Заболевания толстой кишки Ассистент кафедры внутренней медицины

Заболевания толстой кишки Ассистент кафедры внутренней медицины № 2, к. мед. н. Килесса А. В.

Синдром разражённой кишки • К 58 Синдром раздражённой кишки • К 58. 0 с диареей • К 58. 9 Без диареи Распространённость – 10 -20% всей популяции населения. В США- 2. 4 -3. 5 млн. визитов в год. 70 -80% больных с СРК за мед. помощью не обращаются. Пик заболеваемости -45 -65 лет. Женщины болеют чаще (1. 3 -2. 6: 1)

• СРК-хроническое состояние с многообразными симптомами, главными из которых являются абдоминальная боль или дискомфорт, сопровождающиеся запором иили диареей.

Клиническая классификация СРК (РК-3) 1. СРК с запором (СРК-З) - более 25% каловых масс имеют твердую или комковатую консистенцию (1 -2 по БШК) и менее 25% - неоформленную (кашицеобразную) или водянистую консистенцию стула от общего количество дефекаций. 2. СРК с диареей (СРК- Д) - более 25% каловых масс имеют неоформленную (кашицеобразную- 6 -7 по БШК) или водянистую консистенцию и менее 25% - твердую консистенцию. 3. Смешанный СРК (СРК - С) - более 25% каловых масс имеют твердую или комковатую консистенцию. Кроме того, одновременно более 25% фекалий имеют неоформленный (кашицеобразный) или водянистыйстул. 4. Неклассифицируемый СРК - недостаточная выраженность патологии консистенции каловых масс для поддержки таких критериев, как СРК-З, СРК-Д или СРК-С.

Классификация тяжести течения и выраженности симптомов.

Этиопатогенез

Клиническая картина

Диагностика и диагностические критерии (Римские критерии III)

Бристольская шкала оценки стула

Симптомы «красных флагов» исключающие диагноз СРК

Алгоритм ведения больных с СРК

Дифференциальная диагностика 1. Антибиотико-ассоциированная диарея. -Острое начало, после приёма антибиотиков (цефалоспорины, амоксициллин, макролиды) развитие спорообразующих бактерий- Clostridium dificile развитие псевдомембранозного колита )высвобождение энтеротоксина и цитотоксина) лечение метронидазол, ванкомицин.

-Дисахаридазная недостаточность -Гормон-индуцированная диарея и системный мастоцитоз (карциноидный синдром, медулярный рак щитовидной железы, тиреотоксикоз, гастринома, випома, глюкагонома, соматостатинома)

Карциноидный синдром • 10 на 1 млн в год. У 10 -20% всех карциноидов и в 95% - метастатический карциноид. Частая локализация- аппендикс, подвздошная кишка. Секреция большого количества серотонина, гистамина, субстанции Р, простагландинов. Сочетается с бронхоспазмом, покраснением кожи. Диагноз- - определение продуктов распада серотонина в моче- -5 -гидроксииндолуксусной кислоты. Лечение-хирургическое, применение окреотида.

Медуллярная карцинома • 10%- всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Диарея в 30% случаев. Медиатор диареи-серотонин и простагландины. Часто повышен сывороточный кальцитонин. Лечение-хирургические, применение окреотида.

• Гастринома-Распрстранённость 1 - на 1 млн в год • Випома- 1 на 1 млн в год. Синдром Вернера. Моррисона-водянистая диарея (более 500 г в сут), гипокалиемия, ахлоргидрия, гиперкальциемия. Локализация в поджелудочной железе. Диагностика- исследование сывороточного вазоинтестинального полипептида. Лечение хирургическое, применение окреотида.

Редкие формы колитов • • • Ишемия Васкулиты Идеопатические ВЗК Шистосомоз Лечение метотрексатом и препаратами золота • Геморрагический колит E. Coli 0157: H 7

Микроскопический колит. -диарея при нормальной эндоскопической картине. Диагноз-гистология: 1. Коллагенозный колит: лимфо-плазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке СО кишки с избыточным накоплением волокон коллагена. Этиология неизвестна. Прогноз-плохой. 2. Лимфоцитарный колит: наличие большого количества лимфоцитов в СО. Часто после приёма ранитидина, флеботропных препаратов, ГЭП. 3. Эозинофильный энтероколит: эозинофильная инфильтрация СО тонкой и толстой кишки. Часто сочетается с патологией соединительной ткани(50%). Лечение: сульфосалазин, метронидазол, преднизолон

Интенстинальная псевдообструкция -клинический синдром, при котором у больного без органической причины возникают симптомы кишечной непроходимости. Выеляют: псевдокишечную псевдообструкцию, толстокишечную псевдообструкцию (синдром Олдживье), сегментарные формы (мегадуоденум), генерализованные формы. Диагностика- исключение органической патологии. Стандарт- видеокапсульная эндоскопия Испольование кишечной манометрии- установление миопатической (снижение амплитуды волн) или нейропатической дисфункции (волны дезорганизованы). Нейропатическая форма- опухоли продолговатого мозга, диабетическая нейропатия, как паранеопластический синдром. Висцеральная миопатия- при амилоидозе, склеродермии.

Болезнь Гиршпрунга Чаще у детей, но встречается и у взрослых. Клиника-запор. Диагностика- обязательное наличие узкого сегмента в кишке. При биопсии-отсутствие ганглиозных клеток. Лечение оперативное.

Острая перемежающая порфирия Аутосомно-доминантное заболевание, вызванное недостаточность синтеза фермента гидрометилбилана, учавствующего в синтезе гема. Индукция болезни: приём алкоголя, эстрогенов, прогестинов, сульфаниламиды, барбитураты. Клиника-нелокализованная продолжительная абдоминальная боль, тошнота, рвота, запоры. Иногда с кардиоваскулярными и ментальными проявлениями. Затем длительный интервал «здоровья» . Диагностика-определение аминолевунолевой кислоты и порфобилиногена в моче. Для купирования болевых приступов применяют хлорпромазин, препараты морфина, при появлении тахикардии, артериальной гипертонии используют специфические /S-адреноблокаторы, в частности анаприлин. В лечении острой перемежающейся порфирии перспективны гемодиализ, плазмаферез, гемоперфузия.

Принципы и методы лечения СРК

Дифференцированное лечение СРК

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника • К 51 Язвенный колит • К 50 Болезнь Крона НЯК-Актуальность: 0. 3 -0. 4% всей популяции (1535 лет) 6 -15 новых случаев на 100000 населения в год, распространённость 70 -150 на 100000 населения. Болезнь Крона- 50 -70 случаев на 100000 населения (15 -35 лет) Смертность-6 на 1 млн населения в США

Неспецифический язвенный колит

Этиология и патогенез • Этиология неизвестна. 1. Генетическая предрасположенность (20% родственников больных НЯК) 2. Нарушение баланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами (белки, выделяемые активированными иммунными клетками, которые влияют на активность, дифференциацию или пролиферацию других клеток)

Патогенез НЯК

Клиническая классификация НЯК

Характерные симптомы • • Диарея с примесью крови и слизи Боль в животе Тенезмы Субфебрильная температура

Осложнения НЯК

Узловатая эритема • Узловатая эритема является хорошо известным внекишечным проявлением неспецифического язвенного колита, болезни Крона и инфекционного колита (Salmonella , Yersinia)

Синдром Свита или гангренозная пиодермия Этиология неизвестна По данным различных авторов, гангренозная пиодермия встречается у пациентов с язвенным колитом, болезнью Крона (при язвенном колите чаще), ревматоидным артритом, хроническим активным гепатитом, злокачественными заболеваниями системы крови и лимфоретикулярной системы, а также моноклональными гаммапатиями У пациентов с гангренозной пиодермией, связанной с язвенным колитом, удаление ободочной кишки обычно сопровождается спонтанным излечением поражений кожи

Диагностика и диагностические критерии • Эндоскопическое обследование с морфологическим исследованием биоптатов –стандарт диагностики и проводится во всех случаях для верификации диагноза (противопоказана при осложнениях НЯК) • При наличии показаний – ирригоскопия (нельзя в остром периоде)

Видео

Патоморфология НЯК • Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в собственной пластинке слизистой, межэпительные лимфоциты, криптабсцессы (достоверный признак)

Дифференциальный диагноз НЯК Псевдомембранозный колит

Клинико-диагностические различия НЯК и БК толстой кишки

Лечение НЯК

Антибактериальные препараты в лечении НЯК

Болезнь Крона БК- хроническое рецидивирующее заболевание, специфической способностью которого является сегментарное трансмуральное гранулематозное воспаление любого отдела пищеварительного канала от полости рта до ануса. Тонкая и толстая кишка (илеоколит-40 -55%), аноректальная область (30 -40%) Тонкая кишка (25 -30%), толстая кишка (20 -25%), прямая кишка (11 -26%)

Различная локализация при БК

Классификация БК

Этитология и патогенез

Клинические проявления • Зависят от локализации поражений!

Тонкокишечная локализация патологического процесса • Коликообразные боли в животе сочетаются с системными проявлениями и локальной пальпаторной болезненностью. • Часто удается пропальпировать опухолевидное образование в правой подвздошной области, а иногда и в других областях живота в зависимости от локализации патологического процесса. • Обострение болезни Крона часто сопровождается образованием афтозных язв, но они не являются патогномоничными. • Иногда возникают трудно поддающиеся заживлению постбульбарные язвы, ассоциированные с увеличенной СОЭ. • Мальабсорбция при болезни Крона встречается редко, возникает только при распространенном процессе в тонкой кишке или в результате ее резекции. • При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки или при резецировании большей ее части может развиться дефицит витамина В 12.

Толстокишечная локализация патологического процесса • • Тяжелая диарея при этой локализации встречается чаще, чем при тонкокишечной (мягкий, полужидкий стул до 10— 12 раз в сут. , кровянистый стул при поражении нисходящей и сигмовидной кишок, резкие позывы к дефекации ночью или под утро). Боли: коликообразные или менее интенсивные, возникающие после еды и перед дефекацией или постоянные, усиливающиеся при движениях, дефекации, очистительной клизме (спаечные боли). Локализуются в нижних и боковых отделах живота. Пальпаторная болезненность пораженных частей толстой кишки. Иногда в брюшной полости определяется опухолевидное образование (спаечное сращение петель кишки). Прямая кишка при болезни Крона в патологический процесс вовлекается редко (в отличие от перианальной зоны). Характерно развитие системных проявлений в виде артралгий, артритов, анкилозирующего спондилоартрита, узловатой эритемы, пиодермии, конъюнктивита, эписклерита и увеита. Возможны ректальные кровотечения, что требует исключения рака толстой кишки. Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон) при болезни Крона встречается крайне редко (в отличие от язвенного колита)

Перианальная локализация патологического процесса • • • Патологический процесс в перианальной зоне встречается чаще у больных с первично-сочетанной локализацией болезни Крона в дистальном отделе тонкой и проксимальном отделе толстой кишки и почти никогда не наблюдается при изолированном поражении тонкой кишки. Характерно наличие полиповидных кожных образований, а системные проявления болезни Крона при этой локализации отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы, иногда обусловливающие развитие запоров.

Внекишечные проявления БК

Диагностические критерии БК

Патоморфология БК • • При микроскопическом исследовании выявляется поражение всех слоев кишечной стенки, при этом на ранних стадиях развития заболевания возникают отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя пораженного отдела кишки, гиперплазия лимфатических фолликулов и пейеровых бляшек, формирование гранулем, состоящих из гигантских эпителиоидных клеток (гранулематозный колит). В дальнейшем происходит нагноение и изъязвление измененных лимфоидных фолликулов, распространение инфильтрации на все слои кишечной стенки, гиалиновое перерождение гранулем.

видео • Стандарты диагностики: 1. Эндоскопия 2. Видеокапсульная эндоскопия При необходимости УЗИ, КТ, МТР

Дифференциальный диагноз • 1. Туберкулёз кишечника (всегда сочетается с туберкулёзом лёгких) • 2. Грибковые инфекции (исследование свищевого отделяемого, браш-биопсия при эндоскопии) • 3. Лимфома (гепатолиенальный синдром, переферическая лимфоденопатия- необходима лапароскопия и гистология)