Заболевания щитовидной железы Подготовила: Кавенькина Д. С. 24 группа 2013
Анатомия и физиология щитовидной железы • Щитовидная железа относится к эндокринным железам, вырабатывает гормоны тироксин, трийодтиронин(участвуют в основном обмене) и кальцитонин , участвующий в регуляции метаболизма кальция и фосфора. Железа расположена в пределах лопаточно-трахеального треугольника, состоит из правой и левой долей, а также перешейка. • Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5— 6 -го хряща трахеи. В 30— 50 % наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. • Правая доля железы в норме несколько крупнее левой и обильнее васкуляризирована, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. • Щитовидная железа невелика - ее масса колеблется в пределах 25 -40 граммов. Объем железы у женщин обычно не превышает 18 кубических сантиметров, у мужчин - 25 кубических сантиметров.
Анатомия и физиология щитовидной железы 1 -Правая доля 2 -Пирамидальная доля 3 -Левая доля 4 -Перешеек щитовидной железы • Щитовидная железа покрыта фиброзной капсулой, от которой внутрь железы отходят перегородки, образующие строму, поэтому она не может быть отделена от паренхимы железы. • Соединительнотканная оболочка щитовидной железы состоит из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором находятся внеорганные артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв.
Анатомия и физиология щитовидной железы • От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки. • Дольки состоят из 20— 40 фолликулов, их стенки выстланы железистым фолликулярным эпителием кубической формы. Фолликулы заполнены однородной вязкой массой (коллоидом) — продуктом, вырабатываемым эпителиальными клетками, и окутаны снаружи сетью капилляров. • Коллоид состоит в основном из тиреоглобулина — йодсодержащего гликопротеида. В состав коллоида входят также РНК, ДНК, цитохромоксидаза и другие ферменты.
Кровоснабжение, иннервация, лимфооток. • Кровоснабжение железы из следующих источников: 1. Верхняя щитовидная артерия, парная, отходит от наружной сонной артерии, кровоснабжает преимущественно передний отдел органа. 2. Нижняя щитовидная артерия , отходит от щитошейного ствола, кровоснабжает задний отдел органа. 3. Низшая щитовидная артерия, ветвь дуги аорты, встречающаяся в 10% случаев. Венозный отток осуществляется в непарное щитовидное сплетение, затем кровь оттекает по верхней и средним щитовидным венам во внутреннюю яремную вену, а по нижней щитовидной вене в плечеголовную вену. Иннервация: ветви верхнего шейного узла симпатического ствола и ветви верхнего и возвратного гортанных нервов, отходящие от блуждающего нерва. • Лимфоотток осуществляется в щитовидные, предгортанные, преди паратрахе-альные лимфатические узлы.
Кровоснабжение щитовидной железы. 1, 2 - наружняя и внутренняя яремные вены 3 - нижняя щитовидная артерия 4 - правая общая сонная артерия 5 - верхняя щитовидная артерия и вены 6 - наружняя сонная артерия 7 - непарное щитовидное сплетение 8 - левая общаяя сонная артерия 9 - блуждающий нерв 10 - непарная щитовидная вена 11 - левая плечеголовная вена
Секреторная функция щитовидной железы • Щитовидная железа секретирует йодированные гормоны тироксин, или тетрайодтиронин (Т 4), и трийодтиронин (Т 3), а также нейодированные гормоны — кальцитонин и соматостатин. • Основные компоненты для синтеза гормонов –йод и аминокислота тирозин. • В крови образуются йодиды калия и натрия, которые проникают в эпителий фолликулов железы. Под действием пероксидазы ионы йода в клетках фолликулов превращаются в атомарный йод и присоединяются к тиреоглобулину или тирозину. Йодированный тиреоглобулин накапливается в фолликулах.
Секреторная функция щитовидной железы • Под влиянием ТТГ мелкие капельки коллоида с тиреоглобулинами путем эндоцитоза снова поступают в тиреоциты и соединяются с лизосомами. Под действием протеолитических ферментов происходит гидролиз тиреоглобулина с высвобождением Т 3 и Т 4. Последние поступают в кровь и связываются с белками крови (тироксинсвязывающим глобулином, транстиреином и альбумином), которые осуществляют транспортную функцию. Только 0, 04 % Т 4 и 0, 4 % Т 3 находятся в несвязанной с белками форме, что и обеспечивает биологическое действие гормонов. • На периферии Т 4 конвертируется в Т 3 (путем монодейодирования), который в 4— 6 раз превосходит тироксин по активности, именно за счет Т 3 реализуется в основном биологическое действие гормонов щитовидной железы.
Физиологическая роль гормонов щитовидной железы 1. Контроль скорости потребления кислорода и образование тепла. 2. Способствуют утилизации глюкозы, липолиз, синтез белков. 3. Хронотропный и инотропный эффекты на сердечнососудистую деятельность. 4. Стимулируют моторику желудочно-кишечного тракта. 5. Стимулируют эритропоэз. 6. Участвуют в росте и созревании организма. 7. Регуляция водно-солевого обмена 8. Участие в функционировании иммунной системы 9. Участие в репродуктивной функции.
Классификация заболеваний щитовидной железы
Доброкачественные заболевания щитовидной железы • Эндемический зоб с разделением: – По степени увеличения щитовидной железы: 0 — железа нормальной величины, не видна и не пальпируется; I — железа отчетливо пальпируется, но незаметна при глотании; II — железа пальпируется и видна при глотании; III — увеличенная железа хорошо заметна при осмотре, «толстая шея» ; • IV — железа значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов, чаще всего смещение трахеи; • V — железа очень больших размеров, занимает большую часть передней поверхности шеи, что нередко сопровождается сдавлением трахеи и пищевода с нарушением дыхания и глотания. • • – По форме: • диффузный, • узловой (многоузловой), • смешанный.
Доброкачественные заболевания щитовидной железы – По функциональному состоянию: • эутиреоидный, • гипотиреоидный, • гипертиреоидный (тиреотоксический). – Тиреотоксикоз: • легкого течения, • средней тяжести, • тяжёлого течения.
Доброкачественные заболевания щитовидной железы – Спорадический зоб (с разделением как при эндемическом зобе). – Доброкачественные опухоли: фолликулярная аденома. – Аутоиммунные заболевания: • диффузный токсический зоб; • тиреоидит (зоб) Хасимото; • тиреоидит (зоб) Риделя. – Воспалительные заболевания: острый тиреоидит (струмит); подострый тиреоидит де Кервена; безболевой тиреоидит; специфические инфекционные заболевания (туберкулёз, cифилис) • грибковые (актиномикоз) • паразитарные (эхинококк) • другие редкие (амилоидоз, саркоидоз) заболевания. • •
Рак щитовидной железы Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы • Эпителиальные опухоли: – папиллярный рак; – фолликулярный рак (в том числе так называемая карцинома Гюртле) – медуллярный рак; • Недифференцированный (анапластический) рак: – – • веретёноклеточный; гигантоклеточный; мелкоклеточный; плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. Неэпителиальные опухоли: – фибросаркома; – прочие. • Смешанные опухоли: – – • карциносаркома; злокачественная гемангиоэндотелиома; злокачественная лимфома; тератома. Вторичные опухоли. – Неклассифицируемые опухоли.
Эндемический и спорадический зоб Зоб — чрезвычайно распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в мире более 300 млн человек больны эндемическим зобом, в том числе в России — более 1 млн. Основная причина –дефицит йода в пище. Суточная потребность йода для взрослых200 мкг.
Этиология и патогенез Дефицит йода приводит к снижению синтеза Т 3 и Т 4 Увеличивается продукция ТТГ гипофизом, возникает гипертрофия щитовидной железы, однако восполнения дефицита гормонов не возникает Дальнейшая тиреотропная стимуляция приводит к компенсаторной гипертрофии, восполнению дефицита гормонов и временному равновесию
Механизм гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: • Повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб) и • Пролиферация клеток фолликулярного эпителия (пролиферирующий зоб). Обычно эти процессы протекают одновременно и развивается пролиферирующий коллоидный зоб. Иногда отдельные тиреоциты приобретают повышенную чувствительность к стимулирующим влияниям и пролиферируют быстрее других — так формируется эутиреоидный узловой, а чаще многоузловой пролиферирующий макро- микрофолликулярный коллоидный зоб.
Патологическое значение зоба • компресионный синдром - смещение и сдавление окружающих органов • трахеомаляция. А также возникновение функциональной автономии щитовидной железы, которая проявляется как независимой от эффектов ТТГ секрецией тиреоидных гормонов, так и их бесконтрольным делением и ростом (неоплазия). Развитие функциональной автономии в виде токсического зоба можно рассматривать как конечный этап естественного морфогенеза эутиреоидного зоба
Диагностика Пальпируемое узловое образование щитовидной железы УЗИ щитовидной железы Определение свободных фракций Т 3 и Т 4, ТТГ. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы, основано на избирательном захвате тиреоцитами радиоизотопов 131 йода или "Тс. Обзорная рентгенография органов грудной клетки и трахеи в прямой и боковой проекции
Тонкоигольная аспирационная биопсия (Применяется для подтверждения морфологического диагноза) Пункционная биопсия узлового образования щитовидной железы под контролем УЗИ
Лечение Показания к хирургическому лечению: v Компрессионный синдром v. Шейно-загрудинный зоб (вследствие опасности сдавления трахеи и развития острой дыхательной недостаточности) v Быстрый рост узла v Невозможность исключения злокачественной опухоли. v. Также наличие крупных узлов более 3 см в диаметре, поскольку дальнейший их рост рано или поздно приведёт к компрессионному синдрому.
Объем операции: v. В случае поражения одной доли щитовидной железы допустима резекция доли, однако в целях профилактики рецидива целесообразнее выполнять удаление всей доли — гемитиреоидэктомию. v. При поражении обеих долей показана субтотальная резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия с резекцией контрлатеральной доли. v. Тиреоидэктомию выполняют лишь в крайних случаях, когда узловые образования полностью замещают всю паренхиму щитовидной железы.
Послеоперационные осложнения и рецидивы: v Кровотечение — самое грозное послеоперационное осложнение, риск которого наиболее высок в первые 2 -4 ч после операции. Даже при минимальной кровопотере больной может погибнуть от асфиксии вследствие сдавления возвратных гортанных нервов гематомой и смыкания голосовых связок. v Травма возвратного гортанного нерва. Повреждение одного гортанного нерва проявляется осиплостью голоса, афонией и «лающим» кашлем. При травме двух гортанных нервов развиваются паралич голосовых связок и асфиксия, что требует экстренной трахеостомии. v Послеоперационный гипопаратиреоз. Осложнение связано с удалением паращитовидных желёз или нарушением их питания вследствие перевязки сосудов или развития отёка в зоне операции. v Рецидивы: Доказано, что после гемитиреоидэктомии уровень ТТГ обычно повышается через 3 -4 нед, а после расширенных хирургических вмешательств — через 1 -2 нед. Именно в эти сроки следует назначить заместительную терапию препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин натрия) в сочетании с препаратами йода (калия йодид). Дозу подбирают под контролем анализа крови на ТТГ и Т 4.
Узловой и многоузловой токсический зоб Всё сказанное выше об узловом эутиреоидном зобе верно и для токсических узловых форм с той лишь разницей, что заболевание осложняется тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз — это синдром, в основе которого лежат гиперпродукция и стойкое длительное повышение уровня тиреоидных гормонов (Т 3 и Т 4) в крови, что приводит к выраженным нарушениям обмена веществ в организме.
Этиология и патогенез Тиреотоксикоз при узловых формах зоба обусловлен функциональной автономией щитовидной железы, то есть независимым от влияния ТТГ захватом йода и продукцией тироксина.
Тиреотоксикоз принято различать по степени тяжести: Субклинический Манифестный • клиническая картина стёртая, однако частота сердечных сокращений (ЧСС) достигает 80 -100 в минуту, можно выявить слабый тремор рук и психоэмоциональную лабильность; диагноз устанавливают преимущественно на основании данных гормонального исследования —уровень ТТГ снижен при нормальных уровнях Т 3 и Т 4; • развёрнутая клиническая картина тиреотоксикоза: ЧСС достигает 100 -120 в минуту, увеличивается пульсовое давление, заметен выраженный тремор рук и похудание до 20% от исходной массы тела; уровень ТТГ снижен вплоть до полного подавления, уровни Т 3 и Т 4 повышены; • ЧСС превышает 120 в минуту, характерны высокое пульсовое давление, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная надпочечниковая недостаточность и дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена Осложненвплоть до кахексии; ТТГ не определяется, уровни Т 3 и Т 4 очень ный высоки.
Токсическая аденома щитовидной железы Многоузловой токсический зоб Диагностика: v Клиническая картина тиреотоксикоза v Данные УЗИ и пальпации(выявляется солитарное узловое образование) v Результаты радионуклидного исследования, при котором определяется «горячий» узел на фоне блокированной ткани щитовидной железы. Лечение токсической аденомы только хирургическое. Выполняют операцию в объёме гемитиреоидэктомии с обязательной предоперационной подготовкой тиреостатиками (тиамазол) для достижения эутиреоидного состояния После оперативного лечения часто возникает гипотиреоз, что требует заместительной гормональной терапии. v Клиническая картина тиреотоксикоза v Данные УЗИ пальпации(выявляют множественные узловые образования) v Результаты радионуклидного сканирования(определяются множественные горячие и теплые очаги) Лечение : показана операция в объёме субтотальной резекции щитовидной железы. Подготовка к операции и послеоперационное ведение такие же, как и при токсической аденоме щитовидной железы. При наличии противопоказаний к операции возможна терапия радиоактивным йодом.
Киста щитовидной железы v Рассматривается как вариант коллоидного зоба. v Клинически проявляется как узловой зоб v Диагноз подтверждают при УЗИ: киста выглядит как анэхогенное образование округлой формы, с чёткими контурами, дающее эффект дорсального усиления ультразвука. v При больших размерах кисты или росте ранее обнаруженной кисты показаны пункция под контролем УЗИ, аспирация содержимого и склеротерапия этиловым спиртом.
Аутоимунные заболевания щитовидной железы
Диффузный токсический зоб (ДТЗ) — болезнь Грейвса, болезнь Парри, базедова болезнь — генетически детерминированное аутоиммунное заболевание, проявляющееся стойкой гиперпродукцией тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влиянием специфических тиреоидстимулирующих аутоантител.
Патогенез В-лимфоциты и плазматические клетки ошибочно распознают ТТГ-рецепторы тиреоцитов как антигены и продуцируют тиреоидстимулирующие аутоантитела. Связываясь с ТТГ-рецепторами тиреоцитов подобно ТТГ, они запускают аденилатциклазную реакцию и стимулируют функцию щитовидной железы. В результате увеличивается её масса и васкуляризация, усиливается продукция тиреоидных гормонов.
Клиника Поражение ЦНС(повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, тремор пальцев, нарушение сна и тд. ) Поражение сердечнососудистой системы(тахикардия, мерцательная аритмия) Синдром катаболических расстройств(Похудание субфебрилитет, мышечная слабость) Глазные симтомы(экзофтальм, редкое мигание, неспособность фиксировать взгляд, симптом Грефе, Кохера) Поражение других эндокринных желез: нарушение функции надпочечников, тиреогенный сахарный диабет, дисфункция яичников у женщин.
Диагностика v Характерная клиническая картина v Т 3 и Т 4 повышены, ТТГ снижен, повышение уровня специфических антител v При УЗИ: диффузное увеличение щитовидной железы, ткань гипоэхогенная, «гидрофильная» , при допплеровском картировании выявляют усиленную васкуляризацию — картину «тиреоидного пожара» . v При радионуклидном сканировании: наблюдают повышенный захват радиоактивного йода всей щитовидной железой.
Хирургическое лечение показано в случае: v. При отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии; v Большом объёме щитовидной железы (более 35 -40 мл), когда трудно ожидать эффекта от консервативной терапии; v. Осложнённом тиреотоксикозе и компрессионном синдроме.
Предоперационная подготовка Важный этап - предоперационная подготовка в виде тиреостатической терапии для достижения эутиреоидного состояния. Для этого проводят короткий курс подготовки раствором Люголя. В течение 5 дней дозу препарата увеличивают с 1, 5 до 3, 5 чайных ложек в день с обязательным приемом 100 мкг/сут левотироксина натрия. При тяжёлом тиреотоксикозе в курс предоперационной подготовки включают глюкокортикоиды и плазмаферез.
Выполняют субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы по О. В. Николаеву с оставлением суммарно 4 -7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи. Считается, что сохранение такого количества ткани адекватно обеспечивает организм тиреоидными гормонами.
Тиреоидит Хасимото и Риделя v Хронический аутоиммунный тиреоидит Хасимото — генетически детерминированное заболевание, проявляющееся стойким снижением продукции тиреоидных гормонов под влиянием тиреоидингибирующих антител и в результате уменьшения объёма ткани, продуцирующе гормоны. v Тиреоидит Риделя (фиброзный тиреоидит) — хроническое заболевание, для которого характерно замещение нормальной паренхимы щитовидной железы соединительной тканью.
Тиреодит Хасимото Тиреодит Риделя В результате аутоимунной агрессии происходит лимфоцитарная инфильтрация ЩЖ, деструкция тиреоцитов и замещение паренхимы железы фиброзной тканью. Тиреоидит Хасимото — одно из наиболее частых заболеваний щитовидной железы и самая частая причина гипотиреоза. Чаще всего заболевание встречается у женщин после 35 -40 лет, Нормальная тиреоидная паренхима замещается фиброзной тканью с инвазией в окружающие ткани, что приводит к компрессионному синдрому. Тиреоидит Риделя часто сочетается с медиастинальным и ретроперитонеальным фиброзом. Тиреоидит Риделя, напротив, очень редкое заболевание (<0, 1% всех оперированных).
Диагностика и лечение Клиника гипотиреоза у женщины средних лет позволяет заподозрить в первую очередь тиреоидит Хасимото: vотёки лица vсухость кожи, vвыпадение волос vломкость ногтей vвялость, сонливость vощущение зябкости vзапоры vувеличение массы тела
Лечение Основное лечение при тиреоидите Хасимото –пожизненная заместительная гормональная терапия препаратами тиреоидных гормонов. Операция показана лишь при зобе больших размеров с компрессионным синдромом или при невозможности исключения злокачественной опухоли на фоне тиреоидита. Операцию выполняют в объёме тиреоидэктомии или субтотальной резекции щитовидной железы. При фиброзном тиреоидите вследствие инвазивного роста и больших трудностей в морфологической верификации диагноза показана тиреоидэктомия. При высоком риске повреждения соседних органов ограничиваются частичной резекцией щитовидной железы, направленной на устранение компрессионного синдрома.
Рак щитовидной железы
Эпидемиология Заболевание значительно чаще встречается у лиц женского пола (соотношение женщин и мужчин составляет 4: 1). У 69, 3% больных рак щитовидной железы обнаруживают в возрасте от 40 до 60 лет. В общей структуре онкологической заболеваемости доля рака щитовидной железы невелика 2, 2%, но в возрастной группе от 20 до 29 лет он выходит на одно из первых мест.
Клиническая картина На ранних стадиях рака симптомы немногочисленны, нерезко выражены и сходны с клиническими признаками доброкачественных опухолей. Выделяют 3 группы симптомов которые позволяют заподозрить злокачественный характер опухоли: v Связанные с развитием опухоли: - Быстрый рост - Плотная или неравномерная консистенция - Бугристость узла v Возникающие в связи с прорастанием опухоли в окружающие железу ткани: -ограничение подвижности щитовидной железы -изменение голоса (сдавление и паралич возвратного нерва) -затруднение дыхания и глотания (сдавление трахеи) -расширение вен на передней поверхности груди (сдавление или прорастание вен средостения);
Клиническая картина v обусловленные региональным и отдалённым метастазированием, развиваются при запущенных формах рака: - увеличение, уплотнение и ограничение подвижности региональных лимфатических узлов - отдалённые (гематогенные) метастазы: метастазы в лёгкие , метастазы в кости , метастазы в другие органы — плевру, печень, головной мозг, почки.
Диагностика v. УЗИ, ТАБ v. Сцинтиграфия щитовидной железы v. Лабораторная диагностика: -определение уровня тиреоглобулина (целесообразно после операции, наличие его в сыворотке крови после удаления дифференцированной опухоли щитовидной железы позволяет выявить остаточную опухоль или рецидив рака.
Диагностика v. Определение уровня кальцитонина Повышение уровня кальцитонина в сыворотке крови свидетельствует о медуллярном раке щитовидной железы.
Оперативное лечение рака щитовидной железы v. Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) : Допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.
Оперативное лечение рака щитовидной железы v. Тиреоидэктомия показана при: - поражении раком обеих долей; - при наличии отделённых метастазов дифференцированного рака; - при наличии солидных и малодифференцированных структур в - дифференцированной опухоли; - при медуллярном и малодифференцированном раке.
Оперативное лечение рака щитовидной железы Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы — различные оттенки зелёного.
Оперативное лечение рака щитовидной железы Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование. При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи и бокового треугольника шеи.
Оперативное лечение рака щитовидной железы Оперативное лечение также дополняют лучевой терапией в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом. Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли.
Гормональная терапия Уже в ближайшее время (на 7 -8 -е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб*, тиреотом*). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50 -100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200 -250 мкг после тиреоидэктомии в сутки.
Список используемой литературы: • Клиническая хирургия. Национальное руководство. Том 2. • http: //thyronet. rusmedserv. com • http: //www. thyroidcancer. ru
Скачать презентацию Заболевания щитовидной железы Подготовила Кавенькина Д С 24
prezentatsia 21222122.pptx