Заболевания средостения Медиастиниты Кисты и

Заболевания средостения Медиастиниты Кисты и опухоли средостения

Хирургическая анатомия средостения

Медиастинит. l Первое описание ОМ принадлежит Галену (160 г до н. э. ), который распознал загрудинный гнойник у юноши после тупой травмы и добился излечения его путем трепанации грудины. l Внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики расширило наши представления об этой группе заболеваний и возможности оперативного лечения этих больных. Н. И. Пирогов (1852), И. И. Насилов (1888), В. И. Разумовский (1889) внесли огромный вклад в изучение топографической анатомии средостения, разработку различных доступов при многих заболеваниях органов СР. l Савиных А. Г, Бакулев, Мельников А. В. Внесли огромный вклад в разработку методов лечения М. С. А Рейнберг подробно описал рентгендиагностику М.

Острые медиастиниты – одна из наиболее тяжелых форм хирургической инфекции! l Первичные М – 7%. При закрытых повреждениях и ранениях органов гр. кл. , после эндоскопических и оперативных вмешательствах на них. l Вторичные М – в 93%. При проникновении инфекции в СР контактным, лимфогенным, гематогенным путем. Они возникают как результат гнойных процессов на шее, грудной клетке, как результат воспалтельных процессов любых органов СР. Одонтогенные, тонзилогенные. l По характеру воспаление: серозные, гнойные, гнилостные, анаэробные, гангренозные формы ОМ. l Быстрое прогрессирование и распространение ОМ связано с особенностями микрофлоры, обширным инфицированием , обилие клетчаточных пространств СР ( нет фасций), подвижность органов СР связанная с кровообращением, дыханием, речью и т. д. , что препятствует отграничению и локализации процесса и способствует распространению инфекции. Процесса из соседних клетчаточных пространств на СР.

Медиастиниты острые l По форме: ограниченные (абсцессы), распространенные (флегмоны). l По локализации и распространенности: - передние - верхние (выше 3 межреберья) и нижние (книзу от 3 м/реберья) - задние – (верхние – выше уровня Д 4, и нижние – ниже Д 5 и все задние отделы средостения), - тотальные l По течению: молниеносная, острая, подострая формы

Клиника острого медиастинита. l Сравнительная редкость первичных М и маскировка клиники вторичного ОМ картиной первичного гнойного процесса в гр. кл. делают диагностику ОМ трудной задачей. l Успех лечения зависит от своевременности установления ДЗ, а ранняя диагностика ОМ удается всего лишь в 30%. l Выраженная интоксикация и тяжелое состояние б-ных – массивное всасывание из клетчатки СР токсинов с развитием тяжелой эндогенной интоксикации, вовлечение в воспалт. процесс важных нервных стволов, кровеносных и лимфоат. сосудов, сердца, легких приводит к повреждению ф-ции этих органов и появлению тяжелых дополнительных с-мов.

Клиника острого медиастинита. l Высокая лихорадка и ознобы с проливными потами. Т – 39 – 40 гр. С. l Тяжелая интоксикация (Пульс, снижение А/Д, аритмии, нарастание ЦВД). l Боли в грудной клетке в зависимости от локализации М. l Ощущение нехватки воздуха, одышка, слабость, беспокойство с двигательным возбуждением. Вскоре картина сменяется угнетением состояния, нарушением сознания. l Полусидячее положение с наклоненной к груди головой, что уменьшает боль и облегчает дыхание. l Отек верхней половины туловища, шеи, лица с расширением и напряжением поверхностных вен и цианозом кожи.

Клиника острого медиастинита l Местно: интенсивная боль в груди (с-м Реддигера – усиление боли при глотании, с-м Разумовского - Герке – усиление боли при запрокидывании головы назад) l Боль при заднем М обычно локализуется в м/лопаточном пр -ве (с-м Осипова - усиление боли при надавливании в м/реберных промежутках сзади, при надавливании в эпигастральной обл. и на мечевидный отросток – задне- нижний М). У больных с передним М боль за грудиной, усиление болезненности при надавливании на грудину. l Сдавление нервов, трахеи, пищевода приводит к удушью, осиплости, дисфагии, аритмии. l При М, вызванных повреждениями П или Тр. Возникает подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Она может сопровождать анаэробную и гнилостную инфекцию.

Диагностика медиастинита. l ОАК: анемия, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево. l Гипопротеинемия, гипоальбуминемия l Рентгендиагностика: расширение тени СР. появление горизонтальных уровней в СР, эмфизема средостения, подкожная эмфизема, затекание контраста при проведении эзофагоскопии или бронхоскопии. l Эти симптомы могут сочетаться с плевритом, эмпиемой, пневмотораксом. l УЗИ. l КТ и МРТ.

Клиника острого медиастинита

Медиастинит с п/к эмфиземой в обл. шеи.

Лечение острого медиастинита l ОГМ – показание к экстренной операции. Только в случаях крайне тяжелого агонального состояния или при наличии точечных перфораций полых органов без признаков распространенного процесса возможно наблюдение под прикрытием консервативного лечения. При малейшем подозрении на прогрессирование М - операция. l Хирургическое лечение. 1. Устранение причины М 2. Медиастинотомия. 3. Дренирование гнойника. Обязательна предоперационная подготовка!

МЕДИАСТИНИТЫ

Консервативное лечения l Сочетание энтерального и парентерального питания для поддержания энергетических и пластических потребностей организма с 24 -36 часов после операции, 3000 -3500 ккал/с. l Массивная А/Б терапия: Имипенем-о, 5 х4 р; Меропенем 1 -2 грх3 р; Ципрофлоксацин (200 - 400 мгх2 р. )+ метронидазол; Цефепим (1 -2, 0 х2 р)+ метронидазол (500 мгх2 -4 р. ) l Активный дренаж полости гнойника. l Детоксикационные мероприятия. l Рациональная инфузионная программа с коррекцией водно-электролитного, белкового дисбалланса и др. Критериями эффективности инфузионной терапии являются: l ЦВД -8 -12 см водного ст. ; АДср – более 65 мм. рт. ст. ; диурез – 30 -40 мл/час. При низком перфузионном давлении –Допамин, Норадреналин. l Иммунокоррегирующая терапия. Использовать в/в

l Разумовский В. И Н. Н. Каншин

• Медиастинотомия по В. Д. Добромыслову (1900) при диффузном М в результате повреждения пищевода. Торакотомия, медиастинотомия, ушивание раны П,

Хронические медиастиниты l Асептические: идиопатические, постгеморрагические, кониозные, ревматические, адипосклеротические. l Микробные: неспецифические, специфические. -Неспецифические хронические М: первично хронический НМ, вторично хронический НМ. - Специфические хронические М (туберкулез, сифилис, актиномикоз, гистоплазмоз)

Асептические медиастиниты l Характеризуются продуктивным характером воспаления с развитием склероза клетчатки СР. l Идиопатический хрон. М – (фиброзный медиастинит), причины его неясны, характеризуется разрастанием соед. тк. В клетчатке СР с вовлечением в рубцовый процесс сосудов, нервных стволов, органов. Поражает чаще передние отделы СР, может протекать в генерализованной и локализованной формах. Проявляется симптомами сдавления органов СР. Патогенетической терапии не существует, некоторый эффект дает лучевая терапия и кортикостероиды. Хирургическое лечение только при локализованных формах для уменьшения компрессии органов или выполнения пластических операций (шунтирование вен, эзофагопластика…)

l Постгеморрагический ХМ – возникает в результате организации гематом средостения. Рубцовый процесс не такой выраженный, но может вызывать компрессионный синдром. l Кониозный ХМ – связан со вторичным поражением л/у и клетчатки СР при силикозе и антракозе легких. Локализуется в зонах пораженных л/у и проявляется синдромом верхней полой вены, астмоидными приступами, осиплостью голоса, с-мом Горнера. l Ревматический ХМ – возникает в результате ревматического перикардита и поражается параперикардиальная клетчатка. Лечение медикаментозное и перикардэктомия. l Адипозосклеротический ХМ – связан с избыточным отложением жировой клетчатки в СР и развитием в ней склероза. Может привести к сдавлению верхней полой вены.

Хронический неспецифический медиастинит l Первично хрон. неспецифический медиастинит – возникает от тех же причин, что и острый М, но минует ст. острого гнойного воспаления, сразу приобретает хроническое течение. Чаще при точечных повреждениях П. Тр. , инкапсулированных гнойных лимфаденитах, кистах, опухолях. l Вторично хрон. неспецифический М – это исход острого М, принявшего в силу ряда причин хрон. течение (остаточная гнойная полость, хрон. Хондрит, остеомиелит ребер, грудины, оставшиеся инородные тела в СР. l Клиника : длительная субфебрильная Т. С периодич. повышениями ее, проливными потами, боль в гр. клетке, одышка, кашель, дисфагия, осиплость, наличие гнойных свищей гр. клетки. l Лечение: хирургическое устранение причины ХМ (вскрытие и санация гнойника, резекция ребра, секвестрэктомия и т. д. )

Специфические хронические медиастиниты l Туберкулезный медиастинит – в результате поражения л/у СР, при перикардитах туб. этиологии. Чаще локализуется в передне верхних и средних отделах СР. Заднее СР поражается при туб. Поражении позвоночника. Вокруг специфического процесса возникает воспалительно склеротический процесс, который может вызывать сдавление различных органов СР с соответствующей клиникой – с-м верхней полой вены, дисфагия, с-м Горнера, осиплость голоса и т. д.

Кисты и опухоли средостения 1. Кисты l Перикардиальные (перикарда, целомические, плевродиафрагмальные) l Бронхогенные (эпителиальные) l Энтерогенные (энтерокистомы) l Эпидермоидные, дермоидные l Паразитарные l Кисты вилочковой железы 2. Злокачественные новообразования l Первичные: -лимфогрануломатоз, лимфомы, -герминомы, -нейробластомы, -саркома, -меланома. l Вторичные: -метастазы саркомы, рака меланомы, рак легких и др. Часто бывает трудно отнести опухоль к какому-то виду: тератома, ангиома. Особенно это касается дизонтогенетических образований.

Доброкачественные опухоли средостения l Соединительнотканные (фибромы, хондромы, липомы, гиберномы). l Тимомы l Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) l Нейрогенные опухоли (невриномы, ганглионевромы, шванномы) l Загрудинный и внутригрудной зоб. а. Простой загрудинный и внутригрудной зоб. - Ныряющие, загрудинные, внутригрудные. - Злокачественные внутригрудные и загрудинные струмы. б. Тиретоксический загрудинный и внутригрудной зоб.

Клинические синдромы кист и опухолей средостения l Деление опухолей средостения на доброкачественные и злокачественные является условным. l Клиника этих заболеваний состоит из синдромов: - сдавления (зависит от органа или тканей, которые подвергаются сдавлению или смещению), - гипо- или гиперфункции железы, из которой развивается опухоль (гипертиреозы, миастенический синдром). - раздражения нервных стволов (с-м Горнера, осиплость голоса и др. )

Первичные злокачественные опухоли средостения l Лимфома, лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикуло- саркома. l Клиника Различия опухолевых форм, исходящих из лимфоидной ткани, заключаются в степени дифференцированности клеток. Поэтому их объединяют под общим названием «лимфомы» . 1. Повышение Т до 38 гр. ; 2. кожный зуд, пигментация кожи, 3. Лейкоцитоз, эозинофилия, 4. кашель, боль в груди, ускоренная СОЭ. 6. потеря массы тела, слабость, потливость. 5. Поражение других групп л/узлов. Ø Основной метод диагностики – рентгенологический. Ø Компрессионный синдром развивается позже. Ø Различные формы тимом, злокачественных внутригрудных и загрудинных струм и др. Ø Лечение Ø Операция показана при ограниченных поражениях, при массивных поражениях удаление максимально большей части опухоли с последующей химио- и лучевой терапией. Р-терапия при ЛГМ дает улучшение, при Л-сарк. , тимоме – исчезновение опухоли (но вскоре МТС) и при Раке легких нет эффекта. Ø Ремиссия достигается почти у 95% больных.

ЛГМ Л-саркома Рак легкого Возраст Любой Пожилой Течение Длительное, Быстрое(месяцы) Быстрое (месяцы) волнообразное Кашель Незначительный Резкий, приступооб Умеренный, нередко приступами разный Одышка Незначит. Редко стенот. дыхание Более выраженная Быстро нарастает, часто стенотическое дыхание Охриплость - Часто С-м ВПВ Редко, в поздних стадиях Часто в начале заболевания Часто Перифер. л/у Много, разной плотности Много, быстро растут, плотные Единич. , очень плотные, неподвижн. Кожн. зуд Часто Редко Кровь в мокр. нередко Атипич. клет. нет часто Изменен. крови часто

Лимфосаркома средостения

Диагностика l Рентгенография полипозиционная l КТ, МРТ l Пневмомедиастинография l Ангиография (аортография по Сельдингеру, азигография, каваграфия) l Торакоскопия l Трансторакальная и чрезбронхиальная пункционная биопсия l Медиастиноскопия l Торакотомия, как окончательный метод диагностики.

Медиастиноскопия

Опухоли, исходящие из зобной железы (тимомы – 30% опухолей из ЗЖ и 50% опухолей В. Ср) l Более 60% тимом расцениваются как доброкачественные опухоли, растут медленно, но малигнизация тимом со временем наступает всегда. Т – первичная эпителиальная опухоль с лимфоидным компонентом, неожиданная по гистологической структуре. Небольшая опухоль в капсуле при гистол. исследовании оказывается злокачественной, а большая с прорастанием плевры – доброкачественной, поэтому следует удалять не только опухоль, но и всю железу. l Доброкачественные тимомы имеют капсулу, злокачественные облад. инфильтративным ростом. Критерий инвазивности – один из опказат злокачест. l Злокачественные тимомы прорастают в ближайшие органы, плевру, отдаленное MTS редко. l С-мы гематологический, дерматологический, неврологический. (СКВ, дерматомиозиты, полимиозиты, тиреоидит, полиартрит и т. д. ) l Среди опухолей верхнего средостения тимомы обнаруживаются чаще всего в 5 – 6 десятилетии жизни у М и Ж. l 50% всех тимом сопровождаются тяжелеой псевдопаралитической миастенией (myastenia gravis). Но этот признак не является показателем злокачественности l Диагностика. 1. рентгенография в прямой и боковой проекции, КТ и МРТ. 2. Смещение трахеи, пищевода, нарушения глотания и дыхания связанные с прорастанием тимомы или смещением тканей. 3. Сдавление нервов и сосудов (с-м верх. полой вены, С-м Горнера) 4. С-мы миастении.

Злокачественные опухоли средостения из зобной железы. l Серминомы – опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, в нормальных условиях дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Гистологические типы. Ø Семинома, - Эмбрионально-клеточная Ø Тератокарцинома, саркома, Ø Хорионкарцинома, - Эпидермальная синусная опухоль. Симптомы: боль в груди, кашель, осиплость голоса при поражении возвратного нерва. Лечение: удаление опухоли в сочетании с лучевой и химиотерапией. (Семиномы чувствительны к облучению)

Рентгендиагностика опухолей верхнего средостения l -Опухоль переднего верхнего средостения

Лечение тимом l Лечение хирургическое ( срединный стернотомический разрез, возможна торакотомия, видеоторакоскопический метод). l Учитывая сложность и, порой, непредсказуемость тимом следует удалять опухоль с железой. Особенно это справедливо при тимомах ассоциированных с тяжелой миастенией. l Если злокачественную опухоль не удается удалить полностью назначают п/операционную лучевую терапию. Химиотерапия и иммунотерапия менее эффективны. l Удаление вилочковой железы должно сочетаться с терапией антихолинэстеразными препаратами, кортикостероидными гормонами, препаратами калия, цитостатиками, иммунодепрессантами, что позволяет добиться удовлетворительного уровня жизни больного.

Доброкачественные опухоли средостения l Неврогенные опухоли средостения – 25% всех опухолей этой локализации, чаще в заднем средостении из ганглиев и стволов tr. sympaticus, n. vagus, м/реберных нервов, оболочек корешков спинного мозга. - Ганглионевромма – из симп. ств. , длиной до 40 см, шириной до 4 см, чаще на уровне Д 5 –L 1 - Невринома – (шваннома) из оболочек нерва, 5 -10 см. , округлой формы. в центре иногда полости, гист. : - веретенообразные клетки в слизистой строме. - Нейрофиброма – из фиброзных элементов нервн. ств. (Реклингаузен, 1882). Нередко приобретает злокачественный характер и прорастает соседние органы. - существуют и саркомы, но встречаются редко. l В существующих классификациях опухоли из нервной ткани не разделяют на добро- и злокачественные, что оправдывается сложной гистологической структурой, тяжелой клиникой и склонностью к малигнизации (от 10 до 40%).

Клиника неврогенных опухолей l Первая группа – головная боль при ганглионевромах на стороне поражения не поддающаяся медикаментозному лечению, ухудшение зрения. Боль в груди, боль в сердце. l Вторая группа. С-м Горнера при невриномах, ганглионевромах верхнего отдела заднего средостения. Изменения чувствительности кожи на уровне поражения м/реберных нервов, секреторные, вазоматорные, трофические, пиломоторные рас-ва кожи верхней половины туловища, вконечностей, лица, шеи, реже при сдавлении ганглиневромой спинного мозга в виде «песочных часов» , парезы верхних и нижних конечностей. Охриплость голоса при опухоли n. reccurens, n. vagus. Икота – поражение n. phrenicus, релаксация диафрагмы. l Третья группа – симптомы сдавления сосудов и органов средостения: одышка, сердцебиение. При сдавлении v. cava sup. – расширение подкожных вен грудной клетки, в/конечностей. Иногда эти опухоли сопровождаются нейрофиброматозом Реклингаузена. l Четвертая группа – деформация костей груди, расширение м/реберного промежутка или разрыв реберно-позвоночного сочленения. Рентгенологически округлая тень, гомогенная, примыкает к позвоночнику и сливается медиально с тенью средостения, чаще в задне-верхних отделах средостения. Возможна узурация тел позвонков или ребер (боли в груди!) l Лечение оперативное.

Неврогенные опухоли средостения l Хирургическое лечение очень эффективно, дает полное и стойкое выздоровление • «Песочные часы» Ганглионеврома

Неврогенная опухоль средостения

Тератоидные образования средостения (дизэмбриомы) Гистоидные, организмоидные l Эпидермоидные кисты – (гистоидные) при отщеплении и погружение в Ср. элементов эпидермиса l Дермоидные кисты – (органоидные) погружение в Ср эктодермы, содержат разные гистологические структуры –эпидермис, волосы, сальные железы, соед. Тк. l Тератома – (teratos – чудо) – из бластомер, отделяющихся от плодного яйца. Развиваются самостоятельно, вкулючают в себя экто-, эндодерму, мезодерму, могут содержать кожу, кости, челюсти, зубы и т. д.

Терато-дермоидная киста средостения

Дермоидная киста средостения

Дермоидная киста средостения

Тератоидные образования средостения l Дермоидные кисты наиболее частые доброкачественные образования этой группы. Наиболее часто в передневерхнем отделе средостения, достигают 20 -25 см в диаметре, мягкоэластической консистенции с хрящевыми плотными включениями. Киста имеет толстую ножку с крупными сосудами. Стенки толстые, неровные. Киста содержит жирную кашицеобразную массу с прогорклым запахом, волосы, но стерильна. l Боли в груди, в сердце, иррадиирующие в лопатку, проходящие при наклоне кпереди или принятии вертикального положения, головная боль, боль в суставах. l Одышка, кашель, в 60% в ночное время в виде приступов. l Выбухание грудной клетки при больших кистах, тупость. l Одутловатость лица и шеи из-за сдавления сосудов. l При нагноении возможен прорыв в бронх с выкашливанием содержимого кисты, высокая Т, кашель, кровохарканье, респираторные осложнения.

Тератомы средостения l Тератомы имеют клинику, схожую с дермоидны-- ми кистами. Рентгенологически диагностируются как массивные округлые образования в верхнем средо- стении, больше выбухают в плевральные полости. Могут соприкасаться с сердцем и пульсировать, создавая впечатление второго сердца. l Тератомы могут озлокачествляться. l В литературе нет описаний прорыва тератомы в бронх или Ср. l Лечение оперативное

Соединительнотканные опухоли средостения l Имеют чрезвычайно разнообразное гистологическое строение и занимают 3 место по частоте среди опухолей средостения. l Представлены фибромами, липомами, гиберномами, хондромами, миксомами. Располагаются чаще в верхнем средостении. l Опухоли (фиброма) часто до 5 см. , но достигают и 5 кг. Округлой формы, серебристо-белой или желтоватой окраски с волокнистой структурой на разрезе с четкой фиброзной капсулой. l Смешанные опухоли – фибролипомы, фиброангиомы могут встречаться в любом отделе СР. l При небольших размерах опухоли клиника скудная, при больших – боли в сердце, головная боль, редко с-м Горнера, нарушения чувствительности в/конечностей при локализации в задних отделах верхнего средостения. l Липомы – редкие опухоли СР, Гибернома – разновидность липомы с более выраженой капсулой и дольчатостью строения. l Лечение – хирургическое. Исход – благоприятный.

Абдоминально-медиастинальная липома

Кисты перикарда l Кисты перикарда (перикардиальные, целомические, простые кисты средостения, плевродиафрагмальные кисты) – имеют тонкую стенку, напоминающую стенку перикарда. Наружный слой – рыхлая соед. тк. , внутренняя оболочка выстлана кубическим эпителием, сходным с мезотелием. Содержимое -прозрачная жидкость, иногда кровь. Целомические кисты перикарда – до 23% всех медиастинальных образований, в 2 раза чаще у женщин. ЦКП – результат нарушения эмбрионального формирования плеврального и перикардиальных целомов. Приобретенные кисты перикарда образуются из гематом или в результате воспаления. l Классификация (По Б. В. Петровскому с соавт. , 1978) l ЦКП: врожденные и приобретенные l По локализации: в пр. кардиодиафрагмальном углу (60%), в левом – (40%), в др. отделах СР. l По количеству: одно- и многокамерные. l По отношению к полости перикарда: сообщающиеся, связанные ножкой или плоскостным сращением, отшнурованные кисты. l Бессимптомные, неосложненные, осложненные

Кисты перикарда l Бессимптомные кисты – обнаруживаются только при инструмен- тальном обследовании грудной клетки. l При неосложненном течении – отмечаетсмя боль в грудной клетке различной интенсивности, сусхой кашель, общая слабость. При правой локализации ЦКП –раздражение диафрагмального н. ( икота, боль), блуждающего н (нарушения ритма сердца, боли в сердце), боль в правом подреберье с иррадиацией в лопатку, в шею. l При сдавлении и смещении органов средостения усиливается боль и одышка, появляется дисфагия, цианоз. В случае нагноения ЦКП – повышение температуры, интоксикация а при разрыве ЦКП плевропульмональный шок, гидроторакс, перикардит и т. д. l Диагностика l Выбухание грудной стенки над кист ой, притупление легочного звука. l Рентгенологически: округлая тень в правом или левом кардиально- диафрагмальном синусе с четким контуром. l Лечение хирургическое – вылущивание кисты или перевязка ножки с удалением

Целомическая киста перикарда l ЦКП Абдоминально-медиастинальная липома

Целомическая киста пеприкарда

Бронхогенные кисты средостения l Встречается редко – 3 -4%. Это округлые одно или много-камерные образования в 50% вблизи трахеи и ее бифуркации, могут быть в прикорневой, около пищеводной зонах или даже внутри легкого. Чаще справа от ср. линии в верхних отделах средостения. Происходит из бронхиального дерева при неправильном дихотомическом делении первичной трахей и первичной кишки. l Наружная поверхность БК гладкая, изнутри трабекулярного строения, выстлана мерцательным, цилиндрическим эпителием, в стенке хрящ, гл. мышцы. Размер не более 5 см, могут сообщаться с трахеей или бронхом. l Симптомы БК появляются при компрессии органов средостения: надсадный кашель, одышка, цианоз, кровохарканье, сердцебиение, возможна дисфагия. При нагноении – прорыв в бронх, в плевральную полость, пищевод, малигнизация маловероятна. l Рентгенологически: четкое овальное затемнените в верхнем средостении чаще справа. При сообщении кисты с бронхом на фоне затемнения виден воздух (Лучше бронхография или скопия). l Диф. диагноз с опухолями СР (КТ. МРТ). l Лечение. Абсолютно показана операция (нагноение, малиггнизация…) Боковой торакотомный доступ с выделением БК и ее удалением

Энтерогенные кисты средостения l В литературе описаны эзофагеальные, энтеральные, гастральные кисты средостения. Встречаются они крайне редко, обычно диагностируются у мальчиков в раннем возрасте. l Нередко они сочетаются с другими пороками развития (незаращенный боталов проток, дефекты перегородок сердца и др. ) l Чаще локализуются в заднем средостении справа. Размеры от 1 до 15 см, чаще однокамерные. Выстилка кисты близка по строению слизистой пищевода, желудка, кишечника. Описаны даже пептические язвы ЭК с перфорацией в легкое и смерть. l Клиника: слабость, боль в гр. клетке, одышка, кашель, дисфагия, при сдавлении легочной артерии – различные нарушения ССС. l Диагностика: Рентгенологическое и КТ исследования. Неправильно округлое образование в заднем средостении в нижних отделах. Возможна деформация позвоночника. l Диф. диагноз: с дермоидными кистами, БК. (гистологическое исследование после удаления) l Лечение только оперативное – удаление ЭК.

Загрудинный и внутригрудной зоб (частота от 0, 02 до 50%) l Б. В. Петровский. - Ныряющий зоб (при кашле выходит на шею). - Загрудинный зоб ( полностью или частично расположен за грудиной, доступен пальпации) - Внутригрудной зоб (медиастинальный) расположен в переднем верхнем средостении с отклонением вправо, реже может находится в заднем. l Частота: от 10 до 15% всех опухолей средостения. В 60% у жен. 35 -45 л. l Эмбриологические причины связаны с наличием аберрантных долей ЩЖ в разных отделах СР. Анатомические связаны с опущением ЩЖ книзу в силу отрицательного Р грудной полости и в силу тяжести ЩЖ (Кохер). l Классификация: % ст. увеличения МЗ. 1 - до 15 см 3; 2 -до 20 см 3; 3 - до 30 см 3; 4 –до 40 см 3; 5 – более 40 см 3 на томограмме. -превисцеральный, интервисцеральный, ретровисцеральный. l Клиника зависит от функционального состояния ЩЖ или наличия рака ЩЖ. Чаще встречается узловой зоб, затем тиреотоксический и рак ЩЖ. l Тиреотоксические и злокачественные струмы встречаются редко.

Медиастинальный зоб и рак ЩЖ Общие симптомы. l Внутригрудной нетоксический зоб без компрессии органов СР протекает бессимптомно (у 10 – 15%). l Зоб может быть виден или пальпироваться при запрокидывании головы на валике. l С-мы сдавления и девиации трахеи: стридорозное дыхание. Иногда происходит ущемление струмы в верхней аппертуре гр. клетки и сдавление трахеи остро – при выступлении на сцене, в аудитории. Возникают цианоз, удушье, афония, набухание шейных вен. Питье воды снимает эти явления, но не всегда – требуется вправление ЗЗ или трахеостомия. Чаще беспокоит кашель коклюшеподобный, отмечается смещение трахеи и щитовидного хряща l При длительной компрессии – трахеомаляция. l Сдавление нервов: осиплость голоса преходящая или постоянная. При ларингоскопии – парез голосовой связки. -С-м Горнера; Релаксация диафрагмы ( высокое стояние ее купола и респираторные симптомы) или упорная икота – рез-т сдавления n. Phrenicus.

Медиастинальный зоб и рак ЩЖ l Сдавление сосудов: набухание вен лица, шеи, покраснение склер глаз, частые носовые кровотечения, цианоз. - расширение вен передней грудной стенки. l Сдавление пищевода: дисфагия постоянная или преходящая. l Клиника тиретоксикоза встречается редко. l Медиастинальный зоб нередко подвергается озлокачествлению (до 17, 5%): верхний полюс ЩЖ становится плотным и бугристым; одышка, боли за грудиной с иррадиацией в челюсть, затылок, ухо, плечо; появляются mts. l Диагностика. l Наиболее информативны –КТ, обзорная Р-графия гр. клетки, томография, сканнирование ЩЖ с I-131. l Рак ЩЖ имеет неровные нечеткие контуры. l Отмечается смещение трахеи, пищевода, безымянных вен. При раке возможно их прорастание и тромбоз.

Девиация трахеи

Загрудинный зоб (2). УЗИ

Рак щитовидной железы по данным УЗИ (1)

Оперативное лечение загрудинного и медиастинального зоба l Следует дифференцировать медиастинальный зоб от: медиастинальной формы ЛГМ , аневризмы аорты, дермоидных кист, неврином заднего средостения, тимом и т. д. l Наличие медиастинального зоба из-за возможности развития компрессионного синдрома, озлокачествления, прогрессирования тиреотоксикоза является показанием к оперативному лечению l Ныряющий зоб – удаление через шейный доступ. После прошивания зоба и подтягивания при общем обезболивании удается его вывести на шею и удалить. l Внутргрудной зоб следует удалять через трансторакальный или трансстернальный доступы из-за различных взаимоотношений ЩЖ с сосудами, трахеей, пищеводом, нервными стволами.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРУММЫ С ОРГАНАМИ СРЕДОСТЕНИЯ

Дислокация мет. штифта из плеча после остесинтеза

Панцирный перкардит

Фарингоэзофагеальный диверттикул

Шейный дивертикул