Заболевания желчевыводящих путей.
Синдромы. 1. Болевой синдром: желчная гипертензия, воспалительный процесс. Ø 2. Билиарная диспепсия – горечь во рту, тошнота, рвота желчью. Ø 3. Кишечной диспепсии – запор или понос. Ø 4. Внепеченочный холестаз. Ø 5. Лихорадка неясного генеза. Ø 6. «Большая» эозинофилия – лейкоцитоз более 15 х 109 /л с абс. преобладанием эозинофилов Ø
Методы обследования. Дуоденальное зондирование: - Сократимость ЖП ( в норме объем ЖП 60 -80 мл); нормальная сократимость 50%, если > - гипермоторная дискинезия, если < - гипомоторная дискинезия. - Рефлекс Лайона – время между введением холекинетика и поступлением порции В (норма 3 -6 мин) - Признаки воспаления – уровень р. Н менее 6 - Посев желчи с определением вида возбудителя, его количества, чувствительности к АБ. Ø
УЗИ Неинвазивно, информативно, дешево ! Длина ЖП 6 -10 см, ширина 3 см, толщина стенки 2 мм, диаметр холедоха 5 мм, ширина общего желчного протока 4 мм. - Содержимое ЖП гомогенно, гипоэхогенно. - Холелитиаз: гиперэхогенные структуры с УЗ тенью. - Хр. холецистит : гиперэхогенность стенок, особенно передней, толщина стенки более 5 мм, неровность и неоднородность стенки, деформация ЖП. Ø -
Ø Рентгенологические методы Пероральная холецистография - Инфузионная холеграфия - Чрезкожная чрезпеченочная холангиография Ø ЭРХПГ Ø КТ и МРТ -
Нозология болезней ЖВП. Ø 1. Дискинезия ЖВП. Ø 2. Воспалительные заболевания: холециститы и холангиты. Ø 3. Метаболические нарушения (ЖКБ). Ø 4. Паразитарные инвазии (описторхоз). Ø 5. Опухоли. Ø 6. Аномалии развития.
Дискинезии ЖВП. Ø Клинический симптомокомплекс, связанный с расстройствами сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, сфинктеров или их тонуса, называют дисфункциональным расстройством билиарного тракта.
Терминология Ø Ø Согласно последней Международной классификации вместо термина «функциональные заболевания билиарного тракта» (Римский консенсус, 1999), принят термин «дисфункциональные расстройства билиарного тракта» . При этом, независимо от этиологии, их принято подразделять на два типа: дисфункция желчного пузыря (ЖП); дисфункция сфинктера Одди. В последней Международной классификации болезней (МКБ– 10) выделены только «дискинезия желчного пузыря и желчного протока» – под рубрикой К 82. 8 и «спазм сфинктера Одди» – под рубрикой К 83. 4.
Физиология желчевыводящих путей Желчный пузырь - сократительный резервуар, регулирующий прохождение печеночной желчи через сфинктер Одди в двенадцатиперстную кишку. Ø Т. о. попадание желчи в двенадцатиперстную кишку зависит от работы двух гладкомышечных структур: желчного пузыря и сфинктера Одди. Ø Желчный пузырь выполняет три различные функции: накопление желчи в межпищеварительный период, абсорбция воды и электролитов, а также сокращение, с помощью которого желчь порциями подается в двенадцатиперстную кишку. Ø
Накопительная функция желчного пузыря Ø Печень человека вырабатывает около 1000 мл желчи ежедневно. Более половины ее (от 50 до 90%) попадает в желчный пузырь в концентрированном виде. Накопительная способность желчного пузыря зависит от тонуса сфинктера Одди и разности давления между желчным протоком и просветом желчного пузыря. Она составляет от 25 до 50 мм. вод. Ст.
Всасывание в желчном пузыре. Ø Желчный пузырь способен абсорбировать от 10% до 30% своего содержимого в результате активного всасывания Na. Cl и Nа. НСО 3 вместе с водой. Это приводит к 50–кратному увеличению концентрации оставшихся органических компонентов (солей желчных кислот, липопротеидного комплекса, пигментов).
Сокращение желчного пузыря Ø Вне приема пищи желчный пузырь спонтанно выделяет около 1/4 своего содержимого с интервалом примерно в 120 минут, синхронно с поздней частью II фазы кишечного мигрирующего моторного комплекса (ММК) и повышением уровня мотилина в плазме. Это периодическое поступление желчи в двенадцатиперстную кишку совпадает с пропульсивными движениями тонкой кишки.
Сокращение желчного пузыря Прием пищи инициирует сокращение желчного пузыря посредством нервных (центральных «цефалических» и локальных гастродуоденальных рефлексов) и гуморальных влияний (главным образом – холецистокинин), вызывая попадание в двенадцатиперстную кишку более 3/4 содержимого желчного пузыря. В цефалическую фазу высвобождается около 25% его содержимого. Медиаторами этого процесса служат холинергические волокна блуждающего нерва. Ø Холецистокинин (ХЦК) является основным гормоном, ответственным за опорожнение желчного пузыря, происходящего после приема пищи. ХЦК вызывает сокращение желчного пузыря путем прямого воздействия на гладкие мышцы. Желчный пузырь остается в сокращенном состоянии до тех пор, пока продолжается поступление химуса из желудка в двенадцатиперстную кишку. Заполнение желчного пузыря начинается через 1– 2 часа после переваривания жидкой пищи и через 3– 4 часа после смешанной пищи. Ø
Значение сфинктера Одди при заболеваниях желчных путей Ø Сфинктер Одди (СО) – мышечная структура, регулирующая давление в дистальной части желчного и панкреатического протока в месте их выхода в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки. В большинстве случаев СО имеет Y–образную форму: дистальный конец желчного протока (sphincter choledochus) образует одну ветвь, а дистальный сегмент панкреатического протока (sphincter pancreaticus) – другую (рис. 1).
Сокращения сфинктера Одди Ø Сфинктер Одди отвечает за поддержание градиента давления в системах желчного и панкреатического протоков (около 10 и 15 мм рт. ст. соответственно). В зоне сфинктера наблюдается два типа моторной активности: базальное давление и фазная сократительная активность [12].
Варианты строения сфинктера Одди
Типы ДЖВП Ø Первичные – встречаются редко и составляют в среднем 10– 15%. При этом снижение сократительной функции ЖП может быть связано как с уменьшением мышечной массы (редко), так и со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции (основная масса). Причем малое количество рецепторов может быть генетически детерминированным и благоприобретенным вследствие воспалительных, дистрофических и метаболических расстройств.
Типы ДЖВП Ø Вторичные дисфункциональные нарушения билиарного тракта могут наблюдаться при гормональных расстройствах, лечении соматостатином, предменструальном синдроме, беременности, системных заболеваниях, сахарном диабете, гепатите и циррозе печени, еюнотомии, а также при наличии воспаления и камней в ЖП. Наличие этих заболеваний предполагает несостоятельность регулирующих систем и воспринимающего аппарата, а разную степень этих расстройств в разные периоды и фазы течения заболеваний. В связи с этим наблюдается «волнообразность» расстройств, вплоть до периодов довольно длительной стабильности, но с «легким» выводом этой системы из стабильности к расстройствам моторики. Важное значение при этом имеют психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации, общие неврозы. Для абсолютного большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерна недостаточность сфинктера Одди с непрерывным истечением желчи, реже отмечается его спазм. Второй наиболее частой причиной билиарных расстройств является дистальная резекция желудка, приводящая к ослаблению гормональной регуляции и гипотонии ЖП.
Гипертоническая ДЖВП При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и/или гипертонической форме дисфункции сфинктера Одди периодически в правом подреберье появляются коликоподобные боли с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, реже в область эпигастрия, сердца. Боли усиливаются при глубоком вдохе, кратковременно и возникают обычно после погрешности в диете, приеме холодных напитков, физической нагрузке, стрессовых ситуациях, иногда ночью. В отдельных случаях причину появления болей установить не удается. Ø Из общих симптомов отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, потливость, головные боли, тахикардия и другие симптомы невротического характера. Ø
Гипотоническая дисфункция ЖВП Ø При гипокинетической и гипотонической дисфункциях билиарного тракта появляются тупые боли в правом подреберье, чувство давления, распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища. Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота и запоры. При пальпации можно выявить умеренную болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени).
Диагностические критерии ДЖП являются эпизоды сильной постоянной боли, локализованной в эпигастрии или в правом верхнем квадранте живота, характеризующиеся: Ø – продолжительностью эпизодов в 30 и более минут; Ø – развитием не менее одного раза за предшествующие 12 месяцев; Ø – постоянным характером, что снижает дневную активность пациентов и требует консультации врача; Ø – отсутствием доказательств органической патологии; Ø – наличием нарушения функции опорожнения ЖП.
Дисфункция сфинктера Одди выделяют 4 ее типа (3 типа билиарной и 1 тип – панкреатической дисфункции). Диагностическими критериями являются – приступ болей билиарного типа и 3 лабораторно– инструментальных признака: Ø – подъем АСТ и/или щелочной фосфатазы в два и более раз при 2–х кратном определении; Ø – замедление выведения контрастных веществ при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии – ЭРПХГ (более 45 минут); Ø – расширение общего желчного протока (ОЖП) более 12 мм.
Дисфункция сфинктера Одди I тип дисфункции характеризуется болями, сопровождающимися всеми тремя лабораторно–инструментальными признаками; Ø II тип – болями и 1– 2 признаками; Ø III тип – только приступом болей. Ø IV тип – панкреатический, характеризуется «панкреатическими» болями и повышением уровня амилазы или липазы. Однако при несильных болях гиперферментация может отсутствовать. Ø
Диагностика ДЖВП Скриннинговые методы: Ø функциональные пробы печени, панкреатических ферментов в крови и моче; Ø ультразвуковое исследование (УЗИ); Ø эзофагогастродуоденоскопия. Уточняющие методы: Ø УЗИ с оценкой функционального состояния желчного пузыря и сфинктера Одди; Ø эндоскопическая ультрасонография; Ø эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с интрахоледохеальной манометрией; Ø динамическая холесцинтиграфия; Ø медикаментозные тесты с холецистокинином или морфином.
Лечение ДЖВП Ø Ø Ø Восстановление, а при невозможности – восполнение продукции желчи при развитии хронической билиарной недостаточности, под которой понимают уменьшение количества желчи и желчных кислот, поступающих в кишечник за 1 час после введения раздражителя. После холецистэктомии, практически в обязательном порядке, развивается дисфункция сфинктера Одди, так как из системы нормального функционирования билиарной системы исключается ЖП. В связи с этим наблюдается также невосполнимая потеря желчных кислот с развитием хронической билиарной недостаточности, которая поддерживает и нарушения пищеварения, и дисфункциональные расстройства. Повышение сократительной функции ЖП (при его недостаточности). Снижение сократительной функции ЖП (при его гиперфункции). Восстановление тонуса сфинктерной системы. Восстановление давления в двенадцатиперстной кишке (от чего зависит адекватный градиент давления в билиарном тракте).
Диетотерапия ДЖВП Ø Общим ее принципом является режим питания с частыми приемами небольшого количества пищи (5– 6–разовое питание), что способствует нормализации давления в двенадцатиперстной кишке и регулирует опорожнение ЖП и протоковой системы. Из рациона исключаются: алкогольные напитки, газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда, приправы, так как они могут вызвать спазм сфинктера Одди.
Диетотерапия при гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено употребление продуктов, стимулирующих сокращение ЖП – животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные и грибные бульоны. Ø При гипотонии ЖП больные, как правило, хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке 2– 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 2– 3 недель. Ø
Диетотерапия Ø Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Это особенно важно в связи с тем, что нормально работающий кишечник обеспечивает нормальное внутрибрюшное давление и нормальный пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Использование пищевых отрубей (при достаточном количестве воды) необходимо не только (и не столько) для адекватной работы кишечника, но и для поддержания моторики билиарного тракта, особенно ЖП при наличии в нем осадка.
Лекарственная терапия ДЖВП Ø антихолинэргические препараты; Ø нитраты; Ø миотропные спазмолитики; Ø интестинальные гормоны (ХЦК, глюкагон); Ø холеретики; Ø холекинетики.
Антихолинергические средства Ø снижая концентрацию внутриклеточных ионов кальция, приводят к расслаблению мышц. Интенсивность расслабления зависит от исходного тонуса парасимпатической нервной системы, но при использовании препаратов данной группы развивается широкий спектр побочных эффектов, включая сухость во рту, затрудненное мочеиспускание, нарушение зрения, что очень ограничивает их применение.
Нитраты Ø вызывают расслабление гладких мышцах за счет образования в них свободных радикалов окиси азота (NO), способствующих повышению содержания ц. ГМФ. Их применение, однако, сопровождается развитием выраженных кардиоваскулярных эффектов и других побочных реакций. Кроме того, развитие толерантности делает нитраты непригодными для продолжительной терапии.
Блокаторы кальциевых каналов – Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др. ) способны расслабить гладкую мускулатуру, в т. ч. и билиарного тракта, но это требует применения максимально высоких доз, что практически исключает их использование из–за выраженных кардиоваскулярных эффектов. Ø – Селективные блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид, отилония бромид) действуют преимущественно на уровне толстой кишки, где они и метаболизируются. Около 5– 10% дозы этих препаратов может работать на уровне билиарного тракта. Эта сторона их действия, однако, требует дальнейшего изучения. Имеются данные о том, что указанные препараты способствуют восстановлению градиента давления в билиарной системе. Ø
Миотропные спазмолитики гимекромон (7–гидрокси– 4–метилкумарин) – Одестон оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер ЖП, а также обладает холеретическим эффектом. Назначается по 200 -400 мг х 3 раза в день за 30 мин. до еды; Ø Мебеверин - Дюспаталин, который селективно влияет на тонус сфинктера Одди. Назначается по 200 -400 мг х 2 раза в день Ø
Холеретики 1 группа – препараты, содержащие желчь и желчные кислоты: Ø Лиобил по 1 -3 др. х 3 раза в день; Ø Хологон по 1 -2 таблетки х 3 раза в день; Ø Аллохол ( желчь + раст. экстракты чеснока и крапивы) по 2 -3 таблетки х 3 раза в день после еды; Ø Холензим ( желчь + ферменты кишечника) по -2 таблетки х 3 раза в день перед едой 2 группа – синтетические желчегонные препараты – оксафенамид, циквалон, никодин, холонертон; 3 группа – препараты растительного происхождения – сухой экстракт бессметрника, фламин, жидкий экстракт кукурузных рылец.
Холекинетики Ø Mg. SO 4 20 -25 % р-р по 1 ст. ложке х 3 раза в день; Ø Ксилит, сорбит по 15 -20 г в ½ ст. воды 2 -3 раза в день; Ø Карловарская соль 1 ч. л. На стакан воды; Ø Растительные масла по 1 ст. ложке 2 -3 раза в день
Прокинетики Ø Метоклопрамид по 10 мг х 2 -3 раза в день ( антагонист допаминовых рецепторов); Ø Домперидон ( Мотилиум) по 10 мг х 2 -3 раза в день.
Лечение дисфункции сфинктера Одди Ø При дисфункции сфинктера Одди, в случае установления ее I типа, показано проведение папиллосфинктеротомии, а при III типах – возможно применение медикаментозной терапии. Следует иметь в виду, что гормоны (ХЦК, глюкагон) могут лишь временно снижать тонус сфинктера Одди, очень непродолжительный эффект обеспечивают и нитраты. Сильным ингибитором высвобождения ацетилхолина является ботулинический токсин. При применении этого препарата в виде инъекций в сфинктер Одди уменьшается его давление, улучшается ток желчи и клиническое состояние больного, однако ответ на лечение преходящий. При панкреатическом типе дисфункции сфинктера (IV тип) стандартной терапией является оперативная сфинктеропластика и панкреатическая литопластика (лекарственное воздействие осуществляется только на стадии отсутствия осложнений).
Хронический холецистит Ø воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря и образование в нем камней, а также моторнотонические нарушения билиарной системы. Если в желчном пузыре образовались камни, говорят о калькулезном холецистите, при их отсутствии - о бескаменном.
Предрасполагающие факторы Ø - застой желчи в желчном пузыре. К нему могут приводить желчные камни, сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей, нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системы. Непосредственным толчком к вспышке воспалительного процесса в желчном пузыре часто становится переедание, особенно избыток очень жирной и острой пищи, а также острый воспалительный процесс в других органах - ангина, пневмония, аднексит.
Клиническая картина. Типичный болевой синдром ( 2/3 больных). Больные жалуются на тупые боли в правом подреберье, возникающие через 40 -90 минут после еды, особенно обильной и богатой жирами, а также после тряской езды и длительного ношения тяжестей. Нередко боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя. Боль иррадиирует вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку. У 85% больных боль отличается монотонностью, лишь у 10 -15% наблюдаются редкие, сравнительно малоинтенсивные приступы желчной колики. Ø Часто боль сочетается с изжогой, металлическим вкусом во рту, тошнотой, отрыжкой воздухом и пищей, метеоризмом, нарушением дефекации (нередко чередованием запора и поноса), а также с раздражительностью, бессонницей. Ø
Атипичные болевые синдромы ( 1/3 больных) Ø Ø Ø Для кардиалгической формы характерны длительные тупые боли в предсердечной области, а также аритмии, чаще типа экстрасистолии, возникающие после обильной еды, нередко в положении лежа. На ЭКГ отмечается изменеие конечного отдела желудочного комплекса - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. Эзофагалгические формы характеризуются упорной изжогой, сочетающейся с тупой болью за грудиной. После обильной еды иногда появляется ощущение "кола" за грудиной. Боль отличается длительностью. Иногда возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия). Кишечные формы протекают с вздутием живота, малоинтенсивной, четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам.
Лечение ХЦ Ø Ø В период обострения процесса показаны антибиотики широкого спектра действия, которые поступают в желчь в достаточно высокой концентрации (макролиды, тетрациклины). При лямблиозе желчных путей эффективны противопротозойные средства (метронидазол, тинидазол), при описторхозе желчевыводящих путей - противопаразитарный препарат празиквантел по 60 -75 мг/кг/сут в теч-е 1 -3 дней. Нарушение оттока желчи корригируют холеретиками (стимулируют образование и выделение желчи печенью) и холекинетиками (усиливают поступление желчи в двенадцатиперстную кишку). Средства холеретического действия применяют в фазе затихающего обострения в случае ремиссии холецистита обычно в течение трех недель. Холекинетики не следует назначать больным калькулезным холециститом. Они рекомендуются пациентам с некалькулезным воспалением желчного пузыря и его гипомоторной дискинезией. Миотропные спазмолитики
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) Ø (cholelithiasis; синоним калькулезный холецистит) - заболевание, обусловленное наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45 -50% у женщин старше 80 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3 -5 раз реже, у детей - крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно ("немые" конкременты).
Механизмы камнеобразования. Ø печеночно-обменный механизм заключается в формировали желчных камней вследствие таких факторов, как несбалансированное питание с преобладанием в рационе грубодисперсных животных жиров (свиного, бараньего, говяжьего) в ущерб растительным; нейроэндокринные нарушения, в частности, связанные с дисфункцией эндокринной системы возрастного характера и гипофункцией щитовидной железы; нарушения мирового обмена с увеличением массы тела, поражения печеночной паренхимы токсического и инфекционного генеза; гиподинамия и застой желчи. В результате печень продуцирует так называемую литогенную желчь, т. е. способную образовывать холестериновые или смешанные камни.
Механизмы камнеобразования Ø При пузырно-воспалительном механизме желчные камни формируются под влиянием воспалительного процесса в желчном пузыре, приводящего к физикохимическим сдвигам в составе желчи (дисхолии). Изменение р. Н желчи в кислую сторону, характерное для любого воспаления, приводит к уменьшению защитных свойств коллоидов, в частности белковых фракций желчи, переходу мицеллы билирубина из взвешенного состояния в кристаллическое. При этом образуется первичный кристаллизационный центр с последующим наслоением других ингредиентов желчи, слизи, эпителия и др.
Клинические формы ЖКБ Ø Хроническая рецидивирующая форма проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, нередко отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Иногда болевой приступ наступает во время менструации, после родов. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Нередко приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Возможны иктеричность склер и легкое потемнение мочи. Живот вздут, при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера и др. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38° и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до двух суток.
Клинические формы ЖКБ При диспептической форме отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, поносы. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в определенных болевых точках. Ø Стенокардитическая форма (холецистокардиальный синдром) характеризуется болями различной интенсивности в области сердца (при отсутствии болей в правом подреберье). Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца - стенокардию и даже инфаркт миокарда. Ø Синдром (или триада) Сейнта - сочетание ЖБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки - встречается редко. Ø
Лечение ЖКБ Ø Ø Ø При остром приступе или обострении ЖКБ необходимо госпитализировать больного в хирургическое отделение, где в первую очередь решается вопрос о показаниях к экстренной операции. При отсутствии симптомов перитонита проводят мероприятия, направленные на купирование болей и ликвидацию воспалительных изменений в желчном пузыре и желчных протоках. С этой целью подкожно или внутримышечно вводят спазмолитики (папаверин, но-шпу, платифиллин, баралгин), и аналгезирующие средства: морфин и омнопон противопоказаны, т. к. вызывают спазм сфинктера Одди. При продолжающемся болевом приступе проводят паранефральную новокаиновую блокаду или блокаду круглой связки печени. Лечение при выраженных явлениях воспаления желчного пузыря (температура тела выше 38°, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ) - см. Холецистит. Под влиянием проводимого лечения печеночная колика обычно быстро (спустя несколько часов) купируется без каких-либо последствий. При хронической рецидивирующей форме ЖБ с периодически повторяющимися тяжелыми приступами или обострениями следует рекомендовать хирургическое лечение в состоянии полной ремиссии (спустя 4 -5 мес. ), что наиболее безопасно для больного. Если в течение 2 сут. состояние больного не улучшается, несмотря на интенсивное лечение, или оно ухудшается, следует произвести операцию в связи с опасностью возникновения деструктивного (гангренозного, перфоративного) холецистита и развития желчного перитонита. При этом необходимо учитывать возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний.
Лечение ЖКБ Ø У больных до 50 лет без сопутствующей соматической патологии риск операции на высоте приступа не велик (летальность составляет доли процента). У больных пожилого и старческого возраста радикальная операция - холецистэктомия в сочетании с удалением конкрементов из желчных протоков (холедохолитотомией) и дренированием общего желчного протока сопровождается значительно большим операционным риском (летальность в 510 раз выше, чем в "холодном" периоде). Поэтому в лечении таких больных предпочтительнее использовать разработанные в последнее время лапароскопические манипуляции и операции на желчном пузыре: пункцию и декомпрессию пузыря с эвакуацией гнойного содержимого, промыванием его полости и введением в нее антибиотиков, микрохолецистостомию, лапароскопическую холецистолитотомию. Благодаря этому удается купировать острый приступ и после соответствующей подготовки провести радикальную операцию в наиболее благоприятном для больного периоде. С этой же целью при холедохолитиазе применяют папиллотомию - рассечение фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки) и удаление камней из общего желчного протока с помощью специального фибродуоденоскопа. В отдельных случаях возможны паллиативные операции - холецистотомия и холецистолитотомия, холецистостоми.
Хенотерапия Показания: Ø 1) Обычные холестериновые камни ( одиночные до 15 -20 мм или множественные суммарный диаметр которых не превышает 15 -20 мм 0; Ø 2) Преимущественно «плавающие» , рентгенононегативные камни, особенно при высоком интраоперационном риске.
Хенотерапия Противопоказания: Ø 1) Рентгеноконтрастные, «тонущие» камни; Ø 2) Одиночные рентгеноконтрастные камни диаметром более 20 мм; Ø 3) Нефункционирующий «сморщенный» ЖП; Ø 4) Частые желчные колики; Ø 5) Активная билиарная инфекция; Ø 6) Активный гепатит
Хенотерапия Ø Хенофальк 250 мг (1 капс. ) утром за 1, 5 – 2 часа до еды и 2 капсулы на ночь ( от 4 -6 мес. до года); Ø Урсофальк 250 мг ( 1 капс. ) из расчета 10 мг на кг веса
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) Показания к ЭУВЛ: Ø одиночные холестериновые камни диаметром не более 3 см; Ø множественные камни (не более 3) с диаметром 1– 1, 5 см; Ø функционирующий желчный пузырь; Ø отсутствие нарушения проходимости желчных путей. Противопоказания к ЭУВЛ: Ø наличие коагулопатии или антикоагулянтная терапия; Ø наличие полостного образования по ходу ударной волны.
ЭУВЛ При правильном отборе больных на ЭУВЛ фрагментации конкрементов удается достичь в 90– 95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается достичь фрагментации конкрементов с диаметром менее 5 мм. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной ЛТ. Побочные эффекты при ЭУВЛ встречаются сравнительно редко. Наиболее существенными являются желчные колики, в отдельных случаях слабо выраженные признаки холецистита, гипераминотрансфераземия. Ø Рецидивы камней после ЭУВЛ меньше, чем после пероральной ЛТ. Это обстоятельство связано с тем, что на ЭУВЛ отбираются пациенты преимущественно с одиночными камнями, у которых рецидивы отмечаются реже, по сравнению с больными, имеющими множественные конкременты. Ø
Показания к оперативному лечению Ø Ø Ø ХЛ с наличием крупных и мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 объема желчного пузыря; ХЛ, независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик; ХЛ, отключенный желчный пузырь; ХЛ, осложненный холециститом и/или холангитом; ХЛ в сочетании с холедохолитиазом; ХЛ, осложненный развитием синдрома Мирицци; ХЛ, осложненный водянкой, эмпиемой желчного пузыря; ХЛ, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами; ХЛ, сопровождающийся снижением сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%); ХЛ, осложненный билиарным панкреатитом; ХЛ в сочетании с нарушением проходимости общего желчного протока.
Постхолецистэктомический синдром Ø У 25 -40% больных, перенесших холецистэктомию, сохраняются или через некоторое время возобновляются абдоминальные боли и диспептические расстройства, требующие коррекции. Такое состояние обозначается как постхолецистэктомический синдром. У большинства больных (58%) причиной жалоб служат функциональные, а у 40 -42% — органические нарушения. В 1, 5% случаев органические нарушения являются следствием оперативного вмешательства, но лишь 0, 5% больных с постхолецист-эктомическим синдромом требуют повторного хирургического лечения.
Причины патологических состояний у больных, перенесших холецистэктомию Ø функциональные нарушения (более 50%); Ø органические причины (менее 50%): Ø изменения (поражения) желчных путей; Ø изменения желудочно-кишечного тракта; Ø нарушения, не связанные с желудочнокишечным трактом.
Причины клинических проявлений Ø изменениее химического состава желчи; Ø нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку; Ø дискинезия сфинктера Одди; Ø избыточный бактериальный рост в кишечнике.
Патологические состояния, которые наблюдаются у больных после холецистэктомии, можно объединить в три группы. Ø Ø Ø Функциональные расстройства сфинктера Одди в результате потери функционирующего желчного пузыря. Билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи: у 11 -15% больных выявляется стеноз большого дуоденального сосочка, у 5 -10% — рецидивирующий холедохолитиаз, у 5 -10% — стриктуры желчных протоков и желчевыводящих анастомозов, у 0, 1 -2% — избыточная культя пузырного протока. Сопутствующие заболевания, которые имелись до оперативного вмешательства или развившиеся после него: хронический панкреатит, дискинезия двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуодениты, функциональные нарушения кишечника.
Лечение постхолецистэктомического синдрома Противовоспалительная терапия включает антибактериальные препараты, которые назначают при дуодените, папиллите, холангите, наличии избыточного бактериального роста в кишечнике: антибиотики-макролиды — кларитромицин, эритромицин; тетрациклинового ряда — тетрациклин; цефалоспорины третьего поколения — цефтриаксон, цефаперазон; кишечные антисептики — нитрофураны, Интетрикс; нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, парацетамол. Ø С целью нормализации нарушенного биоценоза кишечника назначают пребиотики: Дуфалак, Хилак форте; пробиотики: Бифи-форм, Энтерол и другие. Ø Применение полиферментных препаратов необходимо для нормализации панкреатической секреции и внутрипротокового давления, купирования болевого синдрома при внутрипротоковой гипертензии, особенно при панкреатическом варианте ДСО: Креон, Мезим форте, Панкреофлат, Панцитрат; а также буферных антацидов — Маалокс. Ø При нарушении процессов пищеварения и всасывания показана заместительная терапия пищеварительными ферментами, а также энтеросорбентами Мультисорб, Полифепан, Карбовит, Экстралакт, Пробифор. Ø
Полипы желчного пузыря Ø Полипы желчного пузыря - это довольно частое явление. В среднем, они имеются у 4 -6% населения [1, 2]. 80% из них отмечаются у женщин в возрасте за 30 лет.
Разновидности полипов Ø Ø Холестериновый полип - возвышение слизистой желчного пузыря с холестриновыми отложениями. Воспалительный полип - воспалительная реакция слизистой оболочки желчного пузыря в виде разрастаний грануляционной ткани. Аденома желчного пузыря - доброкачественная опухоль в виде полиповидного разрастания железистой ткани (рисунок 4). Папиллома желчного пузыря - доброкачественная опухоль слизистой оболочки желчного пузыря в виде сосочковых разрастаний.
Клинические проявления полипов Специфических жалоб у пациентов с полипами желчного пузыря нет. Часто всего полипы себя вообще никак не проявляют. Может быть дискомфорт в правом подреберье и эпигастрии, плохая переносимость каких-либо видов пищи. Почти всегда полип желчного пузыря является случайной находкой при ультразвуковом исследовании. Ø ! Малигнизируется от 10 до 33 % полипов. Ø
Лечение полипов ЖП Если у полипов имеются клинические проявления, желчный пузырь подлежит удалению вне зависимости от размеров полипов. Ø Полипы размером более 10 мм следует удалять, так как они представляют существенный риск злокачественного перерождения. Ø Растущие полипы следует удалять. Для определения того, растут ли полипы, следует делать контрольный ультразвук. Полипы размером менее 10 мм, имеющие ножку, следует контролировать по меньшей мере одного раза в 6 месяцев на протяжении 2 лет. Затем контроль следует делать один раз в год пожизненно. Если на каком-либо из этих контрольных исследований выявляется, что полип увеличивается в размере, его следует удалить. Ø В том случае, если полип не имеет ножки (полип на широком основании), контроль следует делать один раз через каждые 3 месяца. Это связано с тем, что такие полипы более склонны к злокачественному перерождению, чем полипы, имеющие ножку. По истечение 2 лет контрольные исследования проводятся также через год пожизненно. Если полип начинает расти, его следует удалить. Ø
Скачать презентацию Заболевания желчевыводящих путей Синдромы 1 Болевой синдром
Заболевания желчевыводящих путей.ppt