Заболевания верхних отделов ЖКТ у детей старшего возраста (ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ, ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ДИСПЕПСИЯ) Старший преподаватель кафедры педиатрии Сур. ГУ, к. м. н. , Тепляков А. А.
I. III. IV. V. VI. План лекции: Основные термины, определения. Этиопатогенез заболеваний гастродуоденальной зоны у детей Современные диагностические возможности клинико-лабораторной диагностики заболеваний гастродуоденальной зоны у детей Современные представления о функциональной диспепсии у детей Терапевтические возможности в ведении заболеваний гастродуоденальной зоны у детей Рекомендуемая литература.
q В структуре патологии пищеварительной системы заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки составляют 50 -60% q Более 90% (до 93 -98% заболеваний желудка и дуоденум ассоциированы с НР)
органическая диспепсия - язвенная болезнь (эрозивный гастрит, гастродуоденит), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит (33– 40% от числа обращений в развитых странах по поводу диспептических жалоб) функциональная (неязвенная) диспепсия включает в себя такой диагноз, как хронический гастрит (гастродуоденит) без эрозий слизистой оболочки
Язвенная болезнь - хронически протекающее заболевание, при котором образуются язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке и которое может прогрессировать и приводить к развитию осложнений.
!В настоящее время хронический гастродуоденит рассматривается, как хроническое, рецидивирующее, склонное к прогрессированию, воспалительнодистрофическое поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. !Среди детской патологии хронические гастродуодениты является превалирующей нозологической формой (изолированные гастриты или дуодениты составляют не больше 15%) !90% гастродуоденитов являются ассоциированными с пилорическим геликобактером.
@ Этиология и патогенез Одним из решающих факторов в возникновении хронического гастродуоденита и язвенной болезни является наследственно -конституционный. Наследственная предрасположенность более выражена и чаще реализуется у больных язвенной болезнью, при этом она регистрируется у 20 -60% детей и отмечается чаще по отцовской линии. @
Причины, вызывающие хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки условно разделены на: üЭкзогенные üЭндогенные üИнфекционные
К экзогенным факторам относятся: Æпищевые отравления и перенесенные кишечные инфекции Æ длительные нарушения режима и качества питания (редкие или частые приемы пищи, неравномерные интервалы между ними), еда всухомятку, плохое разжевывание пищи. употребление продуктов, механически и химически раздражающих гастродуоденальную слизистую оболочку Æ
Среди эндогенных факторов наибольшее значение придается: нервно-рефлекторным воздействиям на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов пищеварения, желчного пузыря и печени, поджелудочной железы, кишечника
Инфекционный фактор После обнаружения у больных хроническим гастритом в слизистой оболочке микроорганизма Helicobacter pylori (HP) B. Marshall и J. Warren (1983), начался новый этап в развитии представлений об этиологии и патогенезе и методах лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
Хронический гастродуоденит и язвенная болезнь - многофакторные и гетерогенные заболевания, обусловленные: 1) нарушением основных регулирующих систем организма (нервной, эндокринной и иммунной) 2) дисбалансом между местными факторами "агрессии" и "защиты " 3) нарушением регенерации и повреждением гастродуоденальной слизистой оболочки. N. B. ! Нозологическая форма гастродуоденальной патологии определяется нарушением регенерации, особенностями морфофункциональных нарушений
Патогенез ü Ведущее значение в развитии хронических гастродуоденитов и язвенной болезни придается нарушению соотношения факторов агрессии (усиление) и факторов защиты (ослабление) гастродуоденальной слизистой оболочки.
К факторам агрессии относятся: Øгиперпродукция соляной кислоты и ферментов (пепсин) за счет повышения тонуса парасимпатической нервной системы повышенной возбудимости обкладочных и главных клеток. Ø
Железа желудка, секретирующая соляную кислоту и пепсин HCI и пепсин слизь париетальные клетки эпителий железа желудка главные клетки
Париетальные клетки в составе желудочных желез HCI и пепсин слизь париетальные клетки эпителий просвет железы главные клетки
К факторам защиты относятся: слизистый барьер гастродуоденальной слизистой оболочки выделение мукопротеидов и бикорбонадов, предохраняющих слизистую от антигенов целостность стенки желудка нормальнрое кровоснабжение СОЖ
Более 20 лет назад (1983 – 84 гг) австралийские исследователи Д. Уоррен и Б. Маршалл опубликовали в журнале «Ланцет» данные об успешном культивировании новой бактерии, выделенной из биоптатов больных с пептической язвой и гастритом, которая впоследствии была названа Helicobacter pylori (Н. pylori).
История открытия НР В 1893 г G. Bizzozero, а спустя 3 года H. Salomon впервые описали “желудочные спириллы” A. S. Fredberg и L. E. Barron в 1940 г при исследовании желудков, резецированных по поводу язвенной болезни, в 37% обнаружили на поверхности слизистой оболочки извитые микроорганизмы Однако, в 1954 году E. D. Palmer, исследовал 1040 желудочных операционных биопсий (не применяя серебрения) и не нашел спиралевидных организмов 1983 г. австралийскими учеными B. J. Marshall и J. R. Warren доказано существование НР
Н. pylori представляет собой S-образную грамотрицательную палочку, содержащую много уреазы, которая играет важную роль в обеспечении ее жизнедеятельности, покрытую гладкой оболочкой, с 5— 6 жгутиками на одном из полюсов, при помощи которых она активно передвигается.
При попадании в просвет желудка со сглатываемой слюной или с поверхности недостаточно тщательно обработанного эндоскопа или желудочного зонда бактерия оказывается в чрезвычайно агрессивной для нее кислой среде желудка, которая является практически непригодной для обитания микроорганизмов. Однако благодаря способности продуцировать уреазу Н. pylori может превращать мочевину, которая проникает в просвет желудка путем пропотевания через стенки капилляров, в аммиак и СО 2. Аммиак и СО 2 нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и создают локальное защелачивание вокруг каждой клетки Н. pylori, что обеспечивает ей благоприятные условия для существования. В окружении облачка Н. pylori активно передвигается при помощи жгутиков. Из просвета желудка Н. pylori проникает в слой защитной слизи и затем адгезируется на покровноямочном эпителии антрального отдела желудка. Связывание с эпителием сопровождается развитием местной воспалительной и системной иммунной реакций, ведет к дегенерации слоя защитной слизи с разрушением ткани. Воспаленная слизистая оболочка весьма чувствительна к
EЧастота инфицирования хеликобактером при язвенной болезни достигает 85 -100% E При гастрите 80 – 97%
Хеликобактериоз часто становится семейным заболеванием. Инфицированность детей с возрастом увеличивается и к 15 годам жизни достигает уровня инфицированности взрослых.
Helicobacter pylori – основная этиологическая причина развития и рецидивирования ЯБ Дуоденальная язва 94% Язва желудка 70% Н. р. + Н. р. - Инфицированность населения России достигает 80 -90% в Сибири, на Дальнем Востоке и Юге России 1985 -1993 Kuipers et al, 1994
ªХеликобактер поселяется только в эпителии желудка - в нижних отделах слизи и на поверхности эпителиальных клеток, а также на участках желудочной метаплазии в двенадцатиперстной кишке. ªВажное вирулентное свойство этого микроорганизма - адгезия. ªПервичная адгезия осуществляется путем взаимодействия со специфическими гликопротеина-ми и гликолипидами, фосфолипидами и высокомолекулярными сульфатами на поверхности клеток, продуцирующих слизь. ªПосле повреждения эпителиальных клеток ионами алюминия и токсинами хеликобактер может пенетрироватъ внутриклеточно и колонизировать экстрацеллюлярный матрикс.
Эрозии антрального отдела
Колонизация Helicobacter pylori у детей
Инфильтрация нейтрофилов, активируемая под действием бактериального фактора, становится главным медиатором повреждения слизистой (активность воспаления)
Умеренная и выраженная активность гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori у детей (антральный отдел, основная группа, парафиновые срезы, окраска гематоксилином и эозином, ув. 100)
Ложная атрофия пилорических желез, за счет их «раздвигания» воспалительным инфильтратом
Эрозии антрального отдела желудка Фибринозно-гнойный экссудат занимает поверхность нескольких желудочных валиков, основания ямок сохранены(1) Зона фибриноидного некроза(2), умеренная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка, гиперхромия покровно-ямочного эпителия, прослойки соединительной ткани, разделяющие пилорические железы на группы (Парафиновый срез, окраска гематоксилином и эозином, ув. 100. )
Иммуногистохимическая картина эрозивного гастрита, асоциированного с Helicobacter pylori (антральный отдел, основная группа, парафиновые срезы, иммунопероксидазный метод, ув. 400)
Классификация гастритов и дуоденитов Этиология Локализация Течение заболевания Первичный (экзогенный) гастрит, гастродуоденит Очаговый гастрит: фундальный антральный Латентное Вторичный (эндогенный) гастрит, гастродуоденит Распространен Монотонное Рецидивиру- ный гастрит Гастро- ющее дуоденит Фаза (стадия) Обострение Неполная клиническая ремиссия Функциональн ое состояние желудка Кислотность желудочного сока и моторика: повышены; понижены; в норме Клиническая ремиссия Клиникоэндоскопичес- кая ремиссия
Классификация гастритов и дуоденитов Эндоскопическая Гистологическая Поверхностный гастрит (гастродуоденит) "Гипертрофический гастрит" (гастродуоденит) Диффузный гастрит (гастродуоденит) Эрозивный гастрит (гастродуоденит) без атрофии желез Геморрагический гастрит (гастродуоденит) с атрофией желез Субатрофический (атрофический) гастрит (гастродуоденит) гигантский гипертрофический Смешанный гастрит (гастродуоденит) (болезнь Менетрие)
Ø Современной концепции о синдроме диспепсии и ее вариантах (прежде всего, о функциональной или неязвенной диспепсии) чуть более 15 лет. ü В 1988 г. в Риме в ходе Всемирного конгресса гастроэнтерологов и по инициативе его участников был создан постоянно действующий комитет (Working Team Committee) по функциональным заболеваниям желудочногокишечного тракта. В рамках Всемирной ассоциации врачей общей практики в 1994 г. была создана Международная группа по оказанию первичной помощи больным с заболеваниями желудка (International Gastro Primary Care Group, IGPCG). В детской практике происходит «адаптация» диагностических и лечебных установок, разработанных международными и национальными группами. В России – республиканская проблемная комиссия «Детская гастроэнтерология» , съезды педиатров России. ü ü
Термин “диспепсия” происходит от греческих слов dys (плохой) и pepsis (пищеварение) Первоначально (1991 г. ) синдром диспепсии был определен как комплекс расстройств, продолжающихся свыше 3 месяцев и включающих в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, связанные или не связанные с приемом пищи, чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи В настоящее время, (Римские критерии II, 1999), синдром диспепсии определяется как ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области ближе к срединной линии.
Эпидемиология ФД В развитых странах частота синдрома диспепсии в популяции колеблется: от 25– 28% (Дания, Швеция, США, Норвегия) до 34– 41% (Австралия, Великобритания) В некоторых странах Африки частота синдрома диспепсии в популяции достигает 61% В России данной статистики нет - Диспеп. Тические жалобы (развитые страны) служат причиной 4– 5% всех обращений к врачам общей практики, 60– 67% – на долю ФД. У женщин функциональная диспепсия встречается в 1, 5 раза чаще, чем у мужчин В России от 5 до 17% обращений к педиатру приходятся на обращения по поводу болей в эпигастрии или диспептических жалоб (на приеме у
В соответствии с «Римскими критериями II» (1999) диагноз ФД может быть поставлен при наличии трех обязательных условий : 1. У больного отмечаются постоянные или рецидивирующие симптомы диспепсии (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастрии по срединной линии), превышающие по своей продолжительности 12 недель в течение года. 2. При обследовании больного, включающем эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно–кишечного тракта, не выявляется органических заболеваний (органической диспепсии), способных объяснить имеющиеся у него симптомы. 3. Нет указаний на то, что симптомы диспепсии исчезают после дефекации или же связаны с изменением частоты и характера стула (т. е. , нет признаков синдрома раздраженного кишечника).
Патогенез ФД Биопсихосоциальная модель ФД q. Нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся расстройства аккомодации желудка в ответ на прием пищи (способности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи под действием постоянно нарастающего давления содержимого на его стенки), нарушения ритма перистальтики желудка (т. н. «желудочная дисритмия» – тахигастрия, брадигастрия, смешанная дисритмия), ослабление моторики антрального отдела с последующим расширением антрального отдела и гастропарезом и нарушения антродуоденальной координации. При нормальной эвакуаторной функции желудка причиной диспепсических жалоб у больных ФД может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (т. н. висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка, либо – с повышенным тонусом его фундального отдела У части больных с ФД (преимущественно с язвенноподобным вариантом) важную роль в возникновении диспепсических q q
Функциональная диспепсия (клинические варианты) 1. Дискинетический вариант (преобладают жалобы на раннее насыщение, чувство переполнения в подложечной области после еды, тошноту, ощущение вздутия в эпигастрии и дискомфорта после еды ) 2. Язвенноподобный вариант (у больных отмечаются боли в подложечной области (часто ночные и голодные), проходящие после приема пищи и антацидных препаратов) 3. Неспецифический вариант (жалобы больного трудно бывает однозначно отнести в ту или иную группу)
Клинико-анамнестические данные при функциональной диспепсии и органических заболеваниях желудочнокишечного тракта У ДЕТЕЙ Признаки Органическая диспепсия Функциональная диспепсия Длительность симптомов Небольшая Значительная Выраженность жалоб Постоянная Изменчивая Локализация болей Ограниченная Потеря массы тела ++ Диффузная, изменчивая (+) - +++ Жалобы нарушают ночной сон ++ (+) Связь с приемом пищи (временная, качество) Функциональные жалобы со стороны ЖКТ Фукнциональные жалобы со стороны других органов ++ (+) + +++ (+) +++ Связь жалоб со стрессом
Функциональная диспепсия (эндоскопическая характеристика) Эндоскопически - без патологии Эндоскопически – признаки гастрита, гастродуоденита без эрозий СОЖ. Морфологически (по данным биопсии СОЖ) – без патологии Эндоскопически и морфологически (по данным биопсии СОЖ) - гастрит, гастродуоденит без эрозий СОЖ
Цели лечения язвенной болезни и НР-гастрита Прекращение рецидивирования Эрадикация инфекции Н. р. ИПП + а/б Заживление язвы ИПП, H 2 -блокаторы Устранение симптомов ИПП, Н 2 -блокаторы, антациды
Лечение функциональной диспепсии У ДЕТЕЙ ü Дискинетический вариант (мотилиум, церукал) ü Язвенноподобный вариант (геликобактернегативный вариант – антациды + мотилиум; геликобактерпозитивный вариант – эрадикация НР + антациды + мотилиум) ü Неспецифический вариант (антациды + мотилиум)
Новые направления в лечении больных ФД агонисты k–рецепторов (федотоцин) антагонисты 5–НТ 3–рецепторов (ондансетрон) агонисты 5–НТ 4–рецепторов (тегасерод) антагонисты рецепторов холецистокинина А (локсиглумид) агонисты гонадотропного гормона (леупролид) трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Препараты, используемые при лечении инфекции H. pylori у детей (рекомендации Союза педиатров России, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской группы по изучению Helicobacter pylori, 2001 г. ) 1. Омепразол (Лосек и др. ) - 0, 5 мгкг 2. Ранитидин – 300 мгсутки 1. Амоксициллин (Флемоксин) – 25кг (max-1 гсутки) 2. Кларитромицин (Клацид) – 7, 5 мгкг (max-0, 5 гсут) 3. Рокситромицин (Рулид) – 5 -8 мгкг (max-0, 3 гсут) 4. Азитромицин (Сумамед) – 10 мгкг (max-1 гсутки) 1. Нифуратель (Макмирор) - 30 мгкг 2. Фуразолидон – 20 мгкг 1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4 мгкг
Механизм секреции соляной кислоты и точки приложения препаратов H, K-насос Антациды HCl ИПП K+ секреторные канальцы H+ K+ Cl- K-канал Cl-канал Н 2 Сl- H 2 O+CO 2 H++HCO 3 - Движущей силой секреции НСl является Н, К-насос, использующий энергию АТФ для переноса Н+ против электрохимического градиента карбоангидраза Н 2 - блокаторы HCO 3 - Лопина О. Д. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2002, № 2, с. 38 -44.
Н 2 -блокаторы - недостатки Не способны полностью блокировать секрецию кислоты Имеют относительно низкий уровень эффективности, особенно при лечении язвы желудка и синдрома Золлингера-Эллисона Синдром привыкания
ИПП: преимущества Быстрое излечение Быстрый симптоматический эффект Эффективны при резистентности к другим препаратам Имеют хороший профиль безопасности Удобны в применении
1. Всасывание в тонком кишечнике, попадание в кровь 2. Прохождение в незаряженном виде через мембраны париетальной клетки в секреторные канальцы 3. Протонирование и концентрирование в канальцах 4. Внутримолекулярная перестройка (образование циклического сульфоксида) 5. Образование ковалентной S-S-cвязи с SH-группой Н, К-насоса 1 2 кровь 3 + + ++ + + + париетальная клетка Лопина О. Д. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. 2002, № 2, с. 38 -44. 4 -5 Н+ ингибирование насоса канальцы
ИПП: недостатки è Не влияют на моторику è Высокая цена
Недостатки лечения ЯБ с применением ИПП первого поколения Медленное наступление оптимального для эрадикации уровня p. H (через 5 -8 дней) Увеличение сроков лечения до 2 -х недель Необходимость назначения ИПП за неделю до присоединения антибиотиков Баранская Е. К. Военно-медицинский журнал 2001, 4, стр 54 -58 Повышение стоимости лечения Длительное сохранение болевого синдрома
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
Скачать презентацию Заболевания верхних отделов ЖКТ у детей старшего возраста
лекция по педиатрии Тепляков.ppt