Заболевания внутренних органов у беременных l Лекция для субординаторов l Доцент О. Н. Кобзарь
Заболевания внутренних органов у беременных В настоящее время данные о росте экстрагенитальной патологии у беременных не вызывают сомнения. Этот тревожный факт заслуживает пристального внимания терапевтов и акушеров гинекологов. Сведения о частоте выявления забо леваний внутренних органов у беременных и смертности беременных с сопутствующей висцеропатией значительно варьируют в статистических данных, что в значительной мере зависит от степени распространенности экстрагенитальных заболеваний среди женщин детородного возраста, от уровня организации акушерской помощи, от участия терапевтов в обследовании, наблюдении и лечении этой группы беременных. l С позиции практической деятельности особую значимость приобретает так называемый синдром взаимного отягощения, при котором беременность создает предпосылки для обострения нередко скрыто протекающей терапевтической патоло гии, а заболевания внутренних органов сопровождаются более тяжелым течением беременности и нередко служат препятствием для ее сохранения. l
Заболевания внутренних органов и беременность l Цель нашей лекции — не вдаваясь в подробности клиники известных болезней, изложить особенности течения наиболее часто встречающихся экстрагенитальных заболеваний у беременных в сравнении с неосложненным течением гестационного процесса.
Заболевания внутренних органов и беременность l Наибольшей распространенностью среди экстрагенитальных заболеваний у беременных отличаются сердечно сосудистые за болевания (41, 9%) и болезни почек (47, 8%), анемии у перво родящих встречаются у 27, 3%, у многорожавших — у 41, 0%. В структуре смертности среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место занимают сердечно сосудистые за болевания (28, 6%), второе — острые и хронические инфек ции (22, 9%). третье — заболевания почек (12, 7%).
Заболевания внутренних органов и беременность l l l l В настоящее время, в связи с ростом экстрагенитальной патологии у беременных, необходимо решение следующих первоочередных задач: Максимально раннее выявление беременных с экстрагениталыюй патологией. Правильное и своевременное решение вопроса о возможности продолжения или сроке и способе прерывания беременности. Совместное наблюдение и лечение беременных с экстрагениталыной патологией акушером и терапевтом, а при необходимости и другими специалистами. Выбор оптимальных сроков и кратности плановой госпитализации. Проведение комплексной терапии, направленной на улучшение течения экстрагенитального заболевания, предупреждение осложнений беременности и родов, антенатальную охрану плода п профилактику перинатальной смертности. Рациональное ведение беременности, родов и послеродового периода, соответствующая подготовка к родам, правильный выбор срока и метода родоразрешения. Широкая санитарно просветительная работа среди беременных с экстрагенитальной патологией.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности Внутриутробному плоду при развитии необходимо все возрастающее количество кислорода, белков, жиров, углеводов, солей, витаминов и других веществ. Все эти вещества доставляются плоду из организма матери. В кровь матери поступают конечные продукты обмена плода, которые выводятся выделительными органами беременной. Следовательно, организм беременной выполняет дополнительную работу, требующую усиления или перестройки деятельности важнейших систем и органов. Под влиянием l новых условий, связанных с развитием плода, в организме жен шины при беременности возникают многочисленные и сложные изменения. Эти изменения физиологические: они способствуют правильному развитию плода, подготавливают организм женщины к родам и кормлению новорожденного. Возникновение и развитие изменений, связанных с беременностью, регулируются нервной и эндокринной системами. l
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Нервная система У беременных женщин изменяется возбудимость головного и спинного мозга. Возбудимость коры головного мозга до III— IV месяца беременности понижается, потом до конца беременности остается повышенной. Возбудимость лежащих ниже отделов центральной нервной системы и нервных элементов матки во время беременности понижена. Это понижение рефлекторной возбудимости обусловливает инертность, покой матки, что способствует нормальному течению беременности. Перед родами возбудимость спинного мозга и нервных элементов матки повышается, что приводит к возникновению родовых схваток. Во время беременности наблюдаются изменения в вегетативной нервной системе (в начале беременности наблюдается повышение тонуса блуждающего нерва), в связи с чем нередко возникают различные явления: изменение вкуса и обоняния, тошнота, повышенное выделение слюны, запоры, склонность к головокружению, сонливость, неуравновешенное настроение. У беременных отмечается повышение возбудимости периферических нервов, бывают иногда невралгические боли в крестце и пояснице, судороги в икроножных мышцах.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Эндокринная система Яичники С самого начала беременности в яичнике развивается новая железа внутренней секреции — желтое тело беременности, гормон которого (прогестерон) создает условия для имплантации яйца и правильного развития беременности. В яичнике в течение всей беременности фолликулы не созревают и овуляция не проис ходит; торможение этих процессов связано с продукцией желтого тела. Желтое тело во второй половине беременности подвергается обратному развитию, и функции его исполняет плацента. Гор моны, вырабатываемые в плаценте, имеют важнейшее значение для развития беременности. В первые недели и месяцы происходит усиленный синтез хорионического гонадотропина. Этот гормон способствует функционированию желтого тела, а следова тельно, физиологическому течению всех процессов, возникающих в матке в ранние сроки беременности. В плаценте вырабатываются эстрогенные гормоны: эстриол, эстрон, эстрадиол. В конце беременности усиливается образование эстрона и эстрадиола, повышающих возбудимость матки и ее чувствительность к окситоцину и другим веществам, вызывающим сокращение мускулатуры.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности Гипофиз Передняя доля гипофиза во время беременности значительной увеличивается вследствие размножения и гипертрофии клеток, вырабатывающих гормоны. Во время беременности значительно усиливается продукция гонадотропных гормонов, особенно лютеинизирующего и лютеотропного (пролактин). Эти гормоны усиливают развитие и эндокринную функцию желтого тела, а также вместе с эстрогенами и прогестероном способствуют подготовке молочных желез к лактации. Повышается образование тиреотропного и адренокортикотропного гормонов, воздействующих на щитовидную железу и надпочечники, а также гормона роста (соматотропного), который влияет на процессы роста матки и других отделов полового аппарата. Задняя доля гипофиза во время беременности не увеличивается. Образующийся в гипоталамусе окситоцин накапливается в задней доле гипофиза. Окситоцин способствует сократительной деятельности матки в конце беременности и в родах. В задней доле гипофиза накапливается также вазопрессин (антидиуретический гормон). l
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Щитовидная железа l l Околощитовидная железа Щитовидная железа во время беременности увеличивается у 35 — 40% женщин. В первые месяцы беременности нередко отмечается некоторое повышение функции щитовидной железы, а во второй половине иногда возникает гипофункция ее. Однако содержание белково связанного йода в плазме не уменьшается. Околощитовидные железы, влияющие на кальциевый обмен, при беременности функционируют с большим напряжением. Иногда при беременности наблюдается склонность к судорогам и спазмам, связанная с уменьшением количества солей кальция в организме на почве ослабления деятельности околощитовидных желез.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Надпочечники во время беременности увеличиваются вслед ствие утолщения коркового слоя. Усиливается образование глюкокортикоидов (кортикостерон, гидрокортизон), регулирующих углеводный и белковый обмен, а также минералокортикоидов, регулирующих минеральный обмен. Имеются данные, что во время беременности в коре надпочечников усиливается синтез эстрогенов, прогестерона и андрогенов. С деятельностью надпочечников связано увеличение объема в крови холестерина и других липидов, а также пигментация кожи во время беременности. Морфологических изменений в мозговом веществе не обнаружено. Кора и мозговое вещество при взаимодействии с АКТГ способствуют созданию высокого тонуса органов и тканей к началу родов.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l Иммунная система l В иммунной системе возникают изменения, связанные с антигенной неоднородностью организма матери и плода. Возникаю щие в материнском организме иммунные реакции не ведут к отторжению плода и оболочек (по типу реакций против аллотрансплантата). Эти явления объясняют незрелостью антигенной системы плода, снижением активности иммунных реакций беременной, наличием иммунологического барьера, роль которого выполняют плацента, плодные оболочки и околоплодные воды.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Обмен веществ l l Основной обмен Обмен веществ при беременности значительно изменяется, это связано с перестройкой функций нервной системы и желез внутренней секреции. Обмен веществ при беременности довольно интенсивен; во второй половине беременности значительно повышаются ассимиляционные процессы. Вместе с тем увеличивается количество продуктов обмена, подлежащих выведению из организма. Основной обмен и потребление кислорода во время беременности возрастают, особенно во второй ее половине и во время родов. Повышение потребности в кислороде компенсируется за счет увеличения частоты дыхания, легочной вентиляции, проходимости бронхов.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Белковый обмен При беременности происходит накопление белковых веществ в организме женщин в связи с ростом матки и молочных желез, построением организма растущего плода, часть белков откладывается в виде запаса, который тратится после родов во время кормления грудью. l Содержание белков в сыворотке крови во время беременности немного понижается за счет аминокислот и альбуминов (глобулиновая фракция возрастает). Предполагают, что это связано с выходом мелкодисперсных альбуминов через сосудистые стенки капилляров в ткани (проницаемость капилляров во время беременности увеличивается) или усиленным расходом их для организма плода. В кровь беременной поступают белки, образующиеся в организме плода (фетопротеины), а также в плаценте и плодных оболочках. При потреблении большого количества белковой пищи происходит накопление продуктов неполного расщепления белков, которые вредно влияют на организм.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Углеводный обмен Углеводы, являющиеся энергетическим материалом при беременности, хорошо усваиваются, концентрация сахара в крови обычно нормальная. Углеводы в виде гликогена откладываются не только в печени и мышцах тела, но и в плаценте и мускулатуре матки. Углеводы из организма беременной переходят через плаценту к плоду (в виде глюкозы). При чрезмерном потреблении углеводов у беременных иногда появляется сахар в моче, что объясняется повышением проницаемости почечного эпителия. Подобная глюкозурия быстро проходит при установлении правильного режима питания.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Липидный обмен В крови беременных повышено количество нейтрального жира, холестерина, фосфолипидов и других липидов. Накопление липидов происходит также в надпочечниках, плаценте и молочных железах. Нередко при беременности увеличивается подкожный жировой слой. Липиды расходуются на построение тканей организма матери и плода, нейтральный жир является энергетическим материалом. Большим количеством липидов в крови объясняли легкость наступления эфирного и других видов наркоза у беременных. В процессе обмена жиры расщепляются до конечных продуктов — углекислого газа и воды. В случае нарушения питания беременной, особенно при избыточном введении жиров, может измениться процесс их расщепления. В подобных случаях в организме беременной накапливаются вредно действующие кислые продукты неполного сгорания жиров. Поэтому количество белков и жиров в пищевом рационе беременных должно быть достаточным для организма матери и плода, но не чрезмерным.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l l Минеральный и водный обмен Во время беременности происходит задержка солей кальция в организме в связи с расходованием их на построение скелета плода. Увеличивается усвоение фосфора, который необходим для формирования нервной и костной систем плода, а также для синтеза белков в организме матери. От матери к плоду переходит железо, являющееся составной частью гемоглобина. Во время периода внутриутробного разви тия у плода накапливается железо в печени и селезенке. При недостаточном введении железа с пищей у беременной возникает анемия, а у плода нарушается развитие. Отмечается задержка в организме беременной других неорганических веществ: калия, натрия, магния, хлора, кобальта, меди и других микроэлементов. Накопление неорганических веществ влияет на водный обмен, который характеризуется при беременности склонностью к задержке воды в организме. Задержка воды, связанная главным образом с замедлением выведения хлорида натрия, обусловливает сочность тканей во время беременности. Присущая беременности сочность тканей определяет их легкую растяжимость, что имеет существенное значение для прохождения плода через родовые пути. При нормальном течении беременности не бывает значитель ной задержки воды и хлоридов, жидкость быстро выводится из организма. При патологическом течении беременности (поздние токсикозы) выделение жидкости замедляется, накопление хлоридов и воды нарастает и возникают отеки.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Витаминный обмен Потребность организма беременной женщины в витаминах повышена в связи с необходимостью снабжения ими плода. По l вышена потребность в витаминах А, В, D, Е, К, РР и особенно С. Суточная потребность в витамине С возрастает в 2— 3 раза, он имеет большое значение, в частности, для развития плода, за родышевых оболочек и плаценты. Велика роль витамина А в процессе роста плода, витамина В 2 — в регулировании функций нервной, ферментной и других систем. Витамин D необходим для полноценного развития скелета плода, витамин Е способствует правильному развитию беременности (при его недостатке происходит выкидыш); его действие связано с гормонами передней доли гипофиза. При недостаточном введении витаминов с пищей у беременной возникает патологическое состояние — гиповитаминоз или даже авитаминоз; течение беременности при недостатке витаминов нарушается.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l Масса тела l В течение всей беременности и особенно в последние месяцы увеличивается масса тела. Во второй половине беременности мас са женщины увеличивается в неделю на 300— 350 г. К концу беременности женщина прибавляет в массе 10— 12 кг. Увеличение массы зависит от ряда причин: роста плода, накопления околоплодных вод, увеличение матки, увеличение подкожного жирового слоя и массы крови беременных.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Сердечно-сосудистая система При беременности к сердечно сосудистой системе предъявляются повышенные требования в связи с возрастанием сосудистой сети матки, увеличением массы крови, возникновением нового плацентарного круга кровообращения. l Сердце беременной постепенно приспосабливается к нагрузке. Происходят физиологическая гипертрофия левого желудочка, повышение функциональной способности сердца, увеличение минутного объема, некоторое повышение сосудистого тонуса и учащение пульса. В связи с высоким стоянием диафрагмы в последние месяцы беременности сердце располагается более горизонтально и ближе к грудной клетке; границы его при этом расширяются и сердечный толчок смещается кнаружи. Перегибы крупных сосудов могут вызвать появление неясных систолических шумов. Эти изменения функциональные и полностью исчезнут после родов. Во время беременности резко увеличивается сеть сосудов матки, влагалища, молочных желез. На наружных половых органах, во влагалище, на нижних конечностях нередко наблюдается некоторое расширение вен, иногда образование варикозных узлов.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Кровь Во время беременности усиливается кроветворение, возрастают количество эритроцитов, гемоглобина, плазмы крови и общий объем циркулирующей крови. l Увеличение массы крови, эритроцитов и гемоглобина начинается в первые месяцы беременности и продолжается до VII— VIII месяца; перед родами интенсивность кроветворения понижается. Объем циркулирующей крови к концу беременности возрастает на 35— 40 %, а количество эритроцитов на 15— 20%. У большинства здоровых беременных нередко отмечается небольшой лейкоцитоз (за счет нейтрофилов), содержание моноцитов, эозинофилов и тромбоцитов не изменяется. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) во время беременности возрастает до 20— 30 мм/ч. l В конце беременности происходит небольшое повышение свертываемости крови, что способствует предупреждению значительных кровопотерь в родах.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Система органов дыхания Во время беременности деятельность легких усиливается в связи с увеличением потребности в кислороде. Несмотря на то что в конце беременности матка оттесняет диафрагму вверх, дыхательная поверхность и жизненная емкость легких не уменьшаются благодаря расширению грудной клетки. Возрастает бронхиальная проходимость, увеличивается использование кислорода l Дыхание в последние месяцы беременности становится сколько чаще и глубже, газообмен усиливается. Иногда отмечаются застойные явления в гортани и слизистой оболочке бронхов. Это повышает чувствительность организма беременных к гриппу и другим распространенным инфекционным заболеваниям.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Органы пищеварения У многих женщин в первые 2— 3 месяца беременности наблюдается тошнота, нередко рвота, особенно по утрам. Изменяются вкусовые и обонятельные ощущения; возникает отвращение к некоторым видам пищи (например, к мясу, жирам и др. ), тяготение к onределенным продуктам и иногда к необычным веществам (мел, глина и др. ). У некоторых беременных значительно повышается аппетит что связано с изменениями функций нервной и пищеварительной систем. Секреция желез желудка и кишечника не изменяется, однако иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. Нередко наблюдается понижение тонуса кишечника, ведущее к запорам. По мере роста беременной матки происходит смещение кишечника вверх и в стороны. В связи с изменениями обмена и необходимостью обезвреживания продуктов метаболизма не только матери, но и плода нагрузка на печень во время беременности возрастает. Некоторые исследователи отмечали понижение антитоксической и неустойчивость углеводной функций печени. У здоровых женщин при физиологическом течении беременности печень справляется с повышенной нагрузкой и функции ее не нарушаются.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Мочевыделительная система Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, потому что они выводят из организма продукты обмена самой женщины и растущего плода. В последние месяцы менности в моче могут появиться следы белка. Это указывает на возможность возникновения серьезного патологического состояния — токсикоза беременных. Прежнее представление о физиологическом характере маловыраженной протеинурии в настоящее время не поддерживается. Даже следы белка в моче нужно считать сигналом преморбидного состояния. В первые месяцы беременности некоторые женщины отмечают учащенные позывы к мочеиспусканию в связи с тем, что матка давит на мочевой пузырь. В последующие месяцы беременности мочевой пузырь растягивается, смещается вверх, мочеиспускательный канал вытягивается и выпрямляется; тонус мочеточников понижается, просвет их становится шире. В конце беременности головка плода прижимается ко входу в малый таз, в связи с чем может возникнуть давление на мочевой пузырь и учащение позывов на мочеиспускание.
Физиологические изменения в организме женщины при беременности l l Опорно-двигательная система Во время беременности происходит серозное пропитывание и разрыхление суставных связок, хряща и синовиальных оболочек лобкового и крестцово подвздошных соединений. Эти физиологические изменения происходят под влиянием релаксина, образующегося в плаценте, они наиболее значительно выражены в лобковом соединении и в меньшей степени — в крестцово подвздошном. В результате возникающих изменений происходит расхождение лобковых ветвей в стороны на 0, 5— 0, 6 мм. Более значительное расхождение (1— 2 см и более) считается патологическим, особенно при возникновении болевых ощущений. Физиологические изменения в суставах таза дают некоторое увеличение прямого размера входа в таз, что способствует нормальному течению родов. Во время беременности грудная клетка расширена, реберные дуги приподнимаются, нижний конец грудины отдаляется от позвоночника. Изменяется осанка беременной: по мере роста матки и увеличения живота позвоночник выпрямляется, плечи и затылок откидываются кзади, изгиб спины в области позвоночника усиливается ( «гордая походка» беременной).
Заболевания важнейших органов и систем и беременность Заболевания сердечно-сосудистой системы l l l Беременность, роды и послеродовой период способствуют более тяжелому течению большинства заболеваний сердца и сосудов. Порок сердца Наиболее опасными являются порок двустворчатого клана сердца с преобладанием сужения и все заболевания сердца ревматической этиологии (поражение эндокарда, миокарда), септический эндокардит. Часто возникают декомпенсация сердечной деятельности и расстройства кровообращения (одышка, цианоз, отеки и др. ), являющиеся нередко показанием для прерывания беременности. Среди заболеваний сердечно сосудистой системы у женщин наиболее часто встречаются пороки сердца. l Для диагностики порока сердца у беременной, кроме аускультации и перкуссии, применяются ультразвуковое исследование, рентгенография сердца, электрокардиография, фонокардиография, определение скорости кровотока и венозного давления. Учитывая опасность нарушений развития эмбриона, следует избегать рентгенологического исследования в ранние сроки беременности (до 8 недель).
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l Сердечная недостаточность Признаки сердечной недостаточности при беременнсти: одышка, изменение времени кровотока, тахикардия, учащение дыхания, нарушение сердечного ритма. У здоровых беременных увеличивается минутный объем легких, что может создать впечатление затруднения дыхания или симулировать одышку. Если одышка сопровождается кашлем, отделением мокроты, появлением стойких хрипов у основания легких, это свидетельствует о возникновении сердечной недостаточности. Особую тревогу должны вызывать приступы тахикардии или удушья с сердцебиением, цианоз губ и конечностей, набухание шейных вен, увеличение и болезненность печени. Жизненная емкость легких значительно уменьшается при возникновении застоя в них.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l Легочное сердце l Для легочного сердца характерны застой в венозной системе, печени, почках, желудке (застойный гастрит), периодические отеки. Учащение пульса до 100— 110, а особенно свыше 110 ударов в минуту, может говорить о возникновении декомпенсации, если отсутствуют сильное нервное возбуждение и температура не повышена.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l Аритмия. Часто повторяющиеся и длительные приступы пароксизмальной тахикардии угрожают тяжелыми нарушениями и требуют специального лечения. Такое же значение имеет учащение дыхания свыше 24 в минуту; оно может быть признаком начинающегося застоя в легких. Экстрасистолы, единичные и групповые, обычно имеют неврогенное происхождение, и у беременных наблюдаются часто. Мерцательная аритмия (тахикардическая форма) возникает чаще всего при митральном пороке и является признаком серьезного поражения миокарда; она представляет большую опасность для беременной ввиду возможности эмболии.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l Ревматический процесс Определение активности ревматического процесса во время беременности затруднено, так как субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг влево лейкоцитарной формулы наблюдаются и у здоровой беременной. Лабораторные признаки активной формы ревматизма (в комплексе с другими признаками): количество лейкоцитов свыше 11, 0 x 10(9) г/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг влево лейкоцитарной формулы. Определенное диагностическое значение имеют также длительная недостаточность кровообращения, несмотря на активное лечение, гипохромная анемия, протеинурия, цилиндрурия, снижение содержания количества ретикулоцитов. Диагностическое значение имеет определение титра антистрептолизина 0 (в норме 1: 350) в крови. У больных ревматизмом в активной фазе эти титры достигают 1: 800— 1: 1000 и выше.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l При недостаточно эффективном лечении опасных для здоровья заболеваний (стеноз митрального отверстия, эндокардит, поражение миокарда, и др. ) производят прерывание беременности в ранние сроки (до 12 недель). Если женщина явилась в консультацию при беременности свыше 12 недель, то ее помещают в стационар для систематического лечения и решения вопроса о дальнейшем ведении беременности. Если, несмотря на лечение, состояние беременной не улучшается, то решается вопрос о прерывании беременности (кесарево сечение и др. ) желательно при жизнеспособном плоде.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l l l Беременность и гипертоническая болезнь Гипертоническая болезнь у беременных встречается нередко. Беременность, как правило, осложняет течение гипертонической болезни. Диагноз основывается на следующих данных: • головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности; повышение артериального давления с ранних сроков беременности; снижение артериального давления в середине беременности и в послеродовом периоде; обнаружение патологических изменений со стороны сердца (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофия левого желудочка); на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS, снижен или отрицателен зубец ТІІ, глубокий зубец SIII; наличие неврологических и церебральных симптомов; изменение глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра сосудов сетчатки и др. ).
Заболевания сердечно-сосудистой системы Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он основывается на следующих признаках: раннее (в первые 4 месяца беременности) повышение артериального давления и отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постановке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии; хронического пиелонефрита, позднего токсикоза. l После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о «до : пустимости» продолжения беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, беременность рекомендуется прервать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беременность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом наблюдении и лечении. Беременность в III стадии заболевания наблюдается редко, и ее следует считать категорически противопоказанной. l
Заболевания сердечно-сосудистой системы В случае обострения заболевания, которое может возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давление значительно повышается. Особенно неблагополучно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто осложняется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беременности, внутриутробной гибелью плда. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей, кризами, изменениями глазного дна. l Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: l
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l l криз может возникать при любом сроке беременности, реже во время родов и послеродовом периоде; преэклампсия развивается во второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде; при гипертоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрия; преэклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (отеки, протеинурия, цилиндрурия); при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица; ощущение жара, усиленное потоотделение; для преэклампсии эти признаки нехарактерны.
Заболевания сердечно-сосудистой системы l l Беременность и артериальная гипотензия. Артериальная гипотензия — состояние, при котором систолическое артериальное давление у женщин детородного возраста не превышает 105 мм рт. ст. , а диастолическое — 60 мм рт. ст. Артериальная гипотензия может быть острой и хронической. Первая наблюдается при острой сердечно сосудистой недостаточности клинически проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Хроническая гипотензия разделяется на физиологическую и патологическую. При первой, беременная, несмотря на гипотензию, не отмечает каких либо болезненных ощущений и вполне трудоспособна. . У беременных с патологической гипотензией наблюдается ряд болезненных ощущений, нарушается трудоспособность. В соответствии с классификацией Н. С. Молчанова следует различать iсимптоматическую и нейроциркуляторную патологическую гипотензию. Симптоматическая гипотензия наблюдается при тяжелых общих заболеваниях (туберкулез, инфекционные болезни, анемии у беременных). Нейро циркуляторная форма возникает при нарушениях регуляции функций сердечно сосудистой системы. Причины этих расстройств весьма разнообразны и не всегда ясны. У ряда больных выявляется нарушение функции коры надпочечников и гипофиза. .
Беременность и артериальная гипотензия l l l Клиническая картина патологической гипотензии: головокружение, слабость, быстрая утомляемость, сердцебиение, потливость. При объективном исследовании выявляются: лабильность пульса и АД, значительные колебания температуры тела в течение суток, гипогликемия У женщин с патологической гипотензией в 5 раз чаще отмечались ранние токсикозы и преждевременные роды, в 3 раза чаще возникали угрозы прерывания беременности, слабость родовой деятельности и угрожающая асфиксия плода, в 4 раза чаще производились акушерские операции, перинатальная смертность значительно выше чем при физиологической гипотензии. Беременные с физиологической гипотензией нуждаются в общеукрепляющем лечении и систематическом наблюдении. При патологической артериальной гипотензии необходимо прежде всего лечение основного заболевания. При нейроциркуляторной гипотензии показаны психотерапия, лечебная физкультура, общее ультрафиолетовое облучение. Из медикаментозных средств целесообразно назначение кофеина, стрихнина, настойки женьшеня, китайского лимонника.
Беременность и анемия Анемия у беременных наблюдается весьма часто (до 30%). В 70— 95% случаев это гипохромная железодефицитная анемия значительно реже встречаются другие ее формы; гиперхромная В 12, фолиеводефицитная (мегалобластическая), гемолитическая и гипопластическая анемия. Анемия может возникнуть как до наступления беременности, так и в процессе ее развития (чаще во второй половине). В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение следующие факторы: l нарушение всасывания железа (при анемии); l нерациональное питание (недостаток железа); l повышенный расход железа во время беременности (в процессе развития плода требуется до 500 г железа); повышенный тканевой обмен при беременности. l
Беременность и анемия При гематологическом исследовании обнаруживают, что в соответствии со снижением концентрации гемоглобина уменьшается число эритроцитов (снижается величина цветного показателя), уменьшается средний диаметр эритроцитов и содержание железа в сыворотке крови, возникает их гипохромия, анизо и пойкилоцитоз, нередко наблюдается снижение количества нейтрофилов. При осмотре отмечается бледность кожи и слизстых оболочек, нередко беременность протекает с субфебрильной температурой. l Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, голово кружение, слабость, сердцебиение, одышка, «мушки» перед l глазами, одышка даже при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса. l
Беременность и анемия Лечение гипохромной анемии у беременных заключается в назначении богатой железом диеты и препаратов железа. Больные, страдающие железодефицитной анемией, должны получать пищу, содержащую значительные количества мяса и печени. Целесообразно употребление в пищу яблок, моркови, гранатов, свеклы, черной смородины и витаминов В 12, В 1, В 6, фолиевой кислоты. l Основным методом лекарственной терапии железодефицитной анемии является применение препаратов железа, причем предпочтительнее их прием внутрь, а не парентеральное введение. Для лечения анемии у беременных применяют ферроплекс, конерон, феррамид и другие препараты железа. Их следует принимать с аскорбиновой кислотой. Необходима длительная, в течение 2— 3 месяцев, терапия под контролем содержания железа в сыворотке крови. l
Беременность и заболевания мочевых путей l l Гломерулонефрит — инфекционно аллергическое заболевание. Оно может возникнуть после ангины, катара верхних дыха тельных путей, гнойничиковых заболеваний кожи, рожи, как осложнение скарлатины и других инфекционных заболеваний. Гломерулонефрит может протекать в острой и хронической форме. Острый гломерулонефрит чаще протекает в циклической, реже в ациклической форме. Первая форма возникает внезапно, через 10— 12 дней после стрептококкового заболевания и проявляется быстро нарастающими отеками, олигурией, гипертензией, одышкой, головной болью, болями в пояснице, макрогематурией, протеинурией и цилиндрурией. Иногда повышается температура тела, возникает азотемия. Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступает улучшение, но долго сохраняются патологические из менения в моче. Если же симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хроническую форму. Ацикли ческая форма начинается постепенно небольшой одышкой, слабостью пастозностью тканей, микрогематурией и протеинурией. Эта форма болезни протекает легко, чаще принимает хроническс течение. Беременность при острой форме гломерулонефрита, гипертонической форме болезни, обострении хронического гломерулонефрита с азотемией противопоказана.
Беременность и заболевания мочевых путей l Хронический гломерулонефрит у беременных чаще всего имеет латентную l l Пиелонефрит форму, реже гипертоническую, нефротическую или смешанную. При латентной форме гломерулонефрита возможно сохранить беременность; при нефротической, гипертонической и смешанной возникает гипотрофия плода, создается угроза его внутриутробной гибели. При распознавании этой угрозы показано досрочное родоразрешение. Во время беременности нередко наблюдается пиелонефрит. К возникновению пиелонефрита предрасполагает атония мочеточников и связанная с ней задержка оттока мочи. Пиелонефрит обычно возникает во второй половине беременности. Начало заболевания часто бывает острым, иногда постепенным. Повышается температура (нередко с ознобом), появляются боли в поясничной области, ухудшение общего состояния. В моче обнаруживается много лейкоцитов, клеток эпителия почечных лоханок и бактерий. При поколачивании в области поясницы (почек) определяется болезненность в той стороне, где имеет место воспаление лоханки (положительный симптом Пастернацкого). Заболевание обычно поддается лечению и не вызывает тяжелых последствий! для беременной и плода. Только в редких случаях приходится прибегать к искусственному прерыванию беременности.
Беременность и холецистит l Заболевание холециститом и желчнокаменной болезнью наблюдается у беременных нередко. Беременность может быть провоцирующим фактором по следующим причинам: при ней возникает дискинезия желчных путей, затруднение оттока желчи, во второй половине беременности гиперхолестеринемия. Заболевание характеризуется болями, иррадпирующими в правое подреберье и надключичную область, чувством давления в правом подреберье и в области желудка, нарушением аппетита, повторной рвотой, повышением температуры. Диагностика основана на перечисленных выше симптомах, данных пальпации печени, результатах дуоденального зондирования ультразвукового исследования (до 32 недель беременности). l При появлении вышеуказанных симптомов необходимо дифференцировать холецистит от стенокардии, самопроизвольного аборта, преждевременных родов, пиелита, воспаления придатков матки и аппендицита. Нередко при этом наблюдается так называемый холецисто кардиальный синдром. l
Беременность и сахарный диабет l l Сахарный диабет может возникнуть в различные периоды жизни до наступления беременности или же впервые проявиться во время беременности. Клиническая картина сахарного диабета характеризуется сухостью во рту, жаждой, поллакиурией и полиурией, повышенным аппетитом и вместе с тем похудением и общей слабостью. При лабораторном исследовании обнаруживают сахар не только в мо че, но и повышенное содержание его в крови, а также характерную сахарную кривую после нагрузки сахаром. При обнаружении сахара в моче необходимо исключить почечную глюкозурию. Течение сахарного диабета при беременности имеет свои особенности. В первой половине беременности и в последние недели уровень сахара в крови и моче снижается; во второй половине беременности, во время родов и послеродовом периоде (кроме первых дней) уровень сахара в крови и моче у значительного большинства больных резко повышается; нередко бывает ацидоз. При сахарном диабете повышается процент самопроизволь ных абортов, преждевременных родов, поздних токсикозов, нередко возникает многоводие, повышается число мертворожден ных, плод бывает крупным (или гигантским).
Беременность и сахарный диабет l l l l l Безусловные противопоказания к беременности возникают в следующих случаях: тяжелая форма сахарного диабета с частым возникновением ацидоза; осложнение сахарного диабета диабетическим гломерулосклерозом или ретинопатией; внепанкреатический диабет; заболевание сахарным диабетом обоих супругов (опасность наследственного сахарного диабета, врожденных пороков развития ребенка); инсулинорезистентная и лабильная форма диабета; сочетание диабета и резус сенсибилизации матери; сочетание диабета и активного туберкулеза; наличие в анамнезе при компенсированном во время б epeменности диабете повторных случаев гибели или рождении детей с пороками развития. При легких формах диабета правильном режиме и лечении беременность может развиваться нормально. Больные диабетом, сохраняющие беременность, должны получать специальную бедную углеводами диету, инсулин, витамины.
Беременность и инфекционные заболевания l l Токсоплазмоз l l Сифилис l Возбудитель токсоплазмоза относится к простейшим. Основным хозяином паразита являются кошки. У взрослых токсоплазмоз протекает в острой и хронической форме. Острая форма отличается многообразием симптомов и клинически имеет тифоподобную картину заболевания, либо протекает с явлениями менингоэнцефалита, лимфаденита и т. д. Хроническая форма токсоплаз 1 моза малосимптомна, нередко протекает скрыто и выявляется" только путем специальных серологических реакций. При токсо плазмозе беременной могут произойти инфицирование плода ] и его гибель. Нелеченный сифилис является тяжелым осложнением бере 1 менности. Инфекция попадает от матери к плоду и оказывает па "! губное влияние на организм последнего. При нелеченном и недостаточно леченном сифилисе беремен ность часто заканчивается выкидышем или преждевременными^ родами. Рождаются зараженные сифилисом или мертвые дети (да же если рождаются в срок). Лечение женщины до беременности и во время беременности уменьшает опасность заражения и гибе i ли плода. Правильное лечение способствует выздоровлению бере менной и рождению здорового ребенка. Беременность и СПИД l Передача инфекции ВИЧ от зараженных матерей новорожден нь, м происходит примерно в 24% случаев. У детей наблюдались такие неспецифические признаки инфекции ВИЧ, как лимфаде нит, гепатоспленомегалия, хроническая диарея, нарушение роста. В настоящее время проводится одновременное обследование бе ременных женщин на маркеры гепатита В вируса (HBSAg и дру гие), ВИЧ инфекцию и сифилис.
l l l l l Безусловные противопоказания к беременности возникают в следующих случаях: тяжелая форма сахарного диабета с частым возникновени ем ацидоза; осложнение сахарного диабета диабетическим гломеруло склерозом или ретинопатией; внепанкреатический диабет; заболевание сахарным диабетом обоих супругов (опасность наследственного сахарного диабета, врожденных пороков развития ребенка); инсулинорезистентная и лабильная форма диабета; сочетание диабета и резус сенсибилизации матери; сочетание диабета и активного туберкулеза; наличие в анамнезе при компенсированном во время б epeменности диабете повторных случаев гибели или рождении детей с пороками развития. При легких формах диабета, правильном режиме и лечении беременность может развиваться нормально. Больные диабетом, сохраняющие беременность, должны полу чать специальную бедную углеводами диету, инсулин, витамины.
Беременность и инфекционные заболевания l l Токсоплазмоз l l Сифилис l Возбудитель токсоплазмоза относится к простейшим. Основным хозяином паразита являются кошки. У взрослых токсоплазмоз протекает в острой и хронической форме. Острая форма отличается многообразием симптомов и клинически имеет тифоподобную картину заболевания, либо протекает с явлениями менингоэнцефалита, лимфаденита и т. д. Хроническая форма токсоплазмоза малосимптомна, нередко протекает скрыто и выявляется только путем специальных серологических реакций. При токсоплазмозе беременной могут произойти инфицирование плода и его гибель. Нелеченный сифилис является тяжелым осложнением беременности. Инфекция попадает от матери к плоду и оказывает пагубное влияние на организм последнего. При нелеченном и недостаточно леченном сифилисе беременность часто заканчивается выкидышем или преждевременными родами. Рождаются зараженные сифилисом или мертвые дети (даже если рождаются в срок). Лечение женщины до беременно и во время беременности уменьшает опасность заражения и гибели плода. Правильное лечение способствует выздоровлению беременной и рождению здорового ребенка. Беременность и СПИД l Передача инфекции ВИЧ от зараженных матерей новорожденным, происходит примерно в 24% случаев. У детей наблюдались такие неспецифические признаки инфекции ВИЧ, как лимфаденит, гепатоспленомегалия, хроническая диарея, нарушение роста. В настоящее время проводится одновременное обследование беременных женщин на маркеры гепатита В вируса (HBSAg и другие), ВИЧ инфекцию и сифилис.
Диспансерное наблюдение за беременными с заболеваниями внутренних органов l l l l Большинство беременных, больных экстрагенитальными за болеваниями, должны находиться на особом учете у терапевта. К этим больным относятся женщины, страдающие следующи ми заболеваниями: Ревматические пороки сердца. Врожденные пороки сердца. Гипертоническая болезнь. Артериальная гипотония. Гломерулонефрит. Пиелонефрит. Геморрагические диатезы. Хронические заболевания печени. Сахарный диабет. Тиреотоксикоз. Хроническая недостаточность функции надпочечников. Хроническая пневмония. Бронхиальная астма. Коллагенозы.
l l l Особого внимания при диспансерном наблюдении требуют больные, которым было рекомендовано прерывание беременности и которые в силу различных причин от прерывания отказались. Больным, взятым на диспансерное наблюдение, сообщается, как часто они должны посещать в дальнейшем терапевта (обычно не реже 2 раз в месяц), какие исследования должны быть сделаны к следующей явке к врачу, в какие сроки беременности они будут профилактически госпитализированы. При необходимости врач терапевт консультирует больных с врачами других специальностей (окулист, уролог, невропатолог и др. ). Распознаванию сифилиса способствуют опрос и тщательное исследование беременной. У всех женщин в ранние сроки и во второй половине беременности проводят исследование крови в реакции Вассермана. Беременных, больных сифилисом, подвергают противосифилитическому лечению. В тех же случаях, когда подозревается или устанавливается туберкулез внутренних органов, женщина подлежит направлению в противотуберкулезный диспансер для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности.
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности l l l При лечении беременных женщин применяются в основном' же средства, что и вне беременности. Особенностью лечения больных женщин в первые месяцы беременности является необходимость учитывать влияние лечебных средств на плод. Почти все лекарственные препараты в той или иной степени проходят через плаценту. Поэтому первый принцип лечения заключается в использовании лекарств, которые в меньшей степени проходят через плаценту, в назначении малых и средних доз на! ограниченное время. Другой принцип лечения женщин в первые месяцы беременности заключается в стремлении изъять или ограничить употребление средств, способных нарушить нормальное течение беременности (например, вызывающих сокращение миометрия). Важным принципом лечения является необходимость учитывать изменившуюся во время беременности реактивность и coпротивляемость организма. Таким образом, во избежание вредного побочного влияния лекарственных веществ на организм беременной женщины и плод нужно ограничить фармакотерапию, осторожно подходить к выбору препаратов, избегать полипрагмазии. Не следует назначать более 2— 3 лекарств одновременно.
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности При назначении лечения необходимо учитывать следующие замечания и рекомендации. l При обострении ревматизма принято пользоваться салицилатами и стероидными гормонами надпочечника. В эксперименте показана их тератогенная активность. Влияние аспирина и преднизолона на плод у женщин, больных ревматизмом, мало выражено, однако большие дозы и длительное их применение могут вызвать аномалии развития плода. Поэтому при обострении ревматизма в первом триместре оправданна рекомендация прервать беременность. l При сердечной недостаточности основным кардиотоксическим средством является наперстянка. Однако выносливость l к ней плода в раннем онтогенезе невелика, токсический эффект наступает от менее значительных доз, чем у взрослых. Влияние коргликона и изоланида на плод не изучено. l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности При сосудистой недостаточности, артериальной гипотонии ва зокоистрикторы могут вызвать асфиксию плода. Эти препараты должны применяться с большой осторожностью. Кроме того, адреналин гидрохлорид способен привести к парадоксальной сосудистой реакции у беременной женщины — резко понизить артериальное давление (наряду с тахикардией, аритмией). Исключением является кофеин, который не оказывает неблагоприятного влияния на организм женщины и плода и может применяться в ранние сроки беременности. l При гипертонической болезни и симптоматических гипертониях можно назначать не все гипотензивные препараты. Бета адреноблокаторы (пропранолол, обзидан и др. ) следует применять с осторожностью, т. к. они могут вызвать сокращение миометрия и привести к аборту и блокаде сердца у плода. Ганглиоблокаторы (гексоний, пентамин и др. ) могут вызвать кишечную непроходи мость или атонию мочевого пузыря у плода и гибель его. l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности В ранние сроки беременности с гипотензивной целью можно пользоваться спазмолитиками (папаверином, гидрохлоридом, но шпой, дибазолом), гемитоном (катапресаном, клофелином), октадином (исмелином, изобарином). Препараты раувольфии представляют некоторую опасность при назначении их в конце беременности: у новорожденных могут появиться ринит, конъюнктивит, брадикардия, угнетение сосательного реф лекса, сонливость. l С осторожностью следует применять седативные средства и транквилизаторы. Противопоказан в первые 3 месяца беременности элениум. Следует остерегаться различных комбинаций транквилизаторов с седативными препаратами, особенно барбитуратами и анальгетиками, т. к. при таких комбинациях их воздействие на плод увеличивается в 3— 5 раз. l Из седативных препаратов рекомендуется ограничиться валерианой в виде настоя или настойки и настоем пустырника. В качестве снотворных средств могут использоваться димедрол или пипольфен (но тоже редко, т. к. ведут к снижению иммунитета). l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности При «простудных» заболеваниях: катаре верхних дыхатель ных путей, остром респираторном заболевании, аденовирусной инфекции, гриппе — не следует назначать антибиотики или суль фаниламидные препараты. Достаточно рекомендовать обильное питье, горячий чай с медом, липовый чай. Эти средства будут действовать как отхаркивающие. Если эффект окажется недоста точным, можно добавить микстуру из термопсиса. Для подавления мучительного кашля при ларингите рекомендуется слизистый отвар алтейного корня. Для лечения ринита можно ограничиться 3% ным раствором эфедрина гидрохлорида в каплях. l При ангине, бронхите, пневмонии лечение в первом триместре беременности лучше производить бензилпенициллином или полусинтетическими препаратами пенициллина: ампициллином, метициллином, оксациллином. Другие антибиотики в этот период беременности нежелательны, их применяют со второго триместра, а стрептомицин, левомицетин и антибиотики тетрациклинового ряда противопоказаны на всем протяжении беременности. Могут использоваться сульфаниламидные препараты , но не пролонгированного действия (сульфадиметоксин и др. ). Горчичники и банки беременным женщинам не противопоказаны. l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности При бронхиальной астме в первом триместре беременности применение бронхолитических средств ограничено. l Меньше всего противопоказаний имеет эуфиллин. Можно применять эфедрина гидрохлорид. При безуспешной терапии допустимо назначение малых доз (5— 10 мг) преднизолона. Противопоказаны препараты адреналина гидрохлорида и атропина сульфата. l При остром пиелонефрите и обострении хронического в первые месяцы беременности должна применяться антибактериальная терапия бензилпенициллином и полусинтетическими препаратами пенициллина (см. лечение ангины). Другие антибиотики, препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), нитрофураны (фурагин, фурадонин и проч. ), 5— НОК и т. д. следует ис пользовать, начиная со второго триместра беременности. l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности Во время беременности при гломерулонефрите активная патогенетическая терапия невозможна, так как для этой цели больших доз кортикостероидов, цитостатических средств и иммунодепрессанты противопоказаны из за эмбриотоксического действия этих веществ. Лечение гломерулонефрита у беременных симптоматическое. l При гипоацидном гастрите назначают пепсин, желудочный! сок, панкреатин, мексазу. При гиперацидном гастрите и язвенной l болезни желудка или двенадцатиперстной кишки назначают альмагель, фосфагель, натрия гидрокарбонат, папаверина гидрохло рид, дюспаталин. l Холецистит, дискинезию желчных путей лечат различными желчегонными средствами (кроме берберина), папаверином гидрохлоридом, но шпой, карловарской солью, мексазой, магния сульфатом (перорально). l
Лечение заболеваний внутренних органов во время беременности При панкреатите назначают папаверин гидрохлорид, но шпу, анальгин, панкреатин. Могут использоваться трасилол, пантрипин. l При мочекаменной болезни приступы почечной колики купируются инъекциями баралгина, папаверина гидрохлорида, но шпы, анальгина. При частых приступах почечной колики в качестве средств, предотвращающих приступы, назначают цистенол или ависан. l
Скачать презентацию Заболевания внутренних органов у беременных l Лекция для
Заболевания внутренних органов у беременных.ppt