Закрытая травма живота с повреждением полых органов Смоляр

Закрытая травма живота с повреждением полых органов Смоляр Александр Наумович, к. м. н.

Демографические данные n Среди 222 скончавшихся в 41, 9% причиной смерти были автомобильные травмы n Мужчин - 68% n Возраст от 20 до 59 лет - 67% n В состоянии алкогольного опьянения 46, 5% (Данные Алтайского краевого центра СМЭ за 2000 г).

Частота повреждения полых органов 1 -15% всех абдоминальных травм [Bruny JL, Bensard DD. , 2004] n Разрывы желудка в 2, 1% от всех травм живота, 12 -перстной кишки в 1, 2 -4%, тонкой кишки – в 4, 1 -7%, толстой кишки в 4, 5 -5%, [Пугачев АД и соавт. , 1991; Цыбуляк ГН, 2001] n

Патогенез повреждения полых органов Гидродинамический удар при возникновении «замкнутой петли» , в том числе при использовании ремней безопасности n Растяжение и разрывы органов в местах их фиксации n

Диагностика повреждения полых органов n n n Клиническая настороженность! Несоответствие тяжести состояния больного выявленным повреждениям. Повышение температуры тела, вздутие живота, пальпаторная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие перистальтики, нарастание лейкоцитоза Повторное инструментальное обследование При минимальном гемоперитонеуме и отсутствии травмы паренхиматозных органов – КТ или инвазивные диагностические процедуры

Своевременная постановка диагноза n n n Диагноз травмы полых органов ставится с задержкой у 39%(!) пострадавших [Nast-Kolb et al. , 1993]; среднее время до установления диагноза – 11 часов [Galifer RB et al. , 2001] Чувствительность и специфичность клинического обследования составляют 82 и 45% соответственно 40%(!) ложно-отрицательных результатов диагностического перитонеального лаважа [Nagel et al. , 1991] Чувствительность лапароскопии составляет 25%(!) [Becker HP, Willms A, Schwab R, 2006] Чувствительность и специфичность 64 -спиральной (!) КТ с внутривенным и пероральным контрастным усилением составляет 95 и 99, 6% соответственно [Allen TL et al. , 2004]

Методика диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ) n n Открытая (все слои передней брюшной стенки рассекаются «на глаз» ) – самая безопасная Закрытая (рассечение кожи, пункция брюшной полости) – самая быстрая Полуоткрытая ( «на глаз» рассекаются все слои передней брюшной стенки, кроме брюшины) Лапароцентез «шарящим» катетером по НК Голобородько

Противопоказания и недостатки ДПЛ Противопоказания: наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, вздутие кишечника n Недостатки: ятрогенные повреждения в 1%; ложно-положительные результаты при небольших повреждениях органов и забрюшинных гематомах; ложноотрицательные результаты при травме забрюшинных органов n

Критерии положительного результата ДПЛ Аспирация более 10 мл крови n Аспирация желчи, мочи, экссудата с хлопьями фибрина, кишечного содержимого n После введения в брюшную полость 1000 мл 0, 9% раствора Na. Cl: n Эритроциты > 100000 в мм 3 n Лейкоциты > 500 в мм 3 n Бактерии, пищевые волокна n

Противопоказания и недостатки лапароскопии Противопоказания: наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке, вздутие кишечника, нестабильная гемодинамика, подозрение на разрыв диафрагмы, тяжелая ЧМТ n Затруднена или невозможна визуализация забрюшинных и полых органов n

Классификация травм желудка (Organ Injury Scale) Степень Описание повреждений I Контузия/гематома, частичный разрыв стенки II Разрыв < 2 см в области гастро-эзофагеального перехода или привратника; < 5 см в проксимальной 1/3; < 10 см в дистальных 2/3 Разрыв > 2 см в области гастро-эзофагеального перехода или привратника; > 5 см в проксимальной 1/3; > 10 см в дистальных 2/3 Потеря ткани или деваскуляризация < 2/3 Потеря ткани или деваскуляризация > 2/3 III IV V При множественных повреждениях + 1 степень, но не более III

Классификация травм 12 -перстной кишки (Organ Injury Scale) Степень Описание повреждений I Гематома одной части ДПК, частичный разрыв стенки II Гематома > 1 одной части, разрыв < 50% по окружности III Разрыв 50 -75% окружности D 2; 50 -100% окружности D 1, D 3, D 4 IV Разрыв > 75% окружности D 2; разрыв, проходящий через ампулу Фатерова сосочка или дистальную часть холедоха V Массивный разрыв панкреато-дуоденального комплекса или деваскуляризация ДПК При множественных повреждениях + 1 степень, но не более III

Классификация травм тонкой кишки (Organ Injury Scale) Степень Описание повреждений I II Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки Разрыв < 50% по окружности III Разрыв > 50, но < 100% по окружности IV Разрыв 100% по окружности V Разрыв с потерей сегмента кишки, деваскуляризация сегмента кишки При множественных повреждениях + 1 степень, но не более III

Классификация травм ободочной кишки (Organ Injury Scale) Степень Описание повреждений I II Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки Разрыв < 50% по окружности III Разрыв > 50, но < 100% по окружности IV Разрыв 100% по окружности V Разрыв с потерей сегмента кишки При множественных повреждениях + 1 степень, но не более III

Классификация травм прямой кишки (Organ Injury Scale) Степень Описание повреждений I II Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки Разрыв < 50% по окружности III Разрыв > 50% по окружности IV Разрыв 100%, распространяющийся на внебрюшинную часть Деваскуляризация сегмента кишки V При множественных повреждениях + 1 степень, но не более III

Оперативное лечение травм желудка Степень Объем операции I II IV V Вскрытие и ревизия гематомы, ушивание разрыва Ушивание разрыва, при необходимости с иссечением нежизнесопсобных тканей Ушивание разрыва с иссечением нежизнесопсобных тканей, резекция желудка(? ) Резекция желудка по Бильрот-II Окончание операции – назогастральная интубация, дренирование

Дренажи (трубки медицинские многоканальные силиконовые) n n n ТММК № 18 – наружный диаметр 6 мм, внутренний диаметр малого канала 1, 3 мм ТММК № 24 – наружный диаметр 8 мм, внутренний диаметр малого канала 1, 3 мм ТММК № 27 – наружный диаметр 9 мм, внутренний диаметр малого канала 1, 3 мм ТММК № 30 – наружный диаметр 10 мм, внутренний диаметр малого канала 1, 5 мм ТММК № 33 – наружный диаметр 11 мм, внутренний диаметр малого канала 1, 5 мм

Использование ТММК На конце дренажных трубок ТММК на протяжении около 8 мм тонкими остроконечными ножницами или кончиком скальпеля иссекают перегородку между обоими каналами. В широкий канал трубки на участке, который должен быть помещен в дренируемую полость, просекают боковые отверстия, размеры которых должны быть меньше ширины канала.

Разрыв желудка (операция) Разрыв желудка вдоль малой кривизны

Разрыв желудка (операция) Разрыв желудка ушит нитью викрил 3 -0

Рентгенологическая диагностика травмы ДПК

Компьютерно-томографическая диагностика травмы ДПК

Оперативное лечение травмы 12 -перстной кишки n n Ревизии должна быть подвергнута парадуоденальная гематома любых(!) размеров, вне зависимости от наличия желчного пропитывания Методы ревизии n Мобилизация правого изгиба ободочной кишки и отведение его медиально, затем мобилизация 12 -перстной кишки по Кохеру – ревизия D 1, D 2, частично D 3 n Прием Каттель-Браш – ревизия D 3 и D 4, частично D 2

Мобилизация ДПК по Кохеру

Прием Каттель-Брааш

Лечение травмы ДПК n n n Не разработаны стандартные методики Объем операции зависит от локализации и размеров разрыва; времени от момента травмы и развития забрюшинной флегмоны Вероятность развития несостоятельности швов ДПК возрастает при увеличении размеров разрыва и времени от момента травмы Поэтому, чем больше разрыв и время от момента травмы, тем важнее выключение ДПК из пассажа пищи Максимально раннее, вне зависимости от вида травмы, подавление панкреатической секреции (сандостатин 0, 1 мг или октреотид 0, 3 мг п/к 3 р/д) Дренированием подпеченочного и забрюшинного (справа) пространств заканчивается любая операция

Гематома ДПК с нарушением эвакуации из желудка До лечения После лечения

Оперативное лечение травмы ДПК I и II степени в ранние сроки Ревизия гематомы, ушивание разрыва, дренирование подпеченочного и забрюшинного пространств, назодуоденальная интубация

Оперативное лечение травмы ДПК III степени в ранние сроки n n n Разрыв 50 -100% окружности D 1 – резекция желудка по Бильрот -II (в модификации Ру), дренирование подпеченочного и забрюшинного пространств, назоинтестинальная интубация 50 -100% окружности D 3, D 4 – ушивание разрыва (дуоденоанастомоз), постоянное (аппаратный скрепочный шов; дистальная резекция желудка) или временное (перевязка пилорического отдела длительно рассасывающейся нитью) выключение ДПК из пассажа (швы/лигатура обязательно перитонизируются), гастро-энтероанастомоз на длинной петле, дренирование подпеченочного и забрюшинного пространств, назоинтестинальная интубация Разрыв 50 -75% окружности D 2 – то же + холецистостомия

Гематома в области разрыва ДПК и выключение ДПК из пассажа

Оперативное лечение травмы ДПК IV степени в ранние сроки n Разрыв > 75% окружности D 2; разрыв, проходящий через ампулу Фатерова сосочка или дистальную часть холедоха - ушивание разрыва (дуодено-дуоденоанастомоз), постоянное (аппаратный скрепочный шов; дистальная резекция желудка) или временное (перевязка пилорического отдела длительно рассасывающейся нитью) выключение ДПК из пассажа (швы/лигатура обязательно перитонизируются), гастро-энтеро и холедохоэнтероанастомоз длинной петле, дренирование подпеченочного и забрюшинного пространств, назоинтестинальная интубация

Оперативное лечение травмы ДПК V степени в ранние сроки n n При стабильном состоянии пациента панкреато-дуоденальная резекция. При нестабильном состоянии – та из операций при травме I-IV степеней, которую перенесет пострадавший.

Оперативное лечение травмы ДПК при развитии забрюшинной флегмоны Дуоденостомия на катетере Петцера с подкреплением прядью большого сальника n Выключение ДПК из пассажа, гастроэнтероанастомоз на длинной петле, дренирование подпеченочного и забрюшинного пространств, назоинтестинальная интубация n

Дуоденостомия на катетере Петцера

Оперативное лечение травмы тонкой кишки Степень Вид операции I II IV V Вскрытие и ревизия гематомы, ушивание разрыва Ушивание разрыва, при необходимости с иссечением нежизнесопсобных тканей Ушивание разрыва с иссечением нежизнесопсобных тканей, резекция кишки(? ) Резекция кишки с анастомозом Окончание операции – назо-интестинальная интубация, дренирование

Зонд кишечный силиконовый (ЗКС-21) Трубка-толкатель ТТП № 7 с пружинным наконечником ЗКС-21

Устройство ЗКС 1 – трубка 2 – аспирационный канал; 3 – перфузионный канал; 4, 5 – отверстия; 6 – пробка с рентгеноконтрастной меткой; 7 – рентгеноконтрастный наконечник; 8 – гнездо для направителя; 9 – рентгеноконтрастный гибкий стержень; 10 – отверстие для разводной трубки перфузионного канала.

Использование ЗКС Зонд предназначен для аспирации кишечного содержимого и проведения длительного энтерального питания. После введения в аспирационный канал зонда вазелинового масла или глицерина, в этот канал вводят гибкий металлический пружинный направитель, головка которого должна быть до упора введена в гнездо зонда. Трансназально зонд с помощью направителя проводят в желудок. Далее при интраоперационном введении хирург проводит зонд через двенадцатиперстную кишку в начальный отдел тощей кишки так, чтобы внутренний конец зонда располагался на 40 -50 см ниже связки Трейца. Направитель извлекается из зонда, а в наружные окончания аспирационного и перфузионного каналов вводят разводные трубки.

Оперативное лечение травмы ободочной кишки (правая половина) Степень и описание повреждения Объем операции I. Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки II. Разрыв < 50% по окружности Ревизия гематомы, ушивание разрыва III. Разрыв > 50, но < 100% по окружности Ушивание разрыва или правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом Правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом IV. Разрыв 100% по окружности V. Разрыв с потерей сегмента кишки Ушивание разрыва

Оперативное лечение травмы ободочной кишки (левая половина) Степень и описание повреждения Объем операции I. Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки Ревизия гематомы, ушивание разрыва II. Разрыв < 50% по окружности Ушивание разрыва III. Разрыв > 50, но < 100% по окружности IV. Разрыв 100% по окружности V. Разрыв с потерей сегмента кишки Обструктивная резекция ободочной кишки

Оперативное лечение травмы прямой кишки Степень и описание повреждений Объем операции I. Контузия/гематома без деваскуляризации, частичный разрыв стенки Вскрытие гематомы, ушивание разрыва, дренирование брюшной полости II. Разрыв < 50% по окружности III. Разрыв > 50% по окружности Ушивание разрыва, двуствольная сигмостомия, дренирование брюшной полости IV. Разрыв 100%, распространяющийся на внебрюшинную часть Передняя резекция прямой кишки, дренирование пресакрального пространства V. Деваскуляризация сегмента кишки Передняя резекция прямой кишки, дренирование пресакрального пространства

Антибактериальная терапия Должна начинаться до операции n Если предполагается разрыв полого органа n Препараты 1 -го ряда: цефотаксим + метронидазол ИЛИ цефтриаксон + метронидазол ИЛИ амоксициллин/клавуланат + аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) n Альтернативные препараты: ампициллин/сульбактам + аминогликозид (гентамицин, нетилмицин) ИЛИ лево- (о-, пе-) флоксацин + метронидазол n