ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРОФ. , Д. М. Н.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРОФ.,Д.М.Н. А.Н. УЗУНОВА

Реактивный артрит (РеА) – воспалительное (негнойное) заболевание суставов, развивающееся вскоре (обычно не позднее, чем через 4 недели) после острой кишечной или урогенитальной инфекций (г. Берлин, 1999 г., IV Международное рабочее совещание по реактивным артритам). Термин «реактивный артрит» предложен Ahroven с соавт., 1968 г.

Ранее к РеА относили артриты, при которых суставная жидкость стерильна, то есть не удавалось выделить из синовиальной жидкости ни живой причинный агент, ни его антигены. В развитии РеА ведущим является инфекционный агент.

В рабочей классификации РА (1988 г.) выделялись следующие причины: 1. постэнтероколитический (иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, геликобактер) 2. урогенитальный (уреаплазма, хламидии trachomatis) 3. после носоглоточной инфекции (Micoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae) – также может развиться РеА 4. поствакцинальные 5. при кишечном шунтировании

Возможно триггерное воздействие различных грамотрицательных и грамположительных бактерий, микобактерий, риккетсий, вирусов и грибов.

Ответ на внедрение микроорганизма представлен при генетической предрасположенности при РА иммунными реакциями: -активацией макрофагов и клеточного звена иммунитета -выработка специфических антител -образование иммунных комплексов -занос с кровотоком в синовиальную жидкость антигенов в составе ЦИК -фиксация на синовиальной оболочке ЦИК, в составе которых содержится антиген -развитие воспаления за счет: -активации комплимента фиксированными иммунными комплексами -взаимодействия антигенов с сенсибилизированными лимфоцитами, прежде всего с Т – хелперами

Микробная мимикрия – состояние, когда имеются сходные белки (антигенные детерминанты) у микробов и при РеА HLA – В 27. Иммунный ответ направлен как против инфекционного агента, так и собственных клеток тканей, оказывая повреждающее действие на них.

Клиника РеА. Связь с инфекцией, которая чаще к развитию РеА проходит, но в отдельных случаях РА развивается одновременно с диареей, ИМС, поражением глаз (конъюнктивит, ирит, иридоциклит). Субфебрилитет. Слабость. Снижение аппетита.

Клинические особенности РеА. -острый характер суставного синдрома -асимметричность суставного синдрома -олиго и моноартрит средних и крупных суставов нижних конечностей -возможность торпидного течения суставного синдрома

Диагностические критерии РеА

РеА обычно острое начало, типична локализация в суставах нижних конечностей. Иногда вовлекаются лучезапястные суставы Лихорадка до 38 – 39 0 С. В крови: моноцитоз, СОЭ до 40 – 45 мм/ч. Течение суставного синдрома торпидное, 3 – 5 месяцев. Иногда трансформация в ЮРА. Болезнь Рейтера – один из вариантов РеА хламидийной этиологии (Chlamidia pneumoniae, Chlamidia trachomatis).

Уретро – окуло – синовиальный синдром Уретрит – проявляет себя лейкоцитурией, дизурией. У девочек клиника вульвита или вульвовагинита. У мальчиков – баланит или баланопастит, может быть эрозивный, распространенный. Поражение глаз – непродолжительный конъюнктивит, но может рецидивировать. Может быть иридоциклит, увеит.

Суставной синдром острый асимметричный артрит с большим количеством экссудата – до 50 – 70 мл в коленных суставах с вовлечением крупных и мелких суставов нижних конечностей. Часто суставы большого пальца стопы с формированием «сосискообразной деформации» Симптом лестницы – вовлечение в процесс суставов снизу вверх Типичны периартикулярные изменения: бурситы, тендовагиниты, энтезиты, энтезопатии.

Поражение кожи и придатков -кератодермия ладоней и стоп -псориазоподобные бляшки на лице, туловище, конечностях -ониходистрофии

Острое течение синдрома Рейтера 2 – 3 месяца; затяжное течение; возможно трансформация в ЮРА или ЮСА.

РеА после носоглоточной инфекции развивается спустя 1 – 3 недели (обострение хронического тонзиллита, фарингит, синусит) Суставной синдром – поражение средних и крупных суставов нижних конечностей (1 – 2 сустава). Лабораторный титр АСЛО высокий, больше чем в 2 раза. На фоне лечения с санацией носоглотки отчетливый клинический эффект.

РеА – серонегативные спондилоартропатии, так дебют очень напоминает в подростковом возрасте спондилоартропатию. Заподозрить дебют спондилоартропатии у детей с клиникой РеА позволяют конкретные клинические признаки, имевшие место в прошлым или выявляемые на момент наблюдения. К ним относятся: -боли в ягодичных мышцах (постоянные или перемежающиеся) -боли в области крестца или утренняя скованность в поясничном отделе -боли в пятке, подошве или иная энтезопатия -наличие «сосискообразного» пальца на руке или ноге-диарея -дизурические явления за месяц до появления артрита

Провести своевременную конкретную нозологическую диагностику спондилоартропатии у детей позволяют только динамическое наблюдение, проведение лабораторной и лучевой диагностики.

Обследование детей с РеА включает: семейный анамнез с акцентом на заболевание опорно-двигательного аппарата, обменные нарушения. эпидемиологический анамнез клинический анализ крови общий анализ мочи биохимическое исследование крови (СРБ, белковые фракции, фибриноген, мочевая кислота, показатели функции почек и печени) титр стрептококковых антител (АСЛО и др)

для идентификации инфекционного агнета: микробиологическое исследование кала, синовиальной жидкости, соскоба с конъюнктивы, наружных гениталий иммунологические методы с целью выявления антител к антигенам энтеробактерий и внутриклеточных возбудителей в синовиальной жидкости и в сыворотке крови исследование в моче, в эпителии урогенитального тракта, синовиальной жидкости ДНК и РНК хламидий, уреаплазмы с помощью полимеразной цепной реакции посев синовиальной жидкости, отделяемого гениталий на клеточные структуры (культуральный метод – «золотой стандарт» для уточнения триггерной роли хламидий в патологии суставов).

рентгенологическое исследование суставов, позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений (по показаниям) электрокардиография (по показаниям)

При проведении дифференциального диагноза исключаются: острая ревматическая лихорадка инфекционный артрит (септический) другие заболевания из разряда спондилоартропатий (Ювенильный спондилоартрит, дебют болезни Бехтерева и др) серонегативный ЮРА обменный артрит синовит на фоне синдрома гипермобильности суставов другие воспалительные заболевания суставов первичные заболевания околосуставных мягких тканей (тендинит, тендовагинит, бурсит)

дифференциальная диагностика артрита и периартикулярных поражений (по данным В.Т. Ивашкина, 2005 г).

Целью лечения РеА у детей является ликвидация причинного фактора – инфекционного агента, а также излечение либо достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии суставного синдрома.

Всем детям с РеА проводятся медикаментозная терапия с учетом возраста, индивидуальной эффективности, соответствующего триггерного агента, а также тяжести и характера течения суставного синдрома.

Антибактериальная терапия назначается при выявлении инфекции. Это касается, прежде всего, хламидийной, мико – и уреаплазменной инфекций, а также гелибактер пилори. Препаратами выбора являются макролиды нового поколения, накапливающиеся внутриклеточно у воспаленных тканях. Среди них наиболее эффективными при лечении РеА у детей являются азитромицин, рокситромицин, джозамицин.

При лечении азиромицином лучший эффект достигается при применении антибиотика в течение 7 – 10 дней стандартной дозировке. При сохраняющемся суставном синдроме возможно назначение второго курса антибиотиков одним из указанных выше препаратов. При этом интервал между 1 и 2 курсами должен составлять не менее 5 – 7 дней. Оправдано сочетание антибактериальной терапии с ликопидом.

Детям в возрасте от 1,5 до 15 лет ликопид назначается в дозе 1мг/сутки. Продолжительность курса не более 15 дней. 5 дней ликопид, далее 10 дней макролид +ликопид. В случае хронизации суставного синдрома иммунокоррегирующая терапия требует большой осторожности, так как нельзя исключить развитие иммуноагрессивной стадии воспалительного процесса.

При постэнтероколитических РеА антибактериальная терапия показана только в случае выделения культуры возбудителя из кала либо выявления в высоких титрах антител к бактериям кишечной группы. При этом препаратами выбора являются аминогликазиды, полимиксины.

Нестероидные противовоспалительные препараты являются основным компонентом лечения РеА. Уникальность действия НПВП обусловлены: неспецифическим противовоспалительным действием, сочетанием противовоспалительного действия с болеутоляющим и жаропонижающим эффектами, тормозящим влиянием на агрегацию тромбоцитов.

Воздействуя на циклооксигеназу, ее две изоформы и уменьшая синтез простагландинов, нестероидные противовоспалительные средства оказывают противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие.

Терапия НПВП имеет возрастные ограничения. Препаратом выбора до 5 лет является ибупрофен. Важным преимуществом ибупрофена перед другим НПВП, в первую очередь, перед наиболее часто назначаемым диклофенаком является наличие лекарственной формы в виде суспензии. Продолжительность курса лечения ибупрофеном составляет 3-5 недель. Препарат назначается 3 раза в день после приема пищи. Полное обратное развитие артрита с восстановлением функции суставов в среднем наблюдается через 3-4 недели.

Локальная терапия РеА включает внутрисуставное введение глюкокортикостероидов и применение аппликационных лекарственных средств в виде мазей, кремов, гелей.

Внутрисуставное введение ГК (метипреда, дипроспана) оказывает отчетливое противовоспалительное и анальгезирующее действие. В комплексе с указанной выше терапией, как правило, достаточно 1-3 введений для купирования суставного синдрома.

Для аппликационной терапии используются: -гели и мази, содержащие НПВП (крем Долгит, Нурофен-гель, Диклоген – гель, Диклоран-желе, Флексен-гель и др.) -средства, на основе растительного сырья (Ревма-гель, Кармолис-жидкость) -средства, комбинированного действия (30-50% раствр ДМСО – димексида в сочетании с индометациновым гелем, гепарином) -аппликационные методы лечения не имеют противопоказаний, связанных со степенью выраженности патологического процесса, однако наибольшую эффективность оказывают при умеренной активности и небольшой длительности артрита.

При торпидном течении РеА или хронизации процесса показано назначение сульфасалазина в суточной дозе 20 – 3- мг/кг, но не более 1,5 – 2 г в сутки. Начальная доза составляет 125 – 250 мг в сутки. Повышение дозы до расчетной проводят постепенно один раз в 5 – 7 дней. Клинический эффект наступает на 5 – 6 недели лечения. Продолжительность курса индивидуальна, но не менее 2 месяцев.

Ювенильный дерматомиозит – тяжелое прогрессирующее системное заболевание мышц, кожных покровов и суставов микроциркуляторного русла с менее отчетливым поражением внутренних органов, нередко осложняющееся кальцинозом и гнойной инфекцией.

В детском возрасте самое частое заболевание из причин ювенильных идиопатических воспалительных миопатий, занимает 85% от них, а у взрослых лишь 37%. Дебют чаще в 7 лет, от 4 до 10 лет. У девочек и мальчиков в дошкольном возрасте частота встречаемости одинакова, а затем чаще у девочек.

Этиология ЮДМ не известна. Патогенез: ключевое звено микроангиопатия с вовлечением капилляров эндомизия, которая приводит к ишемии и деструкции мышечных волокон. Этот процесс регулируется цитокинами, продуцируемыми иммунокомпетентными клетками и эндотелием, которые вызывают активацию Т – лимфоцитов и макрофагов и вторичное нарушение миофибрилл.

Клинически – сочетание мышечной слабости преимущественно туловища и проксимальных отделов конечностей, типичная периорбитальная и надсуставная эритема. С редкой частотой в процесс вовлекается глотательная, дыхательная мускулатура, миалгии, поражение внутренних органов, кальциноз.

Лабораторно: повышение в сыворотке крови креатинфосфокиназы (КФК), альдолазы, ЛДГ, трансаминаз.

Лечение ювенильного дерматомиозита. ГКС – преднизолон, метилпреднизолон. Другие ГКС не используются, так как могут потенцировать эффект и усугублять клинику заболевания.

Прием ГСК per os, при дисфагии – через зонд. Выделяют в лечении ГКС следующие фазы: 1 фаза индукции – суточная доза 1 мг/кг с 8 часовым интервалом. 2 фаза консолидации – переход на однократный прием суточной дозы ГКС в утренние часы. 3 фаза – снижение дозы ГКС. 4 фаза – поддерживающее лечение (минимальная эффективная доза препарата). 5 фаза – профилактика осложнений (начинается с фазы индукции).

Продолжительность 1 фазы (индукции) до достижения значительного клинического улучшения и нормализации уровня КФК. Средняя длительность 6 – 8 недель, иногда до 3 месяцев. (максимальные дозы ГКС).

Доза преднизолона 1 – 2 мг/кг в сутки, причем даже при умеренной активности не менее 1 мг/кг. Лучше в качестве критерия уменьшения активности ЮДМ контролировать не только КФК, но и ЛДГ, альдолазу, АСТ, АЛТ в сыворотке крови.

Альтернирующий режим снижения дозы ГКС не рекомендуется, лучше постепенное медленное снижение пероральной дозы. Поддерживающую дозу ГКС принимают годами, она по возможности должна быть минимальной.

Побочные эффекты ГКС при ЮДМ: чаще всего остеопороз позвоночника с развитием компрессионных переломов синдром Кушинга.

Пульс – терапия, в том числе с экстракорпоральными методами лечения. Препарат выбора 6 – метилперднизолон.

Пульс – терапия ГКС – внутривенное введение сверхвысоких доз препаратов. При ЮДМ более эффективна у больных с острым, активным течением заболевания. Проводится в сочетании с приемом преднизолона перорально.

Плазмоферез при ЮДМ от 1 до 3 процедур в неделю в течение 3 – 8 недель на фоне приема ГКС перорально для быстрого купирования активности ЮДМ (3 степень активности, криз) и при упорном течении заболевания, резистентном к традиционной терапии.