Заболевания желудка и 12 -перстной кишки у детей

Заболевания желудка и 12 -перстной кишки у детей Профессор РОДИОНОВ В. А.

Кислотозависимые заболевания (в патогенезе имеет значение повышенная кислотная агрессия) ГЭРБ n ХРОН. ГАСТРИТ n ХРОН. ГАСТРОДУОДЕНИТ n ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ n

Особенности гастродуоденальной патологии на современном этапе Увеличение роста гастродуоденальной патологии n «Омоложение» патологии смещение «пика» заболеваемости с 5 -6 лет на 3 -4 года n Сочетанное вовлечение в патологический процесс других органов пищеварения n

Особенности гастродуоденальной патологии на современном этапе n n Полиморбидное течение с высокой частотой развития аллергических заболеваний Рост гастродуоденальной патологии на фоне вегетативных дисфункций, эндокринопатий, нарушений трофологического статуса Рост экологически детерминированных форм хронического гастродуоденита

Особенности гастродуоденальной патологии на современном этапе n n Рецидивирующее течение (25 -30 %), полная обратимость достигается только у 18, 5 % больных детей Увеличение частоты тяжелых форм гастродуоденитов в 2, 5 раза (воспалительные изменения в фундальном отделе желудка встречаются реже, чаще в антральном отделе, а гастрит тела желудка обратим)

Особенности гастродуоденальной патологии на современном этапе Психосоматический генез n (у 40 -50 % больных) n Рост инфекционных факторов риска n Паразиты n Вирусы n n HELICOBACTER PYLORI

Факторы формирования кислотозависимых заболеваний n Эндогенные n Экзогенные n Генетическая предрасположенность Кислотно-пептический фактор Тип высшей нервной деятельности n Алиментарный Нервно-психические факторы Никотин Алкоголь Лекарственные препараты(нпвп, цитостатики, гормоны) Инфекция(Н. р. , вирусы, паразиты) n n n n

Патогенез кислотозависимых заболеваний n Факторы n n n защиты Слой слизи и продукция эпителиоцитами бикарбонат – ионов в слизь Защитный слой клеток поверхностного эпителия Нормальная регенераторная активность эпителия Адекватный кровоток в слизистой Наличие в слизи простагландинов Местная иммунная защита

Соотношение агрессивных и защитных факторов

HELICOBACTER PYLORI

HELICOBACTER PYLORI факторы патогенности Продукция Медиаторов ферментов (уреаза, Щелочная фосфатаза) воспаления Синтез белков (выраженные структурные изменения слизистой)

Пути передачи Н. р. Контактный ( орально-оральный, через предметы личной гигиены) n Фекально- оральный( в фекалиях могут быть кокковые формы) n Ятрогенный n Домашние животные n (кошки, собаки, нет убедительных данных) n

n Н. р. причина всех наиболее тяжелых заболеваний гастродуоденальной зоны (форма заболевания зависит от штамма , степени обсеменности, особенности иммунной системы) Эрозии в желудке и 12 - перстной кишке (86%) n Гипертрофический гастрит(82%) n Атрофический гастрит(58%) n

n Н. р. - предположительно причина Атеросклероз , его основных проявлений Железодефицитная анемия Функциональная патология сосудистой системы Системная патология соединительной ткани Аутоиммунные заболевания (склеродермия, ревматоидный артрит) Хронический панкреатит Кожные заболевания (крапивница, розовые угри, )

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ n ХРОНИЧЕСКОЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЕ ОЧАГОВОЕ ИЛИ ДИФФУЗНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА, СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ НАРУШЕНИЕМ ПРОЦЕССОВ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ СО СКЛОННОСТЬЮ К ПРОГРЕССИРОВАНИЮ, РАЗВИТИЮ АТРОФИИ И СЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ , ЛЕЖАЩИХ В ОСНОВЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Распространенность хронического гастрита среди детей n n n 40 -50% у взрослых, В детских стационарах 65% Морфологически у 2 -3% детей Изолированный гастрит 10 -15% Сочетанная патология ( с гастродуоденитом 5865%)

n n Классификация хронического гастрита «СИДНЕЙСКАЯ СИСТЕМА» (1990 г. ) по этиологии n с Н. р. Тип В(ассоциированный Тип А (аутоиммунный) n Тип С (реактивный, химический , связан с рефлюксом) n

Тип В

Тип А (аутоиммунный гастрит)

Тип С ( рефлюкс - гастрит)

Классификация хронического гастрита «СИДНЕЙСКАЯ СИСТЕМА» (1990 г. ) II 1. Топографический. n. Антральный. n Фундальный. n Пангастрит. n

Классификация хронического гастрита «СИДНЕЙСКАЯ СИСТЕМА» (1990 г. ) Основанный на эндоскопии: n а) эритематозный (поверхностный) эрозивный, геморрагический; n б) атрофический (умеренный, выраженный); n в) гиперпластический. n

Классификация хронического гастрита «СИДНЕЙСКАЯ СИСТЕМА» (1990 г. ) n n n По степени воспаления (по данным гистологии) Эрозии с воспалением Атрофия Метаплазия эпителия Активность воспаления по данным лейкоцитарной инфильтрации

ХРОН. ГАСТРОДУОДЕНИТ n ЗАБОЛЕВАНИЕ , СОПРОВОЖДАЮЩЕЕСЯ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ СТРУКТУРНОЙ ПЕРЕСТРОЙКОЙ СЛИЗИСТОЙ ЖЕЛУДКА И 12 ПЕРСТНОЙ КИШКИ И РАЗЛИЧНЫМИ СЕКРЕТОРНЫМИ И МОТОРНОЭВАКУАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ. n ТЕНДЕНЦИЯ К ПРОГРЕССИРУЮЩЕМУ ТЕЧЕНИЮ С ТРАНСФОРМАЦИЕЙ В ЯБДК

Классификация хронического гастродуоденита КЛАССИФИКАЦИЯ А. В. МАЗУРИНА, 1984 ГОД n По происхождению: n Первичный n вторичный

Классификация хронического гастродуоденита n n n n n По топографии: А)Гастрит: 1. Ограниченный: а)антральный б)фундальный 2. Распространенный(пангастрит). Б)Дуоденит: 1. Ограниченный(бульбит), 2. Распространенный (пандуоденит).

n n n Эндоскопически: 1. Поверхностный (Эритематозный) 2. Гипертрофический, 3. Эрозивный, 4. Геморрагический, 5. Смешанный. . По характеру кислотообразующей и секреторной функции желудка: С повышенной кислотообразующей функцией, С сохраненной функцией, С пониженной функцией.

Классификация хронического гастродуоденита n стадии Обострение n Неполная клиническая ремиссия n Полная клиническая ремиссия n Клинико-эндоскопическиморфологическая ремиссия n

Пример диагноза Хронический гастродуоденит, ассоциированный с геликобактером (Эритематозный Пангастрит, эрозивный бульбит), стадия обострения n

n По клинике кислотозависимые заболевания Отдифференцировать невозможно

Клиника хронического гастрита ( в зависимости от варианта диспепсии ) Язвенноподобныйn Основной симптом- поздние голодные боли, купируются приемом пищи, ночные у детей старшего возраста, с локализацией в эпигастрии, пилородуоденальной зоне, отрыжки кислым, запоры n

Клиника хронического гастрита ( в зависимости от варианта диспепсии ) Дискинетический – n Тяжесть в эпигастрии после еды n Чувство быстрого насыщения n тошнота n

Клиника хронического гастрита ( в зависимости от варианта диспепсии ) n Если ведущий симптом в клинической картине выделить не удается , то такой вариант интерпретируется как неопределенный

n Если воспаление в дистальном отделе 12 - перстной кишки при котором луковица может быть не изменена, то клиника напоминает картину холецистита и панкреатита

НПВП-гастропатия Характерно эрозивно - язвенное поражение ЖКТ n Риск развития изменений ЖКТ зависит от конкретного препарата n Наибольшей ульцерогенностью обладает индометацин n Менее выраженное ульцерогенное действие у ибупрофена n

Объективный осмотр при обострении хронического гастродуоденита n n Признаки хронической эндогенной интоксикации, полигиповитаминоза Астенический синдром Осмотр живота- пальпация затруднена, выраженная болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной зоне мышечная защита передней брюшной стенки, (+) с-м Менделя, положительные пузырные симптомы

Факторы риска рецидивирующего течения гастродуоденальной патологии Синдром вегетативных расстройств Наличие аллергических заболеваний Патология лорорганов

Гастродуоденальная патология с ваготонической направленностью (встречается в 2 раза чаще) Динамика жалоб: n До года синдром рвоты n 3 -8 лет циклическая рвота n 6 -12 лет абдоминальные боли, диспепсические расстройства n Сочетанный характер поражения ( 75% в сочетании с ДЖВП ) n

ДИГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА , ГАСТРОДУОДЕНИТА n n n n 1 ЭТАП- СБОР АНАМНЕЗА, ЖАЛОБЫ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ, ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ АНАЛИЗЫ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛАТ ФГДС ДИАГНОСТИКА Н. р. (гистологический, дыхательный) РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОПТ

ДАННЫЕ ЭНДОСКОПИИ n По результатам эндоскопического исследования желудка, 12 - перстной кишки проводится первичный скрининг на наиболее часто встречающиеся заболевания. Только в педиатрии для верификации диагноза «гастрит» достаточным являются данные эндоскопии. Это допущение является вынужденным.

ДАННЫЕ ЭНДОСКОПИИ Эритематозный –у 17% , гиперемия , отек слизистой, мутное содержимое, чаще у детей младшего возраста, длительность заболевания не более 3 – х лет n Эрозивный - чаще в антральном отделе желудка, в 12 - перстной кишке, чаще у мальчиков n

Схема эрозивно-язвенного поражения слизистой 12 -перстной кишки

ДАННЫЕ ЭНДОСКОПИИ n n n Геморрагический –наличие единичных или множественных геморрагий (1, 5 %) С гиперплазией складок – связаны с геликобактером, паразитарной инвазией (Гистологически – высокая степень воспаления) смешанный

ДИГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА , ГАСТРОДУОДЕНИТА n 2 ЭТАП - УЗИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ n n 3 ЭТАП – РН- МЕТРИЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИЙ НАРУШЕННОГО ПОЛОСТНОГО ПИЩЕВАРЕНИЯ (КОПРОГРАММА)

КОПРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ n ГАСТРИТИЧЕСКИЙ-НЕИЗМЕНЕННЫЕ МЫШЕЧНЫЕ ВОЛОКНА, ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ КРАХМАЛ, ПЕРЕВАРЕННАЯ КЛЕТЧАТКА n ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ- НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЖИР(СТЕАТОРЕЯ 1 ТИПА), ВНЕ- И ВНУТРИКЛЕТОЧНЫЙ КРАХМАЛ n СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ЖЕЛЧЕОТДЕЛЕНИЯ – ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ (СТЕАТОРЕЯ 2 ТИПА ), ОМЫЛЕННЫЕ ЖИРЫ

Этапы лечения n n n Лечение обострения Гастрита гастродуоденита n n Вторичная профилактика ( в течении длительного времени с учетом особенностей растущего организма и эволюции гастроэнтерологическ их заболеваний у детей)

n NВ : важно! морфологические изменения при хроническом гастрите на фоне комплексного воздействия и систематически проводимых мероприятий подвергаются обратному развитию

лечение хронического гастрита, гастродуоденита n n n n n диета Прокинетики Антисекреторные Антациды Антигеликобактерные препараты Цитропротекторы Репаранты спазмолитики ферменты

ДИЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРОДУОДЕНИТЕ n n ОСНОВАНА НА АНТАЦИДНЫХ СВОЙСТВАХ ПИЩИ МЕХАНИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ХИМИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКОЕ ЩАЖЕНИЕ

Воздействие на соляную кислоту антацид ы холинолитик и Н 2 гистаминоблокатор ы Ингибиторы протонной помпы

антациды n n Отошли на второй план, используются в качестве дополнительного средства к антисекреторной терапии Для стихания явлений вторичного воспаления после эрадикационной терапии Для профилактики рецидивов хронического гастродуоденита любой этиологии Для предупреждения синдрома «рикошета» после отмены Н 2 -гистаминоблокаторов

холинолитики n Неселективные (атропин) Селективные n риабал(с рождения) n гастроцепин n бускопан n

Антисекреторные препараты Н 2 – гистаминоблокаторы n Ранитидин n фамотидин n Ингибиторы протонной помпы n Омепразол n Рабепразол (париет) n Эзомепразол (нексиум) n

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ n Препараты , защищающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны , стабилизируют защитные свойства слизистой за счет повышения действия факторов защиты

ПЛЕНКООБРАЗУЮЩИЕ (препараты висмута сукральфат) ЦИТОПРОТЕКТОРЫ ПРЕПАРАТЫ СОЧЕТАННОГО ДЕЙСТВИЯ (смекта) ПРОСТАГЛАНД ИНЫ (мизопростол)

Висмута трикалия дицитрат n n Стимулирует локальный синтез простагландинов в слизистой оболочке Увеличивает секрецию слизи Усиливает кровоток в слизистой Повышение содержания эпидермального фактора роста в зоне воспаления

смекта n Взаимодействуя с гликопротеинами слизи , создает каркас , повышая плотность цитоскелета клеток , способствует восстановлению эпителия

«Косвенные » цитопротекторы Витамины группы А, Е, n группы В n актовегин n

репаранты n n n Препараты , улучшающие процессы регенерации масло облепиховое (смесь каротина и каратиноидов, суммы токоферолов) гастрофарм Биогенные вещества Селективные холинолитики Н 2 - гистаминоблокаторы

Лечение гастродуоденальной патологии Лечение проводится как в соответствии с этиологией гастрита (ассоциированный с геликобактером или нет) , n так и в соответствии с вариантом желудочной диспепсии (Язвенноподобный, дискинетический, неопределенный) n

Алгоритм 1 Гастрит , ассоциированный с Н. р. , n независимо от клинического варианта проводится n Эрадикационная терапия

Алгоритм 2 n n При гастритах , не ассоциированных с геликобактером с выраженным дискинетическим синдромом или при наличии дуоденогастрального рефлюкса прокинетики (мотилиум)

Алгоритм 3 n При гастритах , не ассоциированных с геликобактером, на фоне приема НПВП (НПВП-гастропатии) n цитопротекторы ингибиторы протонной помпы Антихеликобактерная терапия? n n

Алгоритм 4 n n n При клинических симптомах язвенноподобного варианта диспепсии Антациды Антисекреторные

спазмолитики n В комплексной терапии заболеваний органов пищеварения используются в период обострения, когда необходимо купировать болевой синдром, возникающий вследствие спазма гладкой мускулатуры

Коррекция сопутствующей патологии Ферментные препараты Желчегонные Коррекция вегетативных расстройств

2 ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ n . Цель 2 этапа: n Достижение устойчивой ремиссии n Контроль эффективности эрадикационной терапии, если она проводилась n Антациды, Репаранты n n

2 ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ n n n Бальнеотерапия воды низкой минерализации 3 мл/кг 3 раза в день через 1 час после еды в теплом виде без газа) 3 -4 недели Минеральные ванны (хвойные, жемчужные, радоновые) 37° № 10.

2 ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГАСТРОДУОДЕНИТОМ n n Фитотерапия противовоспалительными, спазмолитическими, усиливающими регенерацию травами (подорожник, зверобой, мята, душица, тысячелистник, корень аира) 1: 10, по 1/3 стакана за 15 -20 мин. до еды 3 раза в день 3 -4 недели.

3 этап лечения гастродуоденита n диспансерное наблюдение гастроэнтеролога поликлиники. n Срок наблюдения: 5 лет от последнего обострения. n Обязанности врача: n Обследование пациента при наличии жалоб по схеме, рекомендованной на 1 этапе

3 этап лечения гастродуоденита n Лечение пациента n при наличии жалоб в соответствии с алгоритмом 1 этапа(этиология гастрита, вариант диспепсии) n При отсутствии жалоб в течение 5 лет — контрольное обследование по той же схеме для снятия с учета. Профилактические прививки: по обычной схеме. n

Язвенная болезнь желудка и 12 - перстной кишки n Хроническое рецидивирующее заболевание , протекающее с чередованиями периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта в стенке желудка или 12 -п кишки

Распространенность язвенной болезни ЧАЩЕ ЯБДК 81% 6 -10: 1 n ЯБЖ 13% n ЯБЖ+ЯБДК 6% n ШКОЛЬНИКИ 2, 7%о n ДОШКОЛЬНИКИ 0, 4%о n

Особенности течения язвенной болезни n ТЕНДЕНЦИЯ К ОМОЛОЖЕНИЮ (ВЫРОСЛО ЧИСЛО ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА), встречается и у детей первого года жизни Рецидивирующее течение n Манифестация с осложнения(т. е. ЯБ впервые диагностируем при наличии осложнений) n

Патогенез язвенной болезни n n Наследственный фактор (у 60% больных отягощенная ) Дисбаланс между факторами агрессии и защиты Ослабление специфических и неспецифических звеньев иммунитета ( на уровне слизистых, на системном) Геликобактерная инфекция ( у 90 -95% с язвой 12 -перстной кишки, у 70 -85% с язвой желудка)

язва Язвенная болезнь Симптоматичес кая язва

Язвы могут быть при инфаркте миокарда, распространенном атеросклерозе, при системных заболеваниях, у пациентов с хроническими заболеваниями печени, у психоневрологических больных, при депрессиях. n Ульцерогенное действие оказывают гипотензивные препараты, НПВП, гормоны. n

Качество заживления язвы n n Важно не только то , что язва зажила , но и качество заживления. Качество заживления язвы определяет наличие и частоту рецидивов. В участках неполного восстановления структуры (низкого качества заживления уменьшена резистентность слизистой оболочки, именно это является ведущей причиной рецидивирования язв.

Типы заживления язвы n Плохое заживление Нодулярный рубец Хорошее заживление Гладкий рубец

Классификация язвенной болезни По течению: n 1) впервые выявленная n 2)редко рецидивирующая(ремиссия больше 3 лет) n 3)часто рецидивирующая(ремиссия меньше 3 лет) n 4)непрерывнорецидивирующая n (ремиссия меньше года) n

Пример диагноза n ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЛУКОВИЦЫ 12 -ПЕРСТНОЙ КИШКИ , ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННАЯ НЕОСЛОЖНЕННАЯ, СТАДИЯ СВЕЖЕЙ ЯЗВЫ(1), ФАЗА ОБОСТРЕНИЯ

Клиническая картина язвенной болезни n БОЛЕВОЙ СИНДРОМ n ИМЕЕТ УПОРНЫЙ ХАРАКТЕР (НОЧНЫЕ, ГОЛОДНЫЕ), n на фоне вынужденного положения n ПРИЧИНА БОЛИ –РАЗДРАЖЕНИЕ РЕЦЕПТОРОВ ДНА ЯЗВЕННОГО ДЕФФЕКТА.

Клиническая картина язвенной болезни n n Мойнигановский ритм боли У подростков боль Прием пищи голод облегчение

Клиническая картина язвенной болезни n -ДИСПЕПСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ n АППЕТИТ ПОВЫШЕН, ТОШНОТА У 64 -70% БОЛЬНЫХ, ИЗЖОГА У 30 % , РВОТА У 20% , СКЛОННОСТЬ К ЗАПОРАМ). n -АСТЕНОВЕГЕТАТИВНЫЙ СИНДРОМ n n n (головные боли , головокружение, быстрая утомляемость, лабильность артериального давления)

Клиническая картина язвенной болезни В стадии «свежей язвы » не более 20 % больных выявляются , чаще в стадии начала эпителизации, стадии рубцевания. n 2, 2 % имеют бессимптомное течение n

Клиническая картина язвенной болезни У детей дошкольного возраста чаще нетипичное начало n 34 % детей с язвенной болезнью к моменту первого эндоскопического обследования имеют признаки длительно текущего заболеванияпризнаки рубцовой деформации привратника , луковицы. n

ПРИЗНАКИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ -заживление с образованием рубцовой деформации (7%) n Длительность заживления n рецидивирующее течение (44%) n Двойная локализация язвенного дефекта n Осложненное течение язвенной болезни n

Осложнения язвенной болезни Кровотечение ( 80%) n Перфорация (8% ) n Стенозы (11%) n Пенетрации (1, 5%) n

язвенной болезни ДИАГНОСТИКА Общеклинические обследования n Общий анализ крови n Общий анализ мочи n Копрограмма n Биохимический анализ крови n

я. ЗВЕННОЙ болезни ДИАГНОСТИКА Специальные методы n ФГДС n Биопсия антрального отдела , фундального отдела желудка , с участка язвенного дефекта n Диагностика Н. р. n УЗИ-органов брюшной полости n Суточная РН- метрия n

Диагностика геликобактерной инфекции n n Прямые Непосредственно выявляют возбудителя n n Косвенные Фиксируют последствия или результаты жизнедеятельност и микроорганизма

Диагностика геликобактерной инфекции n n n Инвазивные Бактериологически й Гистологический Цитологический Уреазный серологический

Диагностика геликобактерной инфекции n n n Неинвазивные Дыхательный ПЦР-диагностика

Хелик-тест

ПЦР -диагностика n Молекулярно-генетический метод, позволяющий определить ДНК микроорганизма (геликобактера)

Основные задачи при лечении ЯБЖ И ЯБДК n Язвенная болезнь желудка n Язвенная болезнь 12 -перстной кишки n Повышение резистентности слизистой n Антисекреторная терапия Эрадикация геликобактера Восстановление антродуоденальной моторики n n

1996 год- 1 соглашение 2000 год – 2 соглашение 2005 год - 3 соглашение

Маастрихт -3 : обязательные показания к эрадикации n n n ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ МАЛЬТОМА АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА БЛИЖАЙШИЕ РОДСТВЕННИКИ, БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА ПО ЖЕЛАНИЮ ПАЦИЕНТА

Маастрихт -3 : обязательные показания к эрадикации в педиатрии Язвенная болезнь n Заболевания гастродуоденальной зоны , ассоциированные с Н. р. n Дети с необъяснимой анемией и не имеющие других явных причин для ее развития n

n НЕ ПРОВЕСТИ БОЛЬНОМУ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ИССЛЕДОВАНИЕ НА n Нр И ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ ОТВЕТЕ НЕ НАЗНАЧИТЬ ЭРАДИКАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ – n n ЗНАЧИТ СЕРЬЕЗНО НАРУШИТЬ n ОБЩЕПРИЗНАННЫЙ СТАНДАРТ n МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, КОТОРЫЙ СОЗДАН БЛАГОДАРЯ МЕДИЦИНЕ, n ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ n n

Принципы проведения антигеликобактерной терапии n n n Применение высокоэффективных препаратов с антигеликобактерной направленностью Комбинация препаратов( в этом случае эффективность не менее 80%) Использование кислотоустойчивых антибиотиков Минимальная кратность(2 раза в сутки) Коррекция дисбиотических нарушений

Принципы проведения антигеликобактерной терапии n n Учитывать семейный характер инфекции Санитарно-гигиенические мероприятия Если использованные схемы не привели к эрадикации, то повторять ее не следует При неэффективности эрадикационных схем следует определить чувствительность штамма Н. р. ко всему спектру используемых антибиотиков

Неудачи после проведения антигеликобактерной терапии n n Реинфекция характерна для детей и подростков, возникает чаще в регионах с низким уровнем материального развития при несоблюдении соответствующих санитарно-гигиенических норм проживания. Рецидив язвы через 6 месяцев после лечения , - результат несостоявшейся эрадикации. При рецидиве язвы через год после лечения можно думать об истинной реинфекции.

НЕДОПУСТИМЫ в антигеликобактерной терапии двухкомпонентные схемы n сокращение продолжительности курса n уменьшение доз лекарственных препаратов n произвольная замена компонентов схемы n

Главное требование к эрадикационной терапии n Эффективность эрадикационной терапии должна быть не менее 80%

Антибиотик в эрадикационных схемах Требования к выбору антибиотика n Высокая чувствительность микроорганизма n Минимальное число побочных эффектов n Доступность в использовании n Избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал n

АНТИГЕЛИКОБАКТЕРНАЯ ТЕРАПИЯ n Схемы на основе препаратов висмута, где базисный препарат – коллоидный субцитрат висмута n Схемы с ингибитором протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы в антигеликобактерной терапии n Не оказывая прямого влияния на Н. р. создают условия для воздействия антибиотиков

Условия для эрадикации Н. р. n n n Для эрадикации Н. р. РН должно быть выше 5, 0 (с этой целью используются ИПП ) (бактерия вступает в фазу деления и становится чувствительной к антибиотикам)

Препараты висмута в антигеликобактерной терапии (синергизм действия с антибиотиками) n n n Действуют на Н. р. в фазе покоя, размножения Местно в слое слизи , в области язвенного дефекта, куда не проникают антибиотики, синергизм действия с антибиотиками эффективность эрадикации в монотерапии 30%

Нитрофурановые препараты в антигеликобактерной терапии Нитрофураны (Фуразолидон, Макмирор) n энтерофурил n Эффективны в отношении штаммов устойчивых к метронидазолу n Низкая токсичность n

Условия для эрадикации Н. р. n При РН от 8 до 8, 5 бактерия вступает в фазу покоя и становится чувствительной к нитрофурановым

Неудачи после проведения антигеликобактерной терапии Отказ от назначения антибиотика n Повторное лечение метронидазолом n Назначение неадекватных доз и неадекватных компонентов n

Варианты лечения после неудачи стандартной терапии первой линии ИПП + АМОКСИЦИЛЛИН (5 ДНЕЙ) n Затем n ИПП+КЛАРИТРОМИЦИН+ ТИНИДАЗОЛ (5 ДНЕЙ) n

Антибиотик-ассоциированные нарушения кишечной микрофлоры на фоне эрадикации n Перспективное направление в лечении – применение пребиотиков и пробиотиков (линекс, дюфалак), применение сорбентов – цитомукопротекторов (смекта)

После лечения n Контрольная ФГДС с целью оценки рубцевания язвенной болезни проводится через 14 дней после начала терапии.

Контроль эрадикационной терапии n n n ЭРАДИКАЦИЯ – полное уничтожение Н. р. (как кокковых форм , так и вегетативных) в желудке и в 12 - перстной кишке, Осуществляется не ранее 6 -8 недель после окончания лечения Антибиотиками антисекреторными препаратами антихеликобактерной терапии.

После проведения эрадикационной терапии для восстановления слизистой n Сохраняются ИПП в поддерживающей дозе n n n Препараты висмута Антациды Сукральфат Коррекция моторных нарушений

Второй этап лечения язвенной болезни n n n n включает: Бальнеотерапию (воды низкой минерализации 3 мл/кг 3 раза в день через 1 час после еды в теплом виде без газа) 3 -4 нед. Минеральные ванны (хвойные, жемчужные, радоновые) 37° № 10.

Второй этап лечения язвенной болезни n n n Льняное семя Зверобой Мята Душица Тысячелистник аир фитотерапия противовоспалительные вяжущие усиливающие регенерацию по 1/3 стакана за 15 -20 мин. до еды 3 раза в день 3 -4 недели. Сок сырого картофеля курсами (3) по 10 дней Медовая вода массаж ЛФК, рефлексотерапия, психотерапия Продолжительность 2 этапа - 1 мес.

Третий этап лечения язвенной болезни n диспансерное наблюдение в поликлинике у гастроэнтеролога. Цель этапа: n не допустить обострения заболевания. n

Третий этап лечения язвенной болезни Диагностика Н. р. неинвазивными методами n Профилактика обострения с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. n

Третий этап лечения язвенной болезни n n n Продолжительность наблюдения: острая эрозия — 5 лет, рецидивирующая язва — пожизненно. Кратность наблюдения — 2 раза в год (весна и осень), противорецидивное лечение имеет профилактическую направленность. Необходимые исследования на этапе диспансерного наблюдения: опрос, объективный осмотр, кал на скрытую кровь, неинвазивная диагностика Н. р.

Консервативная терапия неэффективна при язвенной болезни Частые рецидивы n (2 и более в месяц) n Длительно сохраняющийся Н. р. n Кровотечение n Глубокий язвенный дефект n Синдром Золлингера-Эллисона n

Противорецидивное лечение при язвенной болезни: n n ЭГДС проводится при наличии жалоб, а также при положительных результатах реакции кала на скрытую кровь или дыхательного теста на Н. р. При обнаружении на ЭГДС обострения ЯБ или активного Н. р -ассоциированного гастродуоденита лечение вновь начинают с 1 этапа. Профилактические прививки: в период ремиссии по обычной схеме.

n БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ