ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Гистологическое

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Гистологическое строение щитовидной железы Т 4 и Т 3 синтезируются из аминокислоты тирозина при участии йода Монойодтирозин + дийодтирозин = трийодтиронин (Т 3) Дийодтирозин + дийодтирозин = тироксин (Т 4) ТПО

Регуляция секреции тиреоидных гормонов Тиреотропный гормон (ТТГ) гипофиза стимулирует продукцию тиреоидных гормонов, которые подавляют продукцию ТТГ.

Обследование пациентов с заболеваниями щитовидной железы Изучение анамнеза и клиники Пальпация щитовидной железы Ультразвуковое исследование Гормональное исследование Сцинтиграфия Пункционная биопсия

Методы обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы Физикальные методы (пальпация)

Классификация зоба по ВОЗ: (осмотр + пальпация) Степень Характеристика 0 Зоба нет (Объем долей не превышает размер дистальной фаланги большого пальца обследуемого) I Пальпируются увеличенные доли щитовидной железы, но сама она не видна при визуальном обследовании при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, которые не приводят к увеличению самой щитовидной железы. Увеличенная щитовидная железа видна при нормальном положении шеи. II

Классификация зоба І степень ІІ степень

Лабораторная диагностика ТТГ основной, необходимый и, как правило достаточный тест для оценки функции ЩЖ Более информативно определение свободных Т 3 и. Т 4 Как правило, изменяются однонаправленно Т 3 – только для диагностики тиреотоксикоза

Лабораторные методы Оценка функции щитовидной железы

Определение уровня тиреоглобулина Мониторинг пациентов, получивших комплексную терапию (тиреоидэктомия + терапия 131 I) по поводу высокодифференцированного рака ЩЖ. Повышение уровня тиреоглобулина в крови может свидетельствовать о рецидиве опухоли.

Диагностика аутоиммунных заболеваний ЩЖ Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ); Антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО) (у 70 -90 % с АИТ, у 75 % с болезнью Грейвса и не менее чем у 10 % здоровых людей); Более специфичным исследованием является определение антител к рецептору ТТГ (АТр. ТТГ) (Болезнь Грейвса).

Определение уровня кальцитонина Для диагностики медуллярного рака ЩЖ (рак, происходящий из С-клеток); При этом может оцениваться его базальный уровень и его динамика после введения таких стимуляторов, как пентагастрин и глюконат кальция.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы Показания: Не должно проводиться с целью «скрининга» Увеличение железы по данным пальпации Узловое образование по данным пальпации Подозрение на патологию щитовидной железы по данным клинической картины

УЗИ У взрослых женщин объем ЩЖ в норме не превышает <18 мл у взрослых мужчин < 25 мл.

Сцинтиграфия

Сцинтиграфия щитовидной железы Не позволяет диагностировать гипотиреоз или тиреотоксикоз Малоинформативна для поиска узловых образований Не позволяет охарактеризовать морфологию узловых образований Показания: Дифференциальная диагностика вариантов тиреотоксикоза (истинный или деструктивный) Функциональная характеристика узловых образований (холодный, горячий)

Сцинтиграфия ЩЖ при разных состояниях

Сцинтиграфия ЩЖ Диффузное усиление захвата 99 m. Тс при болезни Грейвса Диффузное снижение захвата 99 m. Тс при деструктивном тиреотоксикозе (подострый тиреоидит)

Сцинтиграфия ЩЖ «Горячий» узел левой доли ЩЖ в сочетании со снижением захвата 99 m. Тс оставшейся ЩЖ (узловой токсический зоб); «Холодный» узел правой доли ЩЖ (узловой эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб)

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ Показана при всех пальпируемых узловых образованиях, а также при образованиях, превышающих (по данным УЗИ) в диаметре 1 см. При подозрении на рак ЩЖ по данным УЗИ Основное назначение ТАБ - дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с узловым зобом.

СИНДРОМ ТИРЕОТОКСИКОЗА Клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в организме

Патогенетические варианты тиреотоксикоза

По данным литературы: 80 -85% случаев синдрома тиреотоксикоза обусловлено Болезнью Грейвса (ДТЗ); Соотношение женщины: мужчины – 7: 1; Пик заболеваемости приходится на 20 -49 лет; Тем не менее около 15% больных – люди старше 65 лет

Болезнь Грейвса

Диагностические критерии ДТЗ Клиническая картина тиреотоксикоза; Лабораторное подтверждение тиреотоксикоза (подавленный ТТГ, повышенный Т 4 и/или Т 3); Как правило диффузное увеличение щитовидной железы (УЗИ); В 50% случаев клинически явная эндокринная офтальмопатия; Диффузное усиление захвата РФП по данным сцинтиграфии щитовидной железы; Высокий уровень антител к рецептору ТТГ и классических антител к ЩЖ (АТ-ТПО, АТ-ТГ).

Больная диффузным токсическим зобом с тяжелым тиреотоксикозом: увеличение щитовидной железы экзофтальм гиперпигментация кожи.

Претибиальная микседема

Эндокринная офтальмопатия у больной диффузным токсическим зобом; характерно широкое раскрытие глазной щели и экзофтальм.

Глазные симптомы тиреотоксикоза Симптом Проявления Грефе Отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз Дельримпля Широкое раскрытие глазных щелей Штельвага Редкое моргание Мебиуса Невозможность фиксировать взгляд на близком расстоянии (слабость конвергенции) Кохера Ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда Элинека Гиперпигментация век

Консервативное лечение ДТЗ Только при впервые выявленном (не рецидивном) диффузном (без крупных узлов) зобе небольшого размера (до 40 мл), при отсутствии тяжелых осложнений тиреотоксикоза; Основным условием является достаточная комплаентность пациента; После достижения эутиреоза большими дозами тиреостатиков назначается схема «блокируй и замещай» Продолжительность 1 -2 года

Основные средства лечения ДТЗ – тионамиды Производные имидазола (тиамазол) – 30 -60 мг/сут. в течение 3 -6 недель Производные тиоурацила (пропилтиоурацил) – 400 -600 мг/сут. в течение 3 -6 недель После достижения эутиреоидного состояния проводится поддерживающая терапия в течение 12 -18 мес.

Оперативное лечение Предпочтительно при зобе большого размера (более 40 мл) и тяжелой эндокринной офтальмопатии; Проводится на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками; Крайне нежелательна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза; Осложнения: парез гортани, гипопаратиреоз Операция выбора – тиреоидэктомия (предельно субтотальная резекция ЩЖ)

Терапия радиоактивным йодом 131 Может назначаться на фоне тиреотоксикоза; Отмена тиреостатика за 10 -14 дней; Предпочтительна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза; П/п – беременность, грудное вскармливание; Менее предпочтительна при сочетании большого увеличения щитовидной железы (более 60 мл) с тяжелой ЭОП; Планирование беременности через 1 год после лечения.

Функциональная автономия (ФА) ЩЖ это независимое от регулирующих влияний гипофиза продукция тиреоидных гормонов при отсутствии внешних стимуляторов.

Диф. диагностика

Лечение «Горячие» узлы при нормальном уровне ТТГ у пожилых пациентов - наиболее оправдана тактика активного наблюдения. Методом выбора лечения ФА является терапия 131 I. В качестве альтернативы может рассматриваться тиреоидэктомия после достижения эутиреоза на фоне приема тиреостатиков (тиамазол, пропилтиоурацил).

Заболевания, протекающие с деструктивным тиреотоксикозом Подострый тиреоидит (Де Кервена) Амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2 типа Послеродовый тиреоидит «Молчащий» (безболевой) тиреоидит Цитокинининдуцированный тиреоидит

Естественное течение деструктивного тиреотоксикоза

Подострый тиреоидит (тиреоидит Де Кервена, гранулематозный тиреоидит) воспалительное заболевание ЩЖ, предположительно вирусной этиологии, при котором деструктивный тиреотоксикоз сочетается с болевым синдромом в области шеи и симптоматикой острого инфекционного заболевания! Среди пациентов с подострым тиреоидитом в 30 раз чаще встречаются носители антигена HLA-Bw 35.

Подострый тиреоидит Де Кервена Клиническая картина: Симптомы тиреотоксикоза; Боль в области шеи; Субфебрилитет, симптомы острого инфекционновоспалительного процесса. Лабораторные исследования: Тиреотоксикоз (не всегда) Высокая СОЭ (более 50 -70 мм/час) Отсутствие лейкоцитоза, часто лимфоцитоз

Подострый тиреоидит Де. Кервена Инструментальные исследования Снижение или отсутствие захвата Тс-99 м (деструктивный тиреотоксикоз); Нечетко ограниченные гипоэхогенные ареалы при УЗИ; Тест Крайля (терапия ex juvantibus): через 12 -48 часов после назначения 30 мг преднизолона болевой синдром купируется и наступает значительное улучшение самочувствия.

Лечение Тиреостатики не показаны; При легком течении – наблюдение или назначение НПВС; Преднизолон – 30 мг/сут с постепенным снижением и полной отменой через 2 -3 месяца.

Прогноз В большинстве случаев полное выздоровление; Возможны рецидивы; Возможна транзиторная гипотиреоидная фаза; Редко – отдаленный стойкий гипотиреоз.

Амиодарон-ассоциированное поражение щитовидной железы Ам. ИТ 1 типа - Развивается вследствие поступления в организм избытка йода - йодиндуцированный тиреотоксикоз. Ам. ИТ 2 типа встречается значительно чаще - обусловлен прямым токсическим действием амиодарона на тироциты - деструктивный тиреотоксикоз с присущей ему фазностью течения. Ам. ИГТ Индукция прогрессирования АИТ.

Важно! Оценку функции ЩЖ необходимо проводить каждые 6 месяцев! В процессе этого чаще всего и обнаруживаются те или иные изменения функции ЩЖ. Амиодарон-индуцированные тиреопатии могут развиться и через год после отмены!

СИНДРОМ ГИПОТИРЕОЗА Клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме

Гипотиреоз Первичный Вторичный Третичный

Первичный гипотиреоз (1) Гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбрионального развития ЩЖ (врожденный гипотиреоз) Аплазия Гипоплазия Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ Послеоперационный гипотиреоз Пострадиационный гипотиреоз Аутоиммунный тиреоидит Гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением ЩЖ

Первичный гипотиреоз (2) Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов: Эндемический зоб с гипотиреозом Спорадический зоб с гипотиреозом Медикаментозный гипотиреоз Зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления пищи, содержащей зобогенные вещества

Степени тяжести первичного гипотиреоза Субклинический (ТТГ ↑, но Т 4 – норма) Манифестный (ТТГ ↑, Т 4 ↓, есть клинические проявления гипотиреоза) компенсированный медикаментозно (ТТГ – норма) декомпенсированный Ø Тяжелый гипотиреоз (осложненный)

Терапевтические «маски» гипотиреоза

Микседематозные отеки

Лечение гипотиреоза Препарат выбора – Эутирокс (левотироксин) Начальная доза у пожилых – 12, 5 мкг/сут Постепенное увеличение дозы до поддерживающей (у молодых за 4 недели, у пожилых – за 2 месяца)

Начальный этап заместительной терапии у больных гипотиреозом Больные без кардиальной патологии моложе 65 лет: Доза Эутирокса назначается из расчета 1, 5 мкг/кг идеального веса; Ориентировочно: ж-25 -75 мкг/сутки; м-75 -100 мкг/сутки; Больные с кардиальной патологией и/или старше 65 лет: начальная доза 12, 5 мкг в день (увеличивать по 12, 5 мкг с интервалом 2 мес. до нормализации ТТГ) При появлении или ухудшении кардиальных симптомов - провести коррекцию терапии

Лечение субклинического гипотиреоза Чаще обнаруживается у пожилых пациентов Для верификации диагноза необходимо повторное определение уровня ТТГ через 6 мес. Заместительная терапия начинается, как правило при ув. ТТГ до 10 м. Е/л и выше Эутирокс – 1 мкг/кг массы (суточная доза – 5075 мкг)

Хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото, лимфоцитарный тиреоидит) Хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоиммунного генеза, при котором в результате хронически прогрессирующей лимфоидной инфильтрации происходит постепенная деструкция паренхимы ЩЖ с возможным исходом в первичный гипотиреоз

Динамика функции щитовидной железы при хроническом АИТ

Хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ) Диагностика: Первичный гипотиреоз (субклинический или манифестный); АТ к ТГ или ТПО; Характерная УЗИ картина (гипоэхогенность ЩЖ). Патологическое значение: Фактор риска развития гипотиреоза. Лечение: При эутиреоидном состоянии - лечение не показано; При гипотиреозе – эутирокс.

УЗЛОВОЙ И МНОГОУЗЛОВОЙ ЭУТИРЕОИДНЫЙ ЗОБ

Узловой зоб собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования ЩЖ, выявляемые с помощью пальпации и инструментальных методов диагностики (прежде всего УЗИ).

Узловой зоб диагностика (1) Пальпируемое узловое образование ЩЖ Случайно-выявленное при УЗИ узловое образование ЩЖ более 1 см в диаметре УЗИ ТТГ Оценка функции ЩЖ; Контрольный параметр при супрессивной терапии. Пункционная биопсия Заключения наиболее частые Коллоидный пролиферирующий зоб Аутоиммунный тиреоидит Рак ЩЖ Сцинтиграфия Исключить функциональную автономию ЩЖ

Узловой зоб диагностика (2) Пункционная биопсия Предположительные заключения Фолликулярная неоплазия (аденома) Оперативное лечение Коллоидный пролиферирующий зоб Наблюдение Супрессивная терапия Оперативное лечение Аутоиммунный тиреоидит Рак ЩЖ Наблюдение Заместительная терапия Тиреоидэктомия + терапия радиоактивным йодом

Узловой эутиреоидный зоб – лечение Наблюдение (УЗИ, ТТГ) Супрессивная терапия левотироксином (при солитарном узловом зобе) Оперативное лечение (крупные узловые образования более 4 см с явлениями компрессии и/или косметическим дефектом)

Узловой зоб с компрессией

ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Все патологические состояния, развивающиеся в популяции вследствие йодного дефицита, которые могут быть предотвращены при нормализации потребления йода.

Диффузный эутиреоидный зоб Наиболее частой причиной увеличения ЩЖ (зоба) является йодный дефицит. Зоб, выявляемый в регионах йодного дефицита, обозначается термином эндемический, а в регионах с нормальным потреблением йода спорадический.

Патогенез йододефицитного зоба

Диффузный эутиреоидный зоб (диагностика) Увеличение ЩЖ по данным пальпации УЗИ Нет узловых образований Узловые образования Объем: ж > 18 мл; м >25 мл Нормальный уровень ТТГ АТ – ТПО Уровень повышен АИТ Уровень не повышен Диффузный эутиреоидный зоб Узловой и многоузловой зоб

Лечение (1) «Йодбаланс 200» Уменьшение или нормализация объема железы УЗИ ЩЖ через 6 месяцев Отсутствие уменьшения или дальнейшее увеличение объема железы Йодбаланс 200 + Эутирокс Йодтирокс ТТГ (0, 1 -0, 5 м. Ед/л) Эутирокс УЗИ щитовидной железы через 6 месяцев

Лечение (2) Уменьшение или нормализация объема железы Стойкая нормализация объема железы Продолжить прием препаратов левотироксина в качестве комбинированной либо монотерапии «Йодбаланс 200»

Профилактика ЙДЗ Йодирование пищевой соли Проведение индивидуальной профилактики препаратами калия йодида в группах особого риска (дети и подростки, беременные и кормящие женщины). Профилактические меры должны быть постоянными, поскольку йодный дефицит как экологическую проблему ликвидировать невозможно.

Профилактика ЙДЗ Недопустимо проводить йодную профилактику, используя всевозможные биологически активные добавки, которые не имеют четко определенного и, главное, контролируемого содержания йода в своем составе. При их употреблении человек может получить как недостаточное, так и избыточное количество йода, что в любом случае является нефизиологичным и небезопасным.

Риск представляет: Прием внутрь спиртового раствора йода, в одной капле которого содержится количество йода, в десятки раз превышающее безопасную дозу, Употребление биологически активных добавок на основе водорослей. «употребление обогащенных йодом препаратов морских водорослей, особенно в высушенном виде, может привести к чрезмерному поступлению йода в организм» .

Противопоказания к проведению йодной профилактики Тиреотоксикоз любого генеза Индивидуальная непереносимость препаратов калия йодида

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!