Задача № 9 Пациент К. , 45 лет Жалобы на резкие боли в правой паховой области, появившиеся после поднятия тяжести
Анамнез заболевания Из анамнеза: в течение двух лет отмечал периодическое появление в правом паху данного образования, но оно самостоятельно исчезало. С момента поднятия тяжестей и появления боли прошло 3 часа. На скорой помощи доставлен в БСМП.
Анамнез жизни Из перенесенных заболеваний отмечает аппендэктомия в 1982 г, простудные заболевания, гипертоническая болезнь. Аллергологический анамнез не отягощен
Клиническое обследование Осмотр АД 170/90 мм. рт. ст. , PS – 80 в 1 мин Состояние удовлетворительное. В правой паховой области имеется опухолевидное образование
Пальпация Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошно-паховой области, где имеется резко болезненное опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, размером 5 х6 х4 см, невправимое в брюшную полость, симптомов раздражения брюшины нет. . Кожа над ним не изменена.
План обследования?
План обследования 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимия крови 4. Рентгенография брюшной полости 5. Группа крови 6. ЭКГ
ОАК Гб – 143 г/л Эр -4, 0 х1012 Лейкц – 4, 6 х109 СОЭ – 15 мм/час ОАМ Белок –нет Эр – 1 -2 Лейкц – 0 -2 Сахар крови 10, 2 Биохимия крови Общий белок – 80 г/л Мочевина – 5, 9 ммоль/л Билирубин – 11 мкмоль/л
Рентгенография брюшной полости
ЭКГ – гипертрофия миокарда левого желудочка, синусовый ритм с ЧСС 84 в мин.
Сформулируйте полный клинический диагноз.
Полный клинический диагноз. Ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Артериальная гипертония ІІ ст.
С какими заболеваниями проводится дифференциальный
Дифференциальная диагностика С невправимой грыжей (существует длительно, не сопровождается выраженной болью, отсутствует напряжение грыжевого выпячивания, нет резкой болезненности при пальпации и сохраняется кашлевой толчок, общее состояние больного не страдает). С копростазом при невправимой грыже (у пожилых, отсутствуют классические симптомы ущемления, нарастает постепенно без предшествующего физического напряжения с медленным развитием болевого синдрома, боль не такая интенсивная, задержка стула и газов, напряжение грыжевого мешка не выражено, «+» симптом кашлевого толчка). С паховым лимфаденитом (инфекция на стопе, голени, бедре или промежности, развивается постепенно, с лихорадкой, ознобом и т. д. , контуры л/у более четкие, иногда пальпируется группа л/у). С натечным абсцессом (появляется в вертикальном положении и исчезает лежа, флюктуация, перкуторно тупой звук). С метастазами в паховые л/у (л/у плотные, б/б, отсутствуют симптомы ОКН, +жалобы, анамнез, обследование).
Какова хирургическая тактика при этом заболевании?
Хирургическая тактика при этом заболеваниисрочная операция.
Назовите особенности хирургического вмешательства при данной патологии.
Особенности хирургического вмешательства при данной патологии. 1. Первоочередная задача как можно более быстрое обнажение и фиксация ущемленного органа. Только после этого производят рассечение ущемляющего кольца и обследование ущемленного органа. 2. Перед вскрытием грыжевого мешка рану надо изолировать от окружающих тканей салфетками, т. к. содержимое грыжевого мешка м. б. инфицировано. 3. После устранения ущемления оценивается жизнеспособность органа. Петля кишки извлекается вместе с приводящей и отводящей петлями
Во время проведения хирургической операции у этого больного оказалось, что в рану предлежат две петли тонкой кишки обычного цвета, с блестящей серозной оболочкой, перистальтирующие, сосуды брыжейки пульсируют.
Какой вариант патологии имеется у больного?
Ретроградное ущемление по Полиа.
Какова дальнейшая интраоперационная тактика?
Интраоперационная тактика Необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю. Если она тоже жизнеспособна, то погружение кишки в брюшную полость, удаление грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. Если нет резекция ее и 30 -40 см приводящей и 15 -20 см отводящей петли кишки. Анастомоз (лучше «конец в конец» ).
Современные методы хирургического лечения.
Метод Шулдайса (укрепление задней стенки пахового канала за счет создания дупликатуры поперечной фасции путем непрерывного многорядного шва металлизированной нитью + дупликатура апоневроза наружной косой мышцы живота). Пластика пропиленовой или полипропиленовой сеткой – по Лихтенштейну. Лапароскопическая герниопластика, Постемсого, Мак – Вея, Кукуджанова, классический способ Бассини.
Назовите меры первичной и вторичной профилактики данной патологии
Iя - профилактика: исключать стойкое повышение внутрибрюшного давления. IIя - плановое грыжесечение.