Заболевания суставов у пожилых Шилова Л Н

Заболевания суставов у пожилых Шилова Л. Н. , д. м. н. , зав. каф. госпитальной терапии Волг. ГМУ 2015 г, Волгоград

22 -44 Молодой возраст 45 -59 Средний возраст 60 – 74 75 – 90 Более 90 Пожилой возраст Старческий возраст Долгожители

Патология суставов Остеоартроз Паранеопластический суставной синдром Болезни суставов, начавшиеся раннее (РА, Ас и т. д. ) Дебют РА в пожилом возрасте Микрокристаллические артриты (подагра, пирофосфатная артропатия)

По прогнозам специалистов количество пенсионеров к 2020 году составит ¼ от населения России

Внесуставные проблемы пожилых, осложняющие течение и лечение суставных болезней Коморбидный фон: ГБ у более 60 % больных старше 60 лет ИБС Сахарный диабет 2 типа у 10 -20 % больных старше 60 лет Поражение кишечника: дивертикулы толстого кишечника у 40%, более 80% случаев колоректального рака развивается у лиц старше 55 лет Остеопороз Ожирение

ОСТЕОАРТРОЗ Механический характер болей Чаще поражение крупных суставов н/к Дистальные м/ф суставы – узелки Гебердена Стартовые боли Не характерны воспалительные изменения суставов (только при наличии синовита) Крепитация Нет лабораторных признаков воспаления R-гр - остеофиты

Ревматоидный артрит Воспалительный характер болей, утренняя скованность Симметричность Полиартрит Поражение мелких суставов кистей (проксимальные м/ф суставы) Типичные R-признаки (эрозии) Типичные деформации (ульнарная девиация, «лебединая шея» ) РФ, АЦЦП

Кардиоваскулярная патология и РА Смертность у б-х РА на 70% выше чем у б-х ОА Безболевая ишемия - 50% в 3 раза чаще, чем при ОА Стабильная ИБС в 2 раза чаще, чем при ОА ИБС развивается на 10 лет раньше, чем при ОА Более частое чем в популяции рецидивирование ИМ и летальность (после первого ИМ), **. Материалы доклада академика РАМН Насонова Е. Л. Директора ГУ Институт ревматологии РАМН

Подагра Max воспаление суставов в один день; Покраснение суставов; Боль и воспаление плюснефалангового сусутава сустава 1 -го пальца стопы асимметричное воспаление п/ф суставов; одностороннее поражение торзальных суставов Тофусы гиперурикемия

Факторы, влияющие на уровень МК 1. Ожирение; 2. Инсулинорезистентность; 3. Метаболический синдром; 4. Артериальная гипертензия 5. Применение диуретиков, низких доз ацетилсалициловой кислоты; 6. Избыточное употребление алкоголя; 7. Пожилой возраст

Пирофосфатная артропатия чаще у лиц старше 50 лет, с одинаковой частотой у мужчин и женщин артрит и/или артралгии, причем чаще в крупных суставах: коленных (70%), плечевых, голеностопных, лучезапястных рентгенологический феномен хондрокальциноза выявление кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной жидкости

Клинические субтипы БДПФК (EULAR, 2010) 1. Лантонический или бессимптомный 2. Острый артрит (15 -18%) 3. Хронический артрит (10 -30%) 4. Остеоартроз с кристаллами ПФК (50%)

.

Паранеопластический суставной синдром Выявляется у 10% больных с новообразованиями: Артриты и/или артралгии в сочетании с тендинитами, миалгиями, оссалгиями Суставной синдром с системными проявлениями

ЛЕЧЕНИЕ Наиболее часто применяемая группа при лечении суставного синдрома - НПВП

Фармакологические методы при лечении ОА При слабых или умеренных болях в суставах применяется парацетамол в минимальной эффективной дозе, но не выше 3, 0 г/сут. (максимальная разовая доза должна не превышать 350 мг) (А). Парацетамол можно применять длительно (А). 25

Длительный курс НПВП Нормальный ЖКТ риск Повышенный КВЗ риск Неселективные НПВП с ИПП ЦОГ-2 селективные НПВП с ИПП Предпочтительно Избегать НПВП напроксен ЦОГ-2 селективные НПВП, по требованию ИПП Избегать неселективных высоких доз НПВП диклофенака и ибупрофена (особенно в сочетании с аспирином!) Осторожно с другими неселективными НПВП Избегать селективных НПВП Повышенный почечный риск

НПВС Неселективные ЦОГ-2 ингибиторы (Н-НПВП) • Диклофенак • Индометацин • Пироксикам • Ибупрофен • Напроксен • Кетопрофен • Кеторолак • Лорноксикам • Ацеклофенак Селективные ЦОГ-2 ингибиторы (С-НПВП) Преимущественно селективные НПВП • Нимесулид • Мелоксикам «Коксибы» • Целекоксиб • Эторикоксиб

Принципы лечения у больных с коморбидными заболеваниями ü ü ü при Артериальной Гипертензии - осторожно подходить к назначению НПВП – задержка жидкости, снижение эффективности АПФ ингибиторов и т. д. , Ишемической болезни сердца (внимательное отношение к комбинации Ибупрофен+Аспирин = не назначать и т. д. ), наличие сердечной недостаточности (не назначать НПВП) Заболеваний ЖКТ – НПВП гастропатии, энтеропатии, панкреатит, гепатит и т. д. Выбор должен быть за максимально безопасным и эффективным лекарственным средством

Локальная терапия - ГКС вводят в суставы (чаще коленные) для уменьшения боли и симптомов воспаления, длительность эффекта от 1 нед до 1 мес. Не рекомендуется выполнять более 2– 3 инъекций в год в один и тот же сустав 29

РА: обязательна базисная терапия (метотрексат, сульфосалазин, лефлюномид и т. д. ) часто не получается назначить у пожилых больных!!! ОА: хондропротекторы, что позволит снизить потребность в НПВП!!! Подагра: аллопуринол У пожилых больных часто наблюдается бессимптомная гиперурикемия – не требует специфического лечения!!!

Благодарю за внимание!!!