Заболевания щитовидной железы ТИРЕОТОКСИКОЗ Вашеко Алла Анатольевна

Богиня плодородия Деметра

Маргарита Лотарингская. Ван Дейк

Ван Дейк

Гистология щитовидной железы Фолликул Коллоид С-клетка Фолликулярные клетки Соединительнотканная капсула Капилляр

Йод – структурный компонент тиреоидных гормонов Трийодтиронин (Т 3) Тироксин (Т 4) • жизненноважный микроэлемент • суточная потребность взрослого – 200 мкг

Тканевые эффекты тиреоидных гормонов 1. Повышение основного обмена (рост потребления кислорода – калориегенный эффект) 2. Повышение внутриклеточной концентрации ферментов дыхательной цепи

ЭФФЕКТЫ ДЕЙСТВИЯ ИНСУЛИНА Углеводный обмен: - транспорт глюкозы в инсулинзависимые ткани - торможение глюконеогенеза - ускорение обмена глюкозы в цикле Кребса - образование гликогена и снижение гликогенолиза Жировой обмен: - подавление липолиза, кетоногенеза - увеличение синтеза жира Белковый обмен: - транспорта а. к. в клетку - синтеза белка и роста клетки Электролитный обмен: - транспорта К, Na, Mg, P в клетку

Основные функции тиреоидных гормонов Развитие и функционирование нервной системы Формирование скелета и костное ремоделирование Формирование всех функциональных систем у плода Развитие и функционирование миокарда

Регуляция функции щитовидной железы ТРГ Гипоталамус Гипофиз ТТГ T 3, T 4 FT 3, FT 4 T 3, T 4 Щитовидная железа T 3 = Трийодтиронин T 4 = Тироксин Кровь (транспортная система Периферические ткани

Регуляция функции щитовидной железы ТРГ − (тиролиберин) + отрицательная обратная связь Т 4 + Т 3 ТТГ +

Тиреотоксикоз клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме Гипертиреоз гиперфункция щитовидной железы (патологическая, физиологическая)

Эпидемиология тиреотоксикоза 1. 0, 5 -1, 3% населения 2. В 10 раз чаще среди женщин (2%), чем у мужчин (0, 2%). У мужчин чаще сочетается с АОП и претибиальной микседемой. 3. У лиц молодого и среднего возраста- основная причина-болезнь Грейвса (ДТЗ) 4. У лиц пожилого возраста, проживающих в регионе йодного дефицита- основная причинамногоузловой токсический зоб (функциональная автономия щитовидной железы)

Классификация тиреотоксикоза 1. Состояния, сопровождающиеся гиперпродукцией тиреоидных гормонов (с повышенным захватом радиофармпрепарата): -Диффузный токсический зоб -тиреотоксическая аденома, многоузловой токсический зоб -Пузырный занос(хориокарцинома) -йодиндуцированный тиреотоксикоз -ТТГ- секретирующая аденома гипофиза -частичная резистентность гипофиза к тиреоидным гормонам

Классификация тиреотоксикоза 2. Состояния, сочетающиеся с гиперпродукцией тиреоидных гормонов вне ЩЖ ( с повышенным захватом радиофармпрепарата): -struma ovarii -функционирующие метастазы рака ЩЖ 3. Состояния, сочетающиеся с деструкцией ткани ЩЖ ( с низким захватом радофармпрепарата) -подострый тиреоидит -безболевой тиреоидит (включая послеродовый)

Классификация тиреотоксикоза 4. Тиреотоксикоз, связанный с экзогенным введением тиреоидных гормонов ( с низким захватом радиофармпрепарата): -ятрогенный тиреотокикоз (передозировка препаратов гормонов щитовидной железы) -артифициальный тиреотоксикоз (скрытый прием тиреоидных гормонов)

ТИРЕОТОКСИКОЗ ЯВНЫЙ ТТГ св. Т 4 св Т 3 СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТТГ св. Т 4 N св Т 3 ТТГ св. Т 4 N св. Т 3 N

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (Болезнь Грейвса. Базедова)

Болезнь Грейвса диффузный токсический зоб системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема)

Роберт Грейвс (1796 - 1853) 1835 – “Palpitation of the heart with enlargement of the thyroid gland” Карл Адольф Фон Базедов (1799 - 1854) 1840 – “Exophtalmos durch Hypertrophie des Zell-gewebes in der Augenhöhle”

Мерзебургская триада Базедова Зоб Тахикардия Экзофтальм

Патогенез болезни Грейвса экстратиреоидная патология тироцит стимулирующие антитела к р. ТТГ Т 4/Т 3 рецептор ТТГ B-клетка тиреотоксикоз

Клинические проявления гипертиреоза Усталость Эмоциональная лабильность 30 -60%/ нервозность99% Депрессия Утончение/выпадение волос Ониходистрофия Тремор рук и всего тела 97% кожа горячая, влажная 97% Экзофтальм, глазные симптомы – Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага Зоб 60 -70% остеопения Затрудненное глотание учащенный пульс, фибрилляция предсердий Нарушения менструального цикла снижение веса Непереносимость жары Снижение либидо сниженный уровень холестерина Ослабление мышц(миастения)

Клиническая картина

Нервная система 1. Обратимые когнитивные расстройства у взрослых и детей старше 3 лет 2. Снижение памяти 3. Замедленность речи 4. Депрессия 5. Сонливость 6. Неспецифические изменения (головные боли, астения, абулия, слабость и т. д. ) 7. Парестезии и туннельные синдромы 8. Кретинизм при поздно диагностированном врожденном гипотиреозе П. Пикассо, «Портрет Ольги» , 1923

Классификация зоба (ВОЗ, 2001) Норма Зоба нет (объем долей не превышают объема дистальной фаланги большого пальца обследуемого) Степень I Зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи (отсутствует видимое увеличение ЩЖ) Степень II Зоб четко виден при нормальном положении шеи

ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Пищеварительная система 1. Замедление перистальтики кишечника, запоры 2. Дискинезия желчных путей, желчно -каменная болезнь 3. Снижение аппетита 4. Повышение уровня КФК, ЛДГ, АСТ

Половая система 1. Снижение либидо, эректильная дисфункция у мужчин 2. Нарушение овуляции, олигоменорея, меноррагия, бесплодие 3. Вторичная гиперпролактинемия 4. Повышенный риск нарушений развития плода при наступлении беременности

Глазные симптомы тиреотоксикоза Группа неспецифических нарушений подвижности глазного яблока и век, которые развиваются вследствие нарушения вегетативной иннервации мышц глаза и могут встречаться при тиреотоксикозе любого генеза

Глазные симптомы тиреотоксикоза Симптом Дельримпля- полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде прямо Симптом Грефе- полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вниз Симптом Кохера- полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой при взгляде вверх Симтом Мебиуса- нарушение конвергенции глазных яблок Симптом Штельвага- редкое мигание

29 лет, рост – 164 см, вес – 27 кг Н. А. Шерешевский, 1957 г.

Болезнь Грейвса АКРОПАТИЯ ДИФФУЗНЫЙ ЗОБ ОФТАЛЬМОПАТИЯ ТИРЕОТОКСИКОЗ ПРЕТИБИАЛЬНАЯ МИКСЕДЕМА

Эндокринная офтальмопатия злокачественный экзофтальм, офтальмопатия Грейвса Иммунное воспаление ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц, развивающееся при болезни Грейвса «визитная карточка» болезни Грейвса

Особенности течения тиреотоксикоза у пожилых -протекает малосимптомно или бессимптомно. Бессимптомный тиретоксикоз наблюдается у 15% пациентов старше 70 лет. -низкая частота развития зоба (50% случаев), слабая выраженность адренергической симптоматики, преобладание сердечной патологии, включая застойную сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий. -у 15% пожилых пациентов тиреотоксикоз манифестирует впервые возникшей фибрилляцией предсердий. - Наблюдают Т 3 - тиреотоксикоз

Лабораторная диагностика тиреотоксикоза ТРГ ТТГ св. Т 4 св. Т 3

Инструментальные методы иследования тиреотоксикоза -УЗИ щитовидной железы -Сцинтиграфия щитовидной железы -Тонкоигольная аспирационная биопсия

ДИАГНОСТИКА ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА Клиническая картина n Определение содержания тиреоидных гормонов в крови (св. Т 4, св. Т 3), базального уровня ТТГ n Определение антител к рецептору ТТГ n УЗИ щитовидной железы n Определение антител к ТПО, ТГ (по показаниям) n Сцинтиграфия щитовидной железы (по показаниям) n

Диагностические критерии болезни Грейвса 1. Клиническая картина тиреотоксикоза 2. Сниженный ТТГ, повышенный Т 4 (Т 3) 3. Диффузное увеличение щитовидной железы (по данным УЗИ): 60 – 70% 4. Эндокринная офтальмопатия: 50 – 70% 5. Диффузное усиление захвата радиофармпрепарата при сцинтиграфии 6. Высокий уровень антител к рецептору ТТГ

Осложнения болезни Грейвса • Нарушения ритма сердца (вплоть до мерцательной аритмии, фибрилляции предсердий) • Тирогенная надпочечниковая недостаточность(артериальная гипотензия, гиперпигментация кожи) • Нарушения толерантности к углеводам • Остеопения

Осложнения болезни Грейвса • Тиреотоксический криз

Лечение тиреотоксикоза Цель лечения: достижение стойкого эутиреоза или гипотиреоза Показания к госпитализации: 1. тяжелая декомпенсация 2. Осложненный тиреотоксикоз 3. Тиреотоксический криз.

Лечение болезни Грейвса Тиреостатические препараты Пропилтиоурацил Оперативное лечение Тиамазол (метимазол) Терапия радиоактивным 131 I

Болезнь Грейвса Тяжелые осложнения тиреотоксикоза Небольшой зоб, заболевание выявлено впервые Тиреостатическая терапия Операция 131 I РЕЦИДИВ Заместительная терапия гипотиреоза Стойкая ремиссия 20 – 30%

Медикаментозное лечение тиреотоксикоза Показания: -базовый длительный курс лечения ДТЗ -подготовка к хирургическому лечению -подготовка к терапии I 131

НАЗНАЧАЯ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ВРАЧ ДОЛЖЕН ОТВЕТИТЬ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ: • КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ РЕМИССИИ • КАКУЮ ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДОВАТЬ ДЛЯ БЫСТРОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МИНИМИЗАЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ • КАК ПРОВОДИТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ТЕРАПИЮ • КАКОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ • КАК ЧАСТО КОНТРОЛИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И ИССЛЕДОВАТЬ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ • КАК ДОЛГО ЛЕЧИТЬ • КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОГО РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ОТМЕНЫ ТИРЕОСТАТИКА

Медикаментозное лечение тиреотоксикоза • Механизм действия тиреостатиков: подавляют действие тиреоидной пероксидазы, ингибируют окисление йода, йодировние ТГ и конденсацию йодтирозинов. Результат- прекращение синтеза тиреиодидных гормонов и купирование симптомов тиреотоксикоза.

КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ РЕМИССИИ • производные имидазола (Тирозол): блокируют органификацию йода и конденсацию йодтирозинов. • период полувыведения: 4 -6 часов • длительность действия Тирозола: около 24 час. (кумулирует в тиреоцитах)

КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ ДЛЯ ДОСТИЖЕНИЯ РЕМИССИИ • Пропицил

КАКУЮ ПЕРВОНАЧАЛЬНУЮ ДОЗУ РЕКОМЕНДОВАТЬ ДЛЯ БЫСТРОЙ КОМПЕНСАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И МИНИМИЗАЦИИ ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ • Начальная доза тирозола составляет 2030 мг, при больших размерах зоба и тяжелом течении тиреотоксикоза доза может быть увеличена до 40 – 60 мг в день. • Пропицил (начиная с 300 мг/сут в 3 -4 приема)

КАК ПРОВОДИТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩУЮ ТЕРАПИЮ КАКОЙ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИДЕРЖИВАТЬСЯ n n n После достижения эутиреоза доза Тирозола снижается до поддерживающей: 5 -10 мг в день. На стадии эутиреоза можно применить схему «блокируй и замещай» , добавляя к лечению ЭУТИРОКС в дозе 50 -100 мкг или продолжить монотерапию тиреостатиками (схема «блокируй» ) Если на фоне приема тиреостатика развился медикаментозный гипотиреоз и зобогенный эффект: q Схема «блокируй» : снижение дозировки тиреостатика q Схема «блокируй и замещай» : увеличение дозировки Эутирокса до полной заместительной дозы.

КАК ЧАСТО КОНТРОЛИРОВАТЬ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ И ИССЛЕДОВАТЬ ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n n КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: 1 РАЗ В 14 ДНЕЙ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ СВ. Т 4, СВ. Т 3 ОПРЕДЕЛИТЬ ЧЕРЕЗ 4 -6 НЕДЕЛЬ. КОНТРОЛИРОВАТЬ ФУНКЦИЮ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ КАЖДЫЕ 6 -8 НЕДЕЛЬ, ЕСЛИ ПРИ 2 ВИЗИТАХ ВЫЯВЛЯЕТСЯ ЭУТИРЕОЗ, КОНТРОЛЬ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ КАЖДЫЕ 3 МЕСЯЦА ТТГ ЧЕРЕЗ 4 -6 МЕСЯЦЕВ АНТИТЕЛА К РЕЦЕПТОРУ ТТГ ПЕРЕД ОТМЕНОЙ ТИРЕОСТАТИКА АГРАНУЛОЦИТОЗ: крайне редкое осложнение терапии (0, 1 - 0. 2%)

КАК ДОЛГО ЛЕЧИТЬ • Длительность консервативного лечения составляет не менее 12 – 18 месяцев.

КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВОЗМОЖНОГО РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ • • Тяжелый тиреотоксикоз (св. Т 4 > 70 пмоль/л; св. Т 3 > 30 пмоль/л) Большие размеры зоба Курение Высокий уровень антител к рецептору ТТГ

Хирургическое лечение тиреотоксикоза • Показания • Рецидив болезни Грейвса после консервативной терапии • Большой зоб (>40 мл) и/или наличие узловых образований (функциональная автономия O • Непереносимость тиреостатиков

Возможные осложнения хирургического лечения: • Повреждение возвратного гортанного нерва с парезом гортани и частичной афонией • Послеоперационный гипопаратиреоз с гипокальциемическим синдромом • Послеоперационное кровотечение вследствие активного кровообращения ЩЖ

Терапия радиоактивным I 131 Показания: • Болезнь Грейвса • Токсический (много)узловой зоб • Рецидив тиреотоксикоза после курса тиреостатической терапии или оперативного лечения.

Болезнь Грейвса Тяжелые осложнения тиреотоксикоза Небольшой зоб, заболевание выявлено впервые Тиреостатическая терапия Операция 131 I РЕЦИДИВ Заместительная терапия гипотиреоза Стойкая ремиссия 20 – 30%

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ • Субклинический тиреотоксикоз является серьезной медицинской проблемой • субклинический тиреотоксикоз определяется как низкий уровень ТТГ в присутствии нормальных уровней св. T 4 и св. T 3. • Субклинический тиреотоксикоз ассоциируется с: – повышенной смертностью – повышенным риском фибрилляции предсердий – повышенной потерей костной массы

СУБКЛИНИЧЕСКИЙ ТИРЕОТОКСИКОЗ • требует коррекции у пациентов с симптоматикой тиреотоксикоза, фибрилляцией предсердий и остеопенией. • Вне зависимости от наличия каких либо симптомов или проявлений, субклинический тиреотоксикоз требует коррекции у лиц старше 55 лет, у женщин в постменопаузе, особенно если ТТГ при этом ниже 0, 1 м. Ед/л.

Тиреотоксикоз и беременность Выявление у беременной женщины тиреотоксикоза не является показанием для прерывания беременности

Осложнения некомпенсированного тиреотоксикоза во время беременности • У матери: АГ, преэклампсия, отслойка плаценты, преждевременные роды, спонтанный аборт, анемия, сердечная недостаточность, тиреотоксический криз • У плода: внутриутробная задержка роста, низкий вес плода, мертворождение, пороки развития, фетальный и неонатальный тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз и беременность Основная цель леченияподдержание уровня Т 4 cв на верхней границе нормы или несколько выше нормы с использованием минимальных доз препаратов.

Тиреотоксикоз и беременность Принципы лечения: 1. Ежемесячное посещение эндокринолога 2. Ежемесячное оперделение Т 4 св. 3. Препарат выбора- пропилтиоурацил ( при тиреотоксикозе средней степени тяжести в дозе 200 мг в день в 4 приема. 4. После снижения уровня Т 4 cd до верхней границы нормы доза пропицила снижается до поддерживающей (25 -50 мг/сут) 5. Добиваться нормализации ТТГ и часто исследовать этот показатель нет необходимости.

Тиреотоксикоз и беременность 6. . Схема «блокируй и замещай» не используется. 7. При чрезмерном снижении Т 4 cв ( в нижний диапазон нормы или ниже нормы) ПТУ отменяется под ежемесячным контролем Т 4 cв и при необходимости назначается вновь. 8. После родов (через 2 -3 месяца) высокая вероятность развития рецидива тиреотоксикоза. 9. При приеме малых доз ПТУ(100 мг/сут) грудное вскармливание безопасно для ребенка.

Благодарю за внимание!