Заболевания щитовидной железы
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Щитовидная железа расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, нижний полюс достигает 5— 6 го хряща трахеи, масса железы достигает 15— 25 г.
Различают три типа клеток щитовидной железы: тип А — активные фолликулярные клетки, выстилающие фолликул и участвующие в метаболизме йода и синтезе тиреоидных гормонов; (тироксин, или тетрайодтиронин (Т 4), и трийодтиронин (Т 3). тип В — малодифференцированные (камбиальные) клетки, служащие предшественниками при образовании А клеток тип С — парафолликулярные клетки, располагающиеся между фолликулярными клетками не достигая просвета фолликула, участвуют в синтезе кальций снижающего гормона кальцитонина.
Регуляция синтеза и секреция гормонов щитовидной железы
Физиологическая роль тиреоидных гормонов Тиреоидные гормоны контролируют скорость потребления кислорода и образования тепла в организме, способствуют утилизации глюкозы, липолизу, синтезу многих белков, оказывают хронотропный и ионотропный эффекты на сердечную мышцу, стимулируют моторику желудочно кишечного тракта, повышают эритропоэз. Т 3 и Т 4 наряду влияют на рост и созревание организма. Значительный недостаток гормонов в раннем возрасте (гипотиреоз) ведет к задержке роста, соматическим и психическим нарушениям — кретинизму, а в более старшем — к замедлению всех процессов обмена веществ, вплоть до микседемы.
Диагностика заболеваний щитовидной железы Расспрос Физикальное обследование v осмотр v пальпация Инструментальные исследования методы
Осмотр и пальпация позволяют определить степень увеличения щитовидной железы. Классификация по Николаеву (1955 г. ) включает V степеней увеличения железы: 0 степень – щитовидная железа совсем не пальпируется. I степень – пальпируется увеличенный перешеек щитовидной железы. II степень – увеличение щитовидной железы отмечается при пальпации и во время акта глотания. III степень – отмечается увеличение размеров шеи. IV степень – зоб сильно увеличен и изменяет форму шеи. V степень – зоб очень больших размеров. Классификация ВОЗ (1994 г. ), согласно которой различают III степени увеличения железы: 0 степень – зоба нет. I степень – зоб не виден при осмотре, но пальпируется. При этом размеры его долей не более размера дистальной фаланги большого пальца кисти; II степень – зоб виден при осмотре.
увеличение щитовидной железы III степени увеличение щитовидной железы IV степени. увеличение щитовидной железы V степени.
Инструментальные методы исследования v v Рентгенологическое исследование ; Ультразвуковое исследование (УЗИ); КТ, МРТ, ПЭТ сканирование ; Определение поглощения I 131 щитовидной железой ; Радионуклидное сканирование; Ларингоскопию; Исследование уровня гормонов щитовидной; Биопсия щитовидной железы : тонкоигольная аспирационная биопсия хирургическая биопсия
а — киста щитовидной железы; б — узловой коллоидный зоб (указан стрелкой); в — цистаденома щитовидной железы (указана стрелками). Компьютерные томограммы а – киста щитовидной железы б – загрудинный зоб
Эндемический зоб – это увеличение размеров щитовидной железы, вызванное дефицитом йода в организме. Этиология Основная причина недостаточное поступление в организм йода с пищей и водой в регионах, почва которых бедна йодидами как органического, так и неорганического происхождения неполноценное питание с дефицитом белков и витаминов, инфекции, интоксикации, антисанитарные условия жизни, недостаточное поступление в организм микроэлементов, поступление в организм зобогенных веществ растительного и химического происхождения (соли цинка, кобальта и других, которые участвуют в реализации йодной недостаточности) определенную роль в развитии заболевания отводят генетическим факторам.
Патогенез Дефицит йода приводит к понижению выработки тиреоидных гормонов в организме, при этом повышается продукция ТТГ, приводящая к избыточ ной стимуляции железы, что неизменно сопровождается компенсаторной гипертрофией щитовидной железы и образованием зоба. Таким образом восполняется недостаток тиреоидных гормонов. Известны два основных механизма гипертрофии щитовидной железы при дефиците йода: 1) повышенное накопление коллоида в фолликулах (коллоидный зоб); 2) пролифарация фолликулярных клеток (паренхиматозный зоб).
Классификация По степени увеличения щитовидной железы По форме По функциональной активности • диффузный • узловой • смешанный • 0 степень • I cтепень • III cтепень • IV cтепень • V степень По локализации • Загрудинный зоб • частично загрудинный зоб • Кольцевой зоб • Эутиреоидная форма • Гипертиреоидная форма • Гипотиреоидная форма
Клиника Эутиреоидная форма зоба. В начале развития не имеет отчетливых признаков. Больных беспокоят слабость, синдром утренней усталости, быстрая утомляемость к вечеру, равнодушие, отсутствие интереса к жизни. Постепенно по мере увеличения эутиреоидного зоба, органы, находящиеся рядом, начинают сдавливаться. Человек чувствует как бы комок в горле, особенно это ощущение усиливается в лежачем положении, поэтому нарушается сон. Усиливается головная боль. Боль носит пульсирующий характер.
Гипертиреоидная форма зоба. Ничем не объяснимая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нервозность, снижение аппетита, нарушение сна. У больного отчетливо проявляются признаки похудания, заостряются скулы на лице.
Гипотиреоидная форма зоба. Кожа становится бледнее и суше. Падает работоспособность, больные жалуются на мышечную слабость, быструю утомляемость. Постепенно процессы затухания жизнедеятельности становятся более заметны: появляются сонливость, апатия, но одновременно и раздражительность. По мере роста зоба усиливается его давление на трахею, пищевод, сосуды с развитием соответствующих симптомов сдавления органов шеи. Начинаются приступы удушья, кашель, дисфагия, появляется осиплость голоса. Кроме местных симптомов, наблюдается ряд стойких общих расстройств в деятельности нервной, сердечно сосудистой и половой систем. У женщин заболевание проявляется задержкой полового созревания нарушением овуло менструального цикла бесплодием, патологией беременности. Со стороны ССС: частота сердечных сокращений уменьшается, становится ниже 60 уд/мин, тоны глухие, давление падает, развивается гипотония, у некоторых прослеживается заметная тенденция к тахикардии. Механическое затруднение кровообращения может привести к гипертрофии и расширению правого отдела сердца (диагностируется так называемое зобное сердце).
Диагностика Общий анализ крови и мочи без существенных изменений. Поглощение 131 I щитовидной железой увеличено через 24 ч (более 50 %). Экскреция йода с мочой: показатели снижены, как правило, менее 50 мкг/сут. Определение содержания в крови Тз, Т 4, тиреотропина. У клинически эутиреодных больных Тз и Т 4 в пределах нормы либо может отмечаться некоторое возрастание Тз при тенденции к снижению уровня Т 4 при нормальном уровне тиреотропина. УЗИ щитовидной железы. При диффузной форме выявляется диффузное увеличение щитовидной железы различных степеней, возможно обнаружение участков фиброза. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет равномерное распределение изотопа и диффузное увеличение размеров железы различных степеней (при диффузной форме) или наличие «холодных» или «теплых» узлов при узловой форме
Лечение При незначительном увеличении размеров органа часто достаточно нескольких курсов Йодида Калия. Обязательной частью лечения эндемического зоба I степени является также диетотерапия продуктами, богатыми йодом. Лечение эндемического зоба, осложнённого гипотиреозом, предполагает назначение заместительной гормональной терапии. Искусственным аналогом гормонов щитовидной железы считается Левотироксин. Лечение эндемического зоба узловой формы на поздней стадии заболевания преимущественно хирургическое. Для профилактики рецидива гиперплазии щитовидной железы в послеоперационном периоде больному проводится заместительная гормональная терапия.
Хирургическое лечение (субтотальная резекция щитовидной железы) Абсолютные показания большие размеры зоба, особенно при осложнениях (при нарушении оттока крови, компрессии вен, стенозе трахеи, трахеомаляции) единичный солидный холодный узел у подростка автономная аденома. Относительные показания косметические показания при зобе I—II степеней рецидив Противопоказанием к проведению оперативного лечения является ювенильный диффузный зоб (опасность рецидива).
Профилактика Профилактические мероприятия при эндемическом зобе проводятся по следующим направлениям. 1. Массовая йодная профилактика с помощью йодированной соли (25 г калия йодида на 1 т поваренной соли), продажа богатых йодом или йодированных продуктов питания (хлеба, кондитерских изделий). 2. Групповая профилактика антиструмином, проводимая в организованных детских дошкольных учреждениях, школах, беременным и кормящим женщинам (под контролем суточной экскреции йода с мочой). 3. Индивидуальная профилактика антиструмином, проводимая лицам, перенесшим операцию по поводу эндемического зоба.
Спорадический зоб (простой нетоксический зоб) патологическое увеличение щитовидной железы встречается вне районов зобной эндемии. Классификация По характеру поражения • диффузный • узловой • многоузловой Морфологически • каллоидный • паренхиматозный • смешанный(пролиферирующий каллоидный зоб )
Клиника Клиническая картина схожа с таковой при эндемическом зобе. Спорадический зоб обычно сопровождается эутиреоидным состоянием. В большинстве случаев течение болезни доброкачественное
Диагностика Используются те же методы, что и при эндемическом зобе. Лабораторные критерии: как правило, уровень ТТГ, Т 4 и Т 3 в крови в пределах нормы. Лечение В случае если коллоидный зоб диффузный или представлен одним небольшим узлом (до 3 см в диаметре), пациента следует лечить консервативно препаратами тиреоидных гормонов (предпочтение отдают L тироксину).
Показаниями к оперативному лечению подозрение на малигнизацию узла, признаки сдавления зобом окружающих органов и тканей, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес. (прогрессирующий рост узла пациенты, относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы Объем оперативного вмешательства зависит от размеров узловых образований и их локализации. При узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в одной доле производят субтотальную резекцию доли либо гемитиреоидэктомию, с локализацией в двух долях — субтотальную тиреоидэктомию со срочным гистологическим исследовани ем. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива зоба показана длительная терапия препаратами тиреоидных гормонов под контролем уровня ТТГ и тиреоидных гормонов.
Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь) органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузно увеличенной щитовидной железой с последующим нарушением функционального состояния различных органов и систем, в первую очередь сердечно сосудистой системы, центральной нервной системы.
Этиология В настоящее время диффузный токсический зоб рассматривается как наследственное аутоиммунное заболевание, которое передается многофакторным (полигенным) путем. Патогенез
По степени тяжести тиреотоксикоза (по В. Г. Баранову) Легкая степень: признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика, раздражительность; уменьшение массы тела не более, чем на 10%; тахикардия не более 100 в 1 мин, границы сердца и АД нормальны; симптомы офтальмопатии отсутствуют; трудоспособность сохранена или ограничена незначительно. Средняя степень: признаки тиреотоксикоза четко выражены; снижение массы тела составляет от 10 до 20%; тахикардия от 100 до 120 в 1 мин; границы сердца увеличены влево, систолическое АД повышено до 130 150 мм рт. ст. ; диастолическое АД нормальное или чуть снижено; выраженная офтальмопатия; трудоспособность снижена. Тяжелая степень: резко выражены все симптомы тиреотоксикоза, отмечаются явления тяжелого поражения внутренних органов (печени, сердца); снижение массы тела превышает 20%; кахексия; тахикардия превышает 120 в 1 мин, границы сердца значительно расширены, часто имеются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения, систолическое АД повышено до 150 160 мм рт. ст. , диастолическое АД значительно снижено; значительно выражена офтальмопатия; выраженные нарушения со стороны нервной системы; полная утрата трудоспособности.
Клиника Основные жалобы: повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрировать внимание; чувство давления в области шеи; затруднение при глотании; ощущение постоянного сердцебиения, иногда перебоев в области сердца; постоянная диффузная потливость; постоянное чувство жара; появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто больные отмечают изменение почерка; прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит; при тяжелых формах токсического зоба: одышка засчет выраженного поражения миокарда; поносы в связи с поражениями кишечника; нарушение функции половых желез приводит к половой слабости у мужчин, нарушению менструального цикла у женщин; общая мышечная слабость; появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.
Клиника Изменения со стороны органов и систем ü Сердечно-сосудистая система поражается у всех больных. ü Нервная система претерпевает большие изменения. ü Изменения со стороны глаз, !!! офтальмопатия является серьезным осложнением тиреотоксикоза.
Различают 4 степени офтальмопатии: I ст. умеренный экзофтальм, припухлость век; II ст. то же, что в I ст. + нетяжелые изменения конъюнктивы + умеренное нарушение функции глазодвигательных мышц; III ст. резко выраженный экзофтальм + резко выраженный конъюнктивит + резко выраженные изменения глазодвигательных мышц + нетяжелое поражение роговицы + начальные явления атрофии зрительных нервов; IV ст. выраженные трофические изменения конъюнктивы, роговицы, зрительного нерва с угрозой или потерей зрения и глаза. Эндокринная офтальмопатия III степени у мужчины 50 лет.
Дыхательная система обычно отмечается учащенное дыхание, возможна аритмия дыхания. Характерна предрасположенность к частым пневмониям. Пищеварительная система отмечается снижение кислотности желудочного сока, в тяжелых случаях ускорена моторика кишечника, часто бывают неоформленный стул, поносы. Печень. Нарушение функциональной способности печени, в разной степени выраженное, отмечено многими авторами. При ДТЗ развивается жировая дистрофия печени, а при длительном тяжелом течении возможны желтуха и развитие цирроза печени. Клинически поражение печени проявляется увеличением ее границ при перкуссии и пальпации, нарушением функциональных проб. Мочевыделительная система существенно не страдают. Возможны нарушения тонких функциональных проб почек. Костная система при длительном существовании тиреотоксикоза развивается остеопороз вследствие катаболического эффекта тироксина и вымывания из костей кальция и фосфора. Возможны боли в костях, рентгенологические признаки остеопороза, редко пальцы в виде "барабанных палочек" Надпочечники принимают определенное участие в развитии заболевания. В тяжелых случаях могут иметь место клинические (пигментация, слабость, похудание) и лабораторные признаки недостаточности коры надпочечников.
Диагностика
Лечение Для понижения функции щитовидной железы используют два основных метода лечения: медикаментозную терапию — лечение тиреостатическими препаратами (мерказолил, калия перхлорат) радикальную терапию — лечение радиоактивным йодом, хирургическое лечение (субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы). В случае оперативного лечения необходимо провести предоперационную подготовку, заключающуюся в назначении тиреостатиков.
К препаратам тиреостатиков относятся мерказолил, тиамазол, карбимазол. Показанием к назначению указанных препаратов в качестве основного метода лечения служат диффузные формы токсического зоба с увеличением щитовидной железы, не превышающим III степени, при заболевании любой тяжести независимо от возраста. Противопоказаниями являются загрудинный зоб (опасность зобогенного эффекта и сдавления верхних дыхательных путей и кровеносных сосудов), период беременности, лактации, лейкопения и нейтропения
Лечение 1311. Лечение I очень эффективно. В зависимости от формы зоба (диффузная, смешанная) излечение наступает в 75— 92% случаев. Показаниями для применения I с лечебной целью являются: диффузный токсический зоб средней и тяжелой фюрмы, особенно при отсутствии стойкого эутиреоидного эффекта от лечения антитиреоидными препаратами; диффузный токсический зоб тяжелой формы с тяжелыми необратимыми изменениями внутренних органов, особенно сердечно сосудистой системы; тиреотоксический психоз; диффузный токсический зоб с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (гипертоническая болезнь III стадии, ишемическая болезнь сердца, тяжелые хронические заболевания легких и т. д. ) при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния от лечения тиреостатическими препаратами; диффузный токсический зоб с выраженной офтальмопатией при отсутствии стойкого эутиреоидного состояния. Противопоказаниями к лечению 131 I служат: легкая форма токсического зоба; узловые и загрудинная формы токсического зоба (относительные противопоказания); период беременности и лактации; стойкая лейкопения; молодой возраст (до 40 лет; опасность воздействия на наследственность). Лечение 1311 называют методом бескровной операции.
Хирургическое лечение Показания: ü отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии ü большой объем щитовидной железы ü тяжелый тиреотоксикоз ü зоб IV V степени Объем операции – субтотальная резекция с оставлением суммарно 4 7 г тиреоидной паренхимы с обеих сторон от трахеи.
Существует две основные методики оперативного вмешательства на щитовидной железе: экстрафасциальная субфасциальная При экстрафасциальной методике верхние и нижние щитовидные артерии перевязывают на протяжении, и обескровленную железу или ее долю удаляют вместе с капсулой. Субфасциальная методика по Николаеву. По этой методике можно выполнить как резекцию доли, так и ее полное удаление. После продольного рассечения перешейка множество зажимов накладывают на мелкие сосудистые веточки под фасцией, последнюю смещают кнаружи, таким образом возвратные гортанные нервы и паращитовидные железы остаются вне зоны операции.
Послеоперационные осложнения Парез или паралич голосовых связок Гипопаратиреоз Кровотечение Трахеомаляция Тиреотоксический криз Послеоперационный гипотиреоз и рецидив тиреотокскоза
Тиреодиты и струмиты группа заболеваний щитовидной железы, различных по этиологии и патогенезу, обязательным компонентом которых является воспаление. Если воспаление развивается на фоне зобно измененной щитовидной железы, увеличенной до III степени и больше, вместо термина «тиреоидит» иногда употребляют термин «струмит» .
Классификация Острый тиреодит • гнойный • негнойный Подострый тиреодит • диффузный • очаговый Хронический тиреодит • • фиброзно инвазивный Лимфоцитарныйй(аутоимунный) Послеродовый Специфический (туберкулезный, сифилитический, септикомикозный)
Клиника Острый гнойный тиреоидит развивается на фоне острой или хронической инфекции (тонзиллит, пневмония). Симптомы: боль в области передней поверхности шеи, иррадиирующая в затылок, нижнюю и верхнюю челюсть, усиливающаяся при движении головы, глотании. Увеличение шейных лимфатических узлов. Повышение температуры, озноб. При пальпации болезненное увеличение части или целой доли щитовидной железы, при сформировавшемся абсцессе флюктуация. Высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. При сканировании щитовидной железы определяется "холодная область", не поглощающая изотоп и соответствующая воспалительному очагу. Острый негнойный тиреоидит может развиться после травмы, кровоизлияния в железу, лучевой терапии. Протекает по типу асептического воспаления. Симптоматика менее выражена, чем при остром гнойном воспалении щитовидной железы.
Клиника Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена). Развивается после вирусных инфекций. Симптомы схожи с симптомами острого тиреодита При длительном течении могут развиться симптомы гипотиреоза (гипотиреоидная стадия), сонливость, вялость, заторможенность, зябкость, отечность лица, сухость кожи, брадикардия, запоры. Щитовидная железа увеличена (часто только правая доля), плотной консистенции, не спаяна с окружающими тканями, болезненна при пальпации. В крови низкое содержание Т 3 и Т 4 и высокое тиреотропного гормона. В стадии выздоровления исчезает болезненность щитовидной железы, нормализуются СОЭ, уровни тиреоидных гормонов и тиреотропина в крови. Заболевание склонно к рецидивированию, особенно при повторных вирусных инфекциях, переохлаждении.
Клиника Хронический фиброзный тиреоидит (зоб Риделя) заболевание неизвестной этиологии. Симптомы: диффузное, реже очаговое увеличение щитовидной железы. Железа очень плотная, неподвижная, не смещается при глотании, спаяна с окружающими тканями. Прогрессирование и распространение процесса на всю железу сопровождается развитием гипотиреоза. При больших размерах железы наблюдаются симптомы сдавления органов шеи: осиплость голоса, затруднение глотания, дыхания. Важный диагностический метод пункционная биопсия.
Клиника Аутоиммунный хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото) заболевание, в основе которого лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы. Симптомы: диффузное, иногда неравномерное увеличение щитовидной железы, при пальпации железа плотно эластической консистенции, подвижная. При больших размерах железы появляются симптомы сдавления органов шеи. По мере развития заболевания деструктивные изменения приводят к нарушению функции железы вначале явлениям гипертиреоза вследствие поступления в кровь большого количества ранее синтезированных гормонов, в дальнейшем (или минуя гипертиреоидную фазу) к гипотиреозу. Содержание тиреоидных гормонов в крови снижено, тиреотропного гормона превышает норму. В диагностике большое значение имеют определение титра антитиреоидных антител, данные пункционной биопсии, сканирование (характерна неравномерность поглощения изотопа). Поглощение 131 I щитовидной железой может быть снижено, нормально или повышено (за счет массы железы).
Лечение При остром тиреоидите антибиотики, симптоматические средства (седативные и др. ), витамины С, группы В. При абсцедировании хирургическое лечение. При подостром тиреоидите длительное применение кортикостероидов (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон), препаратов салицилового или пиразолонового ряда на фоне снижения кортикостероидов, при явлениях гипертиреоза р блокаторы, гипотиреоза небольшие дозы тиреоидных гормонов. При хроническом фиброзном тиреоидите при наличии явлений гипотиреоза заместительная терапия тиреоидными гормонами, при симптомах сдавления органов шеи оперативное лечение. При хроническом аутоиммунном тиреоидите лечение тиреоидными гормонами (трийодтиронин, тироксин, тиреотом форте). При отсутствии уменьшения зоба на фоне адекватной заместительной терапии {3 4 мес) назначают кортикостероиды (преднизолон 30 40 мг с постепенным снижением дозы) на 2 3 мес. При быстрорастущих, болезненных формах зоба, больших размерах щитовидной железы с явлениями сдавления органов шеи оперативное печение.
Скачать презентацию Заболевания щитовидной железы АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О
Заболевания щитовидной железы.pptx