Заболевания ССС и беременность Аржанова О.Н. Пороки сердца

Заболевания ССС и беременность Аржанова О.Н.

Пороки сердца Врожденные – 20-25% Приобретенные – 75-80% Оперированное сердце

Изменение в ССС при нормально протекающей беременности Гиперволемия, увеличение ОЦК на 25-47% Уменьшение ОПСС Снижение вязкости крови Увеличение ОЦК Увеличение МОК

Обследование: При установлении беременности (первая явка) Акушерский анамнез, диагноз Установление формы порока сердца и изменений в миокарде Степень нарушения кровообращения Степень активности ревматического процесса Выявление очагов латентной инфекции и сопутствующих заболеваний

Критические периоды для беременных с пороками сердца 26-32 нед. беременности Увеличение ударного и минутного объёмов примерно на 30% Роды, особенно II период Увеличение АД и сердечного выброса III период родов Перемещение большой массы (1000мл) крови в общее кровяное русло из матки Ранний послеродовый период и 48 часов после родов Значительные колебания гемодинамики, гормональные и эндокринные перестройки

Ревматизм и приобретенные пороки сердца Ревматизм – системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в органах кровообращения. Возбудитель ß-гемолитический стрептококк гр.А Пороки – клапанные Митральный – 88-90% Аортальный – 44-50% Трехстворчатый – 10-15%

Сердечная недостаточность (по Лангу, Василенко) стадия – одышка при нагрузке стадия Одышка в покое, цианоз, застой в малом круге кровообращения Застой в большом круге кровообращения стадия – дистрофическая (изменение паренхимы органов)

Недостаточность кровообращения (по Бакулеву) Полная компенсация несмотря на наличие митрального стеноза Относительная недостаточность кровообращения – одышка при нагрузке Застой в легких, печени, повышение венозного давления. Отеков нет Выраженная недостаточность кровообращения, застой в большом и малом круге, асцит, переферические отеки, увеличение сердца, мерцательная аритмия Дистрофическая – необратима, застой в почках, олигурия, альбуминурия.

Признаки стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия (появляются через 1-2 года после перенесенного эндокардита, красной волчанки) Бледность Цианоз Расширение границ сердца вправо и вверх Хлопающий первый тон на верхушке Слабый пульс Снижение АД Высокий риск: Отека легких Гипертензии Тромбоэмболии легочной артерии Мерцательной аритмии

Недостаточность митрального клапана Левожелудочковая недостаточность Пролапс митрального клапана

Аортальный стеноз Этиологические факторы Эндокардит Сифилис Атеросклероз Травмы Клинически: Бледность лица, яркие губы, гиперемия лица, скорый и высокий пульс, «кошачье мурлыканье» над аортой. Сердце увеличено книзу и влево, тоны приглушены, диастолический шум на верхушке Rg – аортальное сердце «талия» Часто: ангинозные боли, головокружения, обмороки, слабость, тошнота, бледность кожных покровов

Высокий риск: Тромбоз легочной артерии Инфаркт миокарда Резкая декомпенсация Смерть – 4% Менее 30% в течении двух лет после родов Гестозы с второго триместра

Влияние беременности на ревматические пороки сердца Обострение ревматизма До 14 недель 20-32 недели После родов Нарастание НК Развитие острой сердечной недостаточности Частое присоединение гестоза Обострение хронических инфекций, ОРВИ

Особенности беременности и родов Гестозы Тромбоэмболические осложнения Невынашивание – 30% преждевременных родов Анемия 15-20% Отслойка нормально расположенной плаценты

Роды могут быть осложнены: Быстрые и стремительные – 16-20% Преждевременное отхождение вод 18-20% СРД ~ 18% (при ревматизме) Гипоксия плода Кровотечения в III и раннем послеродовом периоде Перинатальная смертность до 77‰

Лечение ревматических пороков Диета Режим, лечебная физкультура Оксигенотерапия Профилактика рецедивов Бициллин1 или 5 со срока более 12 недель Аспирин, витамины Лечение Пенициллин, ампициллин, оксациллин Кортикостеройды: Преднизалон Гидрокортизон

Кардиальная терапия Корликон 0,5 – 1мл, строфантин, дигоксин, целанид – реже Диуретики: фурасемид, Гипотиазид Эуфиллин Препараты калия: Панангин 4% KCl Аспаркам

При отеке лёгких Промедол 1-2% - 1,0 в/в Пипольфен 2.0-4.0 – 0,25% в/в Седуксен 0,5% - 2.0 Строфантин 0,05% - 1,0 на 20.0 10% глюкозы ИВЛ

Ведение беременности и стадии риска Госпитализация в 8-12 недель в терапевтическое отделение Госпитализация в 28-32 недели в дородовое отделение Госпитализация за 3 недели до родов Стадии (Ванина Л.В.) Беременность + порок+ НК0, Ревматизм (-) НК1, легкое обострение ревматизма (1А) Декомпенсированный порок + умеренная активность ревматизма (2А) Декомпенсированный порок + 3А степень ревматизма

Показания к кесареву сечению Активный ревматизм Декомпенсированный порок + отсутствие эффекта от кардиальной терапии Акушерская патология

Укорочение II периода родов Щипцы Вакуум-экстрактор Перинеотомия

Врожденные пороки сердца Сброс крови слева направо: Дефект МПП, Открытый артериальный проток Дефект МЖП Сброс справа налево Тетрада Фалло Транспозиция крупных сосудов (беременность противопоказана) Препятствие кровотоку Стеноз легочной артерии Стеноз устья аорты Коарктация аорты

Ведение беременности в зависимости от НК Беременность и оперированное сердце Комиссуротомия Может быть через год после операции НК0 Протезирование клапанов Опасность тромбозов (гиперкоагуляция) Лечение антикоагулянтами (риск кровотечения) Противопоказания к беременности при операциях Бактериальный эндокардит Активация ревматического процесса Рестеноз Вторичная травматическая недостаточность МК