Задание Подобрать соответствующую пару

*

* * Задание Подобрать соответствующую пару по принципу «Вопросответ» : * Препараты: Вариант № 1 1. Адреналин А. Альфа 2 -адреномиметик 2. Мезатон Б. Альфа-адреномиметик 3. Пропранолол В. Бета-адреномиметик 4. Нафтизин Г. Альфа и бета 5. Сальбутамол адреномиметик Д. Бета-адреноблокатор *

* * Задание Подобрать соответствующую пару по принципу «Вопросответ» : * Препараты: ОТВЕТ Вариант № 1 1. Адреналин – Г. А. Альфа 2 -адреномиметик 2. Мезатон - Б. Б. Альфа 1 -адреномиметик 3. Пропранолол - Д. В. Бета-адреномиметик 4. Нафтизин - А. Г. Альфа и бета 5. Сальбутамол - В. адреномиметик Д. Бета-адреноблокатор *

Часть 1. Наркотические анальгетики

* Многовековая история анальгетиков началась благодаря опию – высушенного млечного сока мака снотворного. Первое описание опия принадлежит древнегреческому врачу Теофрасту (3 век до н. э. ). Арабские купцы завезли опий в страны Ближнего Востока в качестве мощного средства при поносе. В средние века применение опия расширилось. Парацельс из опия изготавливал настойку «Лауданум» , которая назначалась им для лечения самых разнообразных заболеваний. *

* Молодому немецкому аптекарю Сертюрнеру было всего 20 лет, когда ему посчастливилось выделить из опия белый порошок (1806 г. ), действие которого он решил проверить на бродячих собаках. Он угощал их кормом, к которому был добавлен полученный им порошок. На всех собак корм производил одно и тоже действие: у них быстро появлялись признаки усталости, они впадали в продолжительный и глубокий сон, из которого их не могли вывести даже сильные болезненные щипки. Затем аптекарь совершил серию опытов на себе, в результате которых понял, какую роль для человечества может сыграть это вещество. В честь древнегреческого бога – Морфея, Сертюрнер назвал его морфием. В классической мифологии Морфей - сын Сомнуса, - божество, приносящее людям сны. Обычно его представляли в виде пухлого крылатого мальчика, держащего в руке опиумный мак.

В XIX в, благодаря развитию химии и появлению новых методов очистки, из опия было получено более 20 алкалоидов. Сегодня все алкалоиды опия по химическому строению подразделяют на алкалоиды производные фенантрена (морфин, кодеин), а также производные изохинолина (папаверин). Важно отметить, что пр. изохинолина не обладают морфиноподобными свойствами, а проявляют исключительно спазмолитическое действие в отношении гладкомышечных органов. Именно фенантреновые алкалоиды обеспечивают фармакологические эффекты опия – анальгетическое, снотворное действие, а также способность вызывать эйфорию и пристрастие

* * Учитывая многовековую историю применения опия и его алкалоидов лишь в 1973 г. экспериментально было доказано наличие в ЦНС мембранных рецепторов, названных «опиоидными» . Немногим позже удалось обнаружить в организме и первое вещество, стимулирующее эндогенные опиоидные рецепторы, получившее название энкефалин (от слова «kephale» - голова). В настоящее время выделяют 3 семейства эндогенных опиоидов: ü эндорфины ü энкефалины ü динорфины

Все эндогенные опиоидные пептиды образуются из белковых предшественников, продуцируемых в различных соотношениях в отделах нервной системы и периферических органах. При этом, наравне с подавлением боли, эндогенные опиоиды участвуют в регуляции функций ЖКТ, желез внутренней секреции, сердца, высшей нервной деятельности и т. д. Биологические эффекты эндогенных опиоидов реализуются посредством стимуляции опиоидных рецепторов, локализованных, как в ЦНС, так и в периферических тканях.

В настоящее время известно, по крайней мере, пять типов рецепторов: ü ü ü μ (мю) – рецепторы κ (каппа) - рецепторы δ (дельта) - рецепторы σ (сигма) - рецепторы ε (эпсилон) – рецепторы. Каждый из этих типов имеет определенное местоположение и физиологическое значение. Между тем, главная физиологическая задача опиоидных рецепторов заключается в поддержании адекватной антиноцицепции посредством подавления функций ноцицептивной системы.

Физиологические функции эндогенных пептидов и опиоидных рецепторов Физиологическая фу-я Рецепторы Эффект Болевая чувствительность μ, κ, σ Подавляется(анальгезия) Дыхание μ Подавляет(угнетается ЦД) ЖКТ μ, κ Обстипация(запор) Тонус гладкомышечных органов (бронхи, мочеточники и др. ) μ, κ Повышается Диурез κ Увеличивается Сердце μ Брадикардия Артериальное давление σ Снижается(угнетается сосудистый центр) Диаметр зрачка μ Уменьшается Выделение гормона роста: Пролактин Гормон μ, σ Увеличивается Психомиметическое действие (эйфория) μ Оказывают Седативное действие μ, κ Оказывают

В случаях, когда антиноцицептивная система дает сбой или не способна в полной мере скорректировать работу ноцицептивного аппарата (например, при сильной острой боли или хронических болевых синдромах), то последний может нанести серьезный урон здоровью и качеству жизни человека. При этом устранение боли или ее облегчение становится главной задачей врача.

Посредством модификации молекул опиоидных анальгетиков изменяются не только фармакокинетические свойства препаратов, но и сродство к тем или иным типам опиатных рецепторов, а также характер воздействия опиоидов на них. В связи с этим опиоидные анальгетики по типу воздействия на рецепторы подразделяют на три группы: ü Морфиноподобные вещества (чистые агонисты) – опиоидные анальгетики, стимулирующие все типы опиатных рецепторов: ü а) Природные: морфин, омнопон, метилморфин (кодеин) ü б) Синтетические: тримеперидин (промедол), фентанил, метадон, трамадол (смешанный механизм). . ü Агонисты – антагонисты, или частичные агонисты – опиоидные анальгетики, стимулирующие один тип опиоидных рецепторов и блокирующие другой: пентазоцин, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, налорфин. Например, пентазоцин является одновременно κ – агонистом и блокатором μ - опиатных рецепторов. ü Опиоидные антагонисты (полные антагонисты) – препараты, блокирующие все типы опиатных рецепторов: налоксон, налтрексон. Как правило, антагонисты применяются при симптомах интоксикации опиоидными анальгетиками.

Несмотря на вышесказанное в пользу агонистов - антагонистов, морфин попрежнему занимает особое положение и до настоящего времени он оправдывает, данное ему В. Ослером определение: «Морфин – бог в медицине» Нет более «вездесущего» анальгетика, чем морфин, который изменяет все аспекты болевых ощущений, то есть он не только снижает интенсивность боли, но и устраняет сопутствующие ей явления – эмоциональную окраску, моторные рефлексы и вегетативные реакции.

Часть 2. Ненаркотические анальгетики

* До появления современных анальгетиков для снятия боли использовались различные способы снятия болевых ощущений: например, при проведении операции их утоляли алкоголем, скополамином, опием, индийской коноплей. В крайних случаях использовали и действия, противоречащие медицине: употребление грубой силы, например, удар по голове, приводящий к потере сознания, или частичные удушения для того же эффекта. *

В народной медицине для снятия жара и боли использовали кору ивы. Как позже было установлено, в коре ивы содержится вещество салицин, который при гидролизе превращается в салициловую кислоту, обладающую противовоспалительным и болеутоляющим действием Ацетилсалициловая кислота была синтезирована еще в 1853 году, но она не применялась в медицине до 1899 года, пока не были накоплены данные по ее эффективности при артрите и хорошей переносимости. И только после этого появился первый препарат ацетилсалициловой кислоты, который ныне известен во всем мире как Аспирин

Людвиг Кнорр, в Германии на рубеже XIX – XX веков, открыл антипирин, который можно считать проотцом ацетилсалициловой кислоты (аспирина), ацетаминофена (парацетамола) и метамизола (анальгина, дипирона). В клиническую практику анальгин (метамизол) был впервые внедрён в Германии в 1922 году. Первая форма выпуска аспирина

С тех пор синтезировано множество соединений различной химической природы, которые подавляют болевые ощущения без нарушения (потери) сознания. Эти средства называются анальгетиками (от греческого "алгос" - боль). Те из них, которые не вызывают пристрастия и в терапевтических дозах не угнетают деятельность мозга, называются ненаркотическими анальгетиками

В отличие от наркотических анальгетиков при использовании ненаркотических анальгетиков не возникают привыкание и лекарственная зависимость, они не влияют на основные функции центральной нервной системы в период бодрствования (не вызывают сонливости, эйфории, заторможенности, не снижают реакций на внешние раздражители и т. п. ). Поэтому ненаркотические анальгетики находят самое широкое применение при головной и зубной боли, невралгиях, миозитах и многих других заболеваниях, сопровождающихся болевыми ощущениями

Особенно ярко болеутоляющее действие ненаркотических анальгетиков выражено при болях, связанных с воспалительными процессами в различных отделах опорнодвигательного аппарата (суставах, мышцах, костях) при ревматизме и других заболеваниях соединительной ткани, поскольку все ненаркотические анальгетики в большей или меньшей степени обладают противовоспалительным и жаропонижающим свойствами.

Список различных лекарственных препаратов, в состав которых входят ненаркотические анальгетики, составляет несколько тысяч наименований, значительная часть из которых отпускается без рецепта. Как при использовании ненаркотических анальгетиков, так и содержащих их средств необходимо принимать во внимание, что не все из них абсолютно безвредны. Кроме относительно редких случаев проявления индивидуальной непереносимости ненаркотических анальгетиков или лекарственных препаратов их содержащих, как правило, обнаруживающихся уже после первых приемов, при их продолжительном или систематическом применении могут наблюдаться следующие аллергические реакции: ü преимущественно кожная сыпь ü разнообразные расстройства пищеварения ü угнетение кроветворения, функций почек ü обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и др.

Спасибо за внимание. Будьте здоровы!

Боль – неприятное, гнетущее, иногда нестерпимое ощущение, возникающее преимущественно при сверхсильных или разрушительных воздействиях на организм человека и животных. (БСЭ)

АНАЛЬГЕТИКИ – препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность

БОЛЕУТОЛЯЮЩИЕ СРЕДСТВА ОПИОИДНЫЕ (НАРКОТИЧЕСКИЕ) НЕОПИОИДНЫЕ (НЕНАРКОТИЧЕСКИЕ)

СОДЕРЖАНИЕ РЯДА АЛКАЛОИДОВ В ОПИИ В %

Наркотические анальгетики – это экзогенные агонисты опиатных рецепторов антиноцицептивной системы. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (№ 681 от 30. 06. 98 в ред. от 12. 10. 2015 ): 4 Списка (наркотических средств и психотропных веществ): Список I - запрещенные Список II - ограниченные с полным контролем оборота Список III - -//- с исключением некоторых мер контроля Список IV - прекурсоры с ограниченным оборотом (вещества, часто используемые при производстве, изготовлении, переработке наркотических средств и

*Наркотические (опиоидные) анальгетики *Полные агонисты опиоидных рецепторов: а) Природные: морфин, омнопон, метилморфин (кодеин) *б) Синтетические: тримеперидин (промедол), фентанил, метадон, трамадол. *Частичные агонисты опиоидных рецепторов бупренорфин *Агонисты-антагонисты опиоидных рецепторов: буторфанол, налбуфин (нубаин), пентазоцин (фортрал)

*По силе анальгезирующего действия выделяют: *Сильные (превышают по силе действия морфин) – фентанил (в 100 – 300 раз), бупренорфин (в 25 – 50 раз), буторфанол (в 5 раз) *Средней силы (аналогичны морфину) – морфин, этилморфин, пиритрамид, налбуфин. *Слабые (эффект уступает морфину) – омнопон (в 2 раза), промедол, пентазоцин (в 3 – 4 раза), трамадол (в 3 – 5 раз), кодеин (в 5 – 7 раз). *

ЭФФЕКТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ВЛИЯНИЕМ АГОНИСТОВ НА РАЗНЫЕ ТИПЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ

МЕХАНИЗМЫ АНАЛЬГЕТИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА • Угнетение передачи возбуждения в афферентных трактах болевой чувствительности • Активация эндогенной антиноцицептивной системы • Изменение эмоционального отношения к боли • Угнетение чувствительности окончаний афферентных нервов

ВОЗМОЖНЫЕ ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЙСТВИЯ МОРФИНА Повреждающее воздействие БОЛЬ!

Стр. 200

* *послеоперационные боли, инфаркт миокарда, ожоги, боли у Сильные боли (травмы, ранения, онкологических больных) *Одышка *Кашель *Отёк легких

* *Тошнота, рвота *Угнетение дыхания *Обстипация *Привыкание *Низкая биодоступность *Возможность развития (при введении внутрь) лекарственной зависимости

Неопиоидные (ненаркотические) анальгетики периферического действия НПВС Большая группа ЛС, обладающих тремя основными видами действия: 1. Анальгезивным 2. Жаропонижающим 3. Противовоспалительным

*Механизм действия НПВС. *Рисунок 1 *

ПРОСТАГЛАНДИНЫ * Играют ведущую роль в процессе развития воспалительной реакции, опосредуя: * отек * вазодилатацию * периферическую сенситизацию (повышенной возбудимости периферических ноцицепторов в скелетно-мышечных структурах в результате высвобождения противовоспалительных веществ по причине повреждения или раздражения этих структур)

*Простагландины являются основными "действующими лицами" в генезе боли, воспаления и повышения температуры, поскольку они: *- являются медиаторами местной воспалительной реакции: вызывают локальное расширение сосудов, отек, экссудацию, миграцию лейкоцитов (в основном Pg. Е 2 и Pg. I 2); *- сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли (гистамину и брадикинину) и механическим воздействиям, понижая порог болевой чувствительности; *- повышают чувствительность гипоталамических центров терморегуляции к действию эндогенных пирогенов (интерлейкина-1 и других), образующихся в организме под влиянием микробов, вирусов, токсинов (главным образом Pg. Е 2).

* Было установлено, что существуют, как минимум, три изофермента циклооксигеназы (ЦОГ), которые ингибируются НПВС. Первый изофермент – ЦОГ– 1 – контролирует выработку простагландинов, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент – ЦОГ– 2 – участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Причем ЦОГ– 2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (провоспалительные цитокины). ЦОГ– 3 - функционирует за гемато-энцефалическим барьером. *

*Противовоспалительное действие *Обезболивающее действие *Жаропонижающее действие *Антиагрегационный эффект *

*КЛАССИФИКАЦИЯ НПВС *(по химической структуре и активности). I группа - НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. *

*II группа - НПВС со слабой противовоспалительной активностью. *Пр-е антраниловой кислоты (фенаматы)мефенамовая кислота (помстал); *Пиразолоны- метамизол (анальгин); *Пр-е гетероарилуксусной кислоты - кеторолак (кетанов, кеторол); *Содержащие сульфонамидную группу- нимесулид (месулид, найз, нимесил); - целекоксиб (целебрекс). *

* Классификация НПВС по степени избирательного ингибирования изоферментов ЦОГ * Избирательные ингибиторы ЦОГ 1 Ацетилсалициловая кислота в малых дозах * Неизбирательные ингибиторы ЦОГ - Большинство НПВС. * Преимущественно избирательные ингибиторы ЦОГ 2 - Мелоксикам, набуметон, нимесулид * Специфические ингибиторы ЦОГ 2 - Целекоксиб * Ингибиторы ЦОГ в ЦНС - Парацетамол *

*Выраженность анальгетического действия: кетопрофен, лорноксикам, пироксикам, мелоксикам, нимесулид > кеторолак > диклофенак > напроксен, целекоксиб > индометацин >> анальгин >> ибупрофен > бутадион > парацетамол > аспирин. *Выраженность антипиретического действия: диклофенак > пироксикам > анальгин > индометацин > напроксен >> ибупрофен > бутадион > аспирин. *

Применение Головная, зубная боль Лихорадка Невралгии Миалгии Травмы Ушибы Послеоперационные боли Ревматоидный артрит Болезнь Бехтерева

Побочные эффыкты: I. Со стороны ЖКТ. Гастропатия: тошнота; тяжесть и боль в эпигастрии; рвота; понос; гастрит; ульцерогенное действие. * III. Со стороны почек и печени. * Нефротоксичность. * Гепатотоксичность. * V. Кожа. * Сыпи. * Васкулиты. II. Со стороны ЦНС. Шум и звон в ушах. Головокружение. Галлюцинации. Спутанность сознания. Снижение внимания, депрессии IV. Кровь. Тромбоцитопения. Агранулоцитоз. Нейтропения. Снижение свертываемости крови. VI. Иммунная система. Снижение устойчивости организма к внешним воздействиям и заболеваниям. Аллергические реакции (бронхоспазм, отек Квинке )

Побочные эффекты (продолжение): Повышение АД Удлинение срока беременности и замедление родов Инфаркт миокарда, Инсульт Синдром Рея ( ацетилсалициловая кислота)

Синдром Рея острое состояние, возникающее у детей и подростков (чаще в возрасте 4 -12 лет) на фоне лечения лихорадки вирусного происхождения (грипп, корь, ветряная оспа) ацетилсалициловой кислотой и характеризуется быстро прогрессирующей энцефалопатией (вследствие отека головного мозга) и развитием жировой дистрофии печени. Синдром Рея сопровождается гиперамониемиею, повышением уровня Ал. АТ, Ас. АТ в сыворотке крови (более 3 норм) при нормальном уровне билирубина.

Клонидин (Клофелин) * АГОНИСТ ЦЕНТРАЛЬНЫХ 2 - АДРЕНОРЕЦЕПТОРОВ Активирует пресинаптические 2 -рецепторы, что приводит к торможению секреции агонистов NMDA-рецепторов (возбуждающей аминокислоты - глютамата) По анальгетической активности превосходит Морфин (в эксперименте на животных) Применение Инфаркт миокарда Послеоперационный период Злокачественные опухоли Антигипертензивное средство

* Трициклический антидепрессант Угнетает обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина. Активирует нисходящую антиноцицептивную систему, угнетающую передачу болевых импульсов на уровне спинного мозга. Применение Хронические боли Невралгии различной этиологии Фантомные боли Амитриптиллин *

Неконкурентный антагонист глутаматных NMDA – рецепторов Применение Диссоциативная анестезия Кетамин *

Анальгезивная активность в концентрациях, которые еще не вызывают наркоз Применение Анальгезия при инфаркте миокарда и приступах стенокардии, экскреции зубов, перевязках при ожогах и др. сильных болях Азота закись (N 2 O) *

Противоэпилептические средства блокирующие Na каналы Применение Невралгия тройничного нерва Нейропатические боли (диабетическая нейропатия, постгерпетической, тригеминальной невралгии, мигрени) Дифенгидрамин (Димедрол) Блокатор Н 1 -гистаминовых рецепторов Карбамазепин, Натрия * вальпроат, Дифенин, Ламотриджин, Гебапентин ,

* Задание для самостоятельной работы. * Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические характеристики анальгетики 1. Мощная анальгетическая активность 2. Противовоспалительный эффект 3. Вызывают эйфорию 4. Эффективны при головных, зубных болях, болях воспалительного характера 5. Отмена сопровождается абстинентным синдромом 6. Вызывают привыкание Ненаркотические анальгетики

* Задание для самостоятельной работы. * Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические характеристики анальгетики 7. Вызывают пристрастие, манию, зависимость 8. Применяются при онкоболях, инфаркте миокарда, родах 9. Хранение, отпуск, выписывание производятся с особой осторожностью (сейф, нормы отпуска на один рецепт, розовый бланк и т. д. ) Ненаркотические анальгетики

* Задание для самостоятельной работы. * Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические характеристики анальгетики 10. Жаропонижающий эффект 11. Угнетают дыхательный центр 12. Имеют гастротоксичность 13. Имеют противокашлевой, снотворный эффекты Ненаркотические анальгетики

* Задание для самостоятельной работы. * положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические Ненаркотические анальгетики характеристики анальгетики 1. Мощная анальгетическая активность Да 2. Противовоспалительный эффект 3. Вызывают эйфорию ДА Да 4. Эффективны при головных, зубных болях, болях воспалительного характера Да 5. Отмена сопровождается абстинентным синдромом Да 6. Вызывают привыкание Да

* Задание для самостоятельной работы. * Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические характеристики анальгетики 7. Вызывают пристрастие, манию, зависимость Да 8. Применяются при онкоболях, инфаркте миокарда, родах Да 9. Хранение, отпуск, выписывание производятся с особой осторожностью (сейф, нормы отпуска на один рецепт, розовый бланк и т. д. ) Да Ненаркотические анальгетики

* Задание для самостоятельной работы. * Заполните таблицу, отметив положительные ответы (да): * Таблица № 1 «Фармакологические характеристики наркотических и ненаркотических анальгетиков» . Фармакологические Наркотические характеристики анальгетики 10. Жаропонижающий эффект 11. Угнетают дыхательный центр Да Да 12. Имеют гастротоксичность 13. Имеют противокашлевой, снотворный эффекты Ненаркотические анальгетики Да ДА

*Задания для контроля результатов усвоения. *1. Больной К. , 40 лет, страдающий язвенной болезнью, поступил в клинику с желудочным кровотечением. Из анамнеза стало известно, что 7 дней назад он заболел гриппом и принимал для снижения температуры препарат Х. К какой группе может относится этот препарат? Перечислите препараты данной группы? Какой механизм развития повреждения слизистой желудка может быть в данном случае? *4. Ребенку 2 лет с вирусной инфекцией мать давала в качестве жаропонижающего средства препарат Х. В результате течение заболевания осложнилось синдромом Рея. Какой препарат мог его спровоцировать? Какие еще возможны нежелательные реакции приеме данного средства?