Задача № 67 Больной Ж. , 55 лет Жалобы На резкую утомляемость и зябкость ног, нарушение чувствительности, появление болей при ходьбе, выраженные явления перемежающейся хромоты при ходьбе через 200 250 метров.
Анамнез заболевания Со слов считает себя больной в течение 3 месяцев, появление выше указанных жалоб связывает с повторными длительными охлаждениями. В связи с ухудшением состояния обратился к врачу направлен на лечение в стационар.
Анамнез жизни Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, хронический бронхит, отморожение пальцев стоп 1 степени. Аллергологический анамнез не отягощен
Клиническое обследование Осмотр Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс до 90 в минуту. АД 140/80 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Со стороны внутренних органов патологии нет. Физиологические отправления в норме.
Локально Определяются отчетливое изменение окраски кожи (бледность, цианоз), изменение роста ногтей и их деформация, пергаментность кожи, выпадение волос, снижение кожной температуры. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей слева резко снижена, справа на уровне подколенной артерии снижена, дистальнее она отсутствует.
Предварительный диагноз?
Предварительный диагноз Облитерирующий эндартериит нижних конечностей.
Патогенез развития этого заболевания?
Патогенетическая цепь: 1. воспаление всех слоев стенки сосуда (панартериит) с преимущественным поражением интимы на фоне эндоваскулита; 2. разрастание (пролиферация) всех слоев сосуда, в большей степени интимы на фоне эндоваскулита; 3. деформация и распад эластического каркаса стенки артерии с изъязвлением и образованием пристеночного тромба; 4. облитерация артерии, развитие хронической артериальной непроходимости
Какой стадии заболевания соответствует клиническая картина?
Выделяют четыре стадии: 1) ишемической (функциональной компенсации); 2) трофических расстройств (субкомпенсации); 3) язвенно некротической (декомпенсации); 4) гангренозной (деструктивных изменений).
У данного больного 2 стадия – стадия трофических расстройств.
Перечислите функциональные пробы свидетельствующих о недостаточ ности артериального кровоснабжения нижних конечностей.
Функциональные пробы : 1. Симптом плантарной ишемии Оппеля – время побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой вверх, 2. пробы Гольдфлама – появление утомления при сгибания и разгибания в голеностопных суставах при поднятой ноге, 3. проба Самюэлса изменение окраски подошвенной поверхности стоп при движениях в голеностопных суставах; 4. проба Шамовой – появление ре активной гиперемиитыльной поверхности пальцев после снятия манжеты (N 30 сек), 5. проба Панченко коленный феномен боли в икроножных мышцах запрокинутой больной ноге, 6. Симптом прижатия пальца – после надавливания на ногтевое ложе побледнение кожи немедленно сменяется нормальной окраской.
План обследования?
План обследования: 1. анализ крови, 2. анализ мочи, 3. Биохимия крови 3. ЭКГ, 4. доплерографическая оценка состояния сосудов. 5. ангиография сосудов
ОАК Гб 136 г/л Эр 3, 8 х1012 Лейкц – 8, 6 х109 СОЭ – 25 мм/час ОАМ Белок –нет Эр – 1 2 Лейкц – 0 2 БИОХИМИЯ КРОВИ Билирубин 15, 3 ммоль/л Мочевина 5, 5 ммоль/л Общий белок 70 г/л
ЭКГ – синусовый ритм, ЧСС 90 в мин.
УЗДГ нижних конечностей
Ангиография сосудов
Клинический диагноз?
Клинический диагноз: Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, стадия трофических расстройств, ишемия ІІ а ст (по Покровскому).
Какова должна быть лечебная тактика, в зависимости от стадии заболевания у данного больного?
Лечебная тактика – Консервативное лечение, которое показано в ранних (I— IIа) стадиях заболевания.
Основные принципы консервативного лечения: 1) устранение воздействиянеблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д. ); 2) тренировочная ходьба; 3) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (пентоксифиллин, компламин, циннаризин, вазапростан, никошпан); 4) Снятие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, ангинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал).
Когда показано хирургическое лечение?
Показания к выполнению операций отсутствие эффекта от консервативной терапии; при сегментарных поражениях сосудов начиная со ІІ б стадии заболевания.
Назовите какие операции проводят при данной патологии?
Виды операции: 1. Тромбинтимэктомия -удаление тромба, перекрывающего просвет сосуда, пораженного эндартериитом, вместе с патологически разросшейся интимой (внутренней оболочкой артерии). 2. Шунтирование создание сосудистого анастомоза в обход пораженного участка артерии. 3. Симпатэктомия удаление в пограничном симпатическом стволе второго и третьего поясничных ганглиев, что приводит к паретическому расширению коллатеральных сосудов и улучшению кровоснабжения конечности. 4. Ампутация конечности эта крайняя мера проводится в тех случаях, когда в исходе облитерирующего эндартериита развивается некроз мягких тканей и гангрена конечности, а также больного постоянно мучают нестерпимые боли.
