Заболевания щитовидной железы Щитовидная железа

Заболевания щитовидной железы Щитовидная железа по форме напоминает бабочку и располагается в передней части шеи, в области щитовидного хряща. Эта железа играет роль первой скрипки в эндокринном оркестре, дирижером которого является гипофиз. Она вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин, которые участвуют в образовании энергии, необходимой для работы всех органов и систем нашего организма.

Заболевания щитовидной железы Щитовидная железа секретирует в основном два вида гормонов: трийодтиронин (Т 3) и тетрайодтиронин или тироксин (T 4). В крови обычно находится более 95% тироксина и около 5% трийодтиронина. Оба этих вещества образуются в фолликулах щитовидной железы из йода и одной из незаменимых аминокислот – тирозина.

Заболевания щитовидной железы Суточная потребность человека в йоде составляет 200 -220 микрограмм. Если человек не получает достаточно йода с пищей и водой, то через некоторое время нарушается синтез гормонов щитовидной железы и снижается их количество в крови. Захват йода из крови, синтез и выделение гормонов регулируются гормоном гипофиза – тиреотропином, количество которого в свою очередь регулируется при помощи гормонов гипоталамуса – тиреолиберина и тиреостатина.

Заболевания щитовидной железы Когда количество гормонов щитовидной железы в крови снижается в гипоталамусе, расположенном в головном мозге выделяется тиреолиберин, который стимулирует выработку тиреотропина в гипофизе. А тиреотропин стимулирует непосредственно синтез гормонов щитовидной железы. Кроме этого в регуляции функции щитовидной железы принимают участие и другие отделы головного мозга и эти сложные процессы еще до конца не изучены.

Заболевания щитовидной железы Кроме этого на работу щитовидной железы оказывают влияние и другие органы внутренней секреции, и их гормоны. Тиреоидные гормоны, которые выделяются в кровяное русло, транспортируются по организму при помощи специальных транспортных белков плазмы крови. Затем гормоны щитовидной железы проникают через оболочки клеток-мишеней и оказывают влияние на все виды обмена веществ. Под воздействием гормонов щитовидной железы усиливаются все стороны углеводного обмена, увеличивается всасывание глюкозы в желудочно- кишечном тракте, усиливается эффект инсулина. Усиливается синтез и в большей степени распад жиров, что проявляется уменьшением запаса жира в организме и похуданием. Соответственно при снижении количества гормонов щитовидной железы масса тела увеличивается. Усиливается обмен белка в организме.

Заболевания щитовидной железы При избыточной функции тиреоидных гормонов могут возникнуть признаки недостаточности белков, что проявляется слабостью и уменьшением массы мышц. При избыточной функции гормонов щитовидной железы повышается потребность организма в витаминах. Усиление всех видов обмена веществ сопровождается увеличением потребности тканей организма в кислороде, усиливается теплопродукция.

Заболевания щитовидной железы Гормоны щитовидной железы необходимы и для нормального психического развития человека. При их недостаточности в детском возрасте ребенок отстает не только в физическом, но и в психическом развитии. У взрослых это проявляется замедлением умственных процессов, снижением памяти. Еще один гормон вырабатывается специальными парафолликулярными клетками, которые находятся в пространстве между пузырьками (фолликулами) и называется тиреокальцитонин. Он принимает участие в регуляции обмена кальция.

Заболевания щитовидной железы Болезни щитовидной железы относятся к наиболее частым эндокринным заболеваниям. Повышение или снижение функции щитовидной железы выявляется у 2% взрослого населения планеты. Кроме этого бывают заболевания щитовидной железы, которые не проявляются снижением или повышением ее функции. Практически все заболевания щитовидной железы начинаются незаметно и длительно протекают без выраженных клинических проявлений.

Заболевания щитовидной железы Классификация заболеваний щитовидной железы (по О. В. Николаеву) приведена в сокращении. I. Врожденные аномалии щитовидной железы: 1) аплазия и гипоплазия (сопровождаются обычно гипотиреозом или микседемой); 2) эктопия ткани железы (дает нередко начало язычному, подъязычному и другим формам аберрируюшего зоба); 3) незаращению язычно щитовидного протока (дает начало развитию кист, свищей, срединных кист шеи).

Заболевания щитовидной железы II. Эндемический зоб (и эндемический кретинизм): 1) по степени увеличения щитовидной же лезы О, I, III, IV, V; 2) по виду — диффузный, узловой, смешанный; 3) по функциональному состоянию — эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный и с признаками кретинизма. Гипертиреоидный узловой зоб с выраженным тиреотоксикозом выделяется в особую форму — «токсическая аденома щитовидной железы» .

Заболевания щитовидной железы III. Спорадический зоб с разделением по степени, форме и функциональ ным проявлениям, как при эндемическом зобе.

Заболевания щитовидной железы IV. Диффузный токсический зоб (синонимы по старым номенклатурам: базедова болезнь, тиреотоксикоз, первично тиреотоксический диффузный зоб) с разделением по тяжести форм: легкая, средняя, тяжелая.

Заболевания щитовидной железы V. Гипотиреоз с разделением по тяжести: легкий, средний, тяжелый (микседема).

Заболевания щитовидной железы VI. Воспалительные заболевания щитовидной железы: 1) острый тиреоидит (струмит); 2) подострый тиреоидит; 3) хронический тиреоидит (Риделя, Хашимото); 4) редкие воспалительные (туберкулез, сифилис и др. ), грибковые и паразитарные (актиномикоз, эхинококк и др. ) заболевания.

Заболевания щитовидной железы VII. Повреждения: открытые, закрытые. VIII. Злокачественные опухоли (рак, саркома, метастазирующая аденома, гемангиоэндотелиома, зоб Лангханса и др. ).

Эндемический зоб чаще встречается в определенных географических областях, характеризующихся недостаточностью йода. Частота эндемического зоба в связи с проведенными в предыдущие десятилетия профилактическими мероприятиями значительно снизилась. По данным ВОЗ, им страдает около 7% населения земного шара. Наиболее распространен в горных районах. Чаще встречается у женщин; соотношение мужчин и женщин 1: 6 или 1: 8. В основном поражаются дети (от 5 до 15 лет) или лица молодого (16— 30 лет) возраста.

Эндемический зоб Этиология и патогенез. Ведущее значение принадлежит йодной недостаточности во внешней среде (норма потребления йода 200— 220 мкг в сутки). Инфекционно токсические и алиментарные факторы не являются решающими. Придается значение полу и возрасту. В разных по тяжести очагах зобной эндемии индекс Ленц Бауэра (соотношение больных зобом женщин и мужчин) различен. Чем тяжелее выраженность эндемии, тем ближе к единице приближается этот индекс. Этиологическая теория йодной недостаточности тесно переплетается с учением о биогеохимических провинциях (с избытком или недостатком в них отдельных микроэлементов).

Эндемический зоб Этиологическая теория йодной недостаточности тесно переплетается с учением о биогеохимических провинциях (с избытком или недостатком в них отдельных микроэлементов). Недостаточность йода приводит к понижению продукции тиреоидных гормонов, уменьшению их концентрации в крови.

Эндемический зоб Компенсаторно развивается избыточная секреция тиреотропного гормона гипофизом. Это вызывает не только активную функцию щитовидной железы, но и гиперплазию ее паренхимы, приводит к образованию зоба. Гиперплазия железы увеличивает продукцию тиреоидных гормонов. Первоначальная диффузная гиперплазия переходит в смешанный и узловатый зоб, что наблюдают при далеко зашедших стадиях заболевания.

Эндемический зоб Благодаря компенсаторным механизмам восстанавливается синтез тиреоидных гормонов, достигается эутиреоидное состояние. Реже наступает гипотиреоз.

Эндемический зоб Патологическая анатомия. Выраженность патологоанатомических изменений в щитовидной железе зависит от тяжести в характера эндемического процесса. Масса железы в эндемичных районах значительно увеличивается. Различают три основные формы эндемического зоба: диффузную, узловатую (нодозную), смешанную.

Эндемический зоб Микроскопически диффузный зоб может быть микро или макрофолликулярным, коллоидным (фолликулы имеют очень большие размеры и заполнены коллоидной массой), васкулярным (обильная васкуляризация щитовидной железы). При узловатом зобе обнаруживают одиночные или множественные узлы различной консистенции и размеров. Микроскопически узловатый зоб бывает микро и макрофолликулярным, редко трабекулярным. Смешанный зоб представляет собой гиперплазию паренхимы щитовидной железы, среди которой имеются одиночные или множественные узлы.

Эндемический зоб Диагноз. Основной клинический симптом заболевания — увеличение щитовидной железы. Размеры зоба распределяют на 5 степеней: нулевая степень — щитовидная железа не видна и не пальпируется; I степень — щитовидная железа не видна, но прощупывается перешеек, в редких случаях — боковые доли железы; II степень — при глотании видна и легко прощупывается увеличенная щитовидная железа, но форма шеи не изменена; III степень — увеличение щитовидной железы сильно выражено и изменяет контуры шеи, придавая ей вид «толстой шеи» ; IV степень — щитовидная железа резко увеличена, что значительно изменяет конфигурацию шеи; V степень — увеличение зоба достигает огромных размеров.

Опыт применения комплексного ультразвукового исследования с использованием цветного доплеровского картирования в диагностике и дифференциальной диагностике очаговых образований щитовидной железы. Рис. 1. Фолликулярная аденома щитовидной железы а - В-режим. Гиперэхогенное образование с нечеткими контурами, наличие анэхогенного ободка (стрелка); б - режим ЦДК. Смешанный тип васкуляризации - перинодулярно и интранодулярно (III тип) (стрелка).

Рис. 2. Многоузловой эутиреоидный коллоидный зоб щитовидной железы а - В-режим. Гипоэхогенное образование с четкими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка); б - режим ЦДК. Перинодулярная васкуляризация, II тип (стрелка).

Рис. 3. Папиллярный рак левой доли щитовидной железы а - В-режим. Гипоэхогенное образование в диаметре до 1, 5 см, неоднородное по эхоструктуре, с нечеткими контурами, отсутствие анэхогенного ободка (стрелка); б - режим ЦДК. Отсутствие цветных сигналов пери- и интранодулярно. Аваскулярный (I тип) сосудистого рисунка.

УЗИ и другие методы диагностики УЗИ не рекомендуется (уровень С) как скрининговый тест в общей популяции, а также у пациентов, у которых при пальпации не выявляется патология при низком риске наличия рака щитовидной железы. УЗИ рекомендуется (уровень С) проводить пациентам с высоким риском рака (рак ЩЖ и МЭН-2 у ближайших родственников; внешнее облучение шеи); всем пациентам с пальпируемыми узловыми образованиями или многоузловым зобом; при аденопатии предположительно опухолевой природы.

УЗИ и другие методы диагностики При УЗИ оцениваются (уровень С) расположение, форма, размер, контуры, структура, эхогенность и, если возможно, васкуляризация узлового образования. Кроме того, определяется риск злокачественного узлового образования по характерным ультразвуковым признакам. ТАБ узловых образований 10 мм и менее не показана, если результаты УЗИ не подозрительны и нет высокого риска рака по данным анамнеза (уровень С). ТАБ под контролем УЗИ проводится при наличии узлового образования любого размера у пациентов с облучением шеи в анамнезе или при медуллярном раке ЩЖ у родственников (уровень С).

УЗИ и другие методы диагностики ТАБ под контролем УЗИ должна быть выполнена при наличии любого гипоэхогенного узлового образования размером более 10 мм с неровными контурами, хаотичным интранодулярным кровотоком, неправильной формы или при наличии кальцинатов (уровень В). Если при УЗИ получены данные, позволяющие заподозрить экстракапсулярный рост или метастатический процесс в шейных лимфоузлах, цитологическое исследование показано независимо от размеров узлового образования (уровень В).

УЗИ и другие методы диагностики Если ТАБ планируется проводить пациенту с аутоиммунным тиреоидитом, при помощи УЗИ необходимо исключить наличие гипоэхогенных участков вследствие лимфоцитарной инфильтрации с неровными краями, имитирующих узловые образования (уровень С). При разнородных по структуре кистозных узловых образованиях при проведении УЗИ- ТАБ необходимо получить клеточный материал из солидного компонента узла до дренирования кистозной жидкости (уровень С)

УЗИ и другие методы диагностики У пациентов со случайно выявленными узловыми образованиями ЩЖ целесообразно выполнить УЗИ через 6– 12 месяцев и периодически в дальнейшем (уровень D). МРТ и КТ не относятся к рутинным методам обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ (уровень С).

УЗИ щитовидной железы

Эндемический зоб В большинстве случаев при эндемическом зобе функциональное состояние щитовидной железы неизменено и заболевание протекает бессимптомно. Лишь у небольшого числа больных в районах с тяжелой эндемией отмечаются явления легкого гипотиреоза, заключающиеся в физическом и умственном отставании, брадикардии. У очень небольшого числа больных могут наблюдаться симптомы легкого тиреотоксикоза.

Эндемический зоб При III—V степени увеличения щитовидной железы, особенно при загрудинном зобе, отмечают нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Они заключаются в «зобном сердце» с дистрофическими изменениями миокарда и нарушениями ритма сердечных сокращений, хронических бронхитах и эмфиземе легких. Причиной этих расстройств являются нарушения тиреоидной функции, сдавленно органов переднего средостения. Нарушения тиреоидной функции могут сопровождаться также недостаточностью функции яичников, надпочечников, околощитовидных желез. В районах с тяжелой эндемией как следствие тиреогенной дистрофии встречаются кретинизм и глухонемота.

Эндемический зоб Диагностика эндемического зоба обычно не представляет трудностей. Объективные данные дополняются исследованием зоба с помощью I 131. При этом обнаруживают повышенную поглощаемость и медленное выведение радиоактивного йода. Значительно труднее диагностика при эктопической локализации зоба.

Эндемический зоб Загрудинный и внутригрудной зоб проявляется симптомами компрессии соседних органов шеи и средостения. При сдавлении верхней полой вены появляются выраженный цианоз и отек лица и шеи, вены шеи и верхней половины грудной клетки набухают, варикозно расширяются. Сдавление трахеи вызывает одышку в покое, стридорозное дыхание. При компрессии симпатического ствола отмечают нарушение частоты пульса и ритма сердца, появляется симптом Горнера. Топический диагноз устанавливают с помощью сцинтиграфии, пневмомедиастинографии, медиастиноскопии.

Эндемический зоб Дифференциальный диагноз эндемического зоба необходимо проводить прежде всего со злокачественными опухолями щитовидной железы и хроническими тиреоидитами.

Эндемический зоб Лечение. Выбор метода лечения эндемического зоба зависит от вида зоба и степени увеличения железы, характера развившихся осложнений (воспаление, кровоизлияние в зоб, базедовификация, злокачественное перерождение).

Эндемический зоб Консервативное лечение показано при диффузном зобе. Йодотерапия применяется в микродозах, наиболее эфективна в детском и юношеском возрасте. Доза йода 1— 2 мг в день. Она содержится в 1— 2 таблетках антиструмина или в 1 — 2 каплях 1 % раствора Люголя. При эутиреоидном и особенно гипотиреоидном зобе лучшие результаты дает применение тиреоидина. Хорошие результаты отмечают и при лечении трийодтиронином в дозах 50— 100 мкг в день по такой же схеме.

Эндемический зоб Хирургическое лечение показано при узловом и смешанном зобе, при диффузном зобе IV — V степени, при загрудинной и внутригрудной локализации зоба, при развившихся осложнениях зоба. Предоперационная подготовка при эутиреоидном зобе заключается в нормализации имеющихся нарушений функции различных органов и систем. При больших размерах зоба, при его загрудинном расположении необходима предоперационная подготовка тиреоидином, так как в результате ее размеры зоба могут значительно уменьшиться. Больные с базедовифицированным зобом нуждаются в предоперационной подготовке, как при тиреотоксикозе.

Эндемический зоб При наличии многоузлового или смешанного зоба показана субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву. При одиночном узле выполняют резекцию щитовидной железы. В хирургии узлового (одиночного или конгломератного) эутиреоидного зоба не существует острейшей проблемы послеоперационного тиреотоксического криза. Необходимо удалить всю измененную ткань и при этом не повредить возвратные нервы, не травмировать или не удалить околощитовидные железы. Не случайно частота пареза голосовых связок и гипопаратиреоза и гипотиреоза после операций, произведенных по поводу конгломератного зоба, выше, чем после операций, при диффузно

Спорадический зоб в отличие от эндемического поражает лиц, живущих вне эндемичных районов. Частота варьирует в довольно широких пределах. Встречается повсеместно. Значительно чаще наблюдается у женщин в возрасте после 50 лет. Этиология и патогенез недостаточно изучен. Полагают, что в основе заболевания лежат нейрогенные и гуморальные нарушения, которые вызывают гиперсекрецию тиреотропного гормона гипофизом, приводят к изменению гипофиз тиреоидного равновесия. Нередко наблюдают семейные формы заболевания, что указывает на значение генетических факторов.

Спорадический зоб Диагностика. Спорадический зоб, так же как эндемический, может быть диффузным, узловым и смешанным. Симптоматология определяется видом, расположением и размером зоба, функциональным состоянием щитовидной железы. Лечение такое же, как и при эндемическом зобе.

Диффузный токсический зоб (тиреотоксикоз, базедова болезнь) — одно из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний щитовидной железы, сопровождающееся гиперсекрецией тиреоидных гормонов и эндогенной интоксикацией. Болезнь может возникнуть в любом возрасте, но чаще встречается в 30— 50 лет. У женщин развивается в 5— 10 раз чаще, чем у мужчин.

Диффузный токсический зоб Этиология и патогенез. В развитии диффузного токсического зоба длительное время основное значение придавали нервной системе, а именно роли психической травмы, хотя не исключалось значение инфекционных факторов (в особенности гриппа, тонзиллита), нарушений функций яичников, гипофиза, надпочечников. Лишь благодаря успехам современной иммунологии удалось убедительно доказать, что диффузный токсический зоб чаще является аутоиммунным заболеванием.

Диффузный токсический зоб всегда первичен и обусловлен развитием специфических аутоиммунных процессов. Избыток тиреоидных гормонов приводит к резкому увеличению окислительных процессов в тканях и к уменьшению фосфорилирования. Этим объясняют ряд проявлений тиреотоксикоза — повышение основного обмена, внешнего дыхания, температуры и т. д. Наступает значительное похудание вплоть до кахексии, обезвоживание тканей. В результате гипопротеинемии и снижении онкотического давления могут появиться отеки. Характерны нервные и нервнопсихические расстройства, связанные с непосредственным токсическим действием тиреоидных гормонов.

Диффузный токсический зоб Патологическая анатомия. Морфологические изменения при диффузном токсическом зобе наблюдаются не только в щитовидной железе, но и в других органах и системах. Железа может быть увеличена равномерно или за счет очаговой гиперплазии. Наиболее типичен коллоидный макрофолликулярный зоб. Эпителий фолликулов трансформируется в цилиндрический, пролиферирует. У меньшей части больных щитовидная железа построена из мелких фолликулов — микрофолликулярный, паренхиматозный зоб.

Диффузный токсический зоб Сердце увеличено за счет гипертрофии левого желудочка, полости сердца расширены (тиреотоксическое сердце). В печени отмечают дистрофию печеночных клеток, очаговые некрозы, диффузную инфильтрацию стромы. В далеко зашедших случаях развивается цирроз печени со спленомегалией и желтухой. При экзофтальме отмечают отек ретробульбарной соединительной ткани и глазных мышц. Претибиальная микседема характеризуется отеком кожи и подкожной клетчатки в области передней поверхности большеберцовых костей. При тяжелом тиреотоксикозе находят выраженные изменения других эндокринных желез. Вилочковая железа увеличена. В надпочечниках наблюдают атрофию коры и гипертрофию мозгового слоя. Атрофические изменения находят в инсулярном аппарате поджелудочной железы, в яичниках.

Диффузный токсический зоб Патофизиология. Проблема тиреотоксикоза связана биосинтезом и обменом тиреоидных гормонов, с выработкой и секрецией тироксина. Количеством свободного тироксина определяется состояние тиреоидного гормонального статуса. Не менее значима принадлежность более слабой связи с белком и трийодтиронина. При заболеваниях щитовидной железы в различной степени нарушаются гормонообразование в щитовидной железе, транспорт тиреоидных гормонов в крови, их периферический метаболизм. Так, при токсическом зобе ускоряется обмен йода в ткани щитовидной железы и увеличивается выработка ею тиреоидных гормонов.

Диффузный токсический зоб Диагностика. Один из наиболее типичных симптомов тиреотоксикоза — увеличение щитовидной железы. В начальных стадиях заболевания она может быть не увеличена. Характерна тахикардия, пульс учащен до 120— 140 и более в 1 мин, нередко аритмия, предсердная или желудочковая экстрасистолия. Увеличивается амплитуда между систолическим и диастолическим давлением. При далеко зашедших формах тиреотоксикоза развивается «тиреотоксическое сердце» с приступами тахиаритмии, мерцанием предсердий. Больные с тиреотоксикозом очень эмоциональны, раздражительны, плаксивы.

Диффузный токсический зоб Классические признаки тиреотоксикоза — экзофтальм и другие глазные симптомы: симптом Дальримпля — расширение глазной щели, сокращение верхнего века, в результате чего видна белковая оболочка глаза над верхним краем радужной оболочки; симптом Штельвага — редкое мигание и фиксирование глазных яблок; симптом Грефе — при взгляде вниз полоска склеры над радужной оболочкой расширяется; симптом Мебиуса недостаточность конвергенции при фиксировании близкого к глазу предмета.

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб Тиреотоксикоз: тяжелая офтальмопатия Грейвса Больной, по профессии водитель, с некоторых пор стал выходить из себя при заторах на дороге. Это было настолько на него не похоже, что начальник отправил его к врачу. Выявлены симптомы диффузного токсического зоба (болезни Грейвса): периорбитальный отек, отек конъюнктивы (хемоз), инъекция конъюнктивы, полоска склеры над радужкой. Экзофтальм справа выражен настолько, что больной не может полностью сомкнуть веки, а это чревато высыханием и изъязвлением роговицы.

Диффузный токсический зоб Экзофтальм (тот же больной) Правый глаз не закрывается, что чревато высыханием и изъязвлением роговицы.

Тиреотоксическая аденома Отличительные признаки зоба помогут определить его возможную этиологию

Тиреотоксическая аденома

ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ

Загруднный зоб расположенный в заднем средостении справа.

По средней линии в типичном месте выполняется разрез длиной 2 - 3 см (к разрезу приложен зонд с сантиметровыми делениями)

Тупо и остро выполняется глубокая отсепаровка кожного лоскута во всех направлениях на протяжении до 5 см.

Тем самым создаются глубокие карманы, обеспечивающие подвижность кожи на большом протяжении.

Хирургия щитовидной железы

Струмэктомия выполняется типично, за исключением того, что кровоостанавливающие зажимы в ране находятся в меньшем количестве - по мере их наложения, производится лигирование ткани и их снятие.

Хирургия щитовидной железы

Из-за наличия подкожных карманов на один день в ране остаются одна-две дренажные трубки. Внутрикожный шов рассасывающимися нитями 4/0 (Полисорб*).

Внешний вид препарата (многоузловой зоб) и послеоперационной раны.

Диффузный токсический зоб Воздействие тиреоидных гормонов на метаболизм приводит к усилению обменных процессов. Кожа влажная и теплая, больные обильно потеют. Нередки случаи постоянной субфебрильной температуры. Основной обмен варьирует от 30% при легком тиреотоксикозе до 100% и более—при тяжелом. Резкое похудание связано с нарушением жирового и водного обмена.

Диффузный токсический зоб В зависимости от общего состояния больных и выраженности клинической картины заболевания выделяют три степени тиреотоксикоза: легкую, среднюю и тяжелую. По Милку выделяют 4 стадии заболевания: нейрогенную, нейрогуморальную, висцеропатическую и кахектическую.

Диффузный токсический зоб Лечение. Медикаментозное лечение проводят йодом, тиреостатическими, седативными средствами, резерпином, транквилизаторами и др. Йод назначают в виде 1% или 5% раствора Люголя 1— 2 раза в день на протяжении 20 дней с 10 -дневным перерывом. Тиреостатик мерказолил более эффективен. Начальные дозы 0, 01 г 3— 4 раза в день. В последние годы широко используют бетта-блокаторы (обзидан и др. ).

Диффузный токсический зоб Лечение радиоактивным йодом основано на выделении им бетта-частиц, разрушающих тиреоидные клетки. Показания: диффузный тиреотоксический зоб средней и тяжелой степени, особенно у пожилых больных с сердечной недостаточностью, а также у других больных с повышенным риском оперативного вмешательства. Абсолютные противопоказания: беременность, лактация, детский возраст. Общая доза I 131 колеблется от 3 до 15 м. Ки. Используют однократный или фракционный способ приема препарата. Основные осложнения при лечении радиоактивным йодом — обострение тиреотоксикоза и стойкий гипотиреоз. Хорошие результаты при лечении радиоактивным йодом отмечают у 60— 80% больных.

Диффузный токсический зоб Хирургическое лечение диффузного токсического зоба показано больным со средней и тяжелой степенью тиреотоксикоза, у которых лечение тиреостатиками на протяжении 4— 6 мес. оказывается неэффективным. Предоперационная подготовка должна быть комплексной и строго индивидуальной в зависимости от стадии заболевания, сопутствующей патологии. Основные ее задачи — достижение эутиреоидного состояния, коррекция нарушенных функций ряда органов и систем, психопрофилактика.

Диффузный токсический зоб При диффузном или смешанном токсическом зобе наибольшее признание получил метод субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы (без предварительной перевязки сосудов на протяжении), разработанный О. В. Николаевым. Это позволяет свести к минимуму частоту повреждения возвратных нервов и частоту послеоперационного рецидива. Большое значение принадлежит выраженности аутоиммунных процессов, развивающихся в оставшейся ткани щитовидной железы. Чем они выраженнее, тем больший объем тиреоидной ткани нужно оставлять.

Диффузный токсический зоб Современные методы предоперационной подготовки позволяют добиться эутиреоидного или близкого к нему состояния и послеоперационный период чаще протекает гладко, если операция не осложнилась одно или двусторонним парезом голосовых связок (не говоря о их параличе) или операционным либо послеоперационным кровотечением. Тиреотоксический криз, наиболее тяжелое послеоперационное осложнение, наблюдают в последние годы крайне редко. Техника субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы обеспечивает профилактику послеоперационной тетании.

Воспалительные заболевания щитовидной железы встречаются относительно редко, составляя около 1 % тиреопатий. Если воспалительный процесс развивается в неизмененной железе, диагностируют тиреоидит, если в зобе — струмит.

Острый тиреоидит и струмит могут развиваться при так называемой общей инфекции гнойного очага любой локализации или при ранении в области шеи. Диагностика. Заболевание сопровождается высокой температурой, ознобом, болью в области щитовидной железы и головной болью. Если воспалительный процесс переходит на трахею, появляется кашель и затрудненное дыхание. Местно отмечают отек, инфильтрацию и гиперемию кожи, болезненность при пальпации и глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Лечение противовоспалительное, при гнойном процессе хирургическое вскрытие и дренирование гнойного очага.

Хронический тиреоидит Хошимото лишь условно включен в раздел воспалительных заболеваний щитовидной железы, поскольку аутоиммунная природа его в настоящее время не вызывает сомнений. Диагностика аутоиммунного хронического тиреоидита (зоба Хашимото) не является очень затруднительным. Длительное многолетнее существование диффузного увеличения щитовидной железы. Постоянная тенденция к усилению клинических проявлений гипотиреоза. Отсутствие увеличенных регионарных лимфатических узлов. Выявление лимфоцитарных скоплений в биоптате. Характерная сканографическая картина (диффузная неравномерность «штриховки» с многочисленными «белыми» участками), определенная эффективность назначения тиреоидных гормонов и кортикостероидов позволяют в большинстве наблюдений поставить диагноз. Диагноз аутоиммунного тиреоидита подтверждают и результаты определения титра антитиреоидных аутоантител. Лечение зоба Хашимото преимущественно медикаментозное.

Тиреоидит Риделя Хронический фиброзный тиреоидит Риделя— одна из наиболее редко встречающихся форм тиреопатий. В данном случае речь идет о хроническом воспалительном процессе в щитовидной железе. Диагностика тиреоидита Риделя трудна. Характерна плотность, «железная» твердость железы. Прогрессирующий фиброз приводит к явлениям компрессии трахеи, пищевода. Диагноз подтверждается лишь после гистологического исследования во время операции. Лечение тиреоидита Риделя - хирургическое.

ifdai@mail. ru

This symmetrically small thyroid gland demonstrates atrophy. This patient was hypothyroid. This is the end result of Hashimoto's thyroiditis. Initially, the thyroid is enlarged and there may be transient hyperthyroidism, followed by a euthyroid state and then hypothyroidism with eventual atrophy years later. Hashimoto's thyroiditis results from abnormal T cell activation and subsequent B cell stimulation to secrete a variety of autoantibodies.

This diffusely enlarged thyroid gland is somewhat nodular. This patient was euthyroid. This represents the most common cause for an enlarged thyroid gland the most common disease of the thyroid--a nodular goiter.

Here is a surgical excision of a small mass from the thyroid gland that has been cut in half. A rim of slightly darker thyroid parenchyma is seen at the left. The mass is well- circumscribed. Grossly it felt firm. By scintigraphic scan it was "cold. " This is a follicular adenoma.

Here is another follicular neoplasm (a follicular adenoma histologically) that is surrounded by a thin white capsule. It is sometimes difficult to tell a well-differentiated follicular carcinoma from a follicular adenoma. Thus, patients with follicular neoplasms are treated with subtotal thyroidectomy just to be on the safe side.

Sectioning through a lobe of excised thyroid gland reveals papillary carcinoma. This neoplasm can be multifocal, as seen here, because of the propensity to invade lymphatics within thyroid, and lymph node metastases are common. The larger mass is cystic and contains papillary excresences. These tumors most often arise in middle-aged females.