ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ключевые слова и выражения l Зоб патологическое увеличение щитовидной железы l Эндемический зоб патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся в определенных географических районах с недостаточностью йода в окружающей среду l Спорадический зоб патологическое увеличение щитовидной железы, встречающееся вне районов зобной эндемии, связанное с нарушением метаболизма йода в организме или приемом зобогенных веществ (в ряде случаев причина остается неизвестной) l Аберрантная щитовидная железа эктопированная ткань щитовидной железы, располагающаяся по ходу бывшего тиреоглоссального протока (от корня языка до дуги аорты) вследствие нарушения ее эмбриогенеза l Аберрантный зоб патологическое увеличение аберрантной щитовидной железы
Ключевые слова и выражения l УЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ собирательное понятие, объединяющее ряд заболеваний щитовидной железы, характеризующихся узловым поражением и эутиреоидным состоянием. l ГИПЕРТИРЕОЗ повышение функ циональной активности щитовидной железы (патологическое, физиологическое). l ТИРЕОТОКСИКОЗ синдром, вызванный стойким, длительным избытком гормонов щитовидной железы в организме, развивающийся при различных заболеваниях и патологических состояниях. l ГИПОТИРЕОЗ синдром, вызванный стойким, длительным недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. l КРЕТИНИЗМ крайняя степень задержки умственного и физического развития, связанная с недостатком тиреоидных гормонов в постнатальном периоде (врожденный гипотиреоз).
l Различные формы зоба. Смещение сосудистого пучка, трахеи.
Различные формы зоба. Сдавление трахеи, сдавление пищевода, некоторые особенности локализации. l
Типы клеток, участвующих в формировании фолликула l тип А активные фолликулярные клетки выстилают фолликул, достигают его просвета, участвуют в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; l тип В малодифференцированные (камбиальные) клетки служат предшественниками для образования новых фолликулярных клеток (тип А) l тип С – парафолликулярные клетки – еденично располагаются между фолликулярными клетками, не достигают просвета фолликула, участвуют в синтезе тиреокальцитонина (опухоли из парафолликулярных клеток могут продуцировать гормоны из APUD – системы: соматостатин, кортикотропин, нейроамины и др. )
Гормоны щитовидной железы • Тироксин (Т 4) • Трийодтиронин (Тз) • Тиреокальцитонин Процесс биосинтеза тиреоидных гормонов 1. Включение йода в щитовидную железу 2. Органификация йода а) превращение йодидов под действием пероксидазы и цитохромоксидазы в элементарный йод; б) Присоединение йода к белку образование монойодтирозина и дийодтирозина. 3. Процесс конденсации образование Т 3 Т 4.
Степень недостаточности йода и ее коррекция Клинические параметры Степен и I легкая II средня я Зоб X XX Гипотирео Крети з низм 0 X 0 0 Частота зоба Средний уровень Необход йода в и-мость моче коррекц (мг/100 ии мл) 10 30% 5, 0 10, 0 Важная 20 50% Срочна я 2, 0 5, 0 III менее Неотло тяжела XXX XX XX 30 100% 2, 0 жная О я отсутствует; Х, ХХХ присутствует (по степени выраженности)
Исследование йодконцентрирующей функции щитовидной железы через 2 часа - 13 -26 % через 4 часа - 20 -32 % через 24 часа - 20 -50 %
Регуляция синтеза и секреции гормонов Гипоталамус Тиреотропин рилизинг гормон (ТРГ) Гипофиз Тиротропный гормон (ТТГ) Щитовидная железа
Заболевания щитовидной железы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Диффузный токсический зоб (ДТЗ). Токсическая аденома (ТА) Многоузловой токсический зоб (МТЗ) Коллоидный зоб (КЗ) Фолликулярная аденома (ФА) Истинная киста (ИК) Аутоиммунный тиреоидит (AT) Подострый тиреоидит (ПТ) Фиброзный тиреоидит (ФТ) Острый тиреоидит (ОТ) Рак щитовидной железы (РЩЖ) Редкие заболевания щитовидной железы Иод дефицитные состояния. Поражения щитовидной железы при множественных эндокринных неоплазиях.
Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы Лимфосаркома Фибросаркома 3. Саркома 4. Фиброма 1. Неэпителиальные опухоли 5. Лейомиома 6. Гемангиома 7. Тератома 8. Гемангиоэндотелиома 9. Хемодектома 1. Зоб корня языка 2. Зоб и рак щитовидно-язычного 2. Зоб и опухоли из аберрантной протока или эктопированной тиреоидной 3. Загрудинный и ткани внутригруднной зоб 4. Овариальный зоб 3. «Вторичные» метастатические опухоли 4. Множественная эндокринная неоплазмия (МЭН) 1. Лимфогрануломатоз 2. Туберкулез 3. Эхинококкоз 5. Редкие заболевания 4. Грибковые 5. Амилоидоз 6. Сифилис 7. Саркоидоз 1. 2.
Причины увеличения щитовидной железы l Физиологическое увеличение в постменструальном периоде из за изменения секреции эстрогена. l Лекарства с антитиреоидным действием (тиоурация, противотуберкулезные препараты, сульфаниламиды, препараты лития, мочегонные средства, частое применение слабительных. l Продукты питания (тиоционаты в капусте, пропилдисульфид в луке, репе и др. ).
Методы клинико инструментального обследования при заболеваниях щитовидной железы 1. Анализ субъективных данных (жалоб, анамнеза). 2. Физикальное обследование (эффективность 60%) Степень увеличения ЩЖ по О. В. Николаеву (1955) 0 степень железа не видна и не пальпируется; I степень железа не видна, но пальпируется. При глотании виден перешеек; II cтепень видна при глотании, хорошо пальпируется, форма шеи не изменена; III степень железа заметна при осмотре, контур шеи изменяется; IV степень явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи; V cтепень огромные размеры, нередко сдавление пищевода и трахеи.
Классификация размеров зоба (ВОЗ, 1992) l 0 я степень зоба нет; l 1 я степень размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца исследуемого, зоб пальпируется, но не виден; l 2 я степень зоб пальпируется и виден на глаз.
l Зоб. Внешний вид шеи.
l Зоб IV степени.
l Огромный зоб (по И. И. Сахарчуку, 1969: и по Ю. С. Гилевичу, 1972)
Методы клинико инструментального обследования при заболеваниях щитовидной железы (продолжение) 3. Гормональное и иммунологическое исследование крови 4. Определение основного обмена и глубоких сухожильных рефлексов 5. Ларингоскопия 6. Рентгенологическое исследование области щитовидной железы и органов грудной клетка, пищевода 7. Ультразвуковое исследование V = П/6 х А х В х С (см 3) Р = 0, 479 х А х В х С (г) 8. Радионуклидное сканирование и сцинтиграфия Йодконцентрирующая функция через 2 часа 13 26% через 4 часа 20 32% через 24 часа 20 50% 9. КТ и МРТ 10. Тонкоигольная аспирационнал биопсия
Критерии при ультразвуковом описании узла в щитовидной железе 1. Локализация узла (в каком анатомическом отделе ЩЖ располагается узел). 2. Форма узла (округлая, овальная, неправильная, полициклическая). 3. Край узла (четкий, нечеткий, фестончатый, размытый, не определяется). 4. Ободок ( «венчик» ) вокруг узла есть или нет (характеризует наличие и выраженность капсулы). 5. Эхогенность узла и экстранодулярной ткани ЩЖ (изо , гипер , гетерогенная). 6. Структура однородная или неоднородная (мелко , крупнодольчатая, недифференцируемая). 7. Наличие или отсутствие микрокальцинатов (микрокальцинаты могут свидетельствовать о малигнизации узла). 8. Состояние регионарных лимфоузлов. 9. Анатомо топографические изменения органов шеи и взаимоотношение их со щитовидной железой. 10. Оценка кровотока узла и перинодулярно по ЦДК.
Методы клинико инструментального обследования при заболеваниях щитовидной железы (продолжение) 11. Функциональные пробы A. Проба с тиреотропин рилизинг гормоном Б. Проба с угнетением трийодтиронином (тироксином) B. Проба со стимуляцией тиреотропным гормоном 12. Дополнительные методы А. Лимфография Б. Ангиография В. Инфракрасная термография
Синдромы, развивающиеся при заболеваниях щитовидной железы l Тиреотоксикоз l Гипотиреоз
Заболевания, протекающие синдромом тиреотоксикоза Заболевания других органов и систем Заболевания щитовидной железы 1. ДТЗ 1. Struma ovarii 2. Токсическая аденома 2. Аденома гипофиза (тиреотропинома, соматотропинома) 3. Аутоиммунный тиреоидит 3. Хорионэпителиома 4. Подострый тиреоидит 4. Артифициальный тиреотоксикоз 5. Рак щитовидной железы (высокодифференцированный) 5. Синдром частичной рефрактерности к тиреодным гормонам 6. Многоузловой токсический зоб. 7. Аутосомно доминантный тиреотоксикоз
Клинические проявления тиреотоксикоза 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Синдром поражения сердечно сосудистой системы Синдром поражения центральной и периферической нервной системы Синдром нарушения репродуктивной функции Синдром катаболических нарушений Синдром поражения органов пищеварения Синдром эктодермальных нарушений Синдром поражения других желез внутренней секреции: а) надпочечников б) дисфункция яичников в) нарушение толерантности к глюкозе г) распад антидиуретического гормона
Глазные симптомы l Симптом Штельвага – редкое мигание век l Симптом Грефе – отставание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз l Симптом Кохера – то же, но при взгляде вверх l Симптом Дальримпля экзофтальм l Симптом Мебиуса – потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии l Симптом Жоффруа – отсутствие морщин лба при взгляде вверх l Симптом Розенбаха – мелкий тремор закрытых век
Степени тяжести тиреотоксикоза Легкая частота сердечных сокращений 80 100 в минуту, нет отрцательной аритмии, резкого похудания, работоспособность снижена незначительно, слабый тремор рук. Средняя частота сердечных сокращений 100 120 в минуту, увеличение пульсового давления, нет мерцательной аритмии, похудание до 10 кг, работоспособность снижена. Тяжелая частота сердечных сокращений более 120 в минуту, мерцательная аритмия, тиреотоксический психоз, тиреогенная надпочечниковая недоста точность, дистрофические изменения паренхиматозных органов, масса тела резко снижена, трудоспособность утрачена.
Виды гипотиреоза и причины их возникновения Вид гипотиреоза 1. 2. 3. 4. Первичный 5. 6. 7. 8. 9. Причины возникновения Аномалии развития щитовидной железы (ее дисгенез и эктопия). Аутоиммунный тиреоидит. Подострый тиреоидит. Фиброзный тиреоидит. Специфические тиреоидиты (туберкулез, актиномикоз, сифилис, радиационный тиреоидит). Тиреоидэктомия. Тиреостатическая терапия (препараты радиоактивного и стабильного йода, лития, тиреостатики). Врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов. Злокачественные опухоли щитовидной железы.
Виды гипотиреоза и причины их возникновения (продолжение) Вид гипотиреоза Причины возникновения 1. Вторичный 2. 3. Болезнь Шиена Симмонса (гипоталамо гипофизарная, межуточно гипофизарная недостаточность, гипофизарная кахексия). Опухоли гипофиза, состояние после оперативного и радиационного лечения, травмы, кровоизлияния. Аномалии развития гипофиза 1. Недостаточность гипота ламуса (нарушение синтеза и секреции тирео либерина). 1. Тканевая резистентность к гормонам щитовидной железы. Нарушение транспорта тиреоидных гормонов Третичный Периферический 2.
Лабораторная диагностика гипотиреоза Критерий ТТГ ТЗ ГИПОТИРЕОЗ первичный повышен вторичный понижен или нормальны й й нормальный или понижен Т 4 понижен Поглощени е J 131 понижено, нормально или повышено Проба с ТТГ отриц. третичный понижено или нормально полож. нормальный или понижено или нормально полож.
Клинические проявления первичного гипотиреоза l l l l l Обменно гипотермический синдром Микседематозный отек Синдром поражения центральной и периферической нервной системы Синдром поражения сердечно сосудистой системы Синдром поражения пищеварительной системы Анемический синдром Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма Синдром эктодермальных нарушений Синдром «пустого турецкого седла»
l Кретинизм (слева больная 6 лет, справа – 29 лет, по И. Б. Хавину, 1967)
l Микседема
Гипотиреоидная кома l l l l l Прогрессирующее снижение температуры Нарастающее торможение ЦНС Гиперкапния и гипоксемия Церебральная гипоксия Избыток АДГ (гиперволемия и гипонатриемия синдром неадекватной секреции АДГ) Прогрессирующая брадикардия и артериальная гипотония Острая задержка мочи Динамическая кишечная непроходимость Гипогликемия
Классификация доброкачественного зоба 1. 2. 3. Диффузный 4. 5. 6. 7. 1. 2. Узловатый 3. 4. 5. 6. 7. Простой зоб Базедова болезнь Хронический тиреоидит (особенно узловатый) Эндемический зоб Наследственная зобная болезнь, связанная с недостатком ферментов ТТГ зависимые опухоли Патология рецепторов к тиреоидным гормонам Аденоматозный зоб Острый, подострый тиреоидит Хронический тиреоидит Доброкачественные опухоли Болезнь Пламмера Кистозные образования Амилоидный зоб
Диффузный токсический зоб l Аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов диффузно увеличенной щитовидной железой под влиянием специфических антител с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно сосудистой и центральной нервной системы
Заболевания, сопровождающие ДТЗ Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) ЭОП - поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, клинически проявляющееся нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. l В настоящее время расценивается как самостоятельное аутоиммунное заболевание. l ЭОП встречается примерно у 90% больных ДТЗ (в 50% проявляется клинически). l По отечественной классификации выявляют III степени ЭОП. I - двоение отсутствует, припухлость век, ощущение «песка в глазах» , слезотечение. II- появляется двоение, ограничение отведения глазных яблок, парез взора кверху. III - наличие угрожающих зрению симптомов: неполное закрытие глазной щели, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, резкое ограничение подвижности глазных яблок, признаки атрофии зрительного нерва.
l экзофтальм
Заболевания, сопровождающие ДТЗ l Претибиальная микседема (ПМ) (передняя поверхность голени) l Акропатия
Консервативное лечение l А. Патогенетическое 1. 2. l Угнетение внутритиреоидного гормоногенеза Блокада синтеза тиреоидстимулирующих антител (мерказолил) Б. Симптоматическое 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Глюкокортикоиды В блокаторы Сердечные гликозиды Диуретики Анаболики Седативная терапия Плазмоферез
Хирургическое лечение (показания) l Сочетание ДТЗ с неопластическими процессами в ЩЖ l ДТЗ больших размеров с кризами компрессии окружающих органов l ДТЗ с тяжелым тиреотоксикозом l Отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии l Наличие загрудинно расположенного зоба
Диффузный токсический зоб Радиойодтерапия 1. Противопоказанию к хирургическому лечению: а) старые, истощенные больные; б) крайне высокий операционный риск; в) необратимые изменения печени и сердечно сосудистой системы; г) психическое возбуждение. 2. Отказ больного от операции
Частота рецидивов ДТЗ после различных способов лечения Способ лечения ДТЗ Частота рецидивов % Консервативная терапия 35 40 Хирургическое вмешательство 5 10 Радиойодтерапия менее 5
Тиреотоксический криз (причины) Хирургическое вмешательство l Острое заболевание l Инфекция l Психическая травма l Радиойодтерапия l Синдром отмены тиреостатиков l
Тактика лечения Глюкокортикоиды l Тиреостатики l Бета блокаторы l Дезинтоксикация l Коррекция гомеостаза l Седативная терапия l Коррекция сердечно сосудистой недостаточности l
Токсическая аденома (болезнь Пламмера) l Избыточно функционирующая автономно аденома, продуцирующая гормоны щитовидной железы
Различия клиники ДТЗ от ТА Симптомы Резко выраженное поражение сердечнососудистой системы Миопатия Эндокринная офтальмопатия Претибиальная микседема ДТЗ ТА ++ * ++ + + -
Хирургическое лечение l Субтотальная резекция пораженной доли l Гемитиреоидэктомия
Многоузловой токсический зоб (МТЗ) Варианты l Гиперфункционирующие узлы и нефункционирующая экстранодулярная паренхима l Нефункционирующие узлы и функционирующая экстранодулярная паренхима l Гиперфункционирующие узлы и экстранодулярная паренхима
Лечение 1. Хирургическое l Субтотальная резекция l Тиреоидэктомия 2. Радиойодтерапия
Частота развития гипотиреоза как исхода лечения ДТЗ Частота развития Способ лечения ДТЗ гипотиреоза, % Тиреостатики 3 -5 Хирургическое вмешательство 20 - 40 Радиойодтерапия около 80
Коллоидный зоб (узловой эутиреоидный зоб) l l l Фолликулярная аденома Узловой гипертрофический AT Солитарная киста
Формы Диффузный l Узловой • l Многоузловой l Эндемический • l Спорадический l
Тактика при коллоидном зобе Консервативное лечение (препараты тиреоидных гормонов с динамическим наблюдением каждые 3 мес) Диффузный зоб или один узел до 3 см. в диаметре 1. 2. Оперативное лечение 3. 4. 5. Подозрение на малигнизацию Сдавление окружающих органов и тканей Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6 мес. Группа риска развития рака Настояние пациента
Объем операции при КЗ l l l Субтотальная резекция доли Субтотальная резекция ЩЗ Тиреоидэтомия
Фолликулярная аденома l Аденома преимущественно из А клеток l Из В клеток — опухоль из клеток Гюртле Ашкенази
Гистологические варианты аденомы щитовидной железы. 1. Фолликулярная аденома l макрофолликулярная (коллоидная) аденома l микрофолликулярная (фетальная) аденома l эмбриональная (трабекулярная) аденома 2. Папиллярная аденома 3. Аденома из клеток Гюртля (оксифильноклеточная аденома)
Гистологическая классификация доброкачественной аденомы щитовидной железы (I) Фолликулярная аденома 1. 2. 3. 4. Коллоидная аденома Макрофолликулярная аденома) Микрофолликулярная аденома Остальная аденома Эмбриональная аденома (Трабекулярная аденома) (II) Папиллярная аденома (III) Варианты 1. 2. 3. Оксифильноклеточная аденома (аденома из клеток Гертля) Светлоклеточная аденома Функционирующая аденома (болезнь Пламмера)
Лечение l Хирургическое (трудно дифференцировать с высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномой)
Объем операции при ФА l Гемитиреоидэктомия (доли и перешейка) Удаление доли неприемлимо
Причины истинной кисты l l l Кровоизлияния Дистрофия коллоидных узлов Гиперплазия единичных фолликулов
Тактика при истинной кисте Аспирация жидкости с одномоментным склерозированием полости кисты 96% этанолом на фоне тиреоидной терапии Большие кисты (более 3 см), наличие плотной фиброзной капсулы, стабильное накопление жидкости после двух , трехкратной аспирации со склерозированием на фоне тиреоидной терапии Кисты до 3 см Оперативное лечение
Объем операции при ИК l Резекция пораженной доли
Аутоиммунный тиреоидит (AT) l Аутоиммунное заболевание – выработка аутоантител, нарушающих синтез гормонов
Формы аутоиммунного тиреоидита (AT) 1. 2. Атрофическая Гипертрофическая а) диффузная б) узловая в) многоузловая г) диффузно узловая
Течение аутоиммунного тиреоидита I. Типичное: I фаза - транзиторный тиреотоксикоз II фаза - эутиреоидное состояние III фаза - гипотиреоз II. Нетипичное: чередование фаз l l А. Эутиреоидное состояние и транзиторный тиреотоксикоз Б. Гипотиреоз и тиреотоксикоз III. Активность AT А. Активная фаза (по антителам, иммунограмме) Б. Неактивная фаза
Тактика при аутоиммунном тиреоидите Консервативное (препараты тиреоидных гормонов и возможно преднизолон) Оперативное: 1). Гипертрофическая форма; 2). Подозрение на неоплазму; 3). Большие размеры зоба со сдавлением окружающих орга нов и тканей; 4). Отсутствие эффекта от консервативного лечения в течении 6 мес.
Объем операции при AT и ФТ l Тиреоидэктомия
Подострый тиреоидит (ПТ) Тиреоидит де Кервена – воспалительное заболевание (susp. вирусное), (дистрофия, нейтрофилы, десквамация в фолликулах) l
Консервативное лечение ПТ Глюкокортикоиды l Нестероидные противовоспалительные средства l
Фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя) Относится к висцеральным фиброматозам. Сочетается: 1. с фиброзирующим альвеолитом 2. с ретроперитотальным фиброзом 3. с медиастинальным фиброзом l
Рак щитовидной железы Источник развития Морфологические формы А В клетки С клетки Папиллярный Фолликулярный Недифференцированный Плоскоклеточный Медуллярный
Основные виды патологии генов, возникающей в ткани рака щитовидной железы, и их частота Ген Хромосома Частота генной патологии в ткани рака ЩЖ Тип Ras 11, 12 ~ 30% Онкоген Ret 10 ~ 25%*1 Онкоген Trk 1 ~ 25%*1 Онкоген Мус 8 ~ 1%*2 Онкоген Gsp 20 ~ 1% Онкоген Действие, выполняемая функция Передача внутриклеточной информации Рецептор клеточной мембраны Рецептор, действие NGF Усиление роста клеток Передача внутриклеточной информации Прерывание цикла развития клетки Опухолевый супрессор Опухолевый Rb 13 ~ 55% супрессор Экспрессия специфическ Рецептор, действие ТТГ TSHR 14 ~ 1% ого действия *1; мутация; *2; 90 % увеличение экспрессии, *3; 70 % приходится на ЩЖ случаи заболевания неддифференцированным раком Р 53 17 ~ 1%*3
Множественная эндокринная неоплазия (у больных раком щитовидной железы МЭН I (синдром Вермера) 1. 2. 3. 4. Семейное заболевание Опухоль передней доли гипофиза Узловая гиперплазия околощитовидных желез Функционально активные опухоли поджелудочной железы МЭН IIа синдром Сиппла (генетический дефект хромосомы 10) 1. Медуллярный рак щитовидной железы 2. Феохромоцитома 3. Гиперплазия или аденоматоз околощитовидной железы МЭН – II б 1. 2. 3. 4. Медуллярный рак щитовидной железы Двусторонние феохромоцитомы Нейроматоз слизистых Нарушение функции кишечника
Гистологическая классификация злокачественных новообразований щитовидной железы 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Папиллярная карцинома l Хорошо дифференцированная l Плохо дифференцированная l Варианты Капсулированный тип Фолликулярный тип Диффузно склерозирующий тип Оксифильноклеточный тип Фолликулярная карцинома Недифференцированная (анапластическая) карцинома Медуллярная карцинома Злокачественная лимфома Другие Вторичная (метастатическая) карцинома
Папиллярный рак составляет у взрослых примерно 80 90% от всех случаев рака щитовидной железы. В регионе Чернобыля у детей этот тип рака составляет более 95%. Считается, что при цитологическом исследовании процент верной диагностики папиллярного рака выше 90%. Поэтому при цитологическом исследовании клеток щитовидной железы самое важное не пропустить папиллярный рак. Специфические признаки 1. Клетки в аспирате организованы в скопления, большое количество клеточного материала в аспирате. 2. Разнообразие форм клеточных скоплений: от папиллярных до пластовых. 3. Наложение ядер, расположение клеток внахлест, неодинаковое расстояние между ядрами. 4. Ядерно цитоплазматическое отношение в сторону ядра. 5. Дисперсия клеточного хроматина ( «матовое «стекло» ) 6. Ядерные включения (цитоплазматические), ядерные бороздки. 7. Гигантские мнюгоядерные клетки. 8. Макрофаги (кистозный вариант). 9. Псаммомные тельца.
Фолликулярная неоплазма Специфические признаки l l l Наблюдаются единообразные фолликулярные структуры. Объем коллоида внутри фолликулов может варьировать. При ультразвуковом исследовании единичный узел с низкой эхогенностью. Случаи, когда подозревается злокачественный характер. Отсутствие коллоида внутри фолликулов. Выраженная неодинаковость размеров ядер. Сильное наложение клеток.
Медулярный рак Злокачественная опухоль, возникающая из С-клеток щитовидной железы. Характерно присутствие амилоида. Специфические признаки l l l l Разрозненные клетки со слабой адгезией. Опухолевые клетки от многоугольной до веретенообразной формы. Наличие в цитоплазме оксифильных гранул, эксцентрическое расположение ядер. Амилоид (при окраске по Гимза окрашивается в красно-пурпурный цвет). При иммунной окраске положителен тест на кальцитонии. Неодинаковость размеров ядер, я/ц в сторону ядра. Гигантские двухядерные и многоядерные клетки.
Недифференцированный рак Опухолевые клетки с сильной степенью атипии демонстрируют саркомоподобную картину. Теология легко диагносцируется цитологически по атипии клеток. Прогноз неблагоприятный. Специфические признаки l l Гигантские атипические клетки со значительным колебанием размеров (bizzare cell). Некротический фон, содержащий нейтрофилы (опухолевые клетки секретируют CSF).
Классификация дифференцированного рака щитовидной железы (2003) Т первичная опухоль Тх о первичной опухоли не может быть сделано заключение ТО первичная опухоль не найдена Т 1 опухоль размером до 2 см, локализованная в железе Т 2 опухоль от 2 до 4 см, ограниченная капсулой железы ТЗ опухоль более 4 см, локализованная в железе, или с минимальным экстратиреоидным распространением Т 4 а распространяется за пределы капсулы, поражает подкожную клетчатку, трахею, возвратный нерв, пищевод Т 4 b инфильтрирует парапозвоночные фасции, сосуды средостения, сонные артерии
Классификация дифференцированного рака щитовидной железы (2003), (продолжение) N региональные лимфоузлы N x нельзя сделать заключение N 0 метастазы не найдены N 1 а поражение претрахеальных, паратрахеальных, прегортанных лимфоузлов N 1 b поражение других лимфоузлов, включая билатерально, а также лимфоузлов верхнего средостения М отдаленные метастазы М х нельзя сделать заключение М О не определяются M 1 имеются
Прогностическая клиническая классификация с учетом возраста пациентов До 45 лет После 45 лет Стадия I Все Т, все N, МО T 1 NOMO Стадия II Все Т, все N, M 1 T 2 NOMO Стадия III T 3 NOMO или T 1, 2, 3 N 1 a MO Стадия IV T 1, 2, 3 N 1 b MO Стадия IVA Т 1, 2, 3 N 1 и МО или T 4 a NO, N 1 MO Стадия IVB T 4 b, любое N, МО Стадия IVC Любое Т, любое N, M 1
Признаки возможной малигнизации зоба По анамнестическим данным: быстропрогрессирующий рост узла. По данным физикального исследования: узел больших размеров (более 3 см); высокая плотность узла; наличие увеличенных регионарных лимфоузлов. По данным УЗИ: гипоэхогенный узел с нечеткими, неровными контурами, ободок вокруг узла, характеризующий наличие капсулы, отсутствует; наличие микрокальцинатов в узле. По данным ТАБ и цитологического исследования: фолликулярные клетки с признаками атипии.
Клинические симптомы рака щитовидной железы Чувство саднения l Першение в горле l Осиплость голоса l Неподвижность железы l Плотность железы l Нечеткость контуров l Бугристость поверхности l Увеличенные лимфоузлы l
Методы лечения Хирургический 2. Лучевой 3. Комбинированный (операция, облучение) 4. Комплексный (операция, облучение, гормонотерапия) 1.
Структура препарата и дифференциация заболеваний Папиллярная пролиферация Фолликулярные структуры Макрофаги Гигантские многоядерные клетки Внутриядерные Псевдоинклюзии Ядерные бороздки Псаммомные тельца Оксифильные изменения Обильный коллоид Папиллярный рак Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Фолликулярный вариант папиллярного рака Киста Аденоматозный зоб Кистозный вариант папиллярного рака Фолликулярный неоплазм Подострый тиреоидит Папиллярный рак Хронический тиреоидит Папиллярный рак Медуллярный рак Трабекулярная аденома Папиллярный рак Фолликулярный неоплазм Аденоматозный зоб Хронический тиреоидит Базедова болезнь Аденоматозный зоб Фолликулярный неоплазм макрофолликулярный
Классификация по стадиям I стадия - одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации, прорастания в капсулу и ограничения смещаемости. II А стадия - одиночная или множественные опухоли щитовидной железы, вызывающие ее деформацию, но без прорастания в капсулу железы и ограничения ее смещаемости. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют. II Б стадия - одиночная или множественные опухоли щитовидной железы без прорастания в капсулу и без ограничения смещаемости, но при наличии смещаемых метастазов в лимфатических узлах на пораженной стороне шеи. III стадия - опухоль, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы и связанная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы. Смещаемость опухоли ограничена, имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. IV стадия - опухоль прорастает в окружающие структуры и органы при полной несмещаемости щитовидной железы, несмещаемые лимфатические узлы. Метастазы в лимфатические узлы шеи и средостения, отдаленные метастазы. Все формы недифференцированного рака независимо от характера поражения относятся к IV стадии.
Клинические стадии рака щитовидной железы Т первичная опухоль. ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО не пальпируется. Т 1 малая солитарная опухоль до 1 см, хорошо подвижная, не вызывающая деформации железы. Т 2 опухоль до 4 см, деформирующая железу, или множественные хорошо подвижные опухоли в обеих долях. ТЗ опухоль более 4 см, билатеральная опухоль, деформирующая железу, или опухоль перешейка, хорошо подвижная. Т 4 фиксированная опухоль любого размера, инфильтрирующая окружающие ткани. N поражение регионарных лимфоузлов. NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов. NO лимфоузлы не определяются. N 1 гомолатеральный хорошо подвижный лимфоузел. N 2 контрлатеральные или билатеральные лимфатические узлы, хорошо подвижные.
Международная классификация рака щитовидной железы по системе ТNM/p. TNM (UICC) Система TNM основана на трех компонентах: Т распространение первичной опухоли; N отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М наличие или отсутствие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность опухоли: ТО, T 1, T 2, ТЗ, T 4; NO, N 1; MO, M 1. Классификация применима только для рака, который должен иметь гистологическое подтверждение. Регионарными считаются лимфатические узлы шеи и верхнего средостения. Первичная опухоль (Т) имеет следующие обозначения: ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли; ТО первичная опухоль не определяется; Т 1 опухоль до 1 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; Т 2 опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; ТЗ опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы; Т 4 опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы.
Международная классификация рака щитовидной железы по системе TNM/p. TNM (UICC) Все категории могут подразделяться на а) солитарную опухоль, б) многофокусную опухоль наибольшему узлу). (классификация по Регионарные лимфатические узлы (N) обозначают: NX недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; N 0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов; N 1 имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами; N 1 a поражены лимфатические узлы на стороне опухоли; N 1 b поражены лимфатические узлы шеи с обеих сторон, срединные или на противоположной стороне либо медиастинальные лимфатические узлы. p. TN является гистологическим подтверждением распространения рака щитовидной железы.
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ключевые слова и выражения
Заболевания щитовидной железы.ppt