Заболевания зрительного нерва n. Воспалительные n. Сосудистые n. Токсические n. Травматические
Причиной резкого внезапного ухудшения зрения n n в пожилом и старческом возрасте может быть нарушение кровообращения в сосудах, питающих зрительный нерв. Это заболевание широко распространено у лиц 40 -60 лет и более, вызывает значительное снижение зрения, приводя к слабовидению и слепоте. Отмечается рост сосудистых заболеваний зрительного нерва во многих странах. Нарушение кровообращения зрительного нерва встречается при разных заболеваниях организма и является по существу глазным симптомом различных системных болезней человека. Среди причин сосудистого поражения зрительного нерва на первом месте по частоте находится гипертоническая болезнь - 33 %, генерализованный атеросклероз - 18 %, сахарный диабет - 6 %. Заболевание может также возникнуть после общего наркоза, обширных хирургических полостных операций, болезней крови. Средний возраст пациентов составляет 59+11 лет. В основном болеют лица старшей возрастной группы.
n n Зрительный нерв одного глаза поражается у 2/з больных. У 3046 % наблюдается двустороннее поражение зрительного нерва, но заболевание обоих глаз не возникает одновременно. Чаще поражение зрительного нерва парного глаза появляется через 2 -4 года, иногда и больше. Болезнь развивается остро. Более чем у 50 % больных внезапное ухудшение зрения наблюдается утром после сна, у некоторых пациентов - после горячей ванны, поднятия тяжести. На глазном дне выявляются побледнение и отек зрительного нерва, сужение сосудов. У части больных отмечаются предвестники заболевания: незначительные периодические ухудшения зрения на несколько минут, боль за глазом. Зрение снижается в разной степени в зависимости от тяжести процесса. В поле зрения возникают дефекты. Через несколько недель или месяцев развивается побледнение зрительного нерва (атрофия), что можно увидеть при осмотре глазного дна. В механизме развития сосудистых поражений зрительного нерва у 20 % больных определенную роль играет нарушение кровообращения в сонных артериях.
n Результат лечения зависит от времени его начала и распространенности процесса. Больные с нарушениями кровообращения в зрительном нерве нуждаются в срочной госпитализации в офтальмологическое отделение, где проводится комплексное медикаментозное лечение в сочетании с применением барокамеры, физиотерапевтических, лазерных методов. Если больной не обращается к врачу несколько дней, шансов на улучшение зрения мало. По существу это заболевание считают инфарктом зрительного нерва. Через несколько недель или месяцев у больного развивается частичная или полная атрофия зрительного нерва с резким снижением зрения. Прогноз при сосудистом заболевании зрительного нерва неблагоприятный.
Заболевания зрительного нерва n n Разделяют на следующие основные группы: воспалительные (невриты), сосудистые, токсические (при отравлениях, в том числе метиловым или этиловым спиртом при алкоголизме, никотином при курении), травматические (при травмах глаза, орбиты, головного мозга, опухолях головного мозга). Больные жалуются на снижение или потерю зрения, сужение поля зрения или выпадения в поле зрения.
n n n Диагностика заболеваний зрительного нерва основывается на исследовании глазного дна, центрального и периферического поля зрения, остроты зрения, результатах электрофизиологических методов и внутривенного введения красящего вещества с фотосъемкой глазного дна. При исследовании глазного дна выявляются отек, стушеванность границ зрительного нерва, кровоизлияния. Быстрое и значительное ухудшение зрения наблюдается при отравлениях и острых сосудистых поражениях зрительного нерва. Лечение должно быть экстренным и проводиться в стационаре, поскольку наилучшие результаты получены при рано начатом комплексном лечении. В пожилом возрасте наиболее часто наблюдаются сосудистые заболевания зрительного нерва.
n Любой неврит зрительного нерва заканчивается его атрофией. Атрофия может быть частичной, когда волокна гибнут не полностью и зрение сохраняется, и полной, когда острота зрения равна 0. Атрофия зрительного нерва при невритах наступает через несколько недель. Диск зрительного нерва становятся белым, контуры его четкие в отличие от вторичной атрофии, когда контуры диска долгое время остаются нечеткими.
Интрабульбарный неврит – это воспаление внутриглазничной части зрительного нерва, от уровня сетчатки до решетчатой пластины склеры. n Клиника: Неврит зрительного нерва характеризуется гиперемией и отечностью диска, стушеванностью границ, расширением сосудов и отложением экссудата по их ходу и в сосудистой воронке. n В более поздних стадиях возможны кровоизлияния в ткань диска, а также в сетчатку, иногда резко выражена экссудация на поверхности диска. Выпирание диска в стекловидное тело выражено незначительно. Все эти изменения на глазном дне отсутствуют при поражении ретробульбарного отдела. Функции, особенно острота зрения и цветоощущение, снижаются быстро и резко, чаще до сотых. n Ретробульбарный неврит – это воспаление зрительного нерва на участке от глазного яблока до хиазмы. n При ретробульбарном неврите поражается папилломакулярный пучок, и в этом случае наблюдается побледнение височной половины диска. Нисходящая атрофия развивается при ретробульбарном и оптико-хиазмальном арахноидите, но чтобы она спустилась до диска зрительного нерва, нужны месяцы болезни.
Восприятия глаза в норме и при патологии Трубчатое" зрение в результате частичной атрофии зрительного нерва
Диагностика при невритах n Исследование зрительных ВП на обращаемый шахматный паттерн дает объективную оценку сохранности зрительного нерва и остроты зрения, а также может использоваться для диагностики ретробульбарного неврита и демиелинизирующих заболеваний, оценки состояния "ленивого" глаза, предоставляет возможность дифференцировать функциональные и органические поражения зрительной системы.
Лечение неврита n n n n Антибиотики пенициллинового ряда и широкого спектра действия; кроме стрептомицина. Сульфаниламидные препараты, Антигистаминные средства, Местную(пара- и ретробульбарную)терапию, Комплексную антивирусную терапию: противовирусные(ацикловир, ганцикловир) и индукторы интерфероногенеза (полудан, пирогенал), Симптоматическая терапия: дезинтоксикационные средства(глюкоза, гемодез, реополиглюкин) Препараты, улучшающие окислительно – восстановительные и обменные процессы, витамины группы С и В, При оптико-хиазмальных арахноидитах показано хирургическое лечение. Операция в таких случаях заключается в рассечении шварт вокруг зрительного нерва и хиазмы. Причем вмешательство это должно быть своевременным.
Аппарат "АМО-АТОС" в комплекте с приставкой "Амблио-1" для магнитотерапии и светостимуляции предназначен для безмедикаментозной или местной лекарственной терапии n При терапии внутриглазных кровоизлияний, иридоциклитов, тромбоза центральной вены сетчатки и ее ветвей, кератопатии, кератита, неврита зрительного нерва, дакриоаденита, тенотита, амблиопии, патологии аккомодации и других заболеваний, сопровождаемых отечным компонентом или воспалением.
ЛАСТ предназначен для лазеротерапии и лазеростимуляции зрительного тракта n При амблиопии, хориоретинальной дистрофии, окклюзии центральной вены сетчатки. Аппарат используется для проведения экстренных воздействий при всех заболеваниях глаз, сопровождающихся явлениями отека, как в острый период, так при хроническом его течении. ЛАСТ реализует на импульсное воздействие низкоинтенсивного излучения твердотельного лазера расфокусированным красным пятном и формированием в нем специальной микроструктуры чередующихся темных и светлых пятен (спекл-поля). Лечебный эффект - фотостимулирующий, иммуностимулирующий, противовоспалительный, бактерицидный, рассасывающий, нейротропный.
АМО-АТОС. n Противовоспалительное и противоотечное действие, нормализация микроциркуляции обеспечивают высокую эффективность при патологии сетчатки и зрительного нерва сосудистого генеза, а также при тромбозе ЦВС, внутриглазных кровоизлияниях, кератитах, невритах, открытоугольной глаукоме и др. Приставка АМБЛМО, поставляемая в комплекте, - для проведения фотостимуляции.
Аппарат для чрезкожной импульсной электростимуляции элементов зрительного анализатора ЭСОМ-КОМЕТ n n Эффективность электростимуляции По данным разных авторов положительный результат первого курса ЭС наблюдается в 26 -98% случаев в зависимости от степени поражения зрительных функций и сохраняется в сроки от полугода до 2 -х лет.
n Показания к проведению стимуляции ¨ ¨ ¨ атрофии зрительного нерва различного генеза; дистрофические поражения сетчатки; пигментный ретинит; спазм аккомодации, миопия; гиперметропия, астигматизм; амблиопия; косоглазие; птоз; пресбиопия; врожденная патология элементов зрительного анализатора; катаракта (для предупреждения развития зрительной депривации и подготовки к операции); профилактическая стимуляция лиц, работающих в режиме зрительного напряжения. n Противопоказания ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ гипертоническая болезнь с частыми кризами; диэнцефальный синдром; астенический синдром после черепно-мозговой травмы; вегетососудистая дистония; онкологические заболевания; выраженные изменения сосудов сетчатки (тромбозы, аневризмы, угроза кровоизлияния); беременность; внутричерепная гипертензия; эпилепсия;
Гальванизатор "Поток-1" n Предназначен для воздействия постоянным током на организм человека с лечебными и профилактическими целями, а также для проведения лекарственного электрофореза в условиях клиники и стационар
Застойный диск зрительного нерва n Застойный диск зрительного нерва (невоспалительный отек) возникает при наличии объемных процессов в головном мозге, абсцессов, гумм, туберкулом, паразитарных кист (цистицеркоз), при гидроцефалии, болезнях крови, менингите, опухоли и травме орбиты, травме черепа и орбиты, гипертонической болезни и др. n Это отек зрительного нерва, связанный с повышением внутричерепного давления при нарушении циркуляции ликвора в межоболочечных пространствах нерва. n При повышении внутричерепного давления зрительный нерв у выхода его в полость черепа сдавливается складкой твердой мозговой оболочки; возникает отек диска, усиливающийся венозным стазом. Характернейшей чертой клинической картины является сохранность основных зрительных функций - остроты зрения и границ поля зрения. n
Клинически выделяют 5 стадий: 1. 2. 3. 4. 5. Начальная стадия характеризуется гиперемией и стушеванностью очертаний, нерезким отеком по носовому краю диска зрительного нерва и в последнюю очередь височной его части. Постепенно отек нарастает, и диск начинает увеличиваться, проминировать, вены расширяются, становятся извитыми, артерии несколько суживаются. Острота зрения по чти не изменена. Слепое пятно увеличено. Выраженная стадия сопровождается дальнейшим увеличением размеров диска и его проминенцией. При этом сосуды местами тонут в отечной ткани, вены значительно расширены и извиты, артерии узкие, могут появляться кровоизлияния из расширенных вен и белые очаги транссудации, постепенно снижается зрение. Далеко зашедшая стадия выражается в застойных явлениях в диске и окружающей сетчатке. Диск может принимать такие размеры, что не умещается в поле зрения даже при расширенном зрачке, в виде гриба на 2 -3 мм выстоит над уровнем сетчатки. Предтерминальная стадия (застойный сосок в стадии субатрофии) возникает при длительном существовании застойного диска. Отек начинает уменьшаться, и диск зрительного нерва становится сероватым. Контуры его неотчетливые. Вены приобретают нормальную ширину, артерии остаются узкими, кровоизлияния рассасываются. Это стадия субатрофии диска зрительного нерва. Терминальная стадия, или атрофия нерва, наступает в тех случаях, когда причина процесса не ликвидирована и лечение неэффективно. Изменения в зрительном нерве прогрессируют, диск становится белым. Это вторичная атрофия зрительного нерва, сопровождающаяся слепотой.
n n Как правило, застойные диски бывают двусторонними, но выраженность их на глазах может быть различной. Быстрота развития застоя зависит от скорости нарастания внутричерепного давления. Если давление небольшое, то начальные застойные соски могут существовать несколько лет. Дифференцировать застойный сосок необходимо с невритом, а также с псевдоневритом и псевдозастоем. Особенно трудно это сделать в начальных стадиях и стадии атрофии. Очень важны подробные анамнестические данные, указывающие на гипертензионный синдром (периодический туман перед глазами, головные боли, тошнота, рвота). Необходимы рентгенограммы черепа, диагностические люмбальные пункции.
Атрофия зрительного нерва n n n Возникает как следствие воспалительных или застойных процессов в зрительном нерве и сопровождается всегда резким падением зрения. Атрофия зрительного нерва характеризуется прежде всего побледнением соска зрительного нерва и сужением сосудов. По состоянию границ соска атрофии зрительного нерва делятся на две группы: простую, или первичную (границы соска зрительного нерва четкие), и вторичную (границы соска смазаны). Снижение зрения при атрофии зрительного нерва обусловлено как локализацией, так и интенсивностью атрофического процесса. В тех случаях, когда атрофический процесс распространяется на папилломакулярный пучок, отмечается значительное понижение остроты зрения. Если же поражаются периферические волокна зрительного нерва, зрение может понизиться лишь в небольшой степени:
n n Табеттеская атрофия является примером первичной, или простой, атрофии зрительного нерва. Заболевание зрительного нерва при табесе - одно из тяжелейших осложнений, ибо этой форме атрофии зрительного нерва свойственно прогрессивное течение. Раз начавшись, эта форма атрофии почти никогда не останавливается, пока не дойдет до конца - до полной атрофии, когда зрение равно нулю. Процесс обычно двусторонний, слепота наступает в различные сроки (от 2 -3 недель до 2 лет). Воспаления нет, а происходит медленное перерождение волокон зрительного нерва. Эта атрофия носит название серой. Такая же атрофия бывает при рассеянном склерозе, прогрессирующем параличе. Хинная атрофия (при отравлении хинином) является примером восходящей атрофии зрительного нерва и возникает вследствие резкого спазма сосудов. Происходит ишемия сетчатки, и наступает гибель ганглиозных клеток. Ухудшается главным образом поле зрения. Метилалкогольная атрофия зрительного нерва развивается после отравления метиловым спиртом - сильнейшим ядом для зрительного нерва и ганглиозных клеток сетчатки. Через несколько часов после употребления спирта происходит паралич аккомодации и расширение зрачков, резко снижается зрение, возникает центральная скотома. Затем зрение несколько восстанавливается, но постепенно нарастает атрофия зрительного нерва и наступает необратимая слепота. Атрофии зрительного нерва возникают на почве хронических интоксикаций, авитаминоза В и ряда заболеваний, связанных с дегенерацией сетчатки (пигментная дегенерация сетчатки и др. ).
Изменения при атрофии n. opticus
Лечение атрофии зрительного нерва n n n n n Лечение атрофии зрительного нерва проводят офтальмологи и невропатологи: Выявление и лечение основного заболевания (если это возможно). Подкожные инъекции 1 %-ного раствора никотиновой кислоты по 1 мл, 1 %-ного раствора ксантинола никотината (компламин), циннаризин (стугерон), но-шпа, дибазол. Аскорутин, инъекции витамина В 1, В 6 и В 2. Внутривенные вливания 10 %-ного раствора хлорида натрия, 40 %-ной глюкозы. АТФ, кокарбоксилаза внутримышечно. Тканевая терапия в виде инъекций - алоэ, стекловидное тело, Фи. БС, торфот. Инъекции пирогенала. Стимулирующие средства - женьшень, элеутерококк. Ультразвук, иглоукалывание.
Дегенеративные заболевания зрительных нервов n n n Заболевания имеют течение ретробульбарного неврита, хотя многие из них возникают в связи с первичной дегенерацией нервных волокон. Поражение зрительного нерва метиловым спиртом возникает вследствие его приема или жидкостей, его содержащих. Даже в малых дозах метиловый спирт очень токсичен и обладает избирательным свойством поражать зрительный нерв. . Вскоре после приема суррогатов алкоголя появляются признаки общего отравления (головная боль, тошнота, рвота, бледность или гиперемия лица, тахикардия, холодная липкая кожа); быстро снижается острота зрения на обоих глазах, вплоть до полной слепоты. Зрачки сужены, но временами наблюдается их умеренное расширение (при дыхательной недостаточности и в ответ на болевые раздражения), реакция на свет вялая. Нистагм. Диплопия. В случае нерезко выраженных проявлений общего отравления пораженный, замечая резкое понижение остроты зрения, определяет также центральную скотому, что напоминает клиническую картину ретробульбарного неврита. В острой стадии здесь также не видно изменений на глазном дне.
Рекомендации: n n n Обильное промывание желудка 10 %-ным раствором гидрокарбоната натрия. В качестве антидота - внутрь 100 мл 30 %-ного раствора этилового спирта. Сердечно-сосудистые средства в зависимости от общего состояния. Глюкоза с аскорбиновой кислотой или гемодез внутривенно. Срочная госпитализация в глазное или токсикологическое отделение (в зависимости от общего состояния).
Заболевание зрительных нервов при алкогольно-табачной интоксикации n n Наблюдается преимущественно у мужчин в возрасте 30 -50 лет, злоупотребляющих алкоголем и крепкими сортами табака. Заболевание протекает как ретробульбарный неврит. Начинается постепенным снижением зрения, глазное дно в начале нормальное, затем появляются явления неврита. Типичны центральные скотомы на красный и зеленый цвет.
Рекомендации: n n n Прекращение употребления алкоголя и табака. Назначение комплекса витамина В подкожно и 40 %-ного раствора глюкозы внутривенно. Сосудорасширяющие средства
Дегенеративные изменения Результаты МРТ.
Опухоли зрительного нерва n n Доброкачественные новообразования глии - глиомы развиваются чаще вблизи глаза в орбитальной части нерва, но возможно их возникновение и на его остальных участках. Опухоли из эндотелия твердой и паутинной оболочек типа менингиом прорастают в твердую мозговую оболочку, врастают в ствол зрительного нерва и могут прорасти в полость глаза или распространяться в клетчатке орбиты. Очень редки первичные или вторичные опухоли диска зрительного нерва. Ко вторичным относятся прорастающие из сетчатки глиомы или из сосудистой - саркомы. Известны опухоли диска при нейрофиброматозе, а также туберкуломы, гуммы в его области. Офтальмологически на диске заметно новообразование овальной или круглой формы беловато-желтого цвета. Лечение при тубекуломах и гуммах консервативное, специфическое, а при злокачественных опухолях - энуклеация глаза или экзантерация орбиты.
Глиома зрительного нерва. n n 1. 2. 3. n Медленно растущая первичная опухоль, развивающаяся из ствола зрительного нерва. Течение доброкачественное, несмотря на инфильтративный характер роста, твердую мозговую оболочку не прорастает. По клеточной структуре выделяют: астроцитому, олигодендроглиому, понгиобластому. Глиомы встречаются на всем протяжении зрительного нерва, чаще всего в его орбитальной части.
Клиническая картина глиомы: n Одним из ранних симптомов является снижение остроты зрения, позднее развивается экзофтальм. В связи с тем что опухоль располагается в мышечной воронке, смещения глазного яблока не наблюдается. Его движения только при резко выраженном экзофтальме могут быть ограниченными. Отмечается увеличение степени гиперметропии. В результате медленного роста опухоли экзофтальм прогрессирует медленно. В случаях резко выраженного экзофтальма возможно развитие кератита, язвы роговой оболочки. В начале процесса глазное дно не изменено. Затем развивается застойный диск зрительного нерва, может возникнуть тромбоз центральной вены сетчатки. Наступает вторичная атрофия зрительного нерва. Возможно и развитие первичной атрофии зрительного нерва. Угасание зрительных функций происходит в течение 11/а — 2 лет.
n При росте внутриорбитальной глиомы опухоль может распространяться по зрительному нерву через костный канал на хиазму (глиома хиазмы). При глиомах, локализующихся в черепной части зрительного нерва, экзофтальм отсутствует, развивается первичная атрофия зрительного нерва, зрение снижается. Иногда опухоль орбитальной части прорастает в область диска зрительного нерва. В таких случаях в области диска при офтальмоскопии видно новообразование различных размеров. Цвет опухоли белый или желтовато-розовый, форма округлая или овальная, поверхность гладкая или бугристая с тонкими сосудами.
Дети с глиомой зрительного нерва слева. Больная с осевым ростом менингиомы зрительного нерва слева.
Дифференциальный диагноз между глиомами и менингиомами зрительного нерва n n n Диагноз ставят на основании клинических симптомов. Для дифференциального диагноза между глиомами и меиингиомами зрительного нерва большое значение имеет рентгенологическое исследование глазницы и канала зрительного нерва. При глиоме зрительного нерва отмечается равномерное расширение глазницы и ее затемнение, а также равномерное расширение канала зрительного нерва без деструктивных изменений его стенок. В случае поражения хиазмы турецкое седло приобретает грушевидную форму. При менингиомах канал зрительного нерва в большинстве случаев не изменен. Если же канал расширен, то он бывает неравномерным с деструкциями в стенках. Глиомы чаще бывают у детей раннего возраста (1— 10 лет), менингиомы зрительного нерва — в возрасте 20— 50 лет.
Лечение глиомы n При локализации опухоли в орбите применяют простую орбитотомию для удаления участка зрительного нерва, пораженного опухолью, с сохранением глаза. n В случаях прорастания опухоли в полость черепа производят трепанацию лобной кости и вскрытие канала зрительного нерва, верхней стенки орбиты с последующим удалением орбитальной и внутричерепной частей опухоли. n Нередко благоприятные результаты отмечаются после рентгенотерапии, которую целесообразно проводить до операции. После рентгенотерапии экзофтальм значительно уменьшается, но держится в течение многих лет.
Прогноз – зависит от распространенности процесса и своевременности лечения. При глиоме орбитальной части зрительного нерва после радикального удаления опухоли и рентгенотерапии прогноз обычно благоприятный. Распрастронение процесса через канал зрительного нерва в полость черепа значительно ухудшает прогноз, в этих случаях требуется нейрохирургическое вмешательство. n Профилактика. Одной из основных мер профилактики роста опухоли, распространения ее на хиазму следует считать раннее хирургическое удаление опухоли из орбиты. n
Бионический глазной имплантант
n Исследователи, работающие для Бостонского проекта ретинального имплантата (Boston Retinal Implant Project), разработали бионический глазной имплантант, который поможет восстановить зрение людям, страдающим от старческой слепоты. Хотя помочь бионический глаз сможет только тем, кто родился с полноценным зрением, имплантат значительно улучшит их жизнь.
n Имплантат основан на крошечной микросхеме, хирургически имплантируемой под сетчатку, за глазным яблоком. Сверхтонкий провод укрепляет поврежденный зрительный нерв: его назначение — передавать свет и образы зрительной системе мозга, которая обрабатывает полученную информацию. Помимо вживляемого имплантата и провода, остальная часть устройства находится снаружи глаза. Пользователю потребуется носить специальные очки с миниатюрной камерой на батарейках и передатчик, посылающий изображения на микрочип. Устройство должно быть весьма надежным: сама микросхема помещена в титановое покрытие, что делает ее водонепроницаемой и нержавеющей. По расчетам разработчиков, устройство сможет находиться в глазу по меньшей мере 10 лет.
n Как объясняют ученые, бионический глаз подойдет тем, у кого было раньше зрение, поскольку их мозг умеет обрабатывать зрительную информацию. Те же, кто родился слепым, не имеют неврологической способности обрабатывать данные, получаемые через провод. Более того, зрительный нерв должен быть хотя бы частично функционален. В противном случае данные невозможно будет обрабатывать в полном объеме. Для многих слепорожденных это также проблема, поскольку они никогда не пользовались своим зрительным нервом. Однако у большинства из них работает компенсационный механизм в виде более развитых органов слуха и осязания.
n n Хотя устройство не сможет помочь всему сообществу слепых, ученые уверены, что оно принесет пользу очень многим людям. Например, возрастная макулодистрофия является основной причиной слепоты в индустриализованном мире — от нее страдают около 2 миллионов американцев. Новая технология, надеются ученые, сможет помочь и им, и страдающим пигментным ретинитом (генетическим заболеванием), но не сможет помочь больным глаукомой. Разработчики подчеркивают, что у технологии есть свои ограничения, и оно не сможет восстановить стопроцентное зрение. Тем не менее, люди смогут лучше ориентироваться в том, что их окружает. Скорее всего, пациенты смогут узнавать лица и понимать мимику.
n Этим летом ученые планируют испытать имплантаты на животных. В течение ближайших нескольких лет они надеются перейти к испытаниям на людях. Как говорит Джон Виатт (John Wyatt), один из руководителей проекта еще с 1988 года, «какого уровня получится достичь, еще не до конца ясно, но идея в том, чтобы обходиться без белой трости для того, чтобы ходить по улице, находить тротуар, обходить столбы. Иметь возможность ориентироваться в незнакомой обстановке — уже немало» .
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Заболевания зрительного нерва n Воспалительные n Сосудистые n
Заболевания зрительного нерва.ppt