Заболевания суставов лекция План осмотра при ревматологических

Заболевания суставов лекция

План осмотра при ревматологических заболеваниях • • • (стандартная схема) Руки-голова-шея-туловеще-позвоночник-ноги Осмотр конечностей начинают с дистальных отделов Сравнение симметричных участков Осмотр кожи, региональных лимфоузлов, подкожные образования, сила и тонус мышц Состояние суставов, их болезненность, нарушение функции

Лабораторная диагностика • Клинический анализ крови – Анемия – Изменения лейкоцитов(лейкоцитоз, лейкопения) – Повышение СОЭ • Биохимия крови – Прояваления системности: тесты на патологию почек(креатинин), печени (АЛТ, ГГТП), мышц (КФК), костей (ЩФ, кальций) – Белковые фракции – Мочевая кислота • Иммунологичекие анализы • Синовиальная жидкость

Инструментальная диагностика • Рентгенография • Дополнительные методы – УЗИ – КТ – МРТ – Денситометрия – Капилляроскопия

Ревматоидный артрит • Аутоиммунное заболевание неясной этиологии, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов

Классификация (2007) • Основной диагноз (серонегативный, серопозитивный; особые формы ) • Клиническая стадия (очень ранняя-ранняяразвёрнутая-поздняя) • Степень активности (ремиссия – активность 1 -3 ст) • Внесуставные(системные) признаки (узелки, кожный васулит, нейропатия, плеврит, сухой с-м, поражение глаз) • Инструментальная характеристика • Дополнительная иммунологическая характеристика • Функциональный класс (ФК)-1 -4 • Осложнения

КОД ПО МКБ-10 • • • • М 05 Серопозитивный ревматоидный артрит. М 05. 0 Синдром Фелти. М 05. 1 Ревматоидная болезнь лёгкого (J 99. 0*). М 05. 2 Ревматоидный васкулит. М 05. 3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем. М 05. 8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты. М 05. 9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый. М 06 Другие ревматоидные артриты. М 06. 0 Серонегативный ревматоидный артрит. М 06. 1 Болезнь Стилла у взрослых. М 06. 2 Ревматоидный бурсит. М 06. 3 Ревматоидный узелок. М 06. 4 Воспалительная полиартропатия. М 06. 8 Другие уточнённые ревматоидные артриты. М 06. 9 Ревматоидный артрит неуточнённый

Факторы риска • Курение • Наследственность • Инфекция (вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В 19, ретровирусы, антигены бактерий)

Патогенез • Системное аутоиммунное прогрессирующее воспаление (преимущественно - синовиальной оболочки суставов) • Формирование и инвазивный рост очага гиперплазии синовиальной ткани (паннуса) →разрушение хряща и субхондральной кости

Клиническая картина • Утренняя скованность • Симметричное поражение пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых и лучезапястных суставов с развитием деформаций, подвывихов и контрактур • Усиление болей в ранние утренние часы • Стойкость суставного синдрома (более 6 нед) • Атрофия межкостных мышц

Экссудативная фаза воспаления

Ульнарная девиация

Поражение суставов стоп

Подвывихи суставов

Внесуставные проявления • Ревматоидные узелки (в 30%) -плотные, б/б, неспаянные, чаще в обл. локтей • Васкулит • Миозит • Поражение лёгких (плеврит, альвеолит) • Поражение почек (Гломерулонефрит, амилоидоз) • Поражение глаз • Спленомегалия, гранулоцитопения (с-м Фелти) • Ускоренное развитие атеросклероза

Эписклерит

Критерии РА (при 4 -х из 7 ставят диагноз) Критерий Описание Утренняя скованность не менее 30 мин Артрит трёх и более суставных областей Припухлость мягких тканей или выпот в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более) Артрит суставов кистей Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно -фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более) Симметричный артрит Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных Ревматоидные узелки Подкожные узелки РФ Повышенный уровень РФ в сыворотке крови Рентгенологическ ие изменения Изменения, характерные для РА, на рентгенограммах кистей и лучезалястных суставов

Дифференциальный диагноз • • • Остеоартроз СКВ Подагра Псориатический артрит Анкилозирующий спондилит Синдром Рейтера Инфекционный эндокардит Ревматизм (ОРЛ) Другие заболевания с поражением суставов

Методы лечения • Немедикаментозные – – Ограничение физ. нагрузок Устранение факторов риска ЛФК Обучение пациентов • Лекарственная терапия – НПВС – ГКС – Базисные препараты (сульфалсалазин, делагил, метатрексат, лефлунамид, пеницилламин, циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, инфликсимаб, ритуксимаб • Хирургическое лечение – Протезирование суставов – Синовэктомия – артропластика

Анкилозирующий спондиллит (болезнь Бехтерева) • Хроническое воспалительное заболевание позвоночника, крестцовоподвздошных и, нередко – периферических суставов и энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков и связок к телам позвонков и другим костям), в ряде случаев – глаз и луковицы аорты. • Этиология неизвестна

Факторы риска • Наследственность: HLA-B 27 (>90%) • Мужской пол (в 2 -3 раза чаще) • Возраст начала заболевания: 20 -30 лет

Локализация артрита: • Крестцово-подвдошные суставы (сакроилеит) • Грудинно-рёберные • Рёберно-позвонковые • Симфизы (лобковый, рукоятки грудины) • Воспаление энтезисов (обл. плечевых, тазобедренных, коленных суставов, в обьл пяточной кости)

Симптомы • • Спондилит с формированием анкилоза позвоночника Боли в нижней части спины(сакроилеит) Периферический артрит и энтезит Рецидивирующий передний увеит Поражение аорты и её клапанов (недостаточность) Возможно развитие АВ-блокад Возможно поражение почек (гломерулонефрит, амилоидоз) • Иногда – лихорадка (субфебрилитет) • Общие симптомы (слабость, похудание)

• «Поза просителя» при болезни Бехтерева

Обследование • Лабораторно – возможны признаки воспаления (СОЭ, СРБ) • Инструментально: рентгенография – Сакроилеит – Поражение позвоночника (симптом «бамбуковой палки» )

Лечение • ЛФК, массаж, ФТЛ • НПВП (Индометацин, диклофенак) • При недостаточной эффективности: – ГКС • внутрь суставов • Короткие курсы внутривенно – Сульфасалазин – Пр и плохом эффекте - инфликсимаб

Псориатический артрит • У 7 -39% больных псориазом • В среднем через 10 лет после начала заболевания • Возможно поражение ногтей • Возможные локализации артрита – Дистальные межфаланговые суставы кистей и стоп – Асимметричный моно/олигоартрит – Мутилирующий артрит (с остеолизом суставных поверхностей и укорочением пальцев )

Псориатический артрит

Подагра (М 10) • Системное заболевание, при котором в различных тканях откладываются кристаллы уратов с развитием воспаления • Частота в популяции 1 -3%

• • Факторы риска Диета (избыток пуриновых оснований) Наследственность Артериальная гипертензия Ожирение (метаболический синдром) Мужской пол (7: 1) Возраст 40 -60 лет Приём алкоголя Некоторые лекарства – Цитостатики – Тиазидные диуретики (при ХПН)

Классификация • По этиологии: первичная и вторичная • По патогенезу – Метаболическая – Почечная – Смешанная • По течению – Острый подагрический артрит – Межприступный период болезни – Хроническая тофусная подагра

Симптомы • Острый артрит • Образование отложений уратов (тофусов) • Мочекаменная болезнь (уратные камни)

Подагра

Подагрические тофусы

Тофусы на ушной раковине

Диагностика • Гиперурикемия (норма: до 0, 36 ммоль/л у женщин и 0, 42 у мужчин) • Обнаружение кристаллов уратов в синовиальной жидкости • Суточная экскреция мочевой кислоты • Рентгенография суставов

Лечение • Острый артрит: НПВП, колхицин, ГКС (короткие курсы, при неэффективности) • при МКБ - Цитратные смеси (блемарен) • Антигиперурикемическая терапия – Аллопуринол – Урикозурические препараты (сульфинперазон, бензбромарон; возможно – фенофибрат и лозартан

Системная красная волчанка (СКВ) • Системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии с образованием аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и развитием иммунновоспалительного повреждения тканей и органов • Чаще болеют женщины (9: 1) • Пик заболеваемости– 15 -25 лет

Клиника • Общие симптомы (слабость, лихорадка, похудание) • Поражение кожи ( «бабочка» , фотосенсибилизация, кождный васкулит, алопеция) • поражение слизистых (энантема, афтозный стоматит) • Опорно-двигательный аппарат: симметричный артрит, миалгии, остеопороз • Дыхательная система: плевриты, пневмониты, легочная гипертензия • ССС: перикардит, эндокардит Либмана-Сакса, миокардит • ЖКТ- признаки васкулита (инфаркты, язвенные поражения кишечника) • Поражение почек: гломерулонефрит • Поражение НС: ТИА, невропатии • Поражение глаз

Общий вид больного

Диагностика • Гипохромная анемия, лейкопения, тромбоцитопения • Увеличение СОЭ • Протеинурия, гематурия • Иммунологичекие аназизы: – Антинуклеарный фактор – Антитела к двуспиральной ДНК – Возможны антитела к фосфолипидам

Лечение СКВ • • ГКС Цитостатики НПВП Плазмаферез

Системная склеродермия (ССД – М 34) • Аутоиммунное заболевание соединительной ткани с поражением кожи, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов, в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз • Чаще – у женщин (7: 1) • Возраст –чаще 30 -50 лет • Имеется связь с наследствееностью и факторами внешней среды (хлорвинил и др. )

Варианты течения • Острое, быстропрогрессирующее • Подострое течение • Хроническое медленнопрогрессирующее

Симптомы • Синдром Рейно • Поражение кожи (маскообразное лицо, склеродактилия) • Полиартралгии • Кальциноз мягких тканей • Телеангиоэктазии • Эзофагит • Фиброзирующий альвеолит, лёг. гипертензия • Фиброз миокарда (аритмии, блокады) • Склеродермическая почка

Отёчность суставов

Системная склеродермия

Системная склеродермия (маскообразное лицо, склеродактилия)

Синдром Рейно: самоампутация вследствие сухой гангрены

Лечение ССД • Сосудистая терапия (нифедипин, ИАПФ, ПГЕ) • Противовспалительная терапия – НПВП – ГКС – Цитостатики (циклофосфамид) • Антифиброзная терапия (пеницилламин)

Остеоартроз (М 15 -М 19) • Гетерогенная группа заболеваний с поражением всех компонентов сустава, в первую очередь – хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц • Самое частое заболевание суставов • Возраст – старше 40 лет

Факторы риска • • Наследственность Возраст Пол Дефекты развития Травмы Профессия (включая спорт) Избыточная масса тела

Классификация • Первичный – Локализованный – Генерализованный (более 3 -х групп суставов) • Вторичный – Посттравматический – Врождённые, приобретённые или эндемические заболевания – Метаболические болезни (охроноз, б-нь Вильсона, гемохроматоз, болезнь Гоше) – Эндокринопатии(акромегалия, болезни щит. железы, сах. диабет) – Другие

Симптомы • Боль – Постепенное начало – Усиление при нагрузке • Ограничение функции – Из-за боли – Из-за вторичного воспаления (отёк) – Из-за деформации • Возможна крепитация • Отсутствие общих симптомов

Обследование • Отсутствие воспалительных изменений в крови и синовиальной жидкости • Рентгенологические изменения – Сужение суставной щели – Субхондральный остеосклероз – Остеофитоз (краевые костные разрастания)

Остеоартроз

Узелки Гебердена

Лечение • Ограничение нагрузки на сустав • ЛФК • Медикаментозное лечение – Аналгетики ( парацетамол) – НПВП – Симптоматические средства (хондроитинсульфат, глюкозамин, гиалуроновая кислота) – Местное противовоспалительное лечение (НПВП, ГКС внутрь сустава) • Эндопротезирование

Устали? • Перечислите известные Вам аутоиммунные заболевания (письменно, только перечислить!)

Остеопороз • Системное заболевание скелета, приводящее к повышенной хрупкости костей вследствие уменьшения массы и нарушения микроархитектоники костной ткани

Эпидемиология • Около 1/3 женщин и ¼ мужчин после 50 лет в мире страдают остеопорозом • Старение население ведёт к росту заболеваемости • Наиболее типичные осложнения – переломы костей (предплечье, бедро, позвонки)

Факторы риска • Устранимые: – Дефицит витамина Д – Злоупотребление алкоголем – Курение – Гиподинамия – Низкая масса тела – Низкое потребление кальция – Склонность к падениям • Неустранимые: – Возраст старше 65 лет – Европеоидная раса – Гипогонадизм (у мужчин и у женщин) – Длительная иммобилизация – Женский пол – Ранняя менопауза – Низкая минеральная плотность кости – Прием лекарств (глюкокортикоиды)

Классификация остеопороза • Первичный – – Постменопаузальный Сенильный Ювенильный идиопатический • Вторичный – – – – При заболеваниях эндокринной системы При заболеваниях суставов При заболеваниях почек При заболеваниях пищеварительной системы При заболеваниях крови При генетических нарушениях (см. приложение видео) Лекарственный

Диагностика • Лабораторные методы: – Кальций и фосфор в крови и моче – Гормональное обследование • Инструментальная диагностика: – Рентгенография костей – Денситометрия • Двуэнергетическая рентгеновская • Количественная компьютерная томография

Деформации костей из-за нарушения минерализации

Лечение остеопороза • Бисфосфанаты(замедляют резорбцию): алендроновая к-та, (фосамакс); ибандроновая к-та (бонвива) • Стронция ранелат (стимулирует синтез) • Кальцитонин (миакальцик) • Заместительная гормональная терапия (эстрогены) • Модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) • Препараты кальция и витамина Д

Профилактика остеопороза • Первичная: создание и поддержка прочности скелета в разные периоды жизни, особенно – во время роста, беременности, кормления грудью, а также в пре- и постменопаузе (пропаганда здорового образа жизни +приём лекарств). • Вторичная: предупреждение переломов при развившемся остеопорозе (приём лекарств , профилактика падений).

Диета • Кальций (усваивается 1/3) – Основной источник: Молочные продукты. Рекомендуемое потребление -1 г/сут Увеличивается потребность: при беременности и кормлении; во время интенсивного роста, после 50 лет – Причина потерь: избыточное потребление соли, кофе • Белок рекомендуемое потребление 1 -1, 2 г/кг массы • Витамин Д: рекомендуемая суточная доза 400 -800 МЕ

Физические нагрузки • Ходьба • Нагрузка весом тела на позвоночник, бёдра ( при остеопорозе нежелателен длительный бег, прыжки) • Силовые упражнения и упражнения на выносливость (поднятие тяжести, плавание, велосипед, тренажёры)

Другие факторы профилактики • Нормализация массы тела • Отказ от курения • Ограничение приёма алкоголя