Задача 2 Интерпретация имеющихся данных Жалобы

Задача № 2

Интерпретация имеющихся данных Жалобы: желтушность Anamnesis morbi: год назад перенес ВГА, с кожных покровов, иктеричность склер, холурия тех пор – указанные симптомы. Получал терапию гепатопротекторами (без положительной динамики). Параклинически: в течение года гиперферментемия, гипербилирубинемия (смешанная); УЗИ диффузные изменения печени, гепатомегалия; ОАК – относительный лимфоцитоз (небольшой), RBC и Hb на верхней границе нормы Anamnesis vitae: Кумулятивная доза метотрексата – около 2 грамм (или больше) Системная склеродермия с детства, получал Методжект, в/м, 1 раз в неделю. Отменен год назад. ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ ?

Дополнительные лабораторные обследования Исключение других возможных причин поражения печени: Подтверждение предполагаемого диагноза: 1. Маркеры гепатитов В и С (ИФА на анти-НСV и HBs. Ag); 2. ИФА на AMA, ANA; 1. Б/х крови (глюкоза, билирубин, трансаминазы, ГГТП, ЛДГ, felineus; 3. ИФА на наличие АТ (Ig. G и Ig. M) к Opisthorhis активность ХЭ, желчные кислоты, креатинин, мочевина); железо, ОЖСС, 4. Оценка обмена Fe и Cu (сывороточное 2. Оценка гемостаза (протромбин, протромбиновое время, трансферрин, ферритин, церулоплазмин; фибриноген); 5. Осмотр офтальмолога – исследование с помощью 3. Фибро. Тест; щелевой лампы на наличие колец Кайзера-Флейшера. 4. ОАМ, биохимический анализ мочи; 5. Копрограмма, стеркобилин кала. ОТРИЦАТЕЛЬНО ПРИЗНАКИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ЖЕЛТУХИ, косвенные признаки фиброза

Дополнительные инструментальные обследования Исследование пульмональной системы: Исследование пульмональнойсистемы: 1. Функции внешнего дыхания (спирография, Исследования печени: импульсная осциллометрия, диффузионная способность легких, бронходилатационный ответ); 2. КТ грудной клетки; Фиброэластография 3. Эхо. КГ (оценка давления в легочной артерии). 1. 2. Пункционная биопсия НОРМА ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ с начальными признаками фиброза

Пункционная биопсия печени Биопсия печени пациента, длительное время находившегося на терапии метотрексатом. Видна крупнокапельная жировая инфильтрация, баллонная дистрофия (белая стрелка), а также участки фиброзо (черная стрелка). По Aithal G. P. , 2013.

Предварительный диагноз и обоснование Токсическое поражение печени (индуцированное метотрексатом), протекающее по типу неалкогольного стеатогепатита с исходом в фиброз. На основании анамнеза (в т. ч. фармакологического), жалоб, физикальных, лабораторных и инструментальных данных. Окончательный диагноз может быть выставлен только при условии морфологического подтверждения.

Патогенез Метаболиты метотрексата, накапливаясь в печени, приводят к нарушению синтеза нуклеотидов и повышению уровня гомоцистеина (Aithal G. P. , 2013).

Патогенез ВГА Метаболиты метотрексата Гепатоциты: оксидативный стресс, жировая инфильтрация Клетки Ито: избыточный синтез коллагена, фиброз ХРОНИЧЕСКИЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Д Е К О М П Е Н С А Ц И Я

Дифференциальный диагноз 1. 2. 3. 4. 5. 6. Период реконвалесценции вирусного гепатита А; Вирусные гепатиты В и С; Первичный билиарный цирроз; Аутоиммунный гепатит; Паразитарные инвазии; Наследственные нарушения обмена (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация). ?

Схема лечения 1. Режим, диета. Полное исключение употребления алкоголя и (по возможности) лекарственных препаратов с потенциальной гепатотоксичностью. Диета с высоким содержанием ПНЖК (антиоксидантный эффект). 2. Фолиевая кислота, 1 мг/сут, длительно. Заместительная кислота терапия фолатами снизит риск дальнейшего токсического поражения (Van Ede et al, 2001). 3. Витамин Е (альфа-токоферол), 800 МЕ/сут, длительно. 4. Урсодезоксихолевая кислота, 13 -15 мг/кг/сут, 2 -3 мес. кислота 5. Преднизолон, 30 мг/сут, до появления положительной Преднизолон динамики с последующей постепенной отменой (на 5 мг/нед).