Закрытая травма брюшной полости Повреждение полых органов

Закрытая травма брюшной полости. Повреждение полых органов.

Причины закрытых повреждений органов брюшной полости у детей плохое знание правил уличного движения (65%); отсутствие должного внимания на улице, игры на проезжей части ее (30%); значительно реже вина водителя (5%).

Механизм закрытых повреждений органов у детей Воздействие внешней силы на переднюю брюшную стенку и нижнюю половину грудной клетки ребенка Время воздействия травмирующего фактора: кратковременные и длительные Морфологическое и физиологическое состояние органа Тонус мышц передней брюшной стенки Внезапность приложения силы и неодинаковая подвижность органов

Этапы инструментального исследования больных с травмами живота Обзорная рентгеноскопия брюшной полости Ультразвуковое исследование органов брюшной полости Лапароцентез Лапароскопия

Повреждения желудка У детей наблюдаются ушибы или надрывы серозно-мышечной оболочки желудка, обычно в сочетании с другими повреждениями внутренних органов и крайне редко — изолированные проникающие разрывы.

Клиническая картина Объективно: заостренные черты лица, сухой густо обложенный язык, живот уплощен, не участвует в акте дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, холодная, влажная, бледно-цианотичная с землистым оттенком, тахикардия Развитие острого перитонита: боль во всех отделах живота без строгой локализации , повышение температуры (37. 5 -38. 0), положительный симптом Щеткина-Блюмберга Быстро нарастает интоксикация. Рвота часто с примесью крови. Исчезновение или уменьшение печеночной тупости (определять в полусидячем положении больноrо), иноrда притупление перкуторноrо звука в отлоrих частях живота, аускультативно ослабление кишечных шумов.

Обзорная рентгенография брюшной полости у ребенка с разрывом желудка. Отчетливо виден свободный газ под диафрагмой

Лечение. При проникающих разрывах срочную лапаротомию назначают параллельно с проведением противошоковых мероприятий. Найденный разрыв стенки желудка зашивают двухрядным швом так же, как и надрывы серозно-мышечной оболочки. Операцию заканчивают одномоментным введением антибиотиков и зашиванием брюшной полости наглухо.

Послеоперационный период Ребенку назначают парентеральное питание на 2— 3 сут, антибиотики широкого спектра действия (5— 7 дней), физиотерапию (поле УВЧ). Кормление через рот жидкой пищей назначают с 3 -го дня после вмешательства и проводят дробными порциями, постепенно расширяя диету. На общий стол переводят к концу 3 -й недели.

Повреждения кишечника Возникают преимущественно от прямого удара по животу Причиной внутрибрюшного разрыва прямой кишки, как правило, бывает падение на острый предмет промежностью У новорожденных и грудных детей — неумелое проведение медицинских манипуляций: ректальная термометрия, введение газоотводной трубки, клизменного наконечника.

Схема повреждения толстой кишки при медицинских манипуляциях

Все повреждения по характеру возникающих нарушений разделяют на три основные группы: 1) ушибы, сопровождающиеся кровоизлиянием (гематомой) в стенку кишки, ссадинами и надрывами серозной и мышечной оболочек (без вскрытия просвета органа); 2) разрывы, проникающие в просвет кишки, с повреждением на ограниченном участке или по всей окружности (полный разрыв); 3) отрыв кишки от брыжейки.

Клиническая картина В первые часы после травмы ребенок обычно находится в состоянии шока Боль в животе Ребенок бледен, адинамичен, вяло сопротивляется осмотру, старается избрать для себя наиболее «выгодное» положение Рвота может быть однократной, но при развитии перитонита возникает повторно Температура тела субфебрильная, но вскоре достигает высоких показателей

Травма Перфорация кишки, излитие кишечного содержимого в брюшную полость Симптомокомплекс острого перитонита

Травма Прикрытая перфорация, перфорация небольших размеров Медленное развитие перитонеальных явлений

Закрытая травма Повреждение кишки без вскрытия (ушиб, отрыв от брыжейки) Некроз стенки травмируемой кишки Медленное развитие симптомов раздражения брюшины

Диагностика Объективно: Болезненность при ощупывании передней брюшной стенки (в первые часы после травмы над местом повреждения, позже, когда развились явления перитонита, — по всему животу) — один из ранних и постоянных симптомов повреждения кишечника. В это время можно четко определить напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность при перкуссии, иногда тимпанит над наиболее выпуклой частью живота, реже — притупление в отлогих местах. Исчезновение печеночной тупости не является постоянным признаком повреждения кишечника Симптом Щеткина—Блюмберга может быть определен с достоверностью у детей старшего возраста и только в случаях развивающегося перитонита. При поступлении ребенка в поздние сроки (после 6— 12 ч) можно выявить четкие симптомы разлитого перитонита и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Пальцевое ректальное исследование иногда помогает уточнить диагноз перитонита (атоничный сфинктер, болезненность в зоне прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления)

Лабораторные инструментальные методы диагностики: Клинические анализы крови обычно показывают умеренную анемию и лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево Рентгенография - наличие газа в брюшной полости является абсолютным признаком разрыва полого органа.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости при разрыве тонкой кишки. Определяется свободный газ под диафрагмой

Клиническая картина разрыва забрюшинной части двенадцатиперстной кишки: Если травма двенадцатиперстной кишки сочеталась с разрывом заднего листка париетальной брюшины, то содержимое кишки быстро проникает в брюшную полость, и развивается картина острого перитонита. При отсутствии повреждения париетальной брюшины. В первые часы после травмы превалируют явления шока или в течение некоторого времени общее состояние остается сравнительно удовлетворительным. Жалобы на усиливающиеся боли в верхних отделах живота, справа от пупка Появляется рвота, повышается температура тела до субфебрильных величин Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижается Постепенно развивается клиническая картина «острого живота» .

Повреждение тонкой кишки проникающих разрывах у детей Сопровождается шоком, явлениями перитонита и иногда внутрибрющным кровотечением. Если явления шока при поступлении ребенка менее выражены, то при полных разрывах кишки вскоре после травмы (2— 3 ч) выявляются нарастающие явления перитонита. Рентгенологически свободный газ в брюшной полости. Ушибы тонкой кишки часто протекают бессимптомно, однако имеющиеся подслизистые гематомы или тромбоз сосудов могут в последующем привести к некрозу стенки органа, его перфорации и развитию перитонита. Отрывы кишечной трубки от брыжейки сопровождаются клинической картиной внутрибрюшного кровотечения. Через 1— 2 сут. после травмы наступает гангрена лишенной кровоснабжения петли кишки и возникает перитонит.

Лечение Установленный диагноз повреждения кишечника является прямым показанием к неотложному хирургическому лечению после кратковременной интенсивной подготовки (выведение из шока). В неясных случаях активное наблюдение за ребенком проводят в течение 2— 6 ч и, при невозможности исключить повреждение, решают вопрос в пользу пробной лапаротомии. При поступление с явлениями шока, и окончательная диагностика в связи с этим невозможна, то лечение начинают с противошоковых мероприятий. Интенсивная терапия, которая при изолированном повреждении кишечника бывает эффективна, является подготовкой к операции. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием. Необходимо адекватное переливание крови, количество которой должно превышать потери на 0, 1— 0, 3 л (в зависимости от возраста).

Послеоперационное лечение В первые 1— 3 сут активных лечебных мероприятий. При проникающих разрывах назначают парентеральное питание, ежедневные трансфузии крови или плазмы. Всем детям вводят антибиотики (через дренаж — 3— 4 дня, подкожно — 5— 7 дней), сердечные средства. Показана продленная эпидуральная анестезия (4— 5 дней). Для предупреждения пневмонии проводят оксигеноте-рапию, дыхательную гимнастику. Швы снимают на 8— 9 -й день. Всем детям проводят курс противовоспалительной и противоспаечной физиотерапии. В случаях выведения толстой кишки образованный противоестественный задвий проход закрывают через 3— 4 нед после того, как полностью нормализовалось общее состояние ребенка.

Местная анестезия передней брюшной стенки перед лапароцентезом и лапароскопией

Проведение лигатуры-держалки через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота

Пункция передней брюшной стенки троакаром

Аспирация содержимого брюшной полости с помощью шприца

Предоперационная подготовка При продолжающемся кровотечении операция выполняется на фоне инфузии в центральную вену. При развитии перитонита проводится катетеризация желудка, подключичной вены и мочевого пузыря. Инфузионная терапия в объеме 2 -3 л жидкости под контролем пульса, ЦВД и почасового диуреза.

Этапы лечения больных с повреждением внутренних органов Широкая лапаротомия Ревизия органов брюшной полости Устранение повреждения органа Санация брюшной полости Дренирование брюшной полости Ушивание операционных ран

Этапы ушивания раны желудка а – иссечение краев раны желудка б – наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка

Иссечение и ушивание раны тонкой кишки

Резекция тонкой кишки при отрыве ее от брыжейки Объем резекции Этап операции

Резекция поврежденного участка сигмовидной кишки (объем резекции)

Ведение послеоперационного периода Строгий постельный режим Голод, жажда Положение Фовлера Анальгетики Антигистаминные Антибиотики Бронхолитики Сердечные гликозиды Витамины Инфузионная терапия в объеме 3 -4 л жидкости