ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРОФ. , Д. М. Н. А. Н. УЗУНОВА
n Реактивный артрит (Ре. А) – воспалительное (негнойное) заболевание суставов, развивающееся вскоре (обычно не позднее, чем через 4 недели) после острой кишечной или урогенитальной инфекций (г. Берлин, 1999 г. , IV Международное рабочее совещание по реактивным артритам). n Термин «реактивный артрит» предложен Ahroven с соавт. , 1968 г.
n Ранее к Ре. А относили артриты, при которых суставная жидкость стерильна, то есть не удавалось выделить из синовиальной жидкости ни живой причинный агент, ни его антигены. n В развитии Ре. А ведущим является инфекционный агент.
В рабочей классификации РА (1988 г. ) выделялись следующие причины: 1. постэнтероколитический (иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, геликобактер) 2. урогенитальный (уреаплазма, хламидии trachomatis) 3. после носоглоточной инфекции (Micoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) – также может развиться Ре. А 4. поствакцинальные 5. при кишечном шунтировании
n Возможно триггерное воздействие различных грамотрицательных и грамположительных бактерий, микобактерий, риккетсий, вирусов и грибов.
Ответ на внедрение микроорганизма представлен при генетической предрасположенности при РА иммунными реакциями: n -активацией макрофагов и клеточного звена иммунитета n -выработка специфических антител n -образование иммунных комплексов n -занос с кровотоком в синовиальную жидкость антигенов в составе ЦИК n -фиксация на синовиальной оболочке ЦИК, в составе которых содержится антиген n -развитие воспаления за счет: -активации комплимента фиксированными иммунными комплексами -взаимодействия антигенов с сенсибилизированными лимфоцитами, прежде всего с Т – хелперами
n Микробная мимикрия – состояние, когда имеются сходные белки (антигенные детерминанты) у микробов и при Ре. А HLA – В 27. n Иммунный ответ направлен как против инфекционного агента, так и собственных клеток тканей, оказывая повреждающее действие на них.
Клиника Ре. А. n Связь с инфекцией, которая чаще к развитию Ре. А проходит, но в отдельных случаях РА развивается одновременно с диареей, ИМС, поражением глаз (конъюнктивит, иридоциклит). n Субфебрилитет. Слабость. Снижение аппетита.
Клинические особенности Ре. А. n -острый характер суставного синдрома n -асимметричность суставного синдрома n -олиго и моноартрит средних и крупных суставов нижних конечностей n -возможность торпидного течения суставного синдрома
Диагностические критерии Ре. А Показатель Диагностический критерий Периферический артрит 1. асимметричный 2. олигоартрит (поражение до 4 суставов) 3. преимущественное поражение суставов ног Инфекционные проявления 1. диарея 2. уретрит 3. время возникновения: в течение 4 недель до развития артрита Лабораторное подтверждение инфекции 1. необязательно, но желательно при наличии выраженных клинических проявлений инфекции 2. обязательно – при отсутствии явных клинических проявлений инфекции.
n n n Ре. А обычно острое начало, типична локализация в суставах нижних конечностей. Иногда вовлекаются лучезапястные суставы Лихорадка до 38 – 39 0 С. В крови: моноцитоз, СОЭ до 40 – 45 мм/ч. Течение суставного синдрома торпидное, 3 – 5 месяцев. Иногда трансформация в ЮРА. Болезнь Рейтера – один из вариантов Ре. А хламидийной этиологии (Chlamidia pneumoniae, Chlamidia trachomatis).
Уретро – окуло – синовиальный синдром n n n Уретрит – проявляет себя лейкоцитурией, дизурией. У девочек клиника вульвита или вульвовагинита. У мальчиков – баланит или баланопастит, может быть эрозивный, распространенный. Поражение глаз – непродолжительный конъюнктивит, но может рецидивировать. Может быть иридоциклит, увеит.
Суставной синдром острый асимметричный артрит с большим количеством экссудата – до 50 – 70 мл в коленных суставах с вовлечением крупных и мелких суставов нижних конечностей. n Часто суставы большого пальца стопы с формированием «сосискообразной деформации» n Симптом лестницы – вовлечение в процесс суставов снизу вверх n Типичны периартикулярные изменения: бурситы, тендовагиниты, энтезопатии. n
Поражение кожи и придатков n -кератодермия ладоней и стоп n -псориазоподобные бляшки на лице, туловище, конечностях n -ониходистрофии
n Острое течение синдрома Рейтера 2 – 3 месяца; затяжное течение; n возможно трансформация в ЮРА или ЮСА.
n Ре. А после носоглоточной инфекции развивается спустя 1 – 3 недели (обострение хронического тонзиллита, фарингит, синусит) n Суставной синдром – поражение средних и крупных суставов нижних конечностей (1 – 2 сустава). n Лабораторный титр АСЛО высокий, больше чем в 2 раза. На фоне лечения с санацией носоглотки отчетливый клинический эффект.
Ре. А – серонегативные спондилоартропатии, так дебют очень напоминает в подростковом возрасте спондилоартропатию. n Заподозрить дебют спондилоартропатии у детей с клиникой Ре. А позволяют конкретные клинические признаки, имевшие место в прошлым или выявляемые на момент наблюдения. К ним относятся: -боли в ягодичных мышцах (постоянные или перемежающиеся) -боли в области крестца или утренняя скованность в поясничном отделе -боли в пятке, подошве или иная энтезопатия -наличие «сосискообразного» пальца на руке или ногедиарея -дизурические явления за месяц до появления артрита n
n Провести своевременную конкретную нозологическую диагностику спондилоартропатии у детей позволяют только динамическое наблюдение, проведение лабораторной и лучевой диагностики.
n n n Обследование детей с Ре. А включает: семейный анамнез с акцентом на заболевание опорно-двигательного аппарата, обменные нарушения. эпидемиологический анамнез клинический анализ крови общий анализ мочи биохимическое исследование крови (СРБ, белковые фракции, фибриноген, мочевая кислота, показатели функции почек и печени) титр стрептококковых антител (АСЛО и др)
n n для идентификации инфекционного агнета: микробиологическое исследование кала, синовиальной жидкости, соскоба с конъюнктивы, наружных гениталий иммунологические методы с целью выявления антител к антигенам энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей в синовиальной жидкости и в сыворотке крови исследование в моче, в эпителии урогенитального тракта, синовиальной жидкости ДНК и РНК хламидий, уреаплазмы с помощью полимеразной цепной реакции посев синовиальной жидкости, отделяемого гениталий на клеточные структуры (культуральный метод – «золотой стандарт» для уточнения триггерной роли хламидий в патологии суставов).
n рентгенологическое исследование суставов, позвоночника, крестцовоподвздошных сочленений (по показаниям) n электрокардиография (по показаниям)
n n n n n При проведении дифференциального диагноза исключаются: острая ревматическая лихорадка инфекционный артрит (септический) другие заболевания из разряда спондилоартропатий (Ювенильный спондилоартрит, дебют болезни Бехтерева и др) серонегативный ЮРА обменный артрит синовит на фоне синдрома гипермобильности суставов другие воспалительные заболевания суставов первичные заболевания околосуставных мягких тканей (тендинит, тендовагинит, бурсит)
дифференциальная диагностика артрита и периартикулярных поражений (по данным В. Т. Ивашкина, 2005 г). Признак Артрит Периартикулярное поражение Боль В покое, при любом При определенных движении движениях Болезненность при пальпации Диффузная Объем движений (активных и пассивных) Ограничены в равном Объем пассивных объеме движений преобладает над активным Отечность Диффузная Локальная (точечная) Отсутствует или проекции сухожильного влагалища, сумки в
n Целью лечения Ре. А у детей является ликвидация причинного фактора – инфекционного агента, а также излечение либо достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии суставного синдрома.
n Всем детям с Ре. А проводятся медикаментозная терапия с учетом возраста, индивидуальной эффективности, соответствующего триггерного агента, а также тяжести и характера течения суставного синдрома.
n Антибактериальная терапия назначается при выявлении инфекции. Это касается, прежде всего, хламидийной, мико – и уреаплазменной инфекций, а также гелибактер пилори. Препаратами выбора являются макролиды нового поколения, накапливающиеся внутриклеточно у воспаленных тканях. Среди них наиболее эффективными при лечении Ре. А у детей являются азитромицин, рокситромицин, джозамицин.
Препараты Синонимы Доза Кратность Курс Азитромицин Сумамед 1 день-10 мг/кг/сут В 1 прием 5 дней 2 -5 день – 5 мг/кг/сут Рокситромицин Рулид 5 -8 мг/кг/с В 2 приема 10 дней Кларитромицин Клацид До 12 л – 7, 5 мг/кг/с В 2 приема 8 -10 дней Фромилид До 12 л – 15 мг/кг/с Джозамицин Вильпрофен 30 -50 мг/кг/с В 3 приема 10 дней Спирамицин Ровамицин При массе более 20 кг 1, 5 млн МЕ на 10 кг/с В 2 -3 приема 10 дней 40 мг/кг/с В 4 приема 12 -14 дней С 9 до 12 лет: 1 д – 4 мг/кг/с, затем 2 мг/кг/с, старше 12 лет – 1 д – 200 мг/с, затем 100 мг/с В 1 -2 приема 14 дней 10 – 20 - кг – 1, 5 млн МЕ/с до 10 кг – 750 млн МЕ/с Эритромицин Эрик эритромицин доксициклин Доксал Юнидокс Салютаб
n При лечении азиромицином лучший эффект достигается применении антибиотика в течение 7 – 10 дней стандартной дозировке. При сохраняющемся суставном синдроме возможно назначение второго курса антибиотиков одним из указанных выше препаратов. При этом интервал между 1 и 2 курсами должен составлять не менее 5 – 7 дней. Оправдано сочетание антибактериальной терапии с ликопидом.
n Детям в возрасте от 1, 5 до 15 лет ликопид назначается в дозе 1 мг/сутки. Продолжительность курса не более 15 дней. n 5 дней ликопид, далее 10 дней макролид +ликопид. В случае хронизации суставного синдрома иммунокоррегирующая терапия требует большой осторожности, так как нельзя исключить развитие иммуноагрессивной стадии воспалительного процесса.
n При постэнтероколитических Ре. А антибактериальная терапия показана только в случае выделения культуры возбудителя из кала либо выявления в высоких титрах антител к бактериям кишечной группы. При этом препаратами выбора являются аминогликазиды, полимиксины.
n Нестероидные противовоспалительные препараты являются основным компонентом лечения Ре. А. Уникальность действия НПВП обусловлены: неспецифическим противовоспалительным действием, сочетанием противовоспалительного действия с болеутоляющим и жаропонижающим эффектами, тормозящим влиянием на агрегацию тромбоцитов.
n Воздействуя на циклооксигеназу, ее две изоформы и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.
Препарат Синоним Доза Кратность приема Диклофенак Наклофен Ортофен Артрозан 5 -6 лет – 0, 5 мг/кг/с старше 6 лет – 2 -3 - мг/кг/с в 2 -3 С 5 лет приема Напроксен Апронакс Наприос 5 лет – 2, 5 – 5 мг/кг/с старше 5 лет – 10 мг/кг/с в 2 приема Ибупрофен Ибуфен Нурофен Найз Нимулид Мелоксам Мовалис Пероксифер В табл. 30 -40 мг/кг/с Нимесулид Мелоксикам Пироксикам В 3 приема В суспензии ср. раз. доза 5 -10 В 3 приема мг/кг/с, макс сут. доза не более 30 мг/кг В 3 приема В табл. 600 мг/сут, в суспенз. раз. доза-5 -10 мг/кг 3 -4, 5 мг/кг/с В 2 приема 7, 5 – 15 мг/с В 1 прием Применени е с возраста С 5 лет С 12 лет С 6 мес До 6 лет с осторожно стью С 15 лет 0, 3 – 0, 6 мг/кг/с (не более 20 В 1 -2 С 15 лет мг/с) приема
n Терапия НПВП имеет возрастные ограничения. Препаратом выбора до 5 лет является ибупрофен. Важным преимуществом ибупрофена перед другим НПВП, в первую очередь, перед наиболее часто назначаемым диклофенаком является наличие лекарственной формы в виде суспензии. Продолжительность курса лечения ибупрофеном составляет 3 -5 недель. Препарат назначается 3 раза в день после приема пищи. Полное обратное развитие артрита с восстановлением функции суставов в среднем наблюдается через 3 -4 недели.
Локальная терапия Ре. А включает внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и применение аппликационных лекарственных средств в виде мазей, кремов, гелей.
n Внутрисуставное введение ГК (метипреда, дипроспана) оказывает отчетливое противовоспалительное и анальгезирующее действие. В комплексе с указанной выше терапией, как правило, достаточно 1 -3 введений для купирования суставного синдрома.
n n Для аппликационной терапии используются: -гели и мази, содержащие НПВП (крем Долгит, Нурофен-гель, Диклоген – гель, Диклоранжеле, Флексен-гель и др. ) -средства, на основе растительного сырья (Ревма-гель, Кармолис-жидкость) -средства, комбинированного действия (30 -50% раствр ДМСО – димексида в сочетании с индометациновым гелем, гепарином) -аппликационные методы лечения не имеют противопоказаний, связанных со степенью выраженности патологического процесса, однако наибольшую эффективность оказывают при умеренной активности и небольшой длительности артрита.
n При торпидном течении Ре. А или хронизации процесса показано назначение сульфасалазина в суточной дозе 20 – 3 - мг/кг, но не более 1, 5 – 2 г в сутки. Начальная доза составляет 125 – 250 мг в сутки. Повышение дозы до расчетной проводят постепенно один раз в 5 – 7 дней. Клинический эффект наступает на 5 – 6 недели лечения. Продолжительность курса индивидуальна, но не менее 2 месяцев.
Ювенильный дерматомиозит n– тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожных покровов и суставов микроциркуляторного русла с менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.
n. В детском возрасте самое частое заболевание из причин ювенильных идиопатических воспалительных миопатий, занимает 85% от них, а у взрослых лишь 37%. n Дебют чаще в 7 лет, от 4 до 10 лет. У девочек и мальчиков в дошкольном возрасте частота встречаемости одинакова, а затем чаще у девочек.
n n Этиология ЮДМ не известна. Патогенез: ключевое звено микроангиопатия с вовлечением капилляров эндомизия, которая приводит к ишемии и деструкции мышечных волокон. Этот процесс регулируется цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными клетками и эндотелием, которые вызывают активацию Т – лимфоцитов и макрофагов и вторичное нарушение миофибрилл.
n Клинически – сочетание мышечной слабости преимущественно туловища и проксимальных отделов конечностей, типичная периорбитальная и надсуставная эритема. С редкой частотой в процесс вовлекается глотательная, дыхательная мускулатура, миалгии, поражение внутренних органов, кальциноз.
n Лабораторно: повышение в сыворотке крови креатинфосфокиназы (КФК), альдолазы, ЛДГ, трансаминаз.
n Лечение ювенильного дерматомиозита. n ГКС – преднизолон, метилпреднизолон. n Другие ГКС не используются, так как могут потенцировать эффект и усугублять клинику заболевания.
Прием ГСК per os, при дисфагии – через зонд. n Выделяют в лечении ГКС следующие фазы: 1 фаза индукции – суточная доза 1 мг/кг с 8 часовым интервалом. 2 фаза консолидации – переход на однократный прием суточной дозы ГКС в утренние часы. 3 фаза – снижение дозы ГКС. 4 фаза – поддерживающее лечение (минимальная эффективная доза препарата). 5 фаза – профилактика осложнений (начинается с фазы индукции). n
n Продолжительность 1 фазы (индукции) до достижения значительного клинического улучшения и нормализации уровня КФК. Средняя длительность 6 – 8 недель, иногда до 3 месяцев. (максимальные дозы ГКС).
n Доза преднизолона 1 – 2 мг/кг в сутки, причем даже при умеренной активности не менее 1 мг/кг. n Лучше в качестве критерия уменьшения активности ЮДМ контролировать не только КФК, но и ЛДГ, альдолазу, АСТ, АЛТ в сыворотке крови.
n Альтернирующий режим снижения дозы ГКС не рекомендуется, лучше постепенное медленное снижение пероральной дозы. n Поддерживающую дозу ГКС принимают годами, она по возможности должна быть минимальной.
Побочные эффекты ГКС при ЮДМ: n чаще всего остеопороз позвоночника с развитием компрессионных переломов n синдром Кушинга.
n Пульс – терапия, в том числе с экстракорпоральными методами лечения. Препарат выбора 6 – метилперднизолон.
n Пульс – терапия ГКС – внутривенное введение сверхвысоких доз препаратов. n При ЮДМ более эффективна у больных с острым, активным течением заболевания. n Проводится в сочетании с приемом преднизолона перорально.
n Плазмоферез при ЮДМ от 1 до 3 процедур в неделю в течение 3 – 8 недель на фоне приема ГКС перорально для быстрого купирования активности ЮДМ (3 степень активности, криз) и при упорном течении заболевания, резистентном к традиционной терапии.
