Заболевания желчевыводящей системы 04 03 13 1

Заболевания желчевыводящей системы 04. 03. 13. 1

Классификация заболеваний желчевыводящей системы • Функциональные нарушения • Механические нарушения • Воспалительные заболевания • Заболевания дуоденального соска и желчного протока • Желчнокаменная болезнь • Постхолецистэктомический синдром • Паразитарные заболевания • Опухолевые заболевания • Травматические повреждения 2

Сфинктерный аппарат желчных протоков • Сфинктер Люткинса – место впадения пузырного протока в шейку желчного пузыря • Сфинктер Мирицци – место слияния пузырного и общего желчного протока • Сфинктер Одди – конец общего желчного протока 3

Факторы, влияющие на желчеотделение из желчного пузыря • Градиент давления в 12 -перстной кишке • Нейрогуморальные факторы (холецистокинин, гастрин, секретин и др. ) • Центральная нервная система • Вегетативная нервная система • Эндокринные железы (поджелудочная железа, щитовидная железа, гипофиз) 4

Клиническое обследование больного с патологией желчевыводящей системы • Жалобы (болевой синдром, диспептические симптомы, симптомы вегетативных дисфункций) • Анамнез заболевания • Объективные данные, в том числе, симптом Мерфи, симптом Кери, симптом Лепене, симптом Ортнера, симптом Боаса, симптом Георгиевского-Мюсси, симптом Захарьина 5

Лабораторные и инструментальные методы исследования • Общий анализ крови • Биохимические методы исследования: маркеры воспаления, билирубин крови и маркеры холестаза: повышение ативности щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтрансферазы, иногда Алат, Асат • Дуоденальное зондирование с микроскопическим, бактериологическим и биохимическим исследованием желчи 6

• Ультразвуковое исследование желчевыводящей системы • Рентгенологические методы (пероральная и внутривенная холеграфия) • Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография • Компьютерная томография • Радионуклидная холесцинтиграфия 7

• Функциональная патология желчных путей это комплекс клинических симптомов, развивающихся в результате моторнотонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, без признаков органического происхождения (воспаления, камнеобразования). 8

Классификация дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей • По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди • По этиологии: первичные (10 -15%), вторичные (85 -90%) • По функциональному состоянию ЖП: гиперфункция, гипофункция • Типы дисфункции сфинктера Одди Римский консенсус (Рим, 1999) 9

Этиология первичных ДРЖП • Нейрогуморальные нарушения регуляции моторной функции билиарного тракта • Изменение висцеро-висцеральных связей • Наличие хронического дуоденита с моторными нарушениями (дуоденогастральный рефлюкс) • Наличие дуоденального папиллита на фоне язвенной болезни 12 -перстной кишки 10

Этиология вторичных ДРЖП • Гормональные расстройства, в том числе при лечении соматостатином, при предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете • При гепатите, циррозе печени • При диэнцефальных расстройствах 11

Этиология вторичных ДРЖП • При правостороннем нефроптозе • На фоне хронического холецистита и желчно-каменной болезни • При хроническом гастродуодените и хроническом дуодените • При язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки 12

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу • Основным симптомом являются болевые приступы схваткообразного характера, возникающие в связи с сильными эмоциями, нервно-психическими расстройствами, на фоне диэнцефального синдрома, выраженных вегетативных нарушений, значительной физической нагрузкой с повышением внутрибрюшинного давления. 13

Дисфункция желчного пузыря по гиперкинетическому типу Схваткообразные боли протекают по типу желчной колики, средней и малой интенсивности, длительностью несколько минут и купируются самостоятельно или спазмолитиками и отличающиеся от колики при желчнокаменной болезни 14

Дискинезия желчного пузыря по гипокинетическому типу • Основным клиническим проявлением гипокинетической дисфункции является характерный болевой синдром, чаще дистензионного характера, могут быть – постоянные, длительные, тупые, реже – выраженные болевые ощущения в правом подреберье. • Диспептические явления 15

Классификация дисфункциональных расстройств желчевыводящих путей • По локализации: дисфункция желчного пузыря, дисфункция сфинктера Одди • По этиологии: первичные (10 -15%), вторичные (85 -90%) • По функциональному состоянию ЖП: гиперфункция, гипофункция • Типы дисфункции сфинктера Одди Римский консенсус (Рим, 1999) 16

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman et al. , 1991) • Категория 1 • Категория 2 Билиарный тип Панкреатический тип 17

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman et al. , 1991) • Билиарный тип « 1» характеризуется приступом болей в сочетании подъемом АСТ, ЩФ в два и более раз, замедлением выделения контрастного вещества при ЭРПХГ, расширением общего желчного протока более 12 мм. 18

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman et al. , 1991) Билиарный тип « 2» характеризуется приступами болей в сочетании с одним или двумя перечисленными выше признаками Билиарный тип « 3» характеризуется только приступами болей 19

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman et al. , 1991) Панкреатический тип « 1» характеризуется болями в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед в сочетании с повышением активности амилазы и/или липазы сыворотки крови в 1, 5 -2, 0 раза, расширением панкреатического протока, замедлением опорожнения протока поджелудочной железы при ЭРПХГ 20

Классификация дисфункции сфинктера Одди (S. Sherman et al. , 1991) Панкреатический тип « 2» характеризуется болевым синдромом в сочетании с одним или двумя признаками первого типа. Панкреатический тип « 3» характеризуется только болевым синдромом 21

Дифференциальная диагностика ДРЖП • Отличительные особенности ДРЖП: преобладание в клинической картине невротического синдрома, связь болевого синдрома со стрессами, эмоциональными перегрузками, кратковременность и периодичность болей, незначительная выраженность пальпаторной болезненности области желчного пузыря в период обострения и отсутствие боли в период ремиссии 22

Дифференциальная диагностика ДРЖП отсутствие лихорадки во время появления болевого синдрома, отсутствие изменений со стороны крови (лейкоцитоза, ускорения СОЭ), отсутствие воспалительных элементов в желчи (лейкоциты, слизь, эпителий), отсутствие признаков органического поражения желчного пузыря, толщина стенки желчного пузыря 3 мм, отсутствие в просвете его песка, конкрементов (по данным УЗИ), 23

Дифференциальная диагностика ДРЖП лабильность пузырного рефлекса, выделение увеличенного (при гипокинезии) или уменьшенного (при гиперкинезии) количества желчи в порции «В» , изменение ритма желчеотделения, наличие хорошо контрастированной тени желчного пузыря по данным рентгенологического исследования (концентрационная функция желчного пузыря в норме). 24

Этиология хронического холецистита и факторы риска возникновения • Желчные камни, сладж пузырной желчи, ишемическое повреждение желчного пузыря, инфекция (в развитии осложнений), опухоли и стриктуры желчного протока • Факторы риска: травма живота, операции на сердце, паразитарная инвазия, быстрое похудание, длительное парантеральное питание, беременность 25

Клинические варианты хронического холецистита • • Типичная, болевая форма Кардиалгическая форма Эзофагалгическая форма Кишечная форма 26

Осложнения хронического холецистита • • Деструкция с угрозой перфорации Холангит Закупорка протоков с развитием холестаза Вторичный билиарный цирроз печени Абсцесс печени, панкреатит Желчно-тонкокишечный свищ Кишечная непроходимость Рак желчного пузыря 27

Этиология желчнокаменной болезни • Выработка желчи, перенасыщенной холестерином: избыточная секреция холестерина в желчь, сниженная секреция фосфолипидов и желчных кислот в желчь, комбинация этих факторов • Желчный стаз • Инфекция желчных путей • Гемолитические болезни 28

Факторы риска желчнокаменной болезни • Синдром короткой кишки • Многократные роды • Длительное парантеральное питание • Цирроз печени • Гемолитические нарушения • Наличие искусственных сердечных клапанов • Паразитарная инвазия желчных путей • Быстрое похудание • Злокачественные новообразования, сахарный диабет 29

Клинические варианты желчнокаменной болезни Латентная Диспептическая Болевая Хроническая рецидивирующая форма с желчной коликой • Другие формы • • 30

ПХЭС- клинический симптомокомплекс функциональных и/или органических изменений, развившихся после холецистэктомии или усугубленных операцией или развившихся самостоятельно в результате технических погрешностей ее выполнения Thrombosis and Pregnancy 31

• • Причины ПХЭС Нарушения сфинктерного аппарата билиарного тракта Технические и такические погрешности во время операции После операции развивается гипертонус сфинктера Одди Прогрессирование хронической билиарной недостаточности, сформированной до операции Thrombosis and Pregnancy 32

Клинические варианты течения ПХЭС • • Thrombosis and Pregnancy Диспептический Болевой Желтушный Асимптомный 33