ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ Выполнила: студентка гр. ОП-501 Решетова А. Н. г. Екатеринбург 2013 г.
ВВЕДЕНИЕ. Закрытая травма органов брюшной полости составляет 3% всех повреждений у детей Повреждения желудочно-кишечного тракта на 3 месте после повреждений селезенки и печени Возникает при сильном ударе по животу или спине, автомобильной травме, падении с большой высоты, сдавлении и т. д. Чаще в возрасте 6— 13 лет Сезонность – весенний и осенний периоды года (апрель — май и сентябрь — октябрь) Поступление в стационар с 12 до 19 ч, т. е. именно в тот период времени, когда они чаще всего свободны от занятий в школе Значительное преобладание среди больных мальчиков (4, 8: 1), что объясняется их большей импульсивностью и недисциплинированностью, нежели девочек.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СТЕПЕНЬ И ТЯЖЕСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Активное напряжение мышц брюшного пресса предохраняет внутренние органы от повреждения. Наполнение полого органа приводит к легкому разрыву его с истечением содержимого в свободную брюшную полость. Патологическое изменение органа предрасполагает к легкой ранимости его даже при небольшой травме.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ I степень. А. Ушибы стенки полого органа с наличием различных по величине и числу гематом. Б. Надрывы серозной оболочки и слоев мышечной оболочки без вскрытия просвета органа. II степень. Рана, проникающая в просвет органа, единичная или множественная. Продольные разрывы брыжейки. III степень. Полный циркулярный разрыв органа (единичные или множественные разрывы). Поперечный разрыв или отрыв брыжейки. IV степень. Размозжение полого органа.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ повреждения желудка двенадцатиперстной кишки тонкой кишки толстой кишки
КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПО И. А. КРИВОРОТОВУ (1952 Г. ) изолированные повреждения – повреждения, диагностированные в одном органе; сочетанные — одновременное повреждение нескольких органов брюшной полости; комбинированные — повреждения органов брюшной полости и органов другой полости или области.
Изолированные повреждения встречаются редко Среди сочетанных повреждений чаще встречаются разрывы 2 органов, повреждения 3 и 4 органов значительно реже. Повреждение печени чаще сочетается с повреждением двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При травме 3 и 4 органов чаще других повреждается селезенка в сочетании с желудком и диафрагмой. У детей с разрывами отделов желудочнокишечного тракта превалируют комбинации с переломом костей таза
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко — изолированные проникающие разрывы.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ø Ø тяжелый шок острый перитонита нарастающая интоксикация рвота часто с примесью крови рентгенологически: свободный газ в брюшной полости Изолированный ушиб желудка и надрывы серозномышечной оболочки имеют неопределенную клиническую картину: Общее состояние в первые часы после травмы может быть тяжелым, но явления шока быстро ликвидируются проводимой терапией. Рвота 1— 2 раза. Жалобы на боль в надчревной области. Болезненная пальпация и перкуссия часто не позволяют исключить повреждения внутренних органов, что служит показанием к пробной лапаротомии.
ЛЕЧЕНИЕ Ø Ø Ø Срочная лапаротомия. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо. Противошоковые мероприятия Послеоперационный период при изолированном разрыве желудка обычно протекает нетяжело: парентеральное питание на 2— 3 сут антибиотики широкого спектра действия (5— 7 дней) физиотерапия (поле УВЧ) кормление через рот жидкой пищей назначают с 3 -го дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету на общий стол переводят к концу 3 -й недели
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При проникающих разрывах кишки – симптомокомплекс острого перитонита. Если повреждение кишки произошло без вскрытия просвета (ушиб, отрыв от брыжейки), то симптомы перитонита могут возникнуть в поздние сроки и только в случае некроза стенки травмированной кишки. Наиболее ранний и постоянный признак повреждения кишечника – боль в животе. Локализация болей не служит четким ориентиром анатомического повреждения кишки. В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока. Общее состояние тяжелое. Отчетливо выражены гемодинамические нарушения (частый пульс слабого наполнения, снижение артериального давления). Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение. Иногда выражена синюшность кожи, черты лица заострены. В более легких случаях внешний вид ребенка не настораживает хирурга. Рвота может быть однократной, но при развитии перитонита возникает повторно. Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При пальпации: болезненность (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита, — по всему животу) — один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника, напряжение мышц передней брюшной стенки. При перкуссии: болезненность, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже — притупление в отлогих местах. Симптом Щеткина—Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита. При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6— 12 ч) симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления).
ДИАГНОСТИКА Клинические анализы крови: умеренная анемия и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево. Обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении (если позволяет общее состояние) или в латеропозиции: свободный газ в брюшной полости абсолютный признак разрыва полого органа, но отсутствие газа не дает права отвергнуть этот диагноз.
РАЗРЫВ ЗАБРЮШИННОЙ ЧАСТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ Ø Ø Если травма двенадцатиперстной кишки сочетается с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита. При отсутствии повреждения париетальной брюшины: Первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние сравнительно удовлетворительное. Затем жалобы на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка, рвота, повышение температуры тела до субфебрильных величин. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается. Постепенно развивается клиническая картина «острого живота» . В редких случаях симптомы бывают выражены недостаточно отчетливо. Только нарастающая интоксикация и усиление болей в животе (в связи с развитием забрюшинной флегмоны) в таких случаях позволяют считать доказанной пробную лапаротомию. Рентгенологическое исследование (обзорные снимки брюшной полости) не оказывает существенной помощи в диагнозе, так как свободный газ обычно не выявляется. Иногда под тенью печени, ближе к средней линии, удается обнаружить небольшое пятно просветления без четких границ.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ При проникающих разрывах – шок, перитонит и иногда внутрибрюшное кровотечение. Ребенок поступает в стационар в тяжелом состоянии, требующем немедленных реанимационных мероприятий. Обычно активная противошоковая терапия приводит к некоторому улучшению общего состояния. Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2— 3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически в таких случаях почти всегда определяется свободный газ в брюшной полости. Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита. Отрывы кишечной трубки от брыжейки: клиническая картина внутрибрюшного кровотечения, выявляются только во время пробной лапаротомии. Если ребенку с отрывом кишки не оказана своевременная хирургическая помощь, то в первые 1— 2 сут. после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Клиническая картина внутрибрюшного разрыва прямой кишки в значительной степени определяется характером повреждения и возрастом ребенка. Старшие пациенты поступают в первые часы после травмы в тяжелом состоянии, с явлениями шока, что чаще всего связано с наличием сочетанной травмы (переломы, ушибы и др. ). Жалобы на резкую болезненность в области раны промежности и нижних отделах живота. Общее состояние, которое становится несколько лучше после противошоковых мероприятий, вскоре ухудшается, боли в животе усиливаются, появляется рвота, повышается температура тела. Пальпация брюшной стенки болезненна в нижних отделах живота, определяются симптомы раздражения брюшины. Свободная жидкость обычно не выявляется. При осмотре наружной раны может сложиться впечатление о ее незначительной глубине. Выделяющаяся из заднего прохода кровь позволяет заподозрить повреждение кишки. При пальцевом исследовании per rectum диагноз обычно не уточняется, так как разрыв локализуется сравнительно высоко, однако за пальцем появляются сгустки крови и каловые массы. Очистительная клизма при подозрении на внутрибрюшное повреждение прямой кишки противопоказана, так как вводимая при этом жидкость может дополнительно инфицировать брюшную полость.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ Дети первых месяцев жизни, у которых перфорация прямой кишки произошла во время медицинских манипуляций (выполнения клизмы или введения газоотводной трубки), обычно поступают в хирургическую клинику в крайне тяжелом состоянии, что связано с имеющимся основным заболеванием (острая форма болезни Гиршпрунга, энтероколит, сепсис и др. ) и прогрессирующим перитонитом. Вначале возникает резкое беспокойство, сменяющееся вялостью. Ребенок отказывается от груди матери, появляется рвота. Температура тела повышается до 38— 39 °С. При осмотре: адинамичность ребенка. Живот вздут, имеется отечность нижних его отделов, переходящая на мошонку у мальчиков или наружные половые органы у девочек. Пальпация передней брюшной стенки болезненная, перкуторно выявляют тимпанит во всех отделах (иногда в отлогих местах определяется жидкость). Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием — на обзорных рентгенограммах видно значительное количество свободного газа. Кишечные петли спавшиеся, в отлогих местах — затемнение (скопление жидкости).
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИШЕЧНИКА Кратковременная противошоковая терапия. В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2— 6 ч. и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Операция - срединная верхняя лапаротомия от мечевидного отростка до пупка. Удаляют имеющийся выпот и производят ревизию кишечника.
ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИШЕЧНИКА Отверстие в двенадцатиперстной кишке зашивают двухрядным швом. При обширном разрыве и размозжении резекция не показана. Разрывы тонкой кишки. Швы (2 ряда) накладывают в поперечном направлении для предупреждения сужения просвета. При циркулярных разрывах, обширном дефекте или близком расположении друг от друга нескольких ран производят резекцию кишки в пределах здоровых тканей и создают анастомоз «конец в конец» . Отрывы кишечной петли от брыжейки и обширные кровоизлияния в стенку органа с нарушением кровоснабжения – показание к резекции. Разрывы толстой кишки зашивают трехрядными швами. В случаях циркулярного разрыва или размозжения кишки создавают противоестественный задний проход. Рану стенки прямой кишки зашивают трехрядными швами. Полость малого таза промывают раствором новокаина с антибиотиками. Операцию заканчивают зашиванием брюшной полости наглухо после одномоментного вливания антибиотиков (суточная возрастная доза). При перитоните – дренаж. Тампонирование – при флегмоне двенадцатиперстной кишки.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Первые 1— 3 сут. : парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж — 3— 4 дня, подкожно — 5— 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4— 5 дней). Профилактика пневмонии – оксигенотерапия, дыхательная гимнастика. Швы снимают на 8— 9 -й день. При неосложненном течении с этого времени разрешают ходить. Диета обычная для больных, перенесших резекцию кишки. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии. В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3 — 4 нед. после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: 1. 2. 3. Баиров Г. А. Срочная хирургия детей. Руководство для врачей. Изд-во: Питер, 1997 г. http: //meduniver. com/Medical/Xirurgia/1415. ht ml http: //www. detskie-boleznispb. ru/hirurg/66. html
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ
закрытая травма полых органов.pptx