліпідному складі мембрани еритроцитів, в якій знижена концентрація лецитину, фосфатидилхоліну, підвищений вміст сфінгомієліну, що сприяє зниженню еластичності мембрани і зміні їх форми. Еритроцити набувають зубчастий контур, подібний на листя рослини аканту, Клініка - анемія, симптоми внутрішньоклітинного гемолизу еритроцитів, порушення обміну ліпідів (пігментний ретінит, ністагм очей, тремор рук, атаксична хода). Анемія носить нормохромний нормоцитарний характер. Основныи морфологічним проявом являються еритроцити з зубчастим контуром - акантоциты (можуть складати до 40 -80% всіх еритроцитів). Спостерігається ретикулоцитоз. Осмотична стійкість еритроцитів нормальна або понижена. Акантоцити зустрічаються при цирозі печінки, у пацієнтів, що перебувають на Апар. Штучн. Кровообігу, космонавтів після приземлення.

Таласемії В основі лежить порушення синтезу однієї з поліпептидних ланцюгів глобіну, що призводить до збільшення продукції інших ланцюгів та розвитку дисбалансу між ними. Ланцюги, які синтезуються в надмірній кількості, накопичуються та відкладаються в еритрокаріоцитах кісткового мозка і еритроцитах периферичної крові, викликаючи пошкодження клітинної мембрани та прискорену загибель клітин. Таким чином, дисбаланс синтезу глобінових ланцюгів викликає розвиток неефективного еритропоезу, гемоліз еритроцитів та розвиток гіпохромної анемії різної ступені важкості. Таласемії відносять до кількісних гемоглобінопатій, оскільки структура ланцюгів гемоглобіну не змінена.

Розрізняють -таласемію та -таласемію: -таласемія – дефект синтезу -ланцюга (відсутність м. РНК в гені -ланцюга глобіну). Виділено 4 гени і в залежності від порушення, розрізняють 4 основні форми -таласемії: гомозиготна -таласемія, Н-гемоглобінопатія, маля -таласемія ( -th 1), безсимптомна форма -таласемії ( -th 2). Картина крові і кісткового мозку аналогічні -таласемії. -таласемія – відсутність або порушення будови -ланцюга (м. РНК мало або дефектна). Виділяють 2 види: - гомозиготна – т. з. велика таласемія, анемія Кулі (важкий перебіг, хворі трансфузійнозалежні); - гетерозиготна –т. з. мала таласемія (легка форма, з рідкими кризами) Діагностика: високий вміст Hb. F та Hb. A 2

Картина периферичної крові при -талассемії

Спадкові гемолітичні анемії n - - Гемоглобінопатії (відомо понад 300 захворювань, зумовлених точковими мутаціями генів глобіну) Серповидноклітинна анемія (полімеризація Hb. S деформація еритроциту хронічний гемоліз; Hb. C, Hb. E, Hb. O та змішані форми – синдром «серповидноклітинної анемії» (меньш важкі)

Серповидноклітинна анемія (гемоглобінопатія S) Аномалія структури гемоглобіну при n n n серповидноклітинна анемія заключається в заміні в положенні 6 -ланцюга та глютамінової кислоти на валін, що призводить до утворення якісно нового гемоглобіну - Hb. S. Гемоглобін S, до молекули якого не приеднується кисень, малорозчинний, відкладається у вигляді мононітей, які агрегують, т, змінюючись тим самим мембрану та форму еритроцитів у вигляді серпів Hb. S робить еритроцити непридатними для життєдіятельності плазмодію, носії Hb. S не хворіють на малярію, що шляхом природнього відбору призвело до поширення цієї гемоглобінопатії у країнах «малярійного поясу» .

Серповидноклітинна анемія (гемоглобінопатія S) Гомозиготна форма n n Клінічно проявляється через декілька мсяців після народження - припухлості китиць рук, стоп, гомілок, зумовлених тромбозом судин, кісткових змін (високий ріст, викривлений хребет, баштовидний череп, зміненої форми зубыи. У дітей розвивається гепатомегалія, спленомегалія. В крові відмічається невираженої ступені нормохромня анемія. При гемолітичному кризі - різке падіння гемоглобіну і гематокриту, ретикулоцитоз, нормобластоз, тільця Жоллі, серповидноклітинні еритроцити, базофільна пунктація, мишенеподібні еритроцити, пойкілоцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, прискорене ШОЕ, високий некон’югований білірубін. Серповидність може бути виявлена при зниженгі доступу кисню (в пробі з метабісульфітом натрию або при накладанні джгута на основу пальця). Заключний діагноз встановлюється після електрофорезу досліджуємої крові, де спостерігається 90% Hb. S, 2 -10% Hb. F, Hb. A відсутній.

Серповидноклітинна анемія (гемоглобінопатія S) Гетерозиготна форма Носійство ознак n n серповидноклітинної анемії - характеризується доброякісним перебігом захворювання. У деяких хворих единим симптомом може бути спонтана гематурія, зумовлена дрібними інфарктами судин нирок. Важка гіпоксия развивається на великих висотах. В цих випадках можуть бути тромботичні ускладнення. Під час кризу в крові відмічається низький гемоглобін, серповиднлклітинні еритроцити, еритрокаріоцити. У гетерозигот Hb. S складає 20 - 25 %, при електрофорезі він має меншу рухливість, ніж Hb. А.

Якісні гемоглобінопатії v. В Hb. C глютамінова кислота в положенні 6 замінена лизином, v. В Hb. E глютамінова кислота в положенні 26 замінена лизином, v. В Hb. D глютамінова кислота в положенні 121 замінена на глутамін. Гетерозиготні форми перебігають безсимптомно. v. У гомозигот характерна легка гемолітична анемія, жовтяниця, спленомегалія. v. Анемія носить нормоцитарний характер, в крові спостерігіється від 30 до 100 мишенеподібних клітин. Характерна схильність до кристалізації молекул гемоглобіну. v. В періферичній крові при пофарбовуванні ретикулоцитів знаходять тільця Гейнца. v Поєднання всіх 3 видів гемоглобінопатій з таласемією дає важку клінічну картину. Hb. C Тільця Гейнца

Дефекти ферментів мембрани та цитоплазми - дефіцит Г 6 ФДГ (більш 100 підтипів захворювання) – гострі кризи дефіцит піруваткінази - дефіцит глютатіонредуктази - Клінічні симптоми спостерігаються у гомозіготних носіїв. Захворювання характеризуються помірною або важкою гемолітичною анемією з внутрішньоклітиггим гемолізом. Гемолітичний криз провокується інфекцією, важкою фізичною нагрузкою, вагітністю, підсилюється гемоліз під час менструацій. - В пунктаті кісткового мозку відмічається виражений еритрокаріоцитоз. - В крові - нормохромна несфероцитарна анемія з незначним анізоцитозом та пойкілоцитозом (Нерідко поліхроматофілія, еритроцити з базофільною пунктаціею, іноді мишенеподібні еритроцити, еритрокаріоцити). Ретикулоцитоз в період кризу може сягати 70 %. - Головний критерій діагностики - виявлення дефіциту ферментів еритроцитів з допомогою біохімічних досліджень. -

Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія) Патогенез: соматична мутація СКК pig-A –гена (відповідальний за синтез т. з. глікозилфосфатиділінозитолового (GPI) – якоря, який фіксує молекули клітинних мембран CD 55, CD 59, CD 14, CD 16, CD 58 та ін. ). низька експресія або відсутність GPI – зв’язаних білков на поверхні клітин (частина яких інактивує комплемент, адсорбований клітинами). дефект мембрани еритроцитів, лейкоцитів и тромбоцитів, клітини крові та кісткового мозку стають гіперчувстливими до впливів нормальних компонентів плазми, в першу чергу до С 3 -компоненту комплемента.

Хвороба Маркіафави-Мікелі (пароксизмальна нічна гемоглобінурія) n n Відмінні ознаки захворювання - нічні гемолітичні кризи, супроводжуються виділенням сечі бурого кольору (гемоглобінурія, гемосидеринурія). Гепатомегалія та спленомегалія не характерні, однак, вони можуть спостерігатись у зв’язку із розвитком посттрасфузійного гемосидерозу органів, при тромбозах системи вен селезінки, застійному повнокровї, інфаркті селезінки. Схильність до тромбозів судин, наряду із тромбоцитопеніею, являються частыми ускладненнями хвороби. Кістковий мозок. На початку захворювання відмічається гіперплазія кровотворення з перевагою еритробластів , часто і мегакаріоцитів. При прогресуванні захворювання кроветворна активність кісткового мозку знижується з розвитком або изольованої еритробластопенії, або тотального мієлопарезу. Арегенераторний криз пізніще може змінюватись ремісією. В кінцевій стадії захворювання розвивається виражена дифузна гіпоплазія кісткового мозку. Виснаження кісткомозкового кровотворення проявляється панцитопенією. Периферична кров. Розвивається нормохромна, нормоцитарна анемія без будь-яких морфологічних особливостей. По мірі розвитку хвороби залізо поступово виводиться з організму з сечею і анемія набуває гіпохромний характер. Анемія супроводжується невеликим ретикулоцитозом (2 -4%), який не відповідає ступеню малокров’я. Діагноз підтверджується виявленням мутації pig-A гену та визначенням експрессії GPI-зв’язаних протеїнів на клітинах крові

Набуті гемолітичніе анемії ГА, зумовлені впливом Антитіл 1. Ізоімунні ГА 2. Аутоімунні ГА 1. АІГА проти агглютинінів еритроцитів периферичної крові n АІГА з неповними тепловими аглютинінами n АІГА з повними холодовими аглютинінами n Пароксизмальна холодова гемоглобінурия 2. Парціальна червоноклітинна аплазія n n АІГА і аглютинінами, перебігають за механізмом внутріклітинного гемолизу. Для АІГА з гемолізинами характерна наявність внутрішньосудинного гемолізу (гемоглобінемія, гемоглобінурія та гемосидеринурія). Гемолизини ведуть до руйнування еритроцитів в кровяному руслі при обобовязковій взаємодії з комплементом.

Аутоімунні гемолітичні анемії

Динаміка еритроцитів та основних ретикулоцитарних параметрів у хворих Автоімунною Гемолітичною Анемією на тлі лікування Коленкин С. М. 2003 г. Найбільше виражені зміни при АІГА стосуються параметрів незрілих ретикулоцитів (IRF, HLR%, HLR#), які можуть слугувати індикаторами активності еритропоезу.

Гематологічний аналізатор ADVIA 2120 Хворий С. , 37 років Ретикулоцити – 30, 0% В КМ – 86% еритрокаріоцити

Гемоліз, зумовлений інфекціями Гемолітико-уремічнийий синдром. • Нерідко развивається раптово після перенесеної інфекції або вакцінації. • Етіологічний фактор - мікроорганізми, віруси • Патогенез - виробка антитіл та утворення комплексів антиген-антитело внутрішньосудинний гемоліз та порушення гемокоагуляції. • В різні періоди хвороби може развиватися гостра неркова недостатність. • Анемія (шизоцити, эхіноцити), нейтрофільний лейкоцитоз із зрушенням вліво, тромбоцитопенія RBC 1, 9 3. 8 – 5. 5 x 1012/л Hb 60 130 – 155 г/л Ht 16, 5 36 – 48 % MCV 84, 7 80 -95 fl MCH 31, 6 27 -31 пг MCHC 363 300 -380 г/л RDW 14, 2 11, 5 -14, 5%

ГА, зумовлені механічним пошкодженням еритроцитів. Шоломоподіб ні ерітроцити

Дякую за увагу!