Закрытая травма живота Принципы хирургической обработки ранений и

Закрытая травма живота. Принципы хирургической обработки ранений и повреждений органов брюшной полости.

Закрытые повреждения (нет раны на кожных покровах) 1. без повреждения органов брюшной полости –ушибы брюшной стенки 2. с внебрюшинным повреждением органов брюшной полости 3. с повреждением органов брюшной полости: А)сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением Б)сопровождающиеся развитием перитонита В)сочетанное повреждение паринхематозных и полых органов

Частота повреждений • • • Тонкая кишка – 31, 8% Желудок и 12 -перстная кишка – 1, 6% Толстая кишка – 3, 5% Печень – 13. 6% Селезенка – 16% Поджелудочная железа – 0, 4% Брыжейка кишечника – 0, 8% Почки – 20% Мочевой пузырь – 5, 1% Забрюшинные гематомы- 6, 3%

Повреждения тонкого и толстого кишечника • • • Ушибы и субсерозные гематомы Субсерозные разрывы кишечника Полные разрывы кишечника Раздавливание кишечной стенки Отрывы кишки от брыжейки

Оперативное лечение повреждений кишечника • Ушивание разрывов кишечника в поперечном направлении • Резекция кишки с анастомозом • Ушивание разрыва толстой кишки с трансанальной интубацией или выведением декомпрессивной колостомы • Тщательная санация и дренирование брюшной полости

Лечение повреждений 12 -перстной кишки • Во время лапоротомии мобилизация ДПК по Кохеру • Ушивание разрыва ДПК двухрядным швом • Декомпрессия ДПК через дуоденальный зонд или наложение гастроеюноанастомоза

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ТОНКОЙ КИШКЕ

Ушивание колотой раны тонкой кишки. а — наложение кисетного шва; б — наложение Z-образного шва

Иссечение края раны кишки Ушивание раны тонкой кишки скорняжным швом. .

1. Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение . 2. Проверка проходимости кишки. узловых серозно-мышечных швов

Показания к резекции кишки • Множественные разрывы, близко расположенные друг к другу • Полные разрывы кишки • Отрывы от брыжейки более 5 см • Раздавливание кишки • Общирные субсерозные гематомы • Разрывы кишечника в критических зонах кровоснабжения • Повреждения сосудов брыжейки с ишемией кишечной стенки

Резекция кишки

Анастомоз конец в конец. 1. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным кетгутовым швом. 2. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом

1. Наложение узловых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. 2. Наложение узловых серозно-мышечных швов на заднюю стенку анастомоза и ушивание отверстия в брыжейке.

Резекция тонкой кишки. Анастомоз бок в бок. 1. Обработка культи кишки (первый вариант). Погружение перевязанной культи в кисетный шов. 2. Обработка культи кишки (второй вариант). Ушивание просвета кишки скорняжным швом.

Обработка культи кишки (второй вариант). Наложение узловых серозно-мышечных швов

Общий вид наложенного анастомоза по типу бок в бок

1. Наложение серозно-мышечного шва. 2. Рассечение стенки кишки

1. Ушивание задних губ анастомоза непрерывным обвивным швом 2. Начальный момент наложения шва на передние губы анастомоза

1. Ушивание передних губ анастомоза скорняжным швом 2. Наложение ряда узловых швов на передние губы анастомоза

Двухмоментная резекция левой половины толстой кишки. Способ И. И. Грекова II. Между поперечной ободочной и сигмовидной кишкой наложен анастомоз по типу бок в бок. Момент сшивания передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами.

Анастомоз погружен в брюшную полость. Подшивание париетальной брюшины к серозной оболочке выведенной кишки

Зашивание брюшной раны выше и ниже выведенной кишки Отсечение омертвевшей петли толстой кишки .

1. Закрытие калового свища методом демукотизации. Выделение слизистой оболочки кишки 2. Закрытие калового свища методом демукотизации. Погружение слизистой оболочки кишки кисетным швом

Закрытие калового свища методом демукотизации. Отсечение апоневроза от стенки кишки Мышечная оболочка кишки сшита узловыми швами. Наложение швов на края апоневроза

ПРОТИВОЕСТЕСТВЕННЫЙ ЗАДНИЙ ПРОХОД (ANUS PRAETERNATURALIS) Способ Майдля. 1. Проведение марлевой держалки через брыжейку сигмовидной кишки. 2. Подшивание париетальной брюшины к коже

1. Образование „шпоры"; сшивание приводящего и отводящего колен кишки. 2. Подшивание кишки к париетальной брюшине. На схеме внизу показана линия рассечения стенки кишки

Закрытие свища. Внебрюшинный способ закрытия свища кишки. 1. Иссечение рубцовых тканей и края слизистой оболочки кишки вокруг свищевого отверстия. 2. Ушивание дефекта стенки кишки рядом узловых швов.

Внутрибрюшной способ закрытия свища с резекцией участка кишки (схема).

Повреждения печени 1. Без повреждения целостности капсулы: • Подкапсульные гематомы • Глубокие и центральные гематомы 2. С нарушением целостности капсулы: • • Одиночные и множественные поверхностные трещины Глубокие разрывы паренхимы Размозжение или расчленение на отдельные фрагменты Разрывы и трещины с повреждением желчного пузыря и крупных желчных протоков • Изолированное повреждение желчного пузыря и внепеченочных желчных путей

Оперативное лечение повреждений печени: • • Ушивание раны печени с лигированием сосудов Тампонада и дренирование раны и брюшной полости Резекция доли или сегмента печени Перевязка печеночной артерии или ее ветвей Декомпрессия желчных путей Сочетание нескольких видов операций Реинфузия крови из брюшной полости

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ Способы наложения печеночного шва. 1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано

Способы наложения печеночного шва. 3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — матрацный шов с применением полоски ткани, предупреждающей прорезывание лигатур; 5 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

Наложение швов на рану печени. 1. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке 2. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке

Варианты повреждений селезенки • Ушиб (контузия селезенки) • Разрыв капсулы селезенки • Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одиночный или множественный) – одномоментный разрыв • Подкапсульный разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы (двухэтапный разрыв) • Размозжение селезенки • Отрыв селезенки от сосудистой ножки

Оперативное лечение при повреждениях селезенки • Ушивание ран селезенки с тампонадой сальником или без него • Резекция части селезенки • Спленэктомия • Реинфузия крови из брюшной полости • Имплантация такни селезенки в сальник при спленэктомии • Дренирование брюшной полости

Операции при повреждениях селезенки Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке. 1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).

Ушивание раны

Показания к спленэктомии • Множественные глубокие разрывы (особенно в области ворот) • Размозжение • Повреждение сосудов селезенки • Отрыв селезенки от сосудистой ножки

Удаление селезенки. 1. Наложение зажимов на lig. phrenicolienale 2. Перевязка lig. gastrolienale

Рассечение lig. gastrolienale между лигатурами

Повреждения поджелудочной железы: • Ушибы и гематомы без повреждения капсулы • Неполные разрывы паренхимы или капсулы • Полный разрыв (чаще поперечный) в том или ином ее отделе • По локализации – травма головки, тела(чаще), хвоста

Оперативное лечение повреждений ПЖ • При ушибе – новокаиновая блокада с анибиотиками и антиферментными препаратам, дренирование сальниковой сумки • При неполном разрыве – ушивание, блокада, дренирование • При полном поперечном разрыве – удаление дистальной части ПЖ, ушивание культи и дренирование, а также наложение заднего панкреатоеюноанастомоза конец в бок на длинной петле с межкишечным анастомозом и дренированием

Подведение марлевых тампонов к месту разрыва капсулы поджелудочной железы.

Резекция тела и хвоста поджелудочной железы. 1. Перевязка артериальных и венозных ветвей, идущих к железе от селезеночных сосудов 2. Отсечение удаляемой части железы .

Обработка культи железы по способу Бруншвига. 1. Изолированная перевязка панкреатического протока. 2. Наложение П-образных швов на переднюю и заднюю стенки культи.

Обработка культи железы по способу Мак Когана. 1. Клиновидное отсечение удаляемой части железы. 2. Наложение непрерывного шва на культю железы после изолированной перевязки панкреатического протока.

Схемы панкреатодуоденальной резекции (различные варианты).

Порвреждения почек и мочеточников • • Разрыв почки без повреждения лоханки Разрыв с повреждением чашек и лоханки Размозжение почки Травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника • Подкапсульные разрывы • Ушибы почки с кровоизлиянием в паренхиму ее

Операции при травмах почки: • Ушивание разрывов кетгутовыми швами с использованием мышечной ткани, фасций, апоневроза • Клиновидная резекция полюса почки • Ушивание разрыва + пиелостомия • нефрэктомия

Резекция почки: а, б, д, е – поперечная в, г - клиновидная

Нефрэктомия

Повреждения мочевого пузыря: • Внебрюшные и внутрибрюшные Лечение: • Ушивание разрыва мочевого пузыря 2 -хрядным швом и наложение цистостомы • Ушивание разрыва и постоянная катетеризация мочевого пузыря • Дренирование околопузырной клетчатки при наличии обширной гематомы и мочевых затеках

Забрюшинные гематомы • Нижние гематомы – из полости малого таза кверху до уровня 5 поясничного позвонка (200 -250 мл) • Средние - из полости малого таза кверху до уровня 2 поясничного позвонка (1000 -1500 мл) • Большая - из полости малого таза кверху до уровня 12 грудного позвонка (2 -3 л)