Заболевания зрительного нерва Неироофтальмология

Заболевания зрительного нерва Неироофтальмология – Глаукома l Оценка эффективности терапии l

Дифференциальная диагностика поражений зрительного нерва l Патология зрительного нерва (ЗН) – одна из самых сложных в офтальмологии, поскольку она, вопервых, приводит к значительному нарушению зрительных функций, вплоть до полной слепоты; а, во-вторых, носит весьма разнообразный характер: застой, воспалительные процессы, сосудистые поражения, врожденные особенности. Лечебная тактика при всех этих заболеваниях различна, поэтому важна их дифференциальная диагностика.

З а с т о й н ы й д и с к П а п и л л и т Псевдозастой

Дугообразный околодисковый световой рефлекс при ретробульбарном неврите

Сосудистая оптическая нейропатия

Отличительные признаки сосудистых и воспалительных поражений зрительного нерва Признаки Невриты Сосудистые поражения начало постепенное чаще внезапное с чем связано перенесенные инфекционные заболевания, переохлаждения волнения, тяжелый физический труд, гипертония, атеросклероз боли отсутствуют могут быть за глазом, при движении глазного яблока офтальмосчаще гиперемия, стушеванные границы, копическая расширенные вены при НЗН, отсутствие картина изменений на глазном дне при РН чаще бледный отек диска, сужены сосуды поле зрения чаще сужение границ и центральная скотома разнообразные: чаще нижняя и верхняя гемианопсия возраст чаще молодой чаще более пожилой

Таблица 2 Признак и Васкулит ЗН отечная форма с чем связано инфекционные факторы характер поражения преимущественно одностороннее офтальмоскопическая картина резкий отек ДЗН и окружающей сетчатки «фигура звезды» зрительные обычно высокая функции острота зрения Застойный диск - Неврит – папиллит СОН инфекционные факторы стресс, физическая нагрузка, гипертоническая болезнь, преимущественно двустороннее одно- или двустороннее преимущественно одностороннее отек ДЗН, стушеванность границ, геморрагии, нет отека сетчатки гиперемия ДЗН, стушеванные границы, геморрагии, расширенные сосуды чаще ишемический отек ДЗН, геморрагии, сужение сосудов длительно сохранные снижение остроты зрения, сужение границ поля зрения, нарушение цветоощущения снижение остроты зрения, чаще нижняя и верхняя гемианопсия

1. 2. 3. 4. 5. При застойном диске основное лечение проводят невропатологи и нейрохирурги. Офтальмолог определяет срочность оперативного вмешательства. Показаниями к нему являются: Понижение остроты зрения до 0, 4 и ниже; Быстро прогрессирующее понижение зрения; Прогрессирующие изменения поля зрения; Резко выраженные изменения поля зрения при высокой остроте; Развитие атрофии зрительных нервов на почве застоя.

ГЛАУКОМА включает в себя группу заболеваний глаз, объединенных общим глаукомным синдромом, в который входит повышение внутриглазного давления, выше толерантного, оптическая нейропатия, проявляющаяся атрофией зрительного нерва с экскавацией и характерным изменением зрительных функций. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ - неотъемлемая часть обязательного обследования больного глаукомой.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ПЕРИМЕТРИИ l l l 1666 г. – Мариотт открыл слепое пятно. 1856 г. – Грефе изобрел кампиметрию с использованием белого листка бумаги. 1889 г. – Бъеррум впервые использовал в качестве экрана внутреннюю поверхность двери. 1893 г. – Грено ввел понятие изоптеры, определенной как общность точек поля зрения с одинаковой светочувствительностью. 1945 г. – Гольдман изобрел первый куполообразный периметр. С конца 1970 -х г. г. - внедрение компьютерных технологий в метод периметрии.

Определение понятия l l ПЕРИМЕТРИЯ - это измерение зрительных функций глаза в топографически определенных локусах поля зрения. ПОЛЕ ЗРЕНИЯ – это часть окружающего обозревателя пространства, где глаз может определять зрительный стимул при условии постоянной фиксации в одной точке. l (определение Международного периметрического общества -1978)

Периметрия: что мы исследуем? Поле зрения: проекция в пространство всех точек сетчатки, обладающих зрительной чувствительностью (S. Duke-Elder). видимое пространство, воспринимаемое глазом при неподвижном взоре (А. И. Богословский, А. В. Рославцев, 1962). «возвышающийся остров видения в море тьмы» (H. M. Traquair, 1875 -1954).

Основные понятия Дифференциальная светочувствительность – способность зрительного анализатора воспринимать световые стимулы различной яркости. Порог светочувствительности – способность различать световой стимул наименьшей яркости. Зрительный холм – графическое изображение распределения порогов светочувствительности в поле зрения.

Основные понятия ПЕРИМЕТРИЯ КИНЕТИЧЕСКАЯ • Оценка границ поля зрения. • Определение границ абсолютных скотом. • Не отвечает на вопрос о глубине дефекта поля зрения. СТАТИЧЕСКАЯ • Количественное определение порога светочувствительности. • Выявление и оценка дефектов поля зрения различной глубины.

ПРИНЦИП КИНЕТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ l Световая метка движется к центру, пока не станет заметной

ПРИНЦИП СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ l Яркость световой метки уменьшается до тех пор, пока остается заметной

Преимущества статической периметрии Высокая точность результатов l Чувствительность и специфичность в выявлении патологии l Повторяемость (воспроизводимость) l Стандартные условия исследования: - постоянное искусственное освещение (31, 5 asb) - размер тест-объекта 0, 43 угловых градусов (Goldman III) - длительность предъявления 0, 2 сек l

стандарты Гольдмана базируются на стандартах, использованных Гольдманом в его полусферическом периметре. l Яркость поверхности полусферы -фон для демонстрации тестовых объектов -31, 5 апостильб l яркость тестовых объектов (стимулов) - от 0, 08 апостильб до 10 000 апостильб, диаметр — от 1 до 5 мм. l

чувствительность сетчатки в точке исследования l l l оценивается не косвенно — в единицах яркости различаемого стимула, а в единицах чувствительности сетчатки, обратных яркости стимула. такой единицей чувствительности является Бел = 1 логарифмической единице чувствительности. изменение чувствительности на 1 Бел — это изменение ее в 10 раз. При периметрии измерения производятся в десятых долях Бела — децибелах (сокращенное обозначение д. Б).

СОВРЕМЕННЫЕ КОМПЬЮТЕРНЫЕ ПЕРИМЕТРЫ Humphrey Octopus Peritest Okulot Периком

СТАНДАРТЫ СОВРЕМЕННЫХ КОМПЬЮТЕРНЫХ ПЕРИМЕТРОВ Яркость поверхности полусферы, служащей фоном для демонстрации тестовых объектов 31, 5 апостильб l Яркость тестовых объектов (стимулов) 0, 08 – 10 000 апостильб l Диаметр стимула от 1 до 5 мм l

Яркость тест объекта l l l измерения в единицах чувствительности сетчатки, обратных яркости стимула (бел) яркость стимула измеряется в апостильбах бел – соответствует 1 логарифмической единице чувствительности при периметрии измерения в десятых долях Бела – децибелах (д. Б) каждый д. Б – это изменение чувствительности на 0, 1 логарифмическую единицу

Характерные для глаукомы изменения в поле зрения

Схема соответствия расположения волокон зрительного нерва и полей зрения 1. Строгое соответствие аксонов в д. з. н. соответствующим зонам сетчатки 2. Аксоны, идущие от клеток, расположенных в парацентральной зоне сетчатки (10 -15°от макулы), в д. з. н. совершают перекрест и сближаются с аксонами от крайней периферии соответствующей половины 3. При глаукоме одновременно происходит изменение поля зрения в зоне Беррума и на периферии с формированием назальной ступеньки.

Формирование назальной ступеньки

Симптом обнажения слепого пятна

Парацентральные скотомы

l В исследованиях, проведенных Т. О. Zeyen и J. Caprioli (1993) и другими авторами, показано, что при начальной стадии глаукомы депрессии в носовой части поля зрения (назальная ступенька) имеют место примерно у половины больных

Скотома Бьеррума

Кольцевидная скотома

Сужение с носовой стороны

Частота изменений полей зрения l l парацентральные скотомы -у 40% больных, увеличение площади слепого пятна — у '/3 пациентов изолированные дугообразные скотомы или депрессии в парацентральном поле зрения - 90% случаев темпоральное сужение поля зрения является редкостью и встречается не более чем в 3% случаев.

СТРАТЕГИИ СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ l СКРИНИНГ l ПОРОГОВАЯ l Дополнительные методы пороговой периметрии

СТРАТЕГИЯ ТЕСТИРОВАНИЯ Скрининговые стратегии (надпороговые) – проводится при постоянной, заведомо надпороговой яркости стимула и только позволяет выявить есть или отсутствует дефект в поле зрения

ВИДЫ СКРИНИНГОВЫХ СТРАТЕГИЙ l СКРИНИНГ НА ОСНОВЕ ПОРОГА l ТРЕХЗОННАЯ СКРИНИНГОВАЯ СТРАТЕГИЯ l СКРИНИНГОВАЯ СТРАТЕГИЯ ПЕРИМЕТРА «ПЕРИКОМ»

Особенности исследования поля зрения на отечественном автоматическом периметре «ПЕРИКОМ» l l l Первый отечественный компьютеризированный статический периметр «ПЕРИКОМ» разработан в 1996 году фирмой «ВНИИМПОПТИМЕД» и сотрудниками кафедры глазных болезней Российского государственного медицинского университета и с 1997 года выпускается упомянутой фирмой в Москве. Периметр состоит из трех отдельных блоков - функционального (собственно периметра), персонального компьютера, соединенного интерфейсом с функциональным блоком, и принтера. «ПЕРИКОМ» предназначен только для статической периметрии.

Особенности исследования поля зрения на отечественном автоматическом периметре «ПЕРИКОМ» В приборе реализована только одна стратегия - вариант трехзонного скрининга на основе порога. Отличие заключается в том, что депрессия (относительная скотома) регистрируется на двух уровнях (классах): l l к классу I относятся депрессии глубиной от 8 до 12 д. Б, к классу II - от 14 до 18 д. Б. Абсолютная скотома выделяется как III класс.

Пороговое исследование l Пороговая стратегия (стратегия полного порога) l l Предназначена для определения порога световой чувствительности данной точки сетчатки. Зависит от минимальной яркости стимула, которую различает пациент.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РАСПЕЧАТКИ (SAP) l l l l 1 – 5 – ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ И УСЛОВИЯХ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕСТА 6 – ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТОВЕРНОСТИ ТЕСТА 7– ЦИФРОВОЕ ВЫРАЖЕНИЕ СВЕТОЧУВ-ТИ 8 – ИЗОБРАЖЕНИЕ В РЕЖИМЕ СЕРОБЕЛОЙ ШКАЛЫ 9 – ОТКЛОНЕНИЕ СВЕТОЧУВ-ТИ ОТ СРЕДНЕЙ ВОЗРАСТНОЙ НОРМЫСО СТАТИСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКОЙ ДОСТОВЕРНОСТИ (P<0, 5%) 10 – ОТКЛОНЕНИЕ В ОТДЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ ОТ СРЕДНЕЙ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ СВЕТ-ТИ 11 –ПОКАЗАТЕЛЬ ГЛАУКОМНОГОПОЛУПОЛЯРНОГО ТЕСТА 12 – MD и PSD

Критерии оценки MD – среднее отклонение – показатель общей потери поля зрения PSD – паттерн стандартного отклонения (показатель неравномерности формы «холма зрения» , более специфичный индикатор глаукомы чем MD) норма PSD < 2 SF – кратковременные флюктуации CPSD – допустимое отклонение стандарта

Критерии оценки Числовой формат (пороговые значения) Формат шкалы оттенков серого Total Deviation общее (среднее) отклонение Pattern Deviation локальные отклонения

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ПОРОГОВОЙ ПЕРИМЕТРИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЕМЫ SAP КОРОТКОВОЛНОВАЯ ПЕРИМЕТРИЯ (SWAP) ПЕРИМЕТРИЯ С УДВОЕННОЙ ЧАСТОТОЙ (FDT)

КОРОТКОВОЛНОВАЯ ПЕРИМЕТРИЯ (SWAP) l l l SWAP – периметрия синим объектом на желтом фоне Принцип метода основан на изоляции и последующей оценке функции S-колбочек и ганглионарных клеток. Показания: - подозрение на глаукому - диагностика и мониторинг начальной глаукомы при высокой остроте зрения l Условия проведения: - прозрачные среды - относительно молодой возраст.

SAP и SWAP SAP, 2005 г. SWAP, 2005 г. SAP, 2007 г. SWAP, 2007 г.

НЕДОСТАТКИ SWAP ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТ ПРОЗРАЧНОСТИ ХРУСТАЛИКА, ЧТО СВЯЗАНО С АДСОРБЦИЕЙ В ХРУСТАЛИКЕ КОРОТКОВОЛНОВЫХ ЛУЧЕЙ СПЕКТРА l ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ l НИЗКАЯ ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ (В 2 РАЗА ХУЖЕ, ЧЕМ ПРИ САП) l

FDT-ПЕРИМЕТРИЯ

Зрительная иллюзия удвоения низкой пространственной частоты (D. H. Kelly, 1966) + = Пространственная частота 0, 25 цикл. /град. , подвергаемая контрфазному мельканию с высокой временной частотой 30 Гц

OS OD MD= - 1, 75 DB p < 10% MD = - 11, 20 DB p < 0, 5%

FDT-ПЕРИМЕТРИЯ: ЗА И ПРОТИВ “ЗА”: l ВЫСОКАЯ СПЕЦИФИЧНОСТЬ l БЫСТРОТА ВЫПОЛНЕНИЯ (1 -4 МИН. ) l НЕТ ВЛИЯНИЯ РЕФРАКЦИИ И ПОМУТНЕНИЯ ОПТИЧЕСКИХ СРЕД “ПРОТИВ” l НИЗКАЯ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ТОЧНОСТЬПОЛУЧЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ l МЕТОД – В СТАДИИ РАЗРАБОТКИ

Рекомендации по проведению периметрии Применение динамической периметрии при: • первичном исследовании поля зрения • низкой остроте зрения пациента • быстрой утомляемости пациента и/или недостаточном понимании проведении статической периметрии Кратность исследования с целью мониторинга – 2 раза в год

Рекомендации по проведению периметрии • Применение высокочувствительных методик в комплексной диагностике доклинических стадий глаукомы • Применение статической периметрии для подтверждения ранних морфологических изменений диска зрительного нерва • Кратность исследования – 3 теста в год для: - мониторинга патологического процесса - определения скорости прогрессирования глаукомной нейропатии

МЕТОДИКА СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СТАТИЧЕСКОЙ ПЕРИМЕТРИИ КРИТЕРИИ ДОСТОВЕРНОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ ОШИБКИ ПРОВЕДЕНИИ ПЕРИМЕТРИИ

Достоверность данных (SAP) l FIXATION LOSSES – 4/14 5/14 потеря фиксации – число показывает отношение потерянных фиксаций к общему числу проверочных фиксаций. Число 0/0 означает, что физиологическое слепое пятно не локализовано для этого глаза, и, следовательно, проверка фиксации не выполнена. N<30% l FALSE POS ERRORS - 3/14 1/14 позитивная ошибка – если пациент даёт отклик на не представленный стимул или отвечает большим количеством откликов, чем представлено стимулов. N<20% l FALSE NEG ERRORS - 0/14 негативная ошибка – если пациент не отвечает на более яркий стимул, чем представленный ранее, используется для контроля внимания пациента в голосовом режиме. N<20%

Факторы, влияющие на чувствительность и точность статической периметрии положение верхнего века; l непрозрачность оптических сред; l миоз (медикаментозный, сенильный); l адекватность пациента; l коррекция зрения для близи при исследовании центрального поля зрения. l

ОШИБКИ ПРИ ПЕРИМЕТРИИ

ПОРОГОВАЯ ПЕРИМЕТРИЯ (программа 24/2) при нарушении прозрачности оптических сред МАЛЫЙ ОБЪЕКТ (III ПО ГОЛЬДМАНУ) БОЛЬШОЙ ОБЪЕКТ (V ПО ГОЛЬДМАНУ)

Доклиническая стадия глаукомы 1. Офтальмогипертензия без клинически выраженных изменений диска зрительного нерва 2. Симметрично расширенная экскавация при толерантном ВГД 3. Развитая стадия глаукомы на парном глазу

Изменения поля зрения в доклинической стадии • Кинетическая периметрия: изменения отсутствуют • Статическая периметрия: парацентральные микроскотомы в зоне Бьеррума и верхне- назальном квадранте - изменения не достоверны (MD > -2 д. Б -норма) • SWAP – достоверные отклонения в поле зрения (MD < -2 д. Б )

Изменения поля зрения в доклинической стадии

Начальная стадия глаукомы 1. Центральная глаукомная экскавация, не превышающая 0. 6 ДД, 2. Кольцо нейроглии сохранено по всей окружности. 3. Асимметрия ДЗН 0. 2 ДД

Изменения поля зрения в начальной стадии Классификация: • 1975 г. : «Сужение поля зрения с носовой стороны до 45°» • 2008 г. Национальное руководство по глаукоме: «Границы поля зрения нормальные, есть небольшие скотомы в парацентральных отделах поля зрения» Кинетическая периметрия: специфических изменений в периферических полях зрения нет Статическая периметрия: • расширение и обнажение слепого пятна • единичные скотомы в зоне Бьеррума и назальных квадрантах • MD = от -2 до -6 д. Б

Изменение поля зрения в начальной стадии

Развитая стадия глаукомы 1. Центральная глаукомная экскавация, не превышающая 0. 7 – 0, 8 ДД, 2. Локальный прорыв кольца нейроглии площадью не превышающей 1 -2 часа

Изменения поля зрения в развитой стадии глаукомы Классификация: • 1975 г. «Назальное сужение полей зрения от 45º до 15º к точке фиксации по 1 -3 меридианам» • 2008 г. Национальное руководство по глаукоме: «Выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10 º в носовых сегментах» Кинетическая периметрия: • специфических изменений в периферических полях зрения нет, • возможно сужение на 10 º -15 º к точке фиксации, • возможно определение границ центральных скотом Статическая периметрия: • крупные сливающиеся скотомы в зоне Бьеррума (более 20 ДБ), • парацентральные абсолютные скотомы не сливаются с периферическими границами поля зрения • MD = от -6 до -12 д. Б

Изменения поля зрения в развитой стадии глаукомы

Далекозашедшая стадия глаукомы Краевая глаукомная экскавация, занимающая один или более квадрантов

Изменения поля зрения в далекозашедшей стадии глаукомы Классификация: • 1975 г. , 2008 г Национальное руководство по глаукоме: • « Граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15º от точки фиксации» Кинетическая периметрия: • концентрическое сужение поля зрения • сужение в одном или более сегментах более 15 º к точке фиксации Статическая периметрия • Абсолютные скотомы в зоне Бьеррума , сливаются с периферией • MD < -12 д. Б

Изменения поля зрения в далекозашедшей стадии глаукомы

КЛАССИФИКАЦИЯ HODAPP 14 (периметрические изменения) l РАННИЕ ГЛАУКОМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ а) MD < - 6 д. Б б) чувствительность менее чем в 18 точках снижена до уровня ниже 5% вероятности, и менее 10 точек имеют чувствительность, сниженную ниже уровня 1% от нормы в) в пределах центральной области размером 5° нет ни одной точки с чувствительностью менее 15 д. Б

КЛАССИФИКАЦИЯ HODAPP 14 (периметрические изменения) l УМЕРЕННЫЕ ГЛАУКОМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ а) MD < -12 д. Б б) чувствительность менее чем в 37 точках снижена до уровня ниже 5% вероятности, или менее 20 точек имеют чувствительность, сниженную ниже уровня 1% от нормы. в) абсолютный дефицит (0 д. Б) в пределах 5° от центра отсутствует. г) только в одной половине поля зрения в центральной 5° области чувствительность снижена < 15 д. Б.

КЛАССИФИКАЦИЯ HODAPP 14 (периметрические изменения) l РАЗВИТЫЕ ГЛАУКОМНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ а) MD > -12 д. Б б) чувствительность более чем в 37 точках снижена до уровня ниже 5% вероятности, или более 20 точек имеют чувствительность, сниженную ниже уровня 1% от нормы. в) абсолютный дефицит (0 д. Б) в пределах 5° от центра. г) в обеих половинах поля зрения в центральной 5° области чувствительность снижена < 15 д. Б.

МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ ПРИ ПЕРИМЕТРИИ КРИТЕРИИ ДЕСТАБИЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССА ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ

Критерии дестабилизации процесса Динамическая периметрия: • I стадия - сужение поля зрения в одном из назальных меридианов до 10° • II-III стадия - до 5 -10°. Статическая периметрия: • разница при исследовании поля зрения в одинаковых 3 -х рядом расположенных точках на 2 -4 ДБ • расширение ранее существовавшей скотомы на смежные точки

ЕСЛИ РЕЗУЛЬТАТЫ ВПЕРВЫЕ ВЫПОЛНЕННОЙ ПЕРИМЕТРИИ (САП) НЕ СООТВЕТСТВУЮТ НОРМЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 1 -ой САП ЗА ПРЕДЕЛАМИ НОРМЫ КАК МОЖНО СКОРЕЕ, ПОВТРОИТЬ САП ЗА ПРЕДЕЛАМИ НОРМЫ НОРМА УБЕДИТЬСЯ, ЧТО НОРМА ПЕРЕПРОВИТЬ И ПОЛУЧИТЬ ВОСПРОИЗВОДИМЫЕ ПЕРИМЕТРИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ ОПРЕДЕЛИТЬ СТАДИЮ НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ НАЧАЛЬНАЯ РАЗВИТАЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СКОРОСТИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВЫХ ДВУХ ЛЕТ НАДО ПРОВЕСТИ 6 ИССЛЕДОВАНИЙ ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ ГОД ПОВТОРИТЬ ЧЕРЕЗ ПОЛГОДА ИЛИ РАНЬШЕ ДАЛЕКО ЗАШЕДШАЯ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КАТАРАКТЫ УЛУЧШЕНИЕ УХУДШЕНИЕ ПОВТОРИТЬ САП ОЦЕНИТЬ СКОРОСТЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СТАБИЛИЗАЦИЯ ИЗМЕНИТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Изменить лечение? Кроме гипотензивной терапии рекомендуется метаболическая- улучшение обменных процессов в сетчатке и зрительном нерве. l Применение 3 курсов Ретиналамина в год для не снижающейся эффективности функции ЗН. l

Цель лечения l Восстановление системы антиоксидантной защиты и клеточного иммунитета l Усиление синтеза родопсина l Стимуляция репаративных процессов в сетчатке l Улучшение функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов

Глаукома. Метаболические нарушения При повышении ВГД страдают нервные волокна в заднем отделе глаза: - от прямого механического повреждения - от нарушения микроциркуляции в этой зоне Различают первичные и вторичные метаболические механизмы. l Первичные механизмы предшествуют повышению ВГД сохраняются и после нормализации офтальмотонуса. Вторичные метаболические нарушения в сетчатке возникают в результате прямого механического действия на гемодинамику глаза высокого ВГД. l К метаболическим нарушениям при глаукоме относят дистрофию в переднем сегменте глаза , перекисное окисление липидов, нарушения обмена гликозаминогликанов. Отрицательное влияние на состояние и метаболизм дренажной системы глаза оказывает возрастное снижение активности цилиарной мышцы. Существование двух основных механизмов Глаукоматозного процесса определило два основных подхода к лечению. 1. Снижение ВГД 2. Коррекция гемоциркуляторных и метаболических изменений

Стимуляция фоторецепторов и клеточных элементов сетчатки за счет улучшения обменных процессов

Страхов В. В. , Алексеев В. В. , Ярцев А. В. l l Обнаружены гистологические изменения слоев сетчатки при терминальной глаукоме, во многом подтверждают изменения ее на ретинотомограммах при прогрессировании глаукомного процесса. При гистологическом исследовании сенсорной сетчатки глаукомных больных выявлены: дистрофические изменения наружного плексиформного слоя сетчатки и формирование в нем кист различного диаметра; дистрофию наружного и внутреннего ядерных и ганглиозного слоев, вплоть до полного отсутствия последнего. Найдено нарушение гистоархитектоники пигментного слоя по типу дистрофии и даже атрофии отдельных его участков. Дефекты в ПЭ наблюдались от точечных до более протяженных (около 1, 0 мм). Подтверждено существенное уменьшение плотности ПЭ сетчатки, что является основанием для патогенетически обоснованной терапии РЕТИНАЛАМИНОМ. К вопросу о патогенезе первичной глаукомы: глаукомная нейроретинопатия, 2011 г.

Лечение глаукомы lснижение ВГД lустранение гипоксии глаза lкоррекция нарушенного метаболизма При глаукоме целесообразно назначение лекарственных препаратов для коррекции метаболических нарушений зрительного нерва и сетчатки, т. к. даже при нормальном внутриглазном давлении зрительные функции нередко снижаются. Для коррекции метаболических нарушений патогенетически обоснованы курсы консервативного лечения Ретиналамин (Первичная открытоугольная глаукома: патогенез и принципы лечения. Монография. А. П. Нестеров, кафедра глазных болезней Российского государственного медицинского университета, Москва)

активное вещество – РЕТИНАЛАМИН 5 мг (комплекс водорастворимых полипептидных фракций) вспомогательное вещество – глицин 17 мг (стабилизатор)

Оценка эффективности проводимой терапии (препаратом РЕТИНАЛАМИН) Клиническое исследование 1 группа N = 46 2 группа N = 52 Способ введения Парабульбарно 0, 5 мл № 10 +внутримышечно 1. 0 мл Кол-во курсов лечения З раза в год 2 раза в год в течении 1 месяца после лечения Острота зрения увеличивается на 0, 3 -0, 4 Поля зрения расширяются на 10˚с темпоральной стороны + уменьшается слепое пятно на КСП Острота зрения увеличивается на 0, 1 -0, 2 Поля зрения расширяются на 5˚с темпоральной стороны Через 3 месяца после лечения Эффект от лечения (Vis и Острота зрения и ПЗ ПЗ) стабильно сохраняется постепенно снижаются до в течении года исходного уровня после лечения

Клинические эффекты РЕТИНАЛАМИНА в зависимости от частоты применения 2 раза в год 3 раза в год Улучшение ОЗ и ПЗ ++ +++ Стабилизация ВГД & АД ++ +++ Улучшение общего состояния ++ +++ Длительность сохранения эффекта ++ ++++

Глаукома + ВМД = РЕТИНАЛАМИН l l l Стимуляция фоторецепторов и клеточных элементов сетчатки за счет улучшения обменных процессов; Восстановление пигментного эпителия и уменьшение пропотевания тканевой жидкости в слои сетчатки; Улучшение функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов; Стимуляция репаративных процессов в сетчатке; Ускорение восстановления световой чувствительности сетчатки. Нормализация проницаемости сосудов, уменьшение проявления воспалительной реакции, в том числе отека.

После хирургии Глаукомы В отдаленном послеоперационном периоде для сохранения зрительных функций необходимо назначение курсов нейропротекторной терапии препаратом РЕТИНАЛАМИН l профилактика прогрессирования ГОН (усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), продукты которого оказывают повреждающее действие на дренажную систему глаза, ухудшая отток внутриглазной жидкости) l профилактика прогрессирования глаукомы (активизация свободно-радикального окисления в камерной влаге и накопление продуктов перекисного окисления) l предотвращение нарушений в собственной антиокислительной системе

1. 2. 3. 4. 5. При застойном диске основное лечение проводят невропатологи и нейрохирурги. Офтальмолог определяет срочность оперативного вмешательства. Показаниями к нему являются: Понижение остроты зрения до 0, 4 и ниже; Быстро прогрессирующее понижение зрения; Прогрессирующие изменения поля зрения; Резко выраженные изменения поля зрения при высокой остроте; Развитие атрофии зрительных нервов на почве застоя.

При невритах назначается комплексное противовоспалительное лечение: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Антибиотики, противовирусные средства; специфическая терапия при установленной этиологии; Кортикостероиды (дексазон, дексаметазон, метипред, дипроспан, кенолог) местно и общие; Нестероидные противовоспалительные средства – ингибиторы биосинтеза простагландинов (диклофенак, индометацин); Десенсибилизирующие (хлорид или глюконат кальция, антигистаминные препараты); Витамины гр. В; Противоотечные; Иммунокорригирующие (интерферон, реоферон, гемодез, нуклеинат натрия)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ