Задача № 68 Больной Х. , 58 лет Жалобы На боли в животе, слабость, сухость во рту, температуру.
Анамнез заболевания Со слов больного 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2 е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Вызвал скорую помощь госпитализирован в БСМП.
Анамнез жизни Из перенесенных заболеваний отмечает простудные заболевания, хронический гастрит, хронический бронхит. Б. Боткина, туберкулез, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен
Клиническое обследование Осмотр Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Сознание спутанное. Эйфоричен. Температура 37, 20 С. Пульс 128 ударов в мин. АД 95/60 мм рт ст. ЧДД – 22 в минуту. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина — Блюмберга определяется во всех отделах. Per rectum – нависание передней стенки прямой кишки.
Предварительный диагноз?
Предварительный диагноз Острый перфоративный аппендицит, перитонит.
С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями: 1. Язвенная болезнь, перфорация язвы 2. Острый деструктивный панкреатит 3. Острый деструктивный холецистит 4. Тромбоз мезентериальных сосудов
Какой диагноз перитонита вы поставите с учетом распространенности и тяжести процесса?
Разлитой перитонит, стадия субкомпенсации
Классификация перитонита по распространенности 1. Местный перитонит отграниченный неотграниченный 2. Распостраненный диффузный разлитой Классификация перитонита по тяжести клинического течения 1. стадия компенсации функция жизненно важных органов не нарушается (реактивная стадия) 2. стадия декомпенсации синдром системной реакции на воспаление (токсическая стадия) 3. стадия субкомпенсации на фоне полиорганной недостаточности развивается перитонеальный сепсис и септический шок (терминальная стадия)
План обследования?
План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимия крови 4. Коагулограмма 5. Сахар крови 6. УЗИ органов брюшной полости 7. Определение группы крови и резус фактора 8. Электрокардиография 9. Рентгенография брюшной полости 10. Эзофагогастродуоденоскопия
ОАК Гб – 135 г/л, Эр 3, 8 х1012, Лейкц – 19, 6 х109, СОЭ – 65 мм/час ОАМ Белок – 0, 125, Эр – 1 2 в п/зр, Лейкц – 5 6 в п/зр, желчные пигменты –отрицательно. БИОХИМИЯ КРОВИ Билирубин 20, 8 ммоль/л Мочевина 8, 5 ммоль/л Общий белок 78 г/л Холестерин – 5, 0 ммоль/л, Сахар крови 10, 0 ммоль/л Коагулограмма Тромботест VI, ПАП 95%, Фибриноген 3000 мг/л Группа крови – 0(І)Rh+.
УЗИ - петли кишечника расширены, в брюшной полости свободная жидкость.
ЭКГ –синусовый ритм с ЧСС 128 в мин. Гипертрофия левого желудочка.
Рентгенография брюшной полости – чаши Клойбера, свободного газа нет ФГДС – не выполнено из за тяжести состояния
Клинический диагноз?
Клинический диагноз Острый перфоративный аппендицит, осложненный разлитым перитонитом, стадия субкомпенсации. (токсическая стадия по классификации Симоняна К. С. 1971 г. )
Тактика лечения?
Тактика лечения – не смотря на тяжесть состояния показана экстренная операция.
Перечислите лечебные мероприятия предшествующие опе рации (предоперационная подготовка).
Схема предоперационной подготовки должна включать: • Аспирация желудочного содержимого • струйное (при наличии сердечно легочной недостаточности капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000 1500 мл, желательно под контролем ЦВД; • введение 400 500 мл коллоидных растворов для восполнения объема циркулирующей жидкости; • внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30 40 минут до начала операции; • коррекцию центральной и периферической гемодинамики.
Назовите этапы проведения операции при этой патологии?
Этапы операции: 1. доступ Средне срединная лапаротомия, 2. удаляется патологическое содержимое 3. новокаиновая блокада корня брыжейки 4. найти и устранить источник перитонита, 5. санировать и тщательно осушить брюшную полость, 6. дренировании тонкой кишки, 7. поставить дренажи для проведения перитонеального диализа.
Назовите виды перитонеального диализа и их различие?
Перитонеальный диализ: 1. Проточное промывание в течение суток капельно в брюшную полость вводят 8— 10 л раствора. Проточное промывание проводят в течение 2— 3 дней. 2. Фракционное промывание вводят 2— 3 л. растворов в тот или иной дренаж и на несколько часов перекрывают их, а затем аспирируют жидкость и экссудат. Недостатками проточного и фракционного промывания является большая частота (до 20 %) формирования абсцессов в брюшной полости.
