Скачать презентацию Задача 1 На прием обратился
Ситуационные задач леч, пед, мпд.ppt
- Количество слайдов: 80
Скачать презентацию Задача 1 На прием обратился
Скачать презентацию Задача 1 На прием обратился
Задача № 1 • • На прием обратился мужчина 32 лет, шофер такси, холост, с жалобами на появление язвочки на половом члене, которая субъективно не беспокоит. АНАМНЕЗ. Язвочка на половом члене появилась 10 дней назад, болезненности не причиняла. Больной занимался самолечением — смазывал язвочку синтомициновой эмульсией. Лечение было неэффективным. Через 7— 8 дней появилось увеличение паховых лимфатических узлов. Половая связь с незнакомой женщиной полтора месяца назад. Сопутствующих заболеваний нет. ОБЪЕКТИВНО. На внутреннем листке препуциального мешка имеется язвенный дефект размером 2 X 1, 5 см, овальной формы, безболезненный. В основании язвы пальпируется хрящевидной плотности инфильтрат, не выходящий за ее пределы. Воспалитель ные изменения вокруг язвы отсутствуют. Слева паховые лимфатические узлы увеличены до размеров 1 X 1, 5 см, подвижные, безболезненные плотно эластической консистенции. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ли процесс у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клиниче ского выздоровления.
ЗАДАЧА 2 • • На прием обратилась женщина 35 лет, официантка, с жалобами не боли в области заднего прохода. АНАМНЕЗ. Боли в области заднего прохода беспокоят в тече ние месяца. Обращалась к хирургу поликлиники. Была диагностирована трещина заднего прохода. В течение месяца по назначению хирурга принимала ванночки с раствором марганцевокислого калия, различные мази. Ввиду отсутствия эффекта обратилась к дерматологу. Сопутствующих заболеваний нет. ОБЪЕКТИВНО. В области заднего прохода имеется эрозия, ярко красного цвета, блестящая, трещиноподобной формы, болезненная при пальпации. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данной больной? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 3 • • На прием обратился мужчина 40 лет, работает слесарем. Жалуется на выраженную болезненность, покраснение, отечность кожи препуциального мешка. АНАМНЕЗ. Считает себя больным в течение суток, когда впервые стали появляться покраснение и отечность препуциального мешка. Несколько дней назад заметил на внутреннем листке крайней плоти эрозию небольших размеров. Эрозия была безболезненной, поэтому больной к врачу не обратился, стал заниматься самолечением (делал ванночки с раствором марганцевокислого калия). Сопутствующих заболеваний нет. ОБЪЕКТИВНО. Головка полового члена увеличена в размерах, отечна, вправление ее невозможно. Позади головки полового члена имеется отечный валик ярко красного цвета. Паховые лимфатические узлы слева размером до 1 см. в диаметре, безболезненные, подвижные, плотноэластической консистенции. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного больного? 3. Какие необходимо провести до полнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 4 • • На прием обратился больной 22 лет, работает поваром, с жалобами на отечность, болезненность и невозможность обнажить головку полового члена. АНАМНЕЗ. Заболевание началось два дня назад с покраснения и отечности кожи полового члена. Самолечением не занимался, дефектов на коже полового члена не замечал. Ведет беспорядочную половую жизнь. Сопутствующих заболеваний нет. ОБЪЕКТИВНО. Кожа полового члена ярко розового цвета, отечна, болезненна. Крайняя плоть не заворачивается за головку полового члена, отверстие препуциального мешка сужено, и из него выделяется жидкий гной. Паховые лимфатические узлы справа увеличены, размером 1 x 1, 5 см, безболезненны, плотно эластической консистенции, подвижные, ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
• • На прием к врачу обратился больной Ю. , 29 лет, водитель автобуса, с жалобами на слабость, снижение работоспособности, боли в суставах, костях, наличие многочисленных высыпаний на коже. АНАМНЕЗ. Высыпания на коже туловища появились неделю назад. Им предшествовали адинамия, боли в мышцах, суставах (усиливающиеся в ночное время). На следующий день после появле ния высыпаний больной обратился к врачу терапевту по месту жительства, который поставил диагноз «токсикодермия неясного генеза» и предложил явиться повторно через три дня. За это время количество высыпаний увеличилось. Сопутствующие заболевания— холецистит. ОБЪЕКТИВНО. На коже туловища многочисленные розеолезные высыпания, округлых очертаний с резкими границами. Обра щает на себя внимание отсутствие склонности к их слиянию, розово красная окраска; не шелушатся, при надавливании сыпь исчезает. Наибольшая выраженность розеолы отмечается на боковых поверхностях туловища. Доступные пальпации лимфоузлы увеличены, безболезненные, плотно эластичной консистенции, не связаны с окружающими тканями. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование, 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления. ЗАДАЧА 5
ЗАДАЧА 6 • • На прием к врачу обратился больной Н. , 36 лет, строитель, с жалобами на высыпания в области подошв и ладоней. АНАМНЕЗ. Не женат, свое заболевание ни с чем не связывает. Высыпания появились неделю назад. Субъективных ощущений нет. Сопутствующих заболеваний не имеет. ОБЪЕКТИВНО. На коже ладоней и подошв имеются множественные папулы, не возвышающиеся над общим уровнем кожи, застойно красного цвета, покрытые скоплениями роговых чешуек. При их пальпации определяется выраженная плотность. Некоторые из папул сливаются и образуют различной величины бляшки с резкими границами, на поверхности которых имеются плотные роговые массы. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических меро приятий. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 7 • • На прием к врачу обратился больной Е. , 27 лет, водитель такси, с жалобами на выпадение волос на голове, бровях. АНАМНЕЗ. Впервые обратил внимание на выпадение волос неделю назад. Волосы выпадают очагами. Кроме этого, на коже туловища имеется сыпь, которая не исчезает уже около трех недель. Выпадение волос и высыпания на коже ни с чем не связывает. Сопутствующих заболеваний не имеет. ОБЪЕКТИВНО. На коже волосистой части головы в области затылка и висков имеются многочисленные мелкие очаги поредения и выпадения волос, округлых очертаний без воспалительных явлений и шелушения в них. На коже туловища — немногочисленные, крупные папулезные высыпания. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести до полнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 8 • • На прием к врачу обратилась больная Ш. , 31 год, техник строитель, с жалобами на поредение и выпадение волос головы. АНАМНЕЗ. Впервые заметила выпадение волос две недели назад при расчесывании, после приема ванны. Ни с чем это не связывает. Полтора, два месяца назад больная заметила на коже туловища какие то высыпания, которые вскоре исчезли. ОБЪЕКТИВНО. В области затылка и височных областях волоси стой части головы отмечается значительное поредение и выпаде ние волос. Кожаинтактна. Пальпируются подчелюстные, шейные, паховые лимфоузлы. Они плотные и безболезненные. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данной больной? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 9 • • • На прием к врачу обратился мужчина 48 лет с жалобами на появление высыпаний на правой боковой поверхности туловища на границе лопаточной и подмышечной областей. АНАМНЕЗ. Больным себя считает около двух месяцев. Вначале появились плотные, возвышающиеся над остальной кожей узелки, темно красного цвета, затем в их центральной части появился участок здоровой кожи. Три года назад наблюдал на теле красные пятна, которые без лечения самопроизвольно исчезли. Из пере несенных заболеваний отмечает ОРЗ. За медицинской помощью не обращался. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь четко ограничена. Первичными элементами ее являются небольшие бугорки, резко отграниченные от здо ровой кожи; они сливаются между собой, образуя кольцо, в центре которого мозаичный рубец. Бугорки плотные, безболезненные. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать высыпания у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики невропатолога, окулиста, терапевта. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначения терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 10 • • • На прием к врачу обратился мужчина 54 лет с жалобами на боль при движении в области коленного сустава, наличие долго не заживающей язвы. АНАМНЕЗ. Болен 4 месяца. Заболевание началось с появления нескольких плотных образований, безболезненных. Затем на поверхности одного из них образовалась язва. Занимался самолечением, эффекта не было, появились новые язвы. Два года назад отмечает наличие сыпи, которая самопроизвольно исчезла. ОБЪЕКТИВНО. На коже голени и дистальной части бедра на участке 15 X 20 см окруженные гинеремированным венчиком, располагаются несколько сливающихся между собой язв. Язвы округлой формы, глубоким дном, ровными подрезанными краями. Часть язв покрыта корками. В основаниях язв прощупывается выраженная плотность. В центре очагов прощупываются несколько плотных бугорков. КСР — отрицательные. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать процесс у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики онколога, фтизиатра, хирурга, венеролога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 11 • • • На прием к врачу из детского дома доставлен мальчик 11 лет, жалоб не предъявляет. АНАМНЕЗ. Рос, отставая в физическом и интеллектуальном развитии от сверстников, часто болеет простудными заболевания ми. Родители ему неизвестны. ОБЪЕКТИВНО, физическое развитие не соответствует возрасту. Интеллект снижен, кожный покров чистый, лимфоузлы не увеличены. Череп имеет ягодицеобразную форму, нос седловидный, при осмотре полости рта слизистая без особенностей. Оба передних верхних резца имеют бочкообразную форму, напоминают отвертку, оба резца сужены в направлении режущей поверхности. На свободном крае зубов видны полулунные вырезки. Небо — высокое. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать заболевание у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики невропатолога, педиатра, рентгеноло га, оториноларинголога, окулиста. 2. Тактика каждого из них в по становке диагноза, назначения терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 12 • • • На прием к врачу родители привели девочку 6 лет. Они обеспокоены неправильным развитием костей нижних конечностей, частыми головными болями, слабоумием. АНАМНЕЗ. Родилась вне акушерского стационара, развивалась, не отставая в физическом развитии от сверстников. Часто болела простудными заболеваниями, устанавливался диагноз рахита. ОБЪЕКТИВНО. Кожный покров без высыпаний. Лимфоузлы не увеличены. Обращают на себя внимание деформированные нижние конечности, увеличенное оволосение кожного покрова. Интеллект не соответствует возрасту. Снижена память. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать заболевание у данной больной? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагности ки, лечения и профилактики невропатолога, педиатра, ортопеда, оториноларинголога, окулиста. 2. Тактика каждого из них в поста новке диагноза, назначения терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 13 • • • На прием к врачу обратился больной Г. , 37 лет, полевод, с жалобами на зуд, чувство стягивания, повышенную температуру, многочисленные высыпания на коже лица, верхних и нижних конечностей. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с неоднократным применением инсектицидов, которые приходится применять по роду своей работы. Подобное заболевание на коже отмечалось и в прошлом после контакта с инсектицидами, но носило кратковременный характер, исчезало после применения противовоспалительных мазей. В настоящее время процесс носит стойкий распространенный характер. Сопутствующие заболевания — поллиноз, хронический ринит, холецистит. ОБЪЕКТИВНО. Процесс носит распространенный, симметричный характер. Локализация — кожа лица, туловища, конечностей. На фоне яркой эритемы и отечности имеются многочисленные мелкие, иногда сливные папуло везикулезные высыпания. На отдельных участках — явления мокнутия, расчесы. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимр дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, аллерголога, оториноларинголога. 2. Тактика каждого из них в установлении диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 14 • • На прием к врачу обратилась больная Б. , 29 лет, инженер, с жалобами на раздражительность, бессонницу, эмоциональную лабильность, повышение температуры до 37, 8°С, зуд, жжение, напряжение и болезненность кожи пораженных участков в области жи вота. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с применением сульфанила мидных препаратов, которые были назначены терапевтом по по воду ОРЗ. Высыпания появились внезапно после приема препарата и сопровождались повышением температуры. В прошлом (2 года назад), после приема сульфадиметоксина возникли такие же пятна (на одном и том же месте), которые после своего исчезновения (через несколько дней) оставили аспидно коричневого цвета пигментацию. Сопутствующие заболевания — пищевая аллергия к цитрусовым. ОБЪЕКТИВНО. На коже груди, боковых поверхностях туловища сформированы округлых очертаний очаги, носящие ограниченный, асимметричный характер, с четкими границами, эритематозного характера, красновато бурого цвета с темным оттенком (фиксированная эритема). ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 15 • • В реанимационное отделение детской клинической больницы поступил ребенок 11 лет с высыпаниями по всему кожному покрову. Состояние тяжелое. АНАМНЕЗ. Заболевание началось через несколько дней после приема лекарственных препаратов — антибиотиков, салицилатов, назначенных по поводу ОРЗ. Процесс развивался остро с повышением температуры тела до 39 — 40°С. Лихорадке предшествовали продромальные явления в виде недомогания, сонливости, рвоты, поноса, головных болей. Затем на коже появилась уртикарная сыпь, сопровождающаяся зудом. Наряду с уртикарными высыпаниями появились скарлатиноподобные пятна и булезная сыпь. ОБЪЕКТИВНО. Процесс носит распространенный характер, поражая почти весь кожный покров. На фоне диффузной, болезнен ной эритемы располагается большое количество дряблых пузырей, увеличивающихся при минимальном на них давлении. Содержимое пузырей серозное. Определяется положительный синдром Никольского. При прикосновении и слабом трении кожи происходит внезапное отслоение эпидермиса, который прикосновении скользит, сморщивается под пальцами — симптом «смоченного белья» — легко оттягивается, а затем отторгается с образованием обширных, весьма болезненных, кровоточащих при дотрагивании эрозий. При дальнейшем кожа приобретает вид «ошпаренной кипятком» . В отдельных местах между «ошпаренными» участками появляется сыпь, подобная таковой при многоформной экссудативной эритеме. В патологический процесс вовлечены также слизистые оболочки: полости рта, конъюнктивы, носоглотки, пищевода, гениталий. Субъективно — резкая болезненность пораженной и здоровой на вид кожи. ДЕЛОВАЯ ИГРА. Совместно с хирургом и педиатром рассморите вопрос о диагнозе, плане реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 16 • • • На прием к врачу обратился больной К. , 67 лет, пенсионер, с жалобами на выраженный зуд кожи нижних конечностей, высыпания. АНАМНЕЗ. Болен около трех лет, лечился амбулаторно мазями, микстурами. Последний рецидив заболевания связывает с нервным стрессом. Из сопутствующих заболеваний отмечает гипертонию II степени и хронический холецистит. ОБЪЕКТИВНО. Процесс носит распространенный симметричный характер, без четких границ. Локализация — сгибательные поверхности нижних конечностей, кожа шеи. Наблюдаются отек и лихенификация, ярко выраженная эритема, везикулизация, мокнутие, «серозные колодцы» . ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, невропатолога, эндокринолога, аллерголога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 17 • ЗАДАЧА: Перед удаление больного зуба мужчине 27 лет была проведена анестезия новокаином. Через 15 минут хирург стоматолог обратил внимание на отек губ пациента «растущий на глазах» . Ваш диагноз? Какие мероприятия следует немедленно провести?
ЗАДАЧА 18 • • На прием к врачу обратился больной К. , 28 лет, работает сварщиком, жалуется на высыпания и зуд в области правой голени. АНАМНЕЗ. Неделю назад на работе получил ожог правой голени. К врачу не обращался, ничем не лечился. На месте ожога через пять дней появилось покраснение, которое быстро увеличилось, затем возникла отечность голени, стал беспокоить зуд. Почти одновременно появились мокнутие, эрозии, корки. Сопутствующая патология — хронический тонзиллит. ОБЪЕКТИВНО. В средней трети правой голени на месте ожога имеются две язвочки, покрытые гнойным отделяемым. Вокруг них — эритема с четкими границами, размером 9 X 18 см, мелкие папулы, везикулы, мокнутие. По периферии очага поражения — отсев пустул. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 19 • • • На прием к врачу обратился больной В. , 28 лет, работает прес совщиком на мебельной фабрике. Жалуется на высыпания в области кистей рук, сопровождающиеся зудом. АНАМНЕЗ. Первые элементы появились полтора года назад, через 2 месяца после начала работы прессовщиком. Заболевание связывает с контактом с мочевин формальдегидными смолами (на производстве). Обращался к дерматологу, который лечил присыпкой, гормональным кремом, процесс прогрессировал. После выздоровления больной продолжал контактировать со смолой, и вскоре аналогичные высыпания вновь появились. Рецидивы с каждым разом становятся продолжительнее. Во время отпуска отмечает регресс высыпаний. Сопутствующие заболевания — хронический анацидный гастрит, хронический колит. ОБЪЕКТИВНО. Очаги поражения локализуются на тыльной поверхности кистей рук, симметричные. На фоне эритемы с нечеткими границами имеются папулы, везикулы, многочисленные эрозии, чешуйки, корочки, трещины. Мокнутие по типу «серозных колодцев» . ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, профпатолога, аллерголога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 20 • • • На прием к врачу обратилась мать с ребенком четырех месяцев, у которого имелись высыпания на коже щек, сопровождаю щиеся сильным зудом. АНАМНЕЗ. Ребенок болен в течение двух недель. Начало заболевания мать связывает с дачей прикорма, после которого на следующий день появились высыпания на щеках. Ребенок родился от первой беременности, в срок. Находится на естественном вскармливании. У матери отмечался токсикоз в первой половине беременности; употребляла в больших количествах цитрусовые, шоколад. Страдает бронхиальной астмой, медикаментозной аллергией. ОБЪЕКТИВНО. Кожа щек эритематозна, слегка отечна. Границы эритемы не четкие, имеются множественные мелкие папулы, везикулы, эрозии, из которых на поверхность выступают небольшие капли серозного экссудата; на правой щеке — корочки и чешуйки. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данно го больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики педиатра, аллерголога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 21 • • • На прием к врачу обратился мужчина 26 лет, рабочий, с жалобами на сильный зуд по всему телу, но особенно в области локтевой и подколенной ямок, бессонницу, раздражительность. Зуд преобладает в ночное время. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с перенесенной в детстве экземой. Обострения наступают в осенне зимний период времени. Летом, особенно после пребывания на море, чувствует себя хорошо. При обострении — в местах поражения появлялись пузырьки и мокнутие. Неоднократно лечился амбулаторно с хорошим, но временным эффектом. Страдает бронхиальной астмой, хроническим тонзиллитом, отмечена непереносимость к пенициллину. Мать с детства болеет экземой. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, очаги поражения располагаются преимущественно в подколенных впа динах и локтевых сгибах, а также на лице, шее. Сыпь представлена мелкими округлыми папулами цвета остальной кожи; местами элементы сливаются, образуя участки сплошной инфильтрации и лихенификации. Кожа сухая, имеются множественные экскориации и мелкоотрубевидные чешуйки. Ногтевые пластинки на кистях — «отполированы» . Дермографизм стойкий белый. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики оториноларинголога, терапевта, аллерголога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 22 • • • На прием к врачу обратилась больная А. , 52 лет, продавщица, с жалобами на высыпания на конечностях, сильный зуд. АНАМНЕЗ. Больна около трех лет. Начало заболевания ни с чем не связывает. Неоднократно лечилась амбулаторно с времен ным успехом. Сопутствующие заболевания — хронический холецистит, дуоденит. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, занимает кожу верхних и нижних конечностей. Представлена не сливающимися друг с другом полушаровидной формы плотными бурова то красного цвета узелками величиной до лесного ореха. Элементы резко выступают над уровнем нормальной кожи; на поверхности отдельных из них отмечается скопление плотных сероватого цвета чешуек. Высыпания сопровождаются очень сильным зудом и появлением множественных расчесов, кровянистых корочек. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, аллерголога, оториноларинголога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 23 • • • На прием к врачу обратился больной Н. , 35 лет, рабочий, с жалобами на высыпания в области туловища, конечностей, выраженный зуд кожи. АНАМНЕЗ. Заболевание началось внезапно с чувства зуда, затем появилась сыпь. Отдельные элементы через несколько часов исчезали, а новые — появлялись. Предполагает, что это следствие укусов комаров. Сопутствующие заболевания — хронический тонзиллит, хронический гастрит, колит. ОБЪЕКТИВНО. На коже туловища, конечностей расположено множество отечных папул размерами от булавочной головки до больших сливных очагов с фестончатыми краями. На отдельных участках сыпь регрессирует. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките для решения вопросов диагностики, лечения и профилактики аллерголога, терапевта. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 24 • • На прием к врачу обратилась женщина 28 лет, бухгалтер, с жалобами на нестерпимый зуд, особенно ночью, но беспокоит и днем, высыпания на теле и предплечьях. АНАМНЕЗ. Считает себя больной около 2 х недель, внезапно появился зуд, заметила, что он вызван красными пятнами на предплечьях. Свое заболевание связывает с нервным перенапряжением на работе. Из перенесенных заболеваний отмечает: хронический гастрит, хронический тонзиллит. ОБЪЕКТИВНО. На коже сгибательной поверхности плеч, предплечий, кистей располагаются розово красного цвета с ливидным оттенком папулы полигональных очертаний с восковидным блеском. В центре некоторых из них имеется пупковидное вдавление. При смазывании отдельных папул вазелиновым маслом, отмечается их поперечная исчерченность. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Лимфоузлы не увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимо провести для окончательного установления диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 25 • • На прием к врачу обратилась женщина 45 лет с жалобами на высыпания в виде «бородавок» и периодический нестерпимый зуд, особенно ночью, бессонницу. АНАМНЕЗ. Больной считает себя около года, обращалась за медицинской помощью по поводу дисфункционального маточного кровотечения. У дерматолога не наблюдалась. Заболевание нача лось после психотравмы. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь располагается на нижних конечностях. Представлена бородавчатыми элементами, покрытыми гиперкератотическими наслоениями. Встречаются и бледно розового цвета полигональные папулы с восковидным блеском и пупковидным вдавлением в центре. Ногтевые пластинки отполированы до блеска. Полость рта чистая. Лимфоузлы не увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 26 • • На прием к врачу обратился больной И. , 45 лет, рабочий, с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, зуд, чувство стягивания кожи. Месяц тому назад появились боли в локтевых суставах, позвоночнике. АНАМНЕЗ. Считает себя больным в течение месяца. Первые высыпания появились на волосистой части головы, затем на разгибательной поверхности предплечий, на туловище в летнее время года. Начало заболевания ни с чем не связывает. Отец больного и дед страдали подобным же заболеванием. Из сопутствующих заболеваний — хронический холецистит. ОБЪЕКТИВНО. Высыпания носят распространенный характер, симметричные. Локализуются на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище, преимущественно на спине. Представлены мономорфной папулезной сыпью, ярко красного цвета, округлой формы, размерами от 0, 5 до 3 см в диаметре, бляшками размером 5 X 12 см. Поверхность папул в центре покрыта серебристо белыми чешуйками, по периферии—ободок ярко красного цвета. Наблюдается появление новых папул и их периферический рост. При поскабливании высыпаний появляется гладкая блестящая поверхность, затем точечное кровотечение. ВОПРОСЫ. 1. Установите диагноз заболевания. 2. Наметьте пути реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 27 • • На прием к врачу обратился мужчина 40 лет, инженер, с жалобами на высыпания по всему кожному покрову, незначительный зуд. АНАМНЕЗ. Впервые высыпания появились 3 месяца назад, когда после нервно психической травмы на разгибательной поверхности верхних конечностей появились единичные папулезные элементы. Со временем процесс распространился на туловище. Занимался самолечением, смазывал кожу фторокортом. Страдает хроническим тонзиллитом. У родного брата отмечает такое же заболевание кожи. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, локализуется на туловище, разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей, на волосистой части головы. Представлен папулами размером от 1 до 3 см в диаметре, на туловище слившимися в крупные бляшки, занимающими почти всю поверхность живота. Высыпания розоватого цвета, их поверхность полностью покрыта серебристо белыми чешуйками. В центре бляшек имеются очаги просветления. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного? 3. Какие дополнительные исследования следует провести для установления диагноза?
Задача 28 • • Задача: На прием к дерматологу обратилась больная 56 лет, с жалобами на чувство жжения, болезненности слизистых щек приеме раздражающей пищи. Из анамнеза: 6 месяцев назад установила съемные протезы. Объективно: на слизистой щек видны папулы опалового цвета, милиарные, расположенные в виде «листка папоротника» . Деловая игра: Ваш предположительный диагноз? Что по вашему мнению послужило причиной развития заболевания? Какие дополнительные методы обследования необходимо провести? Распишите план обследования и лечения больной. Укажите меры профилактики.
ЗАДАЧА 29 • • На прием к врачу обратился больной Н. , 37 лет, учитель, с жалобами на высыпания на разгибательных поверхностях конечностей, зуд, боль в области правого лучезапястного сустава, межфаланговых суставов кистей, изменения ногтевых пластинок рук. АНАМНЕЗ. Болен около пяти лет, когда впервые осенью на разгибательной поверхности локтевых суставов появились высыпания, покрытые чешуйками. Затем такие же высыпания появились в области коленных суставов. Обострения заболевания отмечает в зимнее время года, летом отмечает улучшение. Боли в суставах беспокоят в течение года. Страдает хроническим тонзиллитом. ОБЪЕКТИВНО. Ногтевые пластинки утолщены, имеется симптом «наперстка» . На разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов имеются бляшки бурого цвета, размером 5 X 8 см, по всей поверхности покрытые большим количеством серебристо белых чешуек. Периферического роста бляшек, появления новых элементов не наблюдается. При поскабливании бляшек появляется «стеариновое» пятно, точечное кровотечение. В области правого лучезапястного сустава, межфаланговых суставов кистей имеется припухлость, деформация дистальных фаланговых суставов, движения в них ограничены. ВОПРОСЫ. 1. Установите диагноз заболевания. 2. Какие патогенетические факторы могли способствовать развитию дерматоза? 3. Составьте план реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 30 • • На прием к врачу обратился больной Ю. , 47 лет, рабочий асфальто бетонного завода, с жалобами на покраснение всего кожного покрова и боли в суставах. АНАМНЕЗ. Страдает псориазом (? ) в течение 15 лет, по поводу которого неоднократно лечился в дерматологических стационарах, состоит на диспансерном учете в кожно венерологическом диспансере. Покраснение и шелушение всего кожного покрова произошло после применения препаратов дегтя и УФО. Сопутствующее заболевание — холецистит. ОБЪЕКТИВНО. Весь кожный покров ярко красного цвета с бурым оттенком, напряжен. На различных участках отек и инфильтрация выражены неодинаково. Отмечается резкое шелушение (отрубевидное в области ягодиц, головы, пластинчатое на других участках), волосы выпадают, лимфатические узлы увеличены (подчелюстные, паховые, кубитальные), отмечается деструкция ногтей, гнойные паронихии. На слизистых полости рта имеются круглые, овальные и неправильных очертаний пятна серовато матового цвета с розово красным венчиком в окружности, иногда возвышающиеся над общим уровнем слизистой. Больной жалуется на чувство стягивания, болезненность, зуд, которые упорно не поддаются лечению. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного? 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 4. Методы лечения.
ЗАДАЧА 31 • • • На прием к врачу обратился ребенок С, 11 лет, школьник, с жалобами на незначительный зуд и высыпания на гладкой коже лица и груди. АНАМНЕЗ. Заболевание возникло осенью, когда родители за метили несколько круглых очагов на коже груди и лица. Ребенок, по свидетельству родителей, очень любит животных (кошек, собак) и, отдыхая летом у бабушки в сельской местности, неоднократно играл с ними. В прошлом не лечился. Весной перенес ОРЗ. Сопутствующих заболеваний не имеет. ОБЪЕКТИВНО. На коже лица, груди, живота сформированы несколько эритематозных очагов круглой формы, покрытых сероватыми чешуйками. Края очагов четкие, слегка приподняты, представлены мелкими пузырьками и серозными корочками. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики эпидемиолога и дезинфекционную службу санэпидстанции, ветеринарного врача, лабораторную службу диспансера. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии и осуществлении профилактических мер. 3. Наметьте с ними план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 32 • • • На прием к врачу обратился больной Н. , 38 лет, скотник, с жалобами на недомогание, головную боль, повышение температуры до 37, 6°С, «узлы» на волосистой части головы. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает со своей профессией — работает скотником в течение 10 лет. Ежедневно контактирует с животными — крупным рогатым скотом, у которого имеются, по свидетельству ветеринарной службы, лишаи. Сопутствующих заболеваний не имеет. ОБЪЕКТИВНО. На коже волосистой части головы имеется нескольков очагов поражения, резко очерченных, покрытых большим количеством гнойных сочных корок. После снятия корок из каждого волосяного фолликула в отдельности выделяется гной, напоминающий мед в медовых сотах ( «медовые соты» Цельзия). Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики эпидемиолога, врача лаборанта. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 33 • • На прием к врачу обратился мужчина 25 лет, скотник, с жалобами на сильный зуд, интенсивную болезненность, выпадение волос, неприятный запах от волосистой части. АНАМНЕЗ. Больным себя считает с детства, постепенно стали выпадать волосы. Они стали сухими ломкими, как пакля. За медицинской помощью не обращался. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина. ОБЪЕКТИВНО. От волосистой части головы больного исходит неприятный «мышиный запах» . Волосы на большей части головы отсутствуют — особенно на теменных, затылочных. Кожа гипере мирована, атрофически изменена. В устьях волосяных фолликулов — пустулы, зачастую ссыхающиеся в желтовато бурые корки. Волосы легко выдергиваются, они пепельно серого цвета, сухие, ломкие, легко удаляются. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 34 • • • На прием к врачу обратился больной Ш. , 29 лет, военнослужащий, с жалобами на зуд кожи стоп, потертости. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с перегреванием. После дли тельного похода, сняв тесную обувь, обнаружил потертости и опрелость в межпальцевых складках стоп, сопровождающиеся зудом. Подобные воспалительные явления больной отмечал и ранее, но они были выражены не столь резко. Больной пользуется общественной баней, страдает плоскостопием. Сопутствующие заболевания — ангиопатия нижних конечностей. ОБЪЕКТИВНО. Процесс локализуется в межпальцевых складках обеих стоп с переходом на сгибательные поверхности пальцев и тыл стопы. Отчетливо видны эрозии, отслаивающийся, набухший роговой слой эпидермиса. На коже подошв — мелкие эрозии, с явлениями мокнутия, на своде стоп — сгруппированная пузырьковая сыпь по типу «саговых зерен» , выраженное шелушение. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики хирурга ангиолога, эпидемиолога, дезинфекционную службу санэпидстанции, лабораторную службу диспансера. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических ме роприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 35 • • • На прием к врачу обратился больной Ю. , 43 лет, рабочий литейного цеха, с жалобами на зуд, сухость, шелушение кожи стоп. АНАМНЕЗ. Заболел три года назад, когда заметил сухость ко жи стоп, трещины. Заболевание связывает с повышенной потливо стью стоп, так как работать приходится в цехе с высокой темпера турой воздуха, загрязненностью воздуха. Моется ежедневно после смены в общей душевой, дезинфекция которой, как удалось выяснить, не проводится. В настоящее время процесс носит стойкий характер, распространяется на тыл стоп. Сопутствующие заболе вания — стоит на учете у эндокринолога по поводу дисфункции надпочечников. ОБЪЕКТИВНО. Поражены все межпальцевые складки обеих стоп. Здесь имеется шелушение, трещины, мацерация рогового слоя. Кожа подошв инфильтрирована, сухая, диффузно гиперемирована; отчетливо видны кожные борозды, где отмечается хорошо выраженное муковидное шелушение. Процесс распространяется также на тыльные и боковые поверхности стоп и пальцев. Подобные очаги имеются на ягодицах, в паховой области. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики эпидемиолога, дезинфекционную службу санэпидстанции, лабораторную службу диспансера. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 36 • • На прием в диспансер обратился больной Н. 32 лет с жалобами на зуд в области пахово бедренных складок. АНАМНЕЗ. Считает себя больным в течение 3 х лет. Первона чально в указанной локализации появились ограниченные, розовато красного цвета пятна. Постепенно они увеличивались в размеpax, сливались. Около года тому назад обратил внимание на изменения ногтей пальцев рук и сухость кожи ладоней. Лечение различ ными мазями оказалось неэффективным. ОБЪЕКТИВНО. В пахово бедренной складке имеются очаги по ражения розовато красного цвета с фестончатыми очертаниями, четкими границами, окруженные по периферии валиком. Такого же характера очаги, но более крупных размеров, располагаются на гладкой коже туловища и шеи. На голенях имеются фолликулярно узловатые элементы, склонные к группировке, располагающиеся в виде дуг и полуколец. В толще ногтей II, III пальцев обеих рук, на латеральных участках видны пятна и полосы охряно желтого цвета, ногти I пальцев ног тусклые, легко крошатся как с боковых, так и свободного края. Характерные изменения в пахово бедренных складках видны на рисунке. ВОПРОСЫ. 1. Установите предварительный диагноз. 2. Проведите дифференциальную диагностику и укажите исследования, которые необходимо провести для подтверждения или исключения предварительного диагноза. 3. Назначьте терапию, методы профилактики рецидивов.
ЗАДАЧА 37 • • На прием к врачу обратился молодой человек 20 лет, студент, с жалобами на наличие бурых пятен в области шеи, груди, спины, легкий периодический зуд. АНАМНЕЗ. Болеет около 3 х лет, впервые обратил внимание на пятна, которые появились летом во время пребывания на море. На первых порах они были единичными, за медицинской помощью не обращался. Ничем не болел. В последнее время количество пятен постепенно увеличивается. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, занимает верхнюю половину туловища, шею. Представлена бурыми пятнами различных очертаний, некоторые из них сливаются в более крупные. Поверхность их покрыта отрубевидными чешуйками. При обработке кожи 3% настойкой йода — отмечается интенсивное их прокрашивание. На отдельных участках кожи наблюдаются депигментированные пятна округлой формы, величиной с 1— 2 копеечную монету. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы профилактики и лечения.
ЗАДАЧА 38 • • На прием к дерматологу обратилась больная Н. , 42 лет, кондитер, с жалобами на зуд и жжение в области межпальцевых промежутков кистей. АНАМНЕЗ. Считает себя больной в течение 2 х месяцев. В складке между III и IV пальцами правой кисти первоначально появились вялые пузырьки, которые быстро вскрылись, и образовалась эрозия. Занималась самолечением, смазывала кожу в очаге поражения флуцинаром. Лечение было неэффективным. Из сопутствующих заболеваний отмечает сахарный диабет легкой степени. ОБЪЕКТИВНО. В третьем межпальцевом промежутке правой кисти имеется эрозия розово красного цвета с умеренно мокнущей, гладкой, блестящей поверхностью, резко отграниченная от здоровой кожи. По периферии эрозии видны обрывки мацерированного эпидермиса, имеющего перламутровый оттенок. В глубине межпальцевой складки имеется трещина. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий.
ЗАДАЧА 39 • • • Из терапевтического отделения на консультацию дерматолога доставлена больная М. , 68 лет, пенсионерка, с жалобами на зуд, жжение, высыпания в пахово бедренных складках. АНАМНЕЗ. Считает себя больной в течение 10 дней, когда впервые в паховой области появилась гиперемия кожи, затем плоские, вялые пузырьки, которые быстро вскрылись и образовались эрозии. Затем процесс стал распространяться на внутреннюю поверхность бедер. В терапевтическом отделении больная находится в течение месяца по поводу двусторонней пневмонии, осложненной экссудативным плевритом. Получила 30 млн. ЕД пенициллина. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический анацидный гастрит, сахарный диабет средней степени тяжести. ОБЪЕКТИВНО. Процесс локализуется в пахово бедренных складках, с переходом на лобковую область. В этих местах имеются крупные эрозии темно красного цвета, с блестящим ливидным оттенком, полициклическими очертаниями, с резкими границами и умеренной влажностью. По периферии очага — бордюр из белесоватого отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Вокруг основного очага имеются мелкие очажки такого же характера. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий.
ЗАДАЧА 40 • • На прием к дерматологу направлен из стоматологической поликлиники больной Н. 36 лет с жалобами на сухость рта и жжение языка, белесоватый налет. АНАМНЕЗ. На протяжении 2 х недель получал внутрь тетра циклин в связи с обострением хронической пневмонии. К концу этого срока почувствовал неприятные ощущения в полости рта. Обратился к стоматологу, который назначил полоскания. Состояние не улучшалось, в связи с чем был направлен к дерматологу. ОБЪЕКТИВНО. На передней поверхности языка имеется почти сплошной налет беловато сероватого цвета, по периферии разбросаны такого же характера очаги округлой формы величиной с горошину. Обращают на себя внимание продольные и отчасти поперечные бороздки, а также очаги, имеющие гладкую, лишенную сосочков, красную поверхность языка. Из сопутствующих заболева ний — хронический анацидный гастрит, диабет. ДЕЛОВАЯ ИГРА. Привлеките к постановке диагноза других специалистов. Решите роль каждого из них в постановке диагноза и назначении терапии.
ЗАДАЧА 41 • • На амбулаторный прием обратился больной А. , 42 лет, агроном, с жалобами на общую слабость, субфебрильную температуру, гнойные выделения из свищей, расположенных в области промежности. АНАМНЕЗ. Болеет свыше 7 лет. Первоначально появилось в указанной локализации небольшое болезненное уплотнение, кото рое постепенно стало увеличиваться в размерах, приобретать плотную консистенцию. Около 2 х лет тому назад боли усилились, узел вскрылся, выделилось небольшое количество гноя. Обращался неоднократно к хирургу, который ставил диагноз — парапроктит. Около года назад было оперативное вмешательство, которое, однако, облегчения не принесло. ОБЪЕКТИВНО. В области промежности имеется мощный инфильтрат очень плотной консистенции, занимающий значительную площадь вокруг анального отверстия, ягодиц, у основания мошонки. Кожа над ним красновато фиолетового цвета. По периферии расположены полушаровидной формы узлы. В отдельных местах кожа истончена и прорывается, давая через свищевые отверстия выход образовавшемуся в результате размягчения узла гною, в котором обнаруживаются желтоватые зернышки. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать наблюдающийся процесс, какова его эпидемиология? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии. 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 42 • • • На прием к врачу обратилась женщина 40 лет с жалобами на боли, изъязвления кожи нижних конечностей. АНАМНЕЗ. Больна 4 года, вначале заметила растущие, фиоле тового цвета пятна, они периодически беспокоили жжением. Затем мл этих местах стали появляться узлы. В летний период узлы регрессировали. Появляются вновь зимой. Последнее обострение месяц тому назад, на месте узлов образовались незаживающие язвы. Наблюдается у хирурга по поводу гипофункции щитовидной железы и варикозной болезни. Болеет хронической пневмонией. ОБЪЕКТИВНО. Процесс занимает обе голени, представлен плоскими обширными инфильтратами синюшно красного цвета. В некоторых участках инфильтраты сливаются, изъязвляются. Язвы неправильно округлой формы, с подрытыми краями, покрыты грязно серыми грануляциями, кровянисто желтым дном. По заживлении язв остаются западающие пигментированные рубцы. На переднее боковых поверхностях голеней видны червеобразно измененные синего цвета вены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагности ки, лечения и профилактики следующих специалистов — хирурга, фтизиатра. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза и лечении.
ЗАДАЧА 43 • • На прием к врачу обратилась женщина 28 лет с жалобами на появление высыпаний на коже щек. Общее состояние удовлетворительное. АНАМНЕЗ. Высыпания появились 3 года назад, ничем особенно не беспокоили, однако они стали многочисленней, сливаются, часто кровоточат, покрываются чешуйками. Отец и брат болеют туберкулезом. Из сопутствующих заболеваний отмечает хроническую пневмонию. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь локализована на коже правой щеки, занимает площадь 5 X 6 см в виде диффузного инфильтрата. Основным элементом является бугорок размером с булавочную головку, несколько выступает над уровнем кожи, консистенция его мягкая, цвет красно розовый. Под давлением стеклянной пластинки бугорок из красного становится буро желтоватым, гюлупрозразным. При надавливании зондом он легко проникает в ткань, возникает кровотечение. Подчелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие методы диагностики необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 44 • • На прием к врачу обратилась больная 45 лет, жительница Астраханской области, работает обработчицей рыбы на рыбоконсервном заводе. Жалуется на высыпания на коже. АНАМНЕЗ. Не замужем, свое заболевание ни с чем не связывает. Высыпания (узлы) на коже появились на месте пятен, которые существовали несколько месяцев. ОБЪЕКТИВНО. На коже лица, туловища, верхних и нижних конечностей имеются множественные узлы различных размеров, сливающиеся в опухолевидные инфильтраты с неровной, бугристой поверхностью. Узлы заложены в толще кожи с блестящей поверхностью. Некоторые из них распадаются с образованием язв. Появляются новые высыпания. Отмечается субфебрильное повышение температуры тела; лимфатические узлы — подмышечные, бедренные, паховые увеличены до размеров лесного ореха, имеют плотно эластическую консистенцию, безболезненны, подвижны. Отмечено нарушение болевой, тактильной, температурной чувствительности в очагах поражения. Основные очаги поражения представлены на рисунке. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики невропатолога, оториноларинголога, окулиста, терапевта, рентгенолога. 2. Назначьте терапию, составьте план реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 45 • • На прием к врачу обратился больной 51 года, строитель, с жалобами на высыпания на коже лица, туловища, конечностей, деформацию фаланг кистей, поражение мышц лица, кистей. АНАМНЕЗ. Не женат, свое заболевание ни с чем не связывает. Несколько лет назад на коже лица, туловища, конечностей появились пятна, которые затем превратились в узлы, существующие уже несколько месяцев. Некоторые узлы распадаются с образованием язв. Месяц назад больной обратил внимание на поражение мышц лица, мышц и костей кистей обеих рук. ОБЪЕКТИВНО. На коже лица, туловища, верхних конечностей имеются многочисленные узлы с распадом. Отмечается атрофия различных групп мышц лица, по типу «маскообразности» . Лицо больного представляется грустным, мимика отсутствует ( «маска Святого Антония» ). Обращает на себя внимание атрофия большинства мелких костей, особенно фаланг, мутиляция кистей ( «лапа тюленя» ). Отмечено нарушение болевой, температурной, тактильной чувствительности. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики хирурга, невропатолога, рентгенолога, оториноларинголога, окулиста. 2. Составьте план реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 46 • • • На прием к врачу родители привели девочку 10 лет с жалобами на опухоль в подбородочной области, боли, повышение температуры. АНАМНЕЗ. Больна около 10 дней. Вначале появилась припухлость, которая медленно увеличивалась в размерах. Были на приеме у педиатра, с диагнозом — фурункул, направлена к хирургу. Хирург, учитывая отсутствие флюктуации и появившуюся язву на узле, направил на консультацию к дерматологу. Девочка с родителями две недели назад возвратилась из Таджикистана, где находилась в гостях. ОБЪЕКТИВНО. В подбородочной области располагается тестоватой консистенции узел размером 4, 5 X 5 см, в центре которого имеется неправильно округлых очертаний язва с круто обрывистыми краями. Дно язвы неровное, зернистое, местами покрыто желтовато серым ихорозным налетом. По краям язвы воспалительно инфильтрированный ободок. Лимфоузлы не увеличены. Отмечается лимфангит с четкообразными утолщениями. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагности ки, лечения и профилактики следующих специалистов: педиатра, хирурга, инфекциониста, эпидемиолога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза.
ЗАДАЧА 47 • • На прием к дерматологу обратилась мать с девочкой пяти лет с жалобами на незначительный зуд, высыпания в области подбородка. АНАМНЕЗ. Ребенок болен в течение 5 дней. Первоначально на подбородке появилось покраснение, затем дряблый пузырь с гнойным содержимым, который через некоторое время превратился в неровную корку соломенно желтого цвета. Мать смазывала кожу в очаге поражения мазью «деперзолон» , но несмотря на это про должали появляться новые высыпания, в связи с чем мать обратилась к врачу. Ребенок посещает детский сад. Из расспроса матери выяснено, что у двух детей в группе имеются на коже подобные высыпания. ОБЪЕКТИВНО. На коже подбородка на фоне гиперемии имеются слоистые корки медово желтого цвета, местами геморрагического характера. По периферии основного очага отмечаются единичные мелкие фликтены. На коже правого носового хода корки желтого цвета. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Совместно с педиатром проведите дифференциальный диагноз, установите окончательный диагноз и назначьте терапию. 2. Наметьте профилактические мероприятия в детском саду.
ЗАДАЧА 48 • • На прием к врачу обратился больной Б. , 23 лет, студент, с жалобами на высыпания в носогубном треугольнике и в области подбородка, иногда сопровождающиеся чувством жжения, легкого зуда или покалывания. АНАМНЕЗ. Болен в течение 2 лет. Первоначально на коже над верхней губой появились отдельные пузырьки с гнойным содержимым, в центре пронизанные волосом. Пустулы быстро засыхали, образуя корки, затем на том же месте появлялись новые высыпания. Постепенно очаг поражения расширился, заняв весь носогубный треугольник. Месяц назад такие же высыпания стали появляться на подбородке. Обращался в врачу по месту жительства, назначались дезинфицирующие растворы и мази, но лечение было неэффективным. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический ринит, холецистит. ОБЪЕКТИВНО. Больной раздражителен, психически подавлен. В носогубной области, на подбородке кожа инфильтрирована, имеется гиперемия, большое количество пустул, пронизанных волосами, грязно желтые корки. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательно го диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 49 • • На прием к врачу обратился больной К. , 52 лет, рабочий, с жалобами на боль, жжение, образовавшиеся язвы на правой голени, бессонницу, общую слабость. АНАМНЕЗ. Считает себя больным в течение 5 месяцев. После травмы в средней трети правой голени появился фурункул, после вскрытия которого образовалась язва. Несмотря на лечение анти биотиками (внутрь), витаминами и наружными средствами, язва постепенно углублялась и увеличивалась в размерах, заняв всю передне боковую поверхность голени. Из сопутствующих заболева ний отмечает очаговый туберкулез легких, тромбофлебит вен нижних конечностей. ОБЪЕКТИВНО. На передне латеральной поверхности правой голени, на тыле правой стопы имеется язва с фестончатыми очертаниями, уплотненными инфильтрированными краями, неровным рыхлым дном с вялыми серыми грануляциями и значительным ко личеством серозногнойного отделяемого. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Совместно с хирургом определите тактику дополнительного обследования больного, установите окончательный диагноз. 2. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 50 • • На прием к дерматологу обратился молодой человек 19 лет, студент, с жалобами на сильный зуд и высыпания по всему кожному покрову. АНАМНЕЗ. Заболел неделю назад, когда на коже груди обна ружил крупное красно бурое пятно овальной формы, с запавшим центром, покрытое сморщенным эпидермисом ( «медальон» ). Появление этой бляшки совпало с ангиной, повышением температуры, головной болью. Через несколько дней появились рассеянные розовые пятна, величиной от просяного зерна до ногтевой пластинки, склонные к периферическому росту и слиянию. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер. На груди, спине, конечностях, коже живота имеются резко отграниченные пятнистые высыпания диаметром до 2 см, располагаются они по линиям натяжения кожи. Пятна округлые, овальные и неправильных очертаний, с истонченным эпидермисом в центре (напоминают папиросную бумагу). Пятна розово красного цвета, с мелкими серыми чешуйками. По периферии шелушение отсутствует. Свободны от высыпаний кожа лица, волосистой части головы, ладони и подошвы. Зуд незначительный. ВОПРОСЫ. 1. О каких дерматозах можно подумать? Проведите дифференциацию и установите окончательный диагноз. 2. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 51 • • На прием к врачу обратился мужчина 41 года, шофер, с жалобами на высыпания в правом углу рта, чувство легкого жжения. АНАМНЕЗ. Пять дней тому назад больной почувствовал озноб, легкое расстройство стула. Вскоре появились мелкие пузырьки на коже. Из перенесенных заболеваний отмечает хроническую пнев монию. ОБЪЕКТИВНО. На коже лица у правого угла рта имеются с группированные пузырьки каждый диаметром от 1 до 3 мм; они расположены на отечной коже, заполнены серозным содержимым. Пальпация этого участка кожи болезненна. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести до полнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических меро приятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 52 • • • На прием к врачу родители привели девочку 11 лет по поводу отечности и боли в области кожи лица. АНАМНЕЗ. На фоне высокой температуры появилась сильная головная боль, отечность и покраснение кожи лица. Через 2— 3 дня образовались болезненные пузырьки. Девочка часто болеет простудными заболеваниями. ОБЪЕКТИВНО. Кожа правой половины лица гиперемирована, отечна; на этом фоне располагаются тесно скученные группы пузырьков с серозным содержимым. На некоторых участках они сливаются между собой, образуя большие очаги с фестончатыми очертаниями. Часть пузырей вскрылась, образовав эрозии. Веки правого глаза отечны. Левая половина лица поражена в меньшей степени. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики педиатра, инфекциониста, невропатолога, окулиста. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному по сле клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 53 • • На прием к врачу обратился мальчик 10 лет, школьник. Жалуется на высыпания, появившиеся на кистях. Беспокойств не причиняют. Со временем количество их постепенно увеличивается. АНАМНЕЗ. Узелки появились примерно год тому назад. Больной пытался срезать их, но они вновь возникали, сливались и увеличивались в размерах. ОБЪЕКТИВНО. На коже IV пальца имеются телесного цвета плотные, безболезненные, возвышающиеся над уровнем кожи, по лушаровидные, невоспалительные узелки. Поверхность их имеет шероховатый вид. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести до полнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 54 • • На прием к врачу обратились родители с мальчиком 2, 5 лет. Их беспокоило, что на коже туловища ребенка появились размером до горошины узелки. Субъективных жалоб мальчик не предъявляет. АНАМНЕЗ. Впервые эти узелки были замечены две недели то му назад; их количество постоянно увеличивалось. Родители заметили, что подобные образования имеются на теле еще у трех детей, которые вместе с их ребенком посещают детское учреждение. ОБЪЕКТИВНО. На коже живота ребенка расположено до двух десятков узелков, цвета нормальной кожи с перламутровым оттенком, размерами от 0, 1 до 0, 5 см, полушаровидной формы с кратерообразным вдавлением в центре. При раздавливании узелка пинцетом появляется творожистоподобное содержимое. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетиче ской терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 55 • • Из психоневрологического диспансера поступил больной М. , 42 лет, олигофрен. Жалуется на зуд кожи. АНАМНЕЗ. Детальных сведений о начальных проявлениях дерматоза получить не удалось. Судя по косвенным данным болеет более года. За медицинской помощью не обращался. ОБЪЕКТИВНО. На волосистой части головы имеются массивные наслоения в виде сероватых и темно бурых сухих корок, достигающих толщины от нескольких миллиметров до 2— 3 см и более. Корки довольно плотны ( «хлебные корки» ), легко крошатся, по верхность их шероховатая, испещренная бороздками. Подобные же корковые наслоения имеются на туловище, стопах. Центральные участки ладоней и подошв не поражены. При удалении корок обнаруживается влажная, красная поверхность, на которой отмечается масса беловатых подвижных точек (клещи? ). Ногти утолщены, неровные, приподняты наслоениями на ногтевых ложах. Основной очаг поражения показан на рисунке. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования необходимо провести для установления окончательно го диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 56 • • • На прием к врачу обратился больной 48 лет с жалобами на изъязвления в полости рта и появление пузырей на коже туловища. АНАМНЕЗ. Заболел на фоне полного благополучия, появились язвочки в полости рта, обращался к стоматологу. Лечение было не эффективным. Через 2 месяца появились пузырьки на туловище. Они вскоре вскрылись, на их месте образовались болезненные эрозии. Прием пищи затруднен. Ранее перенес пневмонию. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, однако основная часть пузырей располагается в верхней половине туловища и полости рта. Часть пузырей напряжена, другая — с вялой покрышкой. Их размер от горошины до боба, наполненные прозрачной и мутной жидкостью. На месте вскрывшихся пузырей остаются мокнущие, полициклических очертаний эрозии. Некоторые из них покрыты слоистыми коричневыми корочками. Обильное число эрозий обнаружено на слизистой полости рта. Симптом Никольского положительный. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, лаборанта. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 57 • • • На прием к врачу обратился мужчина 55 лет с жалобами на высыпания пузырей, волдырей, сопровождающихся зудом и жжением. АНАМНЕЗ. Заболел неделю назад. Первоначально возник зуд, а затем появились сгруппированные пузыри на спине. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, гастрит. ОБЪЕКТИВНО. Сыпь носит распространенный характер, охватывая конечности, туловище, шею, ягодицы. Основным элементом сыпи являются пузыри; они сгруппированы, напряжены. Кроме них имеются эрозии, корки, эритематозные пятна. Симптом Никольского отрицателен. Слизистая полости рта свободна от высыпаний. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики лаборанта, гастроэнтеролога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 58 • • • На прием к врачу обратилась больная Ж. , 38 лет, педагог, с жалобами на появившиеся очаги на коже живота, в этих местах она отмечает похолодание, напряженность кожи. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с переохлаждением и частыми ангинами. Три недели спустя после очередного переохлаждения появились округлые бляшки синюшно красного цвета в области живота. Пораженная кожа была отечной с тестоватой консистенцией. Через несколько недель развилось деревянистое затвердение кожи в очагах поражения, цвет очагов стал бледно синюшным. Больная не лечилась. Сопутствующая патология — стоит на учете у эндокринолога по поводу заболевания щитовидной железы, у врача ЛОР в связи с хроническим тонзиллитом. ОБЪЕКТИВНО. На коже живота сформирован очаг размером с 1 ладонь, гладкий, блестящий, плотной консистенции. Цвет очага желтовато розовый, по периферии имеется характерный сиреневый ободок, форма очага — неправильно овальная, центр несколько западает. При пальпации выявляется деревянистое затвердение кожи, она плотно прилегает к подлежащим тканям, не собирается в складки, рисунок ее сглажен, волосы в очагах отсутствуют. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данной больной? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики кардиолога, оториноларинголога, стоматолога, эндокринолога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больной после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 59 • • На прием к врачу обратилась больная Ю. , 44 лет, работник агропромышленного комплекса, с жалобами на чувство жжения и покалывания в очагах поражения. Высыпания на коже лица в виде «крыльев бабочки» , на красной кайме губы. АНАМНЕЗ. Заболевание связывает с периодическим охлажде нием и длительным пребыванием на солнце. По поводу хронической ангины неоднократно принимала сульфаниламидные препараты. Высыпания появились три месяца назад на коже лица, процесс медленно прогрессирует. Лечилась различными противовоспалительными мазями. Больная не обследована. ОБЪЕКТИВНО. Очаги поражения локализуются на коже переносицы и щек в виде «крыльев бабочки» , характеризуются бляшками, покрытыми роговыми, плотно сидящими чешуйками, связанными с устьями волосяных фолликулов (фолликулярный гиперкератоз). По периферии очагов — телеангиэктазии, в центре — атрофия кожи. На губах в виде очага эритемы, инфильтрации с легким шелушением на поверхности, по периферии очага имеется полоса белого цвета. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 60 • • • В стационар поступила больная М. 62 лет с жалобами на резко выраженную слабость, адинамию, множественные опухоли кожи. АНАМНЕЗ. Считает себя больной около 6 лет, когда впервые на коже живота появились одиночные узелки красновато коричне вого цвета. Они быстро увеличивались, приобретая, как правило, кольцевидные очертания. ОБЪЕКТИВНО. Состояние больной тяжелое. На коже грудной клетки, живота, спины расположено множество опухолей, значи тельно возвышающихся над уровнем кожи, плотноватой консистенции, буровато красного цвета. Поверхность узлов уплотненная, покрыта телеангиэктазиями и точечными геморрагиями. В централь ной части некоторых опухолей наступило размягчение, распад, с образованием язв. Близко расположенные язвы сливаются, образуя довольно обширные очаги с неровными краями. Печень и селезенка значительно увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? 3. Каковы могут оказаться данные патогистологического исследования? Картина крови. 4. Прогноз болезни. 5. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 61 • • • В стационар поступил больной Р. , 56 лет с жалобами на общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу, резко выраженный зуд всего кожного покрова. АНАМНЕЗ. Первые высыпания появились около 5 лет тому назад на коже живота и спины. Они были представлены рассеянными пятнами, сопровождающимися беспрерывным зудом. Лечился у участкового врача с диагнозом — почесуха. ОБЪЕКТИВНО. На коже спины, шеи, живота, голеней имеются эритематозносквамозные очаги с кольцевидными и серповидными контурами; в центре наблюдается атрофия, мелкое шелушение. В надлопаточной и поясничной области на описанных очагах и участках здоровой кожи расположены опухоли с широким основанием, гладкой, блестящей поверхностью, напряженные на ощупь, ярко красного цвета. Отдельные опухоли частично распались; образовались язвы с ихорозным запахом. ГИСТОЛОГИЯ. В дерме залегает массивный, большей частью полосовидный инфильтрат, содержащий зрелые и незрелые ретикулярные и эндотелиальные клетки, гистиоциты, эпителиоидные и атипические недифференцированные крупные клетки, лимфоциты, лимфобласты, мастоциты. В эпидермисе обнаруживаются микроабсцессы. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, дайте его обоснование. 2. С какими заболеваниями надо дифференцировать данное заболевание? 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий.
ЗАДАЧА 62 • • • В стационар поступила больная И. 57 лет с жалобами на резкий зуд кожи. АНАМНЕЗ. Страдает кожным заболеванием в течение 8 лет. На различных участках кожи появились пятнистые высыпания, сопровождающиеся зудом. Постепенно число пятен увеличивалось, старые элементы отчасти регрессировали в центре, новые распространялись по периферии, сливаясь с соседними элементами, приоб ретая причудливые очертания. Первоначально дерматолог ставил диагноз — парапсориаз. Проведенные в то время гистологические исследования не позволили установить определенного диагноза. ОБЪЕКТИВНО. На коже груди, живота, спины имеются сливные очаги поражения, эритемато сквамозного характера. Их контуры слегка возвышаются, образуя валик более темного цвета, чем центральная часть. Отдельные элементы сыпи значительно инфильтрированы, напоминают толстый картон. В области разгибательной поверхности суставов, вследствие значительно выраженного инфильтрата, кожа неподатлива, образуя оттопыривающиеся складки. Волосы истончены, выпадают, ногти хрупкие. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Обращает на себя внимание массивный, большей частью полосовидный инфильтрат, содержащий зрелые и незрелые ретикулярные и эндотелиальные клетки, гистиоциты, эпителиоидноподобные и атипические недифференцированные крупные клетки, лимфоциты, лимфобласты, мастоциты. В эпидермисе имеются «микроабсцессы» Потрие. Клинические проявления болезни даны в рисунке ВОПРОСЫ. 1. Проведите дифференциальный диагноз дерматоза и установите окончательный диагноз на основании клинических и гистологических данных. 2. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 63 • • • В клинику поступил больной Д. , 60 лет, пенсионер, с жалобами на жжение и болезненность в области правой щеки. АНАМНЕЗ. Заболел в 1947 году, когда без видимой причины на коже лица появились небольшие плоские инфильтраты, которые медленно увеличивались. Клинически была диагностирована туберкулезная волчанка и больному был проведен курс лечения стрептомицином. Очаги на коже приобрели цианотичный оттенок, стали более плоскими. Затем в течение многих лет больной к врачу не обращался. Лишь в 1971 году он был осмотрен повторно. На поверхности инфильтратов были обнаружены свежие высыпания и язвы. Судя по имеющимся документам, реакция Пирке была отри цательной. В анализе крови определялась лейкопения (3, 1 Х 109/л), лимфоцитоз (49%); СОЭ 17 мм/час. Больной был госпитализиро ван в стационар. Получал лечение: фтивазид по 1 г, витамины А и Д, наружно — 10% мазь ПАСК, на язвы — синалар. После лечения состояние улучшилось и больной был выписан для долечивания в амбулаторных условиях. От лечения уклонялся. В 1987 году вновь обратился к врачу с язвой, образовавшейся на месте атрофического волчаночного рубца 3 месяца назад. ОБЪЕКТИВНО. На коже правой щеки, в нижней части, язва размером 1, 2 X 0, 6 см, неправильной формы с ярким, кровоточащим дном, переходящая ниже в опухоль округлой формы диаметром 2 см, возвышающуюся над поверхностью окружающей кожи, в некоторых местах покрытую гнойными корками. Вокруг участки рубцовой атрофии. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Эпителиоидно клеточные бугорки с инфильтрацией по периферии и гигантскими клетками Пирогова Лангханса. По краю препарата пролиферация эпидермиса с различной степенью атипии жировых клеток. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий.
ЗАДАЧА 64 • • • На прием обратился мужчина 65 лет с жалобами на высыпания на предплечьях и кистях обеих рук, легкий зуд и ощущение «ползания мурашек» в местах поражения кожи. АНАМНЕЗ. Заболел 6 лет назад, когда сначала на одной руке, а значительно позднее на другой появились коричневато фиолетовые пятна на слегка отечных кистях и предплечьях. В дальнейшем там же при продолжавшихся отеках образовались плотные гладкие бляшки и узлы, склонные к слиянию с образованием крупных очагов, имеющих «географические» контуры, слегка шелушащихся. Субъективно — процесс мало беспокоил больного, он редко обращался к врачам. Лечение получал мазями, препаратами кальция, витаминами. На фоне лечения улучшения не достигалось. ОБЪЕКТИВНО. На предплечьях и кистях обнаруживаются бугристые фиолетово серые (ливидные) бляшки и узлы размером от горошины до грецкого ореха, местами покрытые сероватыми чешуйками; обе кисти отечны. На некоторых элементах сыпи видны кровянистые корки. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. В дерме инфильтрат представлен в виде мощных диффузных очагов, в которых видны расширенные, новообразованные капилляры, окруженные выраженными кровоизлияниями. Повсеместно рассеян пигмент желто бурого цвета. Помимо круглоклеточной структуры, встречаются инфильтраты, включающие лимфоциты, полихроматофильные эритробласты, макрофагоциты, эпителиоидные клетки, тканевые базофилы и плазмоциты. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данно го больного? 3. Методы лечения.
ЗАДАЧА 65 • • • В стационар поступил больной Н. 61 года с жалобами на боли в области стоп, отек ног. АНАМНЕЗ. Заболел около трех лет тому назад, когда впервые заметил на стопах и на пальцах рук красноватого цвета пятна и узлы. К врачу не обращался. Со временем процесс начал распространяться, усиливались боли и отеки ног. ОБЪЕКТИВНО. На стопах и кистях имеются симметрично распо ложенные (узлы в толще кожи, а также эритематозно ангиоматозные пятна красновато синего цвета, слегка инфильтрированные, с неправильными контурами. На подошвах имеются гиперкератотические ороговевшие образования. Ноги отечные. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. В дерме инфильтрат представлен в виде мощных диффузных очагов, в которых видны расширенные новообразованные капилляры, окруженные выраженными кровоизлияниями. Повсеместно рассеян пигмент желто бурого цвета. Инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиоидных, тучных и плазматических клеток. ВОПРОСЫ. 1. О каком заболевании можно подумать? 2. Проведите дифференциальный диагноз и установите окончательный диагноз. 3. Назначьте терапию.
ЗАДАЧА 66 • • • Больная К. , 49 лет, учительница, поступила в стационар с жалобами на зуд кожи живота. АНАМНЕЗ. Болеет в течение 4 лет, неоднократно обращалась к дерматологу. Находится на диспансерном наблюдении. Судя по данным истории болезни, первоначально на животе, конечностях появились розовато красноватого цвета пятнистые высыпания, ве личиной с монету, четко ограниченные от здоровой кожи. Посте пенно они приобретали коричневато буроватый оттенок, начинали шелушиться. В таком виде они сохранялись в течение года. Затем отдельные элементы исчезли, а другие начали между собой сли ваться, эксцентрически росли. На руках стали появляться на гиперемированной и шелушащейся коже резко очерченные узлы величиной от горошины до вишни, слегка продолговатой формы, сначала цвета кожи, а позднее приобретали коричневый или синевато красный оттенок. Узлы медленно^увеличивались в своих раз мерах и не проявляли склонности к распаду. ОБЪЕКТИВНО. На коже живота расположены очаги поражения эритематозно сквамозного характера, с четкими границами. Над корнем носа и в носощечных складках имеются резко очерчен ные узлы величиной от горошины до вишни, слегка продолговатой формы, коричневого и сине красного цвета. Шейные лимфатические узлы, а также подкрыльцовые, паховые и бедренные увели чены. Основной очаг поражения, расположенный в области живота, представлен на рис. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Судя по данным истории болезни, в прошлом кровь и костный мозг без от клонений от нормы. В настоящее время лейкоцитов 18 Х 109/л — сегментоядерных — 74%, лимфоцитов — 14%, моноцитов — 12%. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Характеристика изменений кожи на первых этапах развития болезни мало отличалась от нормы. В настоящее время обращает на себя внимание мощный инфильтрат, распола гающийся горизонтально в сетчатом и подкожно жировом слое. Между базальным слоем эпидермиса и верхней границей инфильт рата наблюдается светлая лентовидная узкая полоска, свободная от клеточных элементов. Инфильтрат состоит, главным образом, из мелких и крупных ретикулярных клеток с гиперхромным ядром. В некоторых из них имеются два ядрышка. Митоз слабо выражен ный. Встречаются также гистиоциты, моноцитоидные клетки. . ДЕЛОВАЯ ИГРА. Привлеките для постановки диагноза онколога и гематолога. Определите роль каждого из них в постановке окон чательного диагноза, назначении терапии.
ЗАДАЧА 67 • • На прием к врачу обратилась больная С, 62 лет, пенсионерка, с жалобами на наличие язвы на нижней губе, сопровождающейся выраженной болезненностью. АНАМНЕЗ. Считает себя больной в течение 6 месяцев, когда на нижней губе на месте рубца после ожога образовалась язвочка. Сразу обратилась к врачу. Процесс был расценен как герпес, была назначена бонафтоновая мазь. На фоне лечения изменений не было. Больше в диспансер больная не явилась, занималась самолечением. Постепенно язва увеличивалась в размерах, усиливалась боль, в том числе самопроизвольная. Увеличились подчелюстные лимфатические узлы справа. Больная вновь обратилась к врачу. ОБЪЕКТИВНО. На красной кайме нижней губы справа кратероподобная язва с плотным дном и валикообразными, зазубренными краями. В центре язвы некротическая корка, отделяемое серозно кровянистое, на дне — грязновато серые, легкокровоточащие грануляции. Подчелюстной лимфатический узел справа увеличен до размера 2 X 2 см, малоподвижен, болезнен. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать патологический процесс у данной больной? 3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения диагноза?
ЗАДАЧА 68 • • На прием к дерматологу обратился больной А. 63 лет с жалобами на наличие язвы в области нижней губы, которая сопровождается выраженной болезненностью. АНАМНЕЗ. Считает себя больным в течение 3 х лет, когда впервые заметил изменения на нижней губе. Больной много лет работает чабаном и заметил, что во время пребывания летом на пастбищах нижняя губа краснела, отекала, шелушилась, образовывались трещины. Подобные изменения не исчезали в течение всего лета, а зимой процесс регрессировал. Год назад на месте существующей в настоящий момент язвы образовался очаг шелушения, местами покрытый трудно снимающейся сероватой коркой с бородавчатой поверхностью, который не исчезал. Субъективно процесс не беспокоил. Затем в его центре появилась трещина, которая не заживала и постепенно превратилась в язву. К врачам больной не обращался. Смазывал губы сливочным маслом, различными мазями. Из вредных привычек отмечает курение на протяжении 30 ти лет. ОБЪЕКТИВНО. На нижней губе дефект размерами 1, 5 X 2 см с бородавчатыми разрастаниями, которые по центру распадаются с образованием язвы, которая при малейшей травме кровоточит. Края язвы неровные, подрытые. Дно ее покрыто грязно желтыми корочками, неровное. Вокруг язвы определяется инфильтрат. Подчелюстные лимфатические узлы величиной с вишню, плотной консистенции, малоподвижные. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Каких специалистов необходимо привлечь для уточнения диагноза, назначения лечения? 2. Совместно с ними проведите дополнительные исследования, установите окончательный диагноз и составьте план реабилитационных мероприятий.
ЗАДАЧА 69 • • На прием к дерматологу обратилась больная Н. , 72 лет, пенсионерка, с жалобами на наличие в области переносицы затвердения кожи, незначительный зуд в данной локализации. АНАМНЕЗ. Впервые заметила изменения на коже переносицы 3 года тому назад. Появился «прыщик» размером с просяное зерно. Пыталась его выдавить, но безуспешно. Образование постепен но увеличивалось, беспокоя изредка незначительным зудом. Через некоторое время в центре стала появляться геморрагическая корочка, которая после умывания часто снималась, обнажая кровоточащую эрозию. К врачам не обращалась, прижигала измененный участок кожи чистотелом. ОБЪЕКТИВНО. На коже переносицы слева овальной формы плотное образование размером 0, 7 X 1, 2 см с геморрагической корочкой в центре и «жемчужными» возвышающимися краями. Воспаления окружающей здоровой кожи не отмечается. Образование безболезненное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данной больной? 3. Какие дополнительные исследования следует провести для установления диагноза. 4. Методы лечения.
ЗАДАЧА 70 • • • На прием к врачу обратился больной Н. , 52 лет, водитель, с жалобами на наличие плотного, выступающего над поверхностью ок ружающей кожи образования в правой подмышечной области. АНАМНЕЗ. Данное образование существует в течение года. Ранее на его месте была папиллома, которую больной неоднократно травмировал. После очередной травмы на фоне воспаления стали появляться роговые наслоения, которые с течением времени приняли конусовидную форму. К врачам не обращался. Сам пытался «срезать» образование, после чего оно появилось вновь. ОБЪЕКТИВНО. На коже правой подмышечной впадины одиночное красновато серое, плотное, конусовидное роговое образование длиной 1 см, диаметр основания 0, 3 см. ГИСТОПАТОЛОГИЯ. Резко выраженный гиперкератоз, с роговыми массами, расположенными столбами и местами содержащими палочковидные ядра. Между роговым и шиловидным слоями отсутствует четкая граница. Мальпигиев слой гипертрофирован, и эпителиальные отростки в виде колбовидных образований глубоко проникают в дерму. Сосочки узки, сдавлены, имеют остроконечную форму и удлинены. В дерме отмечается диффузный воспалительный инфильтрат. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного. 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 71 • • • На поликлинический прием обратился В. , 37 лет, учитель, с жалобами на общую слабость, опухолевидные образования, не вызывающие субъективных ощущений, расположенные в области кожи спины, верхних конечностей. АНАМНЕЗ. Первые образования возникли около 3 лет тому назад на месте травмы и фурункулов, а последующие на здоровых участках кожи. Полтора года назад была сделана попытка хирургического удаления отдельных уплотнений. Однако на месте иссечения вскоре образовалось новое уплотнение еще больших разме ров. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический тонзиллит. ОБЪЕКТИВНО. На коже спины, верхних конечностей имеются разбросанные выпуклые образования с гладкой поверхностью, ро зоватого или беловатого цвета, с круто обрезанными или пологими краями, шаровидной, овальной, а также продолговатой формы. Боковые края отдельных элементов дают ветвящиеся отростки, напоминающие клешни рака. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать? 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. 4. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 72 • • • На прием обратился Н. , 45 лет, шофер, с жалобами на появление пузырей, язв. АНАМНЕЗ. Болен 2 месяца. Заболевание появилось после длительного пребывания на солнце. С появлением пузырей и язв отметил повышение температуры, слабость, боль в мышцах и суставах. Страдает циррозом печени. Лечился по поводу хронического алкоголизма. ОБЪЕКТИВНО. На тыльной поверхности кистей имеются множество пузырей с прозрачным и серозно кровянистым содержимым. На месте вскрывшихся пузырей имеются округлой формы, с ровным дном язвы и эрозии, по заживлении которых остаются депигментированные участки с атрофией, без значительного рубцевания. Подобные элементы имеются и на лице. ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Совместно с терапевтом назначьте дополнительные исследования, необходимые для постановки диагноза. 2. Разработайте план реабилитационных мероприятий. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать патологический процесс у данного больного. 3. Методы лечения и профилактики.
Задача 73 • • Задача: На приеме у дерматолога женщина 45 лет, которая предъявляет жалобы на появление болезненных эрозий на слизистой щек, деснах, твердом небе. Больной себя считает около трех месяцев, лечилась самостоятельно отваром коры дуба, раствором марганца без эффекта. Три дня назад отметила появление напряженного пузыря на красной кайме нижней губы, который быстро прорвался, обнажив эрозивную поверхность. При осмотре: на слизистой щек, деснах, твердом небе, красной кайме нижней губы эрозивные дефекты склонные к слиянию, с обрывками пузырей по периферии. В области носогубного треугольника и на шее – пузыри с напряженной покрышкой, серозным содержимым. Симптом Никольского положителен. Деловая игра: Ваш предположительный диагноз? . Какие лабораторные исследования следует провести для установления окончательного диагноза? Каких специалистов следует привлечь на консультацию? Дальнейшая тактика ведения больной?
Задача 74 • • Задача. На прием к дерматологу обратился больной Н. 28 лет с жалобами на появление в области твердого неба сгруппированных пузырьков, которые через 2 дня превратились в язвочки. Больного беспокоит сильная болезненность в очаге поражения, повышение температуры до 39 , озноб. Объективно: На слизистой твердого неба на фоне гиперемии отмечаются сгруппированные язвенные дефекты, с обрывками пузырей по периферии. Ваш предположительный диагноз? Каких специалистов можно привлечь на консультацию? Какие лабораторные исследования необходимы? Ваш план обследования и лечения больного?
ЗАДАЧА 75 • • • На прием к врачу обратился мужчина 42 лет, строитель, с жалобами на невыносимый зуд по всему телу, который возникает внезапно, обычно вечером. Зуд продолжителен, лишает сна. АНАМНЕЗ. Болен около двух месяцев, за медицинской помощью не обращался, т. к. вначале частота приступов была один два раза в неделю. Постепенно приступы участились, стали ежедневными. Появились раздражительность, бессонница, быстрая утомляемость. Отмечает, что около полугода беспокоят утренняя жажда и немотивированное увеличение массы тела. Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина два года назад, хронический гастрит, простудные заболевания. ОБЪЕКТИВНО. Кожа сухая, на спине, конечностях, животе, бедрах множественные экскориации, покрытые геморрагическими корочками. Ногтевые пластинки кистей «отполированы» . Язык суховат, сосочки несколько увеличены, периферические лимфоузлы не увеличены. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? ДЕЛОВАЯ ИГРА. 1. Привлеките к решению вопросов диагностики, лечения и профилактики терапевта, психиатра, гематолога, эндокринолога. 2. Тактика каждого из них в постановке диагноза, назначении терапии. 3. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 4. Рекомендации больному по сле клинического выздоровления.
ЗАДАЧА 76 • • На прием к врачу обратился мужчина 36 лет, рабочий завода, с жалобами на боли и зуд в межпальцевых складках и подошвенной поверхности стоп. АНАМНЕЗ. Болеет около 5 лет. Обострение обычно возникает летом. Занимается самолечением. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, гастрит. Находится на учете у ангиолога по поводу облитерирующего эндартериита. ОБЪЕКТИВНО. Стопы отечны. В межпальцевых складках отмечается мацерация и шелушение эпидермиса, пузыри, эрозии с нависающими обрывками эпидермиса по периферии. Эритема, отечность захватывают большую часть стопы. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие иссле дования необходимо провести для установления окончательного диагноза? 3. Методы лечения и профилактики.
ЗАДАЧА 77 • • • На прием к врачу обратился больной Н. , 28 лет, агроном, с жалобами на слабость, появление в области правой боковой поверх ности живота каких то образований, не вызывающих никаких субъективных ощущений. АНАМНЕЗ. Появление опухолевидных образований больной связывает с постоянной травмой данной области ремнем. Он отме чает, что «прыщи» возникли, главным образом на местах существующих с детства родимых пятен. В течение многих лет они внеш не не изменялись и лишь 2— 3 месяца до обращения они воспалились, а затем начали выступать над уровнем кожи. Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка. ОБЪЕКТИВНО. В области нижней правой боковой поверхности живота имеются 3 опухолевидных образования величиной с небольшую вишню, темно бурого цвета с воспалительным венчиком по периферии. Поверхности двух описанных образований эрозированы. Паховые лимфатические узлы значительно увеличены в виде пакета. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. Проведите дифференциальную диагностику. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для установления окончательного диагноза. 4. Наметьте план лечения, укажите прогноз.
ЗАДАЧА 78 • • На прием к врачу обратился больной К. , 13 лет, с жалобами на боль, жжение, отек кожи лица, зуд. АНАМНЕЗ. Заболевание возникло 2 часа спустя после закапывания в глаза раствора альбуцида по поводу обострения конъюнктивита. Ранее подобной картины от приема альбуцида не развивалось. Сопутствующие заболевания: хронический конъюнктивит. ОБЪЕКТИВНО. Процесс локализуется на лице, носит ограниченный характер, четкие границы. На фоне яркой эритемы, отечности кожи лица, особенно век, имеются многочисленные мелкие папуло везикулезные высыпания. ВОПРОСЫ. 1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного больного? 3. Какие необходимо провести дополнительные исследования для установления окончательного диагноза и назначения полноценной этиологической и патогенетической терапии? 4. Наметьте план лечебно профилактических мероприятий. Выпишите рецепты. 5. Рекомендации больному после клинического выздоровления.
Задача 79 • • На прием к врачу дерматологу обратилась молодая женщина с жалобами на появление высыпаний на коже и интенсивный зуд в вечернее и ночное время. Заболевание связывает с поездкой поездом в Самару. Объективно: На коже туловища, сгибательных поверхностях конечностей, ягодицах локализуются множественные папулезные, папуло везикулезные морфологические элементы, часть из которых расположена попарно. Кроме того имеются экскориации, геморрагические корочки. Вопрос: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия следует провести? . 3. Тактика ведения больной. 4. Профилактические мероприятия.
Задача 80 • • На прием к педиатру обратилась мать с годовалым ребенком. С жалобами на появление у ребенка высыпаний на коже, беспокойство, плохой сон. Объективно: по всему кожному покрову, преимущественно на ладонях и подошвах имеется папуплезно везикулезная сыпь, местами элементы расположены попарно. На ладонях между парными элементами видны слегка возвышающиеся полоски розоватого цвета. Вопрос: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие диагностические мероприятия следует провести? . 3. Тактика ведения ребенка. 4. Профилактические мероприятия.
Скачать презентацию Задача 1 На прием обратился
Ситуационные задач леч, пед, мпд.ppt