Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов Смоляр

Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов Смоляр Александр Наумович, к. м. н.

Статистические и демографические данные • В 2002 г. во всем мире примерно 1, 18 млн. погибли в результате ДТП (Доклад Секретариата ВОЗ на 57 -й сессии ВОЗ, 01. 04. 2004) • В 2005 году в США в ДТП погибло 47894 человек (National Center for Injury Prevention and Control, USA) • Закрытая травма – главная причина смерти жителей Сингапура в возрасте до 45 лет (Ong CL et al. , 1994). На первом месте среди причин закрытой травмы – дорожнотранспортные происшествия • В России в 2007 г. зарегистрировано более 230 тыс. ДТП, в которых погибло свыше 33 тыс. и травмированы около 292 тыс. человек (Р. Нургалиев. Доклад на II-м Международном конгрессе «Безопасность на дорогах ради безопасности жизни» . 17. 09. 2008, С-Пб. ) • Отношение мужчины/женщины = 60/40

Травма печени (общие сведения) • По частоте повреждения печени занимают 1 -2 место среди абдоминальной травмы • Повреждения печени составляют 5% от всех обращений пациентов с травмой (Croce MA, 1995) или 15 -20% от всех пациентов с абдоминальной травмой (Ali Nawaz Khan, 2008) обеспечивая при этом 50% летальных исходов • Наиболее часто (85%) повреждения расположены в 6, 7, 8 сегментах (Ali Nawaz Khan, 2008) • К моменту лапаротомии у 86% больных кровотечение из печени самостоятельно останавливается • Ранее у 67% пострадавших с ЗТЖ лапаротомия была эксплоративной

Травма селезенки (общие сведения) • По частоте повреждения селезенки занимают 2 место после повреждений печени (Ball S. K. , Croley G. G. -2 nd, 1996) • Травма селезенки составляет 16 -30% от всей абдоминальной травмы • Летальность при травме селезенки, особенно сочетанной, составляет 2240% (Абакумов М. М. , 1989, Wilson R. H. , Moorehead R. J. , 1992)

Сегментарное строение печени по Couinaud

Сегментарное строение печени по Couinaud

Хирургическая анатомия печени 1 – нижняя полая вена; 2 - правая печеночная вена; 3 – средняя печеночная вена; 4 – левая печеночная вена; 5 – воротная вена; 6 – правая ветвь воротной вены; 7 – левая ветвь воротной вены; 8 – правая треугольная связка; 9 – венечная связка; 10 – левая треугольная связка; 11 – серповидная связка; 12 – круглая связка

Классификация травмы печени по Organ Injury Scale Степень Вид повреждения Описание повреждений I Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью <10% поверхности Капсулы или паренхимы глубиной <1 см II Гематома Подкапсульная, площадью от 10 до 50% поверхности; центральная диаметром <10 см Паренхимы глубиной 1 -3 см и длиной <10 см Разрыв, рана III Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью >50% поверхности; или любая гематома с разрывом и кровотечением; центральная гематома диаметром > 10 см или увеличивающаяся Паренхимы глубиной >3 см IV Гематома Разрыв Центральная гематома с разрывом и кровотечением Разрушение 25 -75% доли или 1 -3 сегментов V Разрыв Сосудистые повреждения Разрушение >75% доли или >3 сегментов Юкстагепатические разрывы (например, ретргепатический отдел НПВ, печеночные вены) Отрыв печени от сосудов При множественных повреждениях прибавить одну степень, но не выше III

Травма печени OIS III

Классификация травмы селезенки по Organ Injury Scale Степень Вид повреждения Описание повреждений I Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью <10% поверхности Капсулы или паренхимы глубиной <1 см II Гематома Подкапсульная, площадью от 10 до 50% поверхности; центральная диаметром <5 см Паренхимы глубиной 1 -3 см без разрыва трабекулярных сосудов Разрыв, рана III Гематома Разрыв, рана Подкапсульная, площадью >50% поверхности или увеличивающаяся; любая гематома с разрывом и кровотечением; центральная гематома диаметром > 5 см или увеличивающаяся Паренхимы глубиной >3 см или с разрывом трабекулярных сосудов IV Разрыв С вовлечением сегментарных сосудов или сосудов в воротах с деваскуляризацией > 25% органа V Разрыв Сосудистые повреждения Фрагментация Отрыв сосудистой ножки При множественных повреждениях прибавить одну степень, но не выше III

Травма селезенки OIS IV

Клиническая картина травмы печени и селезенки • Специфические симптомы травмы печени отсутствуют • Для травмы селезенки патогномоничным считают симптом Kehr’а ( «френикуссимптом» ) • Неспецифическим признаком тяжелого повреждения печени и селезенки является симптомокомплекс внутрибрюшного кровотечения • Точная диагностика повреждения печени и селезенки возможна только при инструментальных исследованиях

УЗ диагностика закрытой травмы Гидроторакс и подкапсульная гематома печени Центральная гематома селезенки УЗ признаками значительного (более 500 мл) количества крови в брюшной полости является расхождение листков брюшины более 10 мм в трех и более областях брюшной полости (например, подпеченочное, поддиафрагмальное пространства и полость малого таза)

КТ диагностика закрытой травмы Разрыв печени (OIS IV), гемоперитонеум, подкапсульная гематома селезенки (OIS III) Подкапсульная гематома печени (OIS I) Центральная и подкапсульная гематома селезенки (OIS III)

Необходимые условия для проведения консервативной терапии при закрытых повреждениях паренхиматозных органов • возраст пострадавшего менее 50 лет • стабильное состояние (АД, ЧСС, ЧДД) • отсутствие сочетанных повреждений органов брюшной полости • отсутствие ЧМТ с нарушением сознания • отсутствие гемоперитонеума или минимальное количество крови в брюшной полости по данным инструментальных методов обследования • отсутствие при КТ с КУ зон «экстравазации» контраста

Консервативная терапия ЗТЖ с повреждением паренхиматозных органов • Среди пациентов, полностью удовлетворяющих критериям отбора для консервативного ведения закрытой травмы, оно оказывается успешным в 80% наблюдений [Trunkey D. D. et al. , 1997; Nix J. A. et al. , 2001], однако примерно 10% случаев внутрибрюшного кровотечения возникают через неделю после травмы. • Консервативное ведение пациента с травмой паренхиматозных органов включает в себя соблюдение строгого постельного режима не менее чем в течение 3 суток, гемостатическую и инфузионную терапию. Проводят повторные осмотры и УЗИ, которое выполняют несколько раз в течение первых суток после травмы и затем по клиническим показаниям. Увеличение размеров органа и его гематомы, появление зон турбулентного кровотока в гематоме и свободной жидкости в брюшной полости являются признаками продолжающегося или рецидивирующего кровотечения.

Гематомы печени Стабильные • Диаметр < 8 см • Отсутствие увеличения в течение 1 -й недели • Отсутствие кровотока при ЦДК • Появление ячеистых включений средней эхогенности к концу 1 -й недели • Уменьшение размеров на 2 -4 неделях Нестабильные • Диаметр > 8 см • Увеличение размеров в течение 1 -й недели • Турбулентный кровоток в гематоме при ЦДК • Распространение центральной гематомы под капсулу • Возможность эндоваскулярного гемостаза

Гематомы селезенки Стабильные • Нет увеличения размеров селезенки в ходе наблюдения • Нет увеличения размеров гематомы • Нет кровотока при ЦДК Нестабильные • Увеличение размеров селезенки в ходе наблюдения • Увеличение размеров гематомы • Появление турбулентного кровотока при

Пример безуспешной консервативной терапии травмы селезенки Ложная посттравматическая артериальная аневризма (турбулентный кровоток в режиме ЦДК при УЗИ и ангиографии) Макропрепарат

Временный гемостаз при операции на печени • Пережатие гепато-дуоденальной связки (Pringle IH, 1908) – Возможное время пережатия ГДС при нормотермии 15 мин Х 2 раза с перерывом 5 мин – Не останавливает кровотечение при травме IV-V степени и повреждении печеночных вен – Усиливает кровотечение при сопутствующих повреждениях (селезенка, сосуды брыжейки) • Сдавление печени (ассистент) • Тугая тампонада печени

Гемостаз разрывов печени I-III степени • Некровоточащие разрывы печени глубиной < 1 см не требуют гемостаза • Разрывы печени I-II степени с паренхиматозным кровотечением – аргонусиленная коагуляция, местные гемостатические агенты (Серджисел, Тахокомб) – простые узловые швы (в том числе на прокладках из сальника или брюшины) – непрерывный шов на рану + простые узловые швы • Чем больше объем захваченой в шов паренхимы, тем больше вероятность некроза • Оментогепатопексия (выкроить прядь большого сальника длиной 20 см на ветви правой желудочносальниковой артерии, уложить ее под предварительно наложенные узловые швы, зафиксировать вершину пряди в углу разрыва печени, затянуть швы)

ПХО разрыва печени • Удаление нежизнеспособных фрагментов, в том числе атипичная резекция • Гепатотомия (или дигитоклазия) и изолированное лигирование (или клипирование) сосудисто-секреторных элементов под контролем зрения • Оментогепатопексия и ушивание разрыва печени

Тампонада разрывов печени • Применяется при травме IV-V степени • Входит в концепцию damage control surgery • Решение о тампонаде принимается ДО мобилизации печени, попыток ушивания и развития ДВС-синдрома • Решение о тампонаде принято сразу – 67% выживших; тампонада, как последнее средство – 2% выживших (Feliciano D. V. , 1986)

Пакетирование печени • Мобилизация доли печени (пересечение треугольной, серповидной, венечной связок) • Холецистэктомия при пакетировании правой доли • Ручное сдавление поврежденной доли

Этапы мобилизации селезенки • Пересечение сплено-диафрагмальной и спленоренальной связок • Мобилизация селезенки, хвоста и тела поджелудочной железы, большой кривизны желудка «тупым путем» • Выведение селезенки на уровень лапаротомной раны • Перевязка коротких желудочных сосудов • Пересечение селелезеночно-ободочной связки • Принятие решения о виде операции на селезенке

Виды операций при травме селезенки • OIS I – местные гемостатические агенты (аргонусиленная коагуляция, серджисел, тахокомб) • OIS II – местные гемостатические агенты, этоксисклерол, ушивание, наружные сдавливающие устройства • OIS III – ушивание, наружные сдавливающие устройства • OIS IV – резекция селезенки, спленэктомия • OIS V – спленэктомия • При OIS II-IV возможна предварительная перевязка селезеночной артерии • Польза аутотрансплантации не доказана

Постспленэктомический период • У части больных после спленэктомии – выраженный тромбоцитоз • Частота тромбозов и эмболий у больных с тромбоцитозом не превышает таковую у больных с нормальным количеством тромбоцитов • В США перед спленэктомией или после нее осуществляют вакцинацию (Пневмовакс, Пневмо-23)

Инструментальное обследование при травме печени в послеоперационном периоде • Динамика уровня Ал. Т, Ас. Т, ЩФ • УЗИ, при обнаружении изменений – в режиме ЦДК • КТ с внутривенным контрастным усилением • При обнаружении нестабильной гематомы – ангиография

Ангиография в лечении травмы печени 1 Ложная артериальная аневризма S 7 (стрелки) Эмболизация микроспиралями и ее результат

Ангиография в лечении травмы печени 2 Артерио-кавальная фистула (контрастирование портальной системы в артериальную фазу) Результат эмболизации

Ангиография в лечении травмы печени 3 Артерио-билиарная фистула и результат эмболизации приводящего сосуда