Заболевания щитовидной железы в общеклинической практике

Заболевания щитовидной железы в общеклинической практике Вейцман Инна Александровна кмн 2016

Историческая справка • Щитовидная железа известна с древних времен. Существовали описания зоба и кретинизма • Древние китайцы с успехом лечили кретинизм золой морских водорослей, содержащей йод. • Краткое морфологическое описание железы дал Га-лен (II в. н. э. ), который считал ее частью голосового аппарата. • Более подробно щитовидная железа была изучена Везалием (1543). Щитовидной эту железу назвал Вар-тон (1656), исходя из ее формы. • Считали, что ЩЖ вырабатывает «смазывающие» вещества для органов шеи, или рассматривали железу как сосудистый шунт, который препятствует поступлению избытка крови в головной мозг.

Щитовидная железа –как орган • это эндокринный орган, расположенный на передней поверхности шеи, имеющий 2 доли , перешеек, нередко еще и пирамидальную долю • Щитовидная железа имеет структуру и функцию ( «две стороны одной медали» )

Структура ЩЖ • Размер, объем ЩЖ • Эхоструктура • Васкуляризация ( наполняемость сосудами) • Наличие узловых образований • Структура ЩЖ определяется при проведении пальпации и УЗИ ЩЖ

Методы исследования СТРУКТУРЫ ЩЖ - ПАЛЬПАЦИЯ : Степени увеличение ЩЖ по (ВОЗ) • 0 ст - при пальпации доля менее дистальной фаланги 1 пальца кисти пальпируемого • 1 ст более дистальной фаланги 1 пальца кисти пальпируемого, но не видима на глаз • 2 ст – ЩЖ видима на глаз

Инструментальные методы – УЗИ щитовидной железы:

Верхний предел объема ЩЖ у взрослых: • Женщины 18 мл • Мужчины 25 мл

При описании узлового образования ВАЖНО: • Количество • Локализация • Размер • Эхогенность ( гипо-, изо-, анэхогенный)

Пункционная биопсия ЩЖ: • Для исключения рака щитовидной железы • Подлежат все узлы диаметром более 1 см • либо при достоверном росте более 5 мм за год • Либо при подозрение на малигнизацию (озлокачествление)

Гистологическая классификация узлов ЩЖ: • 1. Узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб • 2. Опухоли: • 2. 1 Эпителиальные: • А: доброкачественные: • Фолликуллярная аденома • Прочие ( тератома) • Б: злокачественные • Папиллярный рак • Фолликулярный рак • Медуллярный рак ( С- клеточный) • Недифференцированный( анапластический) рак • Метастазы опухолей других локализаций • 2. 2 Неэпителиальные опухоли: • - фибросаркома • -лимфосаркома • Метастазы опухолей других локализаций

Гормональная диагностика – это ФУНКЦИЯ ЩЖ: • ТТГ ( гормон стимулятор, работает по механизму обратной связи) • Т 4 св – истинный гормон ЩЖ • Т 3 св – истинный гормон ЩЖ Забор крови проводится с 7 -00 до 10 - 00 Нормальные значения - ТТГ 0, 2 -3, 2 м. МЕ/л - Т 4 св 10 - 24 пмоль/л

Регуляция секреции щитовидной железы ТТГ Т 3 Т 4 Результат действия 12

ГОРМОНЫ ЩЖ КОНТРОЛИРУЮТ: Формирование интеллекта Развитие и Развитие скелета и функционирование костное нервной системы ремоделирование Сердечно- сосудистую систему Формирование всех без исключения систем у плода Поддерживают необходимый обмен веществ

Иммунная диагностика заболеваний ЩЖ: • Ат к ТПО – вероятен АИТ • АТ к рецептору ТТГ – маркер ДТЗ

Йод- основной субстрат для синтеза гормонов щитовидной железы

Открытие 20 века Дефицит йода снижает общую познавательную способность и интеллект у всего населения на 10 -15%

Суточная потребность организма в йоде (рекомендации ВОЗ, ЮНИСЕФ и МСКЙДЗ, 2005) Группы людей Потребность в йоде (мкг в сутки) Дети дошкольного 90 возраста (от 0 до 59 месяцев) Дети школьного возраста 120 (от 6 до 12 лет) Взрослые 150 (старше 12 лет) Беременные и кормящие 250 женщины

Зоб- собирательное понятие • Увеличение размеров ЩЖ без явного нарушения ее функции определяют как • БЕССИМПТОМНЫЙ ЗОБ

Нарушение СТРУКТУРЫ ЩЖ: • - диффузный зоб = увеличение объема • - узловой зоб = наличие узлов в ЩЖ • - кистозный зоб = наличие кист в ЩЖ • -диффузно –узловой= увеличение объема + наличие узлов

Простой (нетоксический) зоб • диффузное или очаговое увеличение щитовидной железы, встречающееся более чем у 10% населения

Узловой/многоузловой зоб Собирательное клиническое понятие, объединяющее: • очаговые образования в щитовидной железе размерами 1 см и более • имеющие различные морфологические характеристики • определяемые при пальпации и/или любым визуализирующим методом

Узловой/многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) Заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида

АКТУАЛЬНОСТЬ узлового зоба: • В регионах йодного дефицита распространенность узлового/многоузлового зоба составляет: • 30 % у лиц старше 35 лет • 50 % у лиц старше 50 лет • Соотношение мужчины/женщины среди больных узловым нетоксическим зобом составляет 1: 10 и даже 1: 20.

Патогенез эндемического зоба • Компенсаторное повышение ТТГ • Пролиферативный эффект дефицита йода через активацию ростовых факторов

Изменение структуры ЩЖ при дефиците йода • ТТГ ЙОД ттг ГИПЕРПЛАЗИЯ ГИПЕРТРОФИЯ

Патогенез увеличения щитовидной железы при йодном дефиците А. Теория повышения чувствительности тироцитов к ТТГ Стимуляция ТТГ и другими Дефицит йода ростовыми факторами Гипертрофия Гиперплазия тиреоцитов

Этапы естественного течения йододефицитного зоба Основные этапы I III VI многоузловой Заболевания диффузный (узловой) норма эутиреоидный токсический зоб зоб (декомпенсиро- (без (компенсирован- ванная автономии) ная автономия)

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАЗВИТИЮ ЗОБА 1. ВНЕШНИЕ Ø струмогены (дисбаланс микроэлементов) Ø органические и неорганические вещества Ø радиация 2. ВНУТРЕННИЕ Ø курение Ø беременности

ВЛИЯНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ НА РАЗВИТИЕ ЗОБА 1. Снижениемикроэлементов и развитие зоба: Zn, Cr, Si, Se 2. Повышение микроэлементов и развитие зоба: Pb, Al, Cd, Fe, Mn, Ca, Mg

ЭТИОЛОГИЯ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА Дефицит йода ЩИТОВИДНАЯ Возраст ЖЕЛЕЗА Пол Курение Пашке Р. 2004

ФАКТЫ В ПОЛЬЗУ ВЕДУЩЕЙ РОЛИ ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА 1. Дефицит йода в питании приводит к снижению интратиреоидного уровня йода 2. Йодид имеет двухфазный и дозозависимый эффект на рост клеток щитовидной железы • Низкий уровень йода усиливает клеточную пролиферацию • Увеличение содержания йода тормозит клеточную пролиферацию, вызываемую ростовыми факторами • Медиаторами этого процесса являются йодлактоны Герасимов Г. А. 2004

Характеристика ЩЖ при ЭЗ: • Мягко-эластичная с гладкой поверхностью. • Может достигать очень больших размеров

Клиническое значение узлового зоба • В подавляющем большинстве случаев (>97%) – неопухолевое заболевание – узловой коллоидный пролиферирующий зоб • Высокая распространенность в пожилом возрасте позволяет его рассматривать как вариант нормы (возрастная инволюция щитовидной железы) • Приобретает патологическое значение при значительном размере (компрессия) (встречается крайне редко) • В йододефицитном регионе несет риск развития функциональной автономии щитовидной железы

ВНИМАНИЕ!!! • Одиночный узел у ребенка в 30 % случаев оказывается раковой опухолью • Прогноз во многом определяется гистологической формой карциномы

План обследования при Узлах ЩЖ: • Сбор анамнеза • Физикальное обследование • УЗИ • Гормональное и серологическое обследование, определение кальцитонина • ТИАБ

УЗИ щитовидной железы, нарушение структуры при ЭЗ: • Нет • Иногда» фокальные изменения ткани ЩЖ» ( очаг изменений малых размеров менее 1 см в диаметре без четкой капсулы)

Тактика ведения УЗ зависит от гистологии: • Признаки злокачественного роста- оперативное лечение • Коллоидный узел – наблюдение • ХЛТ – консервативное лечение. наблюдение

Гормональное исследование при ЭЗ: • Т 4 норма или снижен • Т 3 повышен • Уровень ТТГ норма или повышен • Уровень ТТГ коррелирует с размерами ЩЖ • Ат к ТПО отсутствуют

ЛЕЧЕНИЕ йод- дефицитных состояний

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ ЭНДЕМИЧЕСКОГО ЗОБА (ПО КОНСЕНСУСУ « ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ: ТЕРМИНОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ» 1999 г. ) Диагноз: эндемический зоб ЙОДБАЛАНС или ЙОДОМАРИН 6 мес. Нормализация или уменьшение размеров щитовидной железы Продолжить прием профилактической дозы Йод. Баланса , Йодомарина длительно

Лечение УЗЛОВОГО коллоидного пролиферирующего зоба 1. Динамическое наблюдение 2. Препараты йода 3. Оперативное лечение 4. Неинвазивная деструкция (алкогольная) Фадеев В. В. 2004

Исходно – терапия этанолом:

После лечения

Профилактика ЭЗ • Групповая профилактика – назначение йодидов детям и беременным в местах эндемии зоба

Длительная и эффективная йодная профилактика значительно снижает функциональную автономию!

Спасибо за внимание!