Заболевания щитовидной железы. 1
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙЖЕЛЕЗЫ n Щитовидная железа представляет собой небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, кпереди от трахеи. 2
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Щитовидная железа невелика ее масса колеблется в пределах 25– 40 граммов. Объем органа обычно не превышает у женщин 18 кубических сантиметров у мужчин - 25 кубических сантиметров (объем легко определить при ультразвуковом исследовании). 3
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Формула для расчета объема щитовидной железы по данным УЗИ: Объем каждой доли подсчитывается путем перемножения толщины (Т), ширины (Ш) и длины (Д) с коэффициентом коррекции на эллипсоидное строение доли (0. 479) объем = [(Т 1 х. Ш 1 х. Д 1)+(Т 2 х. Ш 2 х. Д 2)] х 0. 479 4
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Железа состоит из двух долей (правой и левой), расположенного между ними перешейка и непостоянно встречающейся пирамидальной доли. n Иногда она имеет U-образную форму, и две доли плавно переходят в толстый перешеек. Ткань органа активно снабжается кровью: уровень кровотока в ней примерно в 50 раз выше, чем в мышцах. 5
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n В непосредственной близости от поверхности железы располагаются важные анатомические структуры: n крупные сосуды (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена), n нервы (возвратный гортанный нерв, верхний гортанный нерв), n трахея, пищевод, околощитовидные железы 6
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ткани органа присутствует три основных типа клеток: n А-клетки вырабатывают гормоны. Они объединяются в округлые образования фолликулы, в центре которых находится коллоид гелеобразная масса, содержащая запасы гормонов. n Между фолликулами располагаются В-клетки. Функция их пока до конца не установлена, однако известно. n С-клетки (третий тип) производят гормон кальцитонин, снижающий концентрацию кальция в плазме крови. 7
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Основной функцией щитовидной железы является выработка гормонов: трийодтиронина (Т 3) и тетрайодтиронина (тироксин Т 4). n Т 3 активный гормон, тироксин же хранится в организме своеобразным запасом. n При необходимости от Т 4 отщепляется одна молекула йода, и он превращается в Т 3. 8
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Тиреоидные гормоны стимулируют рост и n n n развитие организма, рост и дифференцировку тканей. Повышают системное артериальное давление, частоту и силу сердечных сокращений. Повышают уровень бодрствования, психическую энергию и активность, ускоряет течение мыслительных ассоциаций, повышает двигательную активность. Повышают температуру тела и уровень основного обмена. Тиреоидные гормоны повышают уровень глюкозы в крови. Тиреоидные гормоны усиливают липолиз и тормозят образование и отложение жира. 9
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Действие тиреоидных гормонов на обмен белков зависит от концентрации гормонов. В малых концентрациях они оказывают анаболическое действие на обмен белков, повышают синтез белков и тормозят их распад, вызывая положительный азотистый баланс. В больших же концентрациях тиреоидные гормоны оказывают сильное катаболическое действие на белковый обмен, вызывая усиленный распад белков и торможение их синтеза, и как следствие — отрицательный азотистый баланс. n Тиреоидные гормоны усиливают процессы эритропоэза n Тиреоидные гормоны также оказывают влияние на водный обмен, понижают гидрофильность тканей 10 и канальцевую реабсорбцию воды.
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Гипофиз вырабатывает тиреотропный гормон (ТТГ), который заставляет щитовидную железу увеличивать выработку трийодтиронина и тироксина, а также стимулирует ее рост. n При нехватке гормонов уровень. ТТГ в крови повышается при избытке снижается. 11
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Гормоны щитовидной железы образуются с участием йод. В сутки человеку необходимо около 150– 200 микрограммов йода. При беременности это количество возрастает до 250 микрограммов в сутки. 12
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Большая часть территории России зона дефицита йода. 13
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14
СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ n Законодательно установлено, что дополнительное снабжение жителей России этим важным микроэлементом осуществляется путем йодирования поваренной соли. n Каждый грамм соли содержит в себе около 40 микрограммов йода. Потребление около 3 граммов соли в сутки обеспечивает человеку нормальный уровень содержания йода в организме. 15
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА n Узлом называется участок, отличающийся по плотности или цвету при ультразвуковом исследовании от остальной ткани щитовидной железы и имеющий четкие границы. 16
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 17
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Увеличение объема щитовидной железы, равно как и наличие в ней узлов, обозначается термином зоб. n Диффузный зоб - ткань железы увеличена равномерно и не содержит никаких уплотнений. n Узловой зоб – увеличение ткани щитовидной железы, сопровождающуюся появлением узлов. 18
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Виды узлов щитовидной железы: n доброкачественные (коллоидные узлы, фолликулярные аденомы, кисты и воспалительные заболевания щитовидной железы) n злокачественные (рак щитовидной железы: папиллярный, фолликулярный, В-клеточный, медуллярный, анапластический, а также другие злокачественные опухоли лимфомы, плоскоклеточный рак и др. ). 95%выявляемых узлов доброкачественны по своей природе, а 5% представлены злокачественными опухолями. 19
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Причины возникновения узлов. n Хроническая нехватка йода в пище. Йодная обеспеченность населения влияет на количество доброкачественных узлов щитовидной железы (так называемых коллоидных узлов). n воздействия ионизирующего излучения на организм человека. n Определенное значение имеет наследственность. Особо восприимчивы к воздействию радиации дети, даже небольшие дозы облучения у них могут в будущем привести к возникновению опухолей щитовидной железы. Дети, получавшие рентгенотерапию на область шеи по поводу увеличения миндалин или вилочковой железы, также имеют более 20 высокий риск развития опухолей.
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Распространенность узлов. n При пальпации щитовидной железы они выявляются у 3– 7% населения. n При ультразвуковом исследовании у 20– 76% населения выявляются узлы (достоверно). Количество пациентов с узлами щитовидной железы в мире исчисляется миллиардами. В возрасте 60 лет и старше до 80% людей имеют узлы. 21
УЗЛЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА n Появление узла у ребенка всегда должно быть поводом для тщательного обследования, цель которого исключение злокачественного процесса, поскольку у детей узлы бывают злокачественными примерно в 2 раза чаще, чем у взрослых. n Узлы значительно чаще выявляются у женщин. Соотношение мужчин и женщин, имеющих узлы щитовидной железы, примерно 1 к 10. Вероятность выявления злокачественных узлов у мужчин значительно выше, чем у женщин. 22
Прогноз при выявлении узлов. Для того, чтобы спрогнозировать возможное воздействие узла на здоровье пациента, в первую очередь, необходимо выяснить природу узла. n При доброкачественных узлах: в большинстве случаях не опасны, операция выполняется 1. при сдавлении органов шеи 2. 10% узлов щитовидной железы обладает способностью вырабатывать гормоны (автономно функционирующие узлы). 3. Косметический дефект. 23
Прогноз при выявлении узлов. n 80– 85% злокачественных образований щитовидной железы представлены папиллярной карциномой. n 10– 15% фолликулярные карциномы склонны к метастазированию преимущественно в легкие, кости, мозг. 24
Прогноз при выявлении узлов. n Медуллярная карцинома 5% от всех опухолей щитовидной железы отмечена высокая склонность к метастазированию и практически полная нечувствительность к химио- и лучевой терапии. Ранняя операция – успех лечения n Анапластическая карцинома одна из самых злокачественных опухолей у человека. (менее 1% всех случаев). 25
Методы диагностики узлов щитовидной железы n Осмотр. n Анамнез: наследственность, действие ионизирующего излучения, информация о росте узла. n Пальпация: существует два основных способа пальпации щитовидной железы спереди, большими пальцами рук, и сзади, используя все остальные пальцы. 26
Методы диагностики узлов щитовидной железы n Узлы при пальпации можно выявить у 3– 7% людей, не имеющих никаких симптомов. n При исследовании особое значение придается выявлению плотных, малоподвижных образований с неровной поверхностью, а так же наличию увеличенных лимфатических узлов. 27
Ультразвуковое исследование щитовидной железы Возможности n выявление участков неоднородности в ткани щитовидной железы размером до 2– 3 мм. n для определения динамики роста узла УЗИ желательно проводить на том же аппарате и у того же специалиста, что и в первый раз. n УЗИ с допплеровским исследованием, т. е. исследование интенсивности кровотока внутри узла. 28
Ультразвуковое исследование щитовидной железы n По современным рекомендациям, образования размером менее 1 см можно не подвергать дальнейшим исследованиям. n Для всех узлов диаметром в 1 см или более, показано проведение исследования клеточного состава узла тонкоигольной аспирационной биопсии. 29
Ультразвуковое исследование щитовидной железы n Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) главный диагностический метод при обследовании пациентов с узлами щитовидной железы. 30
Ультразвуковое исследование щитовидной железы n Методика исследования заключается в следующем: Под контролем УЗИ врач проводит пункцию в узел щитовидной железы тонкой иглой, подсоединенной к пустому шприцу. После того, как кончик иглы оказывается внутри узла, врач несколько раз аспирирует содержимое узла шприцем. Затем игла извлекается, и содержимое узла наносится на лабораторные стекла. Чаще всего производится 2– 3 укола в разные участки 31
Исследование гормонов крови n В большинстве случаев для решения вопроса о состоянии гормональной функции щитовидной железы достаточно определения уровня одного гормона в крови ТТГ (тиреотропного гормона). n При отклонении уровня ТТГ запределы установленной нормы пациенту рекомендуют провести исследование уровня свободных фракций гормонов Т 3 (трийодтиронина) и. Т 4 (тироксина). 32
Исследование гормонов крови Определение титра антител к тиреоидной пероксидазе: n Тиреоидная пероксидаза обеспечивает образование активной формы йода, которая способна включаться в процесс иодификации тиреоглобулина. Антитела к ферменту блокируют его активность, вследствие чего снижается секреция тиреоидных гормонов. n Антитела к тиреопероксидазе - наиболее чувствительный тест для обнаружения аутоиммунного заболевания щитовидной железы. 33
Исследование гормонов крови n Уровень кальцитонина гормона, вырабатывающегося С-клетками щитовидной железы. Повышение уровня кальцитонина - тест на медуллярный рак. n АТ к тиреоглобулину. Тиреоглобулин йодированный белок, из которого образуются тиреоидные гормоны. В процессе синтеза тиреоглобулин покидает основные клетки щитовидной железы и запасается в фолликуле в виде коллоида. Антитела к тиреоглобулину являются важным параметром для выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы. 34
Сцинтиграфия щитовидной железы n Проводится изотопами йода I 123, I 131 или технецием Тс99. Исследование помогает определить уровень накопления препаратов в ткани щитовидной железы и в узлах и тем самым выявить холодные участки и горячие, которые интенсивно накапливают изотоп и активно вырабатывают гормоны. 35
Доброкачественные узлы щитовидной железы Факт наличия у человека доброкачественного узла не может являться показанием к назначению лечения. 36
Доброкачественные узлы щитовидной железы n Потеря половины щитовидной железы, а значит, будет иметь 30% вероятность развития гипотиреоза. n На шее появится рубец. n Вероятность возникновения послеоперационных осложнений (например, нарушения голоса) 37
Методы лечения доброкачественных узлов n Гормональная терапия n Гормональное лечение пациентов с узлами щитовидной железы малоэффективно. Значимый эффект развивается при назначении доз в 100– 150 микрограммов тироксина в сутки, т. е. , фактически, вся суточная норма гормонов должна вводиться искусственным путем. Осложнения: остепороз, тахикардия, перебои в работе сердца, чувство жара, повышенная потливость, похудание. 38
Доброкачественные узлы щитовидной железы Показания к операции: n Косметический дефект шеи 39
Доброкачественные узлы щитовидной железы n Автономно функционирующий узел 40
Доброкачественные узлы щитовидной железы n Симптомы компрессии органов шеи 41
Доброкачественные узлы щитовидной железы n Среди всех методов лечения узлов щитовидной железы оперативное лечение наиболее радикально. Только операция может гарантировать, что узел, являющийся источником жалоб пациента, будет полностью удален. Обычно операция проводится в объеме либо удаления одной доли щитовидной железы, либо ткань щитовидной железы удаляется полностью (тиреоидэктомия). 42
Доброкачественные узлы щитовидной железы Осложнения операции: n Повреждение возвратных нервов в специализированных клиниках 0, 1– 0, 5%, в общехирургических стационарах 5– 10%. n Гипопаротириоз 0, 5– 2%, в специализированной клинике 0, 1%. n Гипотиреоз недостаточная выработка гормонов остатком щитовидной железы после тиреоидэктоми в 100% случаев, при удалении одной доли примерно в 30% 43
Терапия радиоактивным йодом (радиойодтерапия) n Радиойодтерапия один из наиболее эффективных методов лечения автономно функционирующих узлов щитовидной железы. n Узлы щитовидной железы, активно вырабатывающие гормоны, жадно накапливают йод - основной строительный материал для выработки гормонов. n Метод лечения заключается в приеме пациентом внутрь определенной дозы радиоактивного изотопа йода I 131. n Лечение с использованием радиоактивного йода обычно не сопровождается какими-либо осложнениями. 44
Малоинвазивные методы лечения. n этаноловая склеротерапия n лазериндуцированная термотерапия n радиочастотная абляция Основной принцип назначение внутритканевой деструкции такой же как при определении показаний к операции, только пациентам, имеющим симптомы, обусловленные размером узла или его гормональной активностью. 45
Малоинвазивные методы лечения. n этаноловая склеротерапия n Под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Если узел содержит в себе жидкость, она выкачивается, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт , что вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки со временем замещаются рубцом, а сам узел уменьшается в размерах. 46
Малоинвазивные методы лечения. n лазериндуцированная термотерапия n Основной принцип заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки впоследствии замещаются рубцовой тканью. 47
Малоинвазивные методы лечения. n лазериндуцированная термотерапия 48
Малоинвазивные методы лечения. n Радиочастотная термодеструкция n Под внутривенным наркозом в узел щитовидной железы вводится игла, из которой в ткань узла выдвигаются проводники, снабженные температурными датчиками. 49
Малоинвазивные методы лечения. n С помощью радиочастотного генератора на проводниках создается электромагнитное поле высокой частоты, которое приводит к возникновению колебаний ионов в клетках узла и разогревает таким образом ткань узла. В течение 2 минут ткань узла нагревается до температуры 105 градусов, что вызывает закипание внутриклеточной жидкости и необратимое повреждение клеток узла. 50
Малоинвазивные методы лечения. 51
Аутоиммунный тиреоидит n Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) хроническое воспаление ткани щитовидной железы, имеющее аутоиммунный генез и связанное с повреждением и разрушением фолликулов и фолликулярных клеток железы. n АИТ составляет 20 -30% от числа всех заболеваний щитовидной железы. Среди женщин АИТ встречается в 15 – 20 раз чаще, чем среди мужчин. Возраст пациентов с аутоиммунным тиреоидитом обычно от 40 до 50 лет, хотя в последнее время заболевание встречается у молодых людей и детей. 52
Аутоиммунный тиреоидит n 1. Классификация: Хронический аутоиммунный тиреоидит (лимфоматозный, лимфоцитарный тиреоидит, устар. - зоб Хашимото) развивается в результате прогрессирующей инфильтрации Т-лимфоцитов в паренхиму железы, увеличения количества антител к клеткам и приводит к постепенной деструкции щитовидной железы. 2. Послеродовый тиреоидит встречается чаще всего и наиболее изучен. Его причиной служит избыточная реактивация иммунной системы организма после ее естественного угнетения в период беременности. При имеющейся предрасположенности это может привести к развитию деструктивного аутоиммунного тиреоидита. 53
Аутоиммунный тиреоидит 3. Безболевой (молчащий) тиреоидит является аналогом послеродового, но его возникновение не связано с беременностью, причины его неизвестны. 4. Цитокин-индуцированный тиреоидит может возникать в ходе лечения препаратами интерферона пациентов с гепатитом С и заболеваниями крови. 54
Аутоиммунный тиреоидит n Фазы течения: 1. Эутиреоидная фаза заболевания (без нарушения функции щитовидной железы). Может продолжаться в течение нескольких лет, десятилетий или всей жизни. 2. Субклиническая фаза. В случае прогрессирования заболевания, массовая агрессия Т–лимфоцитов приводит к разрушению клеток щитовидной железы и снижению количества тиреоидных гормонов. За счет увеличения продукции тиреотропного гормона (ТТГ), который избыточно стимулирует щитовидную железу, организму удается сохранить в норме выработку Т 4. 55
Аутоиммунный тиреоидит 3. Тиреотоксическая фаза. В результате нарастания агрессии Т -лимфоцитов и повреждения клеток щитовидной железы происходит освобождение в кровь имеющихся тиреоидных гормонов и развитие тиреотоксикоза. Кроме того, в кровяное русло попадает разрушенные части внутренних структур фолликулярных клеток, которые провоцируют дальнейшую выработку антител к клеткам щитовидной железы. Когда при дальнейшей деструкции щитовидной железы, число гормонопродуцирующих клеток падает ниже критического уровня, содержание в крови Т 4 резко уменьшается, наступает фаза явного гипотериоза. 4. Гипотиреоидная фаза. Продолжается около года, после чего обычно происходит восстановление функции щитовидной железы. Иногда гипотиреоз остается стойким. 56
Причины аутоиммунных тиреоидитов n перенесенные острые респираторные вирусные n n n заболевания; очаги хронической инфекции (на небных миндалинах, в пазухах носа, кариозных зубах); экология, избыток соединений йода, хлора и фтора в окружающей среде, пище и воде (влияет на активность лимфоцитов); длительное бесконтрольное применение лекарств (йодсодержащих препаратов, гормональных средств); радиационное излучение, долгое пребывание на солнце; психотравмирующие ситуации (болезнь или смерть близких людей, потеря работы, обиды и разочарования). 57
Симптомы аутоиммунных тиреоидитов n В эутиреоидной фазе и фазе субклинического гипотериоза длительное время течение бессимптомно. Клиническая картина тиреотоксикоза при аутоиммунном тиреоидите обычно наблюдается в первые годы развития заболевания, имеет преходящий характер и по мере атрофии функционирующей ткани щитовидной железы переходит на некоторое время в эутиреоидную фазу, а затем в гипотиреоз. n Послеродовый тиреоидит, обычно проявляется легким тиреотоксикозом на 14 неделе после родов. Гипотиреоидная фаза аутоиммунного тиреоидита проявляется на 19 -той неделе после родов. В некоторых случаях она сочетается с послеродовой депрессией. 58
Симптомы аутоиммунных тиреоидитов n Безболевой (молчащий) тиреоидит выражается легким, часто субклиническим тиреотоксикозом. n Цитокин-индуцированный тиреоидит также обычно не сопровождается тяжелым тиреотоксикозом или гипотиреозом. 59
Диагностика аутоиммунного тиреоидита n повышение уровня циркулирующих антител к щитовидной железе (АТ-ТПО); n обнаружение при УЗИ гипоэхогенности щитовидной железы; n признаки первичного гипотиреоза. 60
Лечение аутоиммунного тиреоидита n Специфическая терапия аутоиммунного тиреоидита не разработана. Не смотря на современные достижения медицины, эндокринология пока не имеет эффективных и безопасных методов коррекции аутоиммунной патологии щитовидной железы, при которых процесс не прогрессировал бы до гипотериоза 61
Диффузный токсический зоб показаниями к оперативному лечению: 1. неэффективность общепринятой консервативной терапии, в первую очередь заболеваний протекающих с гипертиреозом (некоторые авторы устанавливают срок консервативного лечения на протяжении 1 -2 лет, обычно после второго рецидива, и возникновении осложнений при проведении консервативного лечения) 2. рецидивирующий характер течения тиреотоксикоза 62
Диффузный токсический зоб 3. увеличение железы под влиянием тиреостатиков (тирозол, тиамазол, мерказолил) 4. у больных молодого возраста, беременных, или планирующих беременность на ближайший срок. 63
Скачать презентацию Заболевания щитовидной железы. 1 СТРУКТУРА И ФУНКЦИЯ
Заболевания щитовидной железы.ppt