ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
Наиболее распространенные злокачественные новообразования у женщин: заболеваемость и смертность Глобальные данные Заболеваемость Смертность Рак молочной железы 37. 4 РШМ 16. 2 14. 6 12. 1 10. 3 10 15 7. 9 Колоректальный рак Рак тела матки 5 9. 0 Рак желудка 6. 5 10. 3 РШМ Рак легкого Рак яичников 13. 2 Рак легкого Рак толстой/ прямой кишки 6. 6 0 Рак молочной железы 7. 6 5. 7 Первичная гепатоцеллюлярная карцинома Рак яичников 20 25 30 35 40 4. 0 0 2 4 6 8 10 12 14 * - показатель на 100 000, стандартизованный по возрасту Ferlay J, et al. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC Cancer. Base; Lyon; 2004.
Методы диагностики заболеваний шейки матки
Методы диагностики заболеваний шейки матки o o o Клинико-визуальный метод Кольпоскопическое исследование Цитологическое исследование Гистологическое исследование Определение ДНК ВПЧ с типированием методами ПЦР и/или Digene-тест
Клинико-визуальный метод o Осмотр промежности, перианальной области, вульвы, влагалища и шейки o Проведение тестов с 3 -5% раствором уксусной кислоты и раствором Люголя o В клинических исследованиях показано, что чувствительность осмотра шейки матки после обработки раствором уксусной кислоты при предраковых заболеваниях и раке шейки матки составляет в среднем около 77% (5694%), а специфичность — 86% (74 -94%).
Цитологический метод o Внедрение цитологического метода скрининга (Пап-теста) в США, Европе, Австралии за последние 40 - 50 лет позволило снизить заболеваемость раком на 80 - 90%. Цитологический скрининг признан классическим методом и рекомендован ВОЗ для проведения в масштабах национальных программ
o Визуальный метод является альтернативой цитологии для развивающихся стран. o Осмотр может выполняться медицинской сестрой. o Недостатки: возможность гипердиагностики, не надежен в менопаузе, не стандартизован.
Информативность цитологического метода определяется несколькими факторами: o уровнем подготовки цитолога o полноценным взятием мазка с использованием специальных инструментов o правильно выбранной локализацией
Техника взятия материала и методика приготовления мазков o Мазок следует брать не ранее, чем через 48 часов после полового контакта, кольпоскопии, гинекологического осмотра, спринцеваний или вагинальных свечей o Не следует брать мазок на фоне острого воспалительного процесса нижнего отдела генитального тракта, в период лечения инфекций, во время менструации. o При видимом стыке МПЭ и ЦЭ в области экзоцервикса мазок следует брать с помощью cervixbrush ( «метелки» ) o При невидимом стыке (после электрокоагуляций, конизаций, в постменопаузе) мазок нужно брать с помощью Cytobrush ( «ершика» )
Расширенная кольпоскопия
Расширенная кольпоскопия o Характеризуется чувствительностью (85%) и специфичностью (70%) при выявлении предраковых заболеваний и рака шейки матки Рекомендации ВОЗ o Не следует применять кольпоскопию для скрининга. o Кольпоскопия рекомендуется только как метод диагностики.
Расширенная кольпоскопия o Направленное освещение и увеличение в 7 -30 раз o Диагностические тесты: раствор 3 - 5% уксуса и 1 - 2% водный раствор Люголя o Наиболее чувствительный метод для определения субклинической ПВИ
Цель кольпоскопии n визуально оценить участки, подозрительные на предраковые заболевания и рак шейки матки; n определить распространенность изменений; n выполнить биопсию измененных участков; n повысить точность выполнения криодеструкции или петлевой электроэксцизии шейки матки.
Международная федерация по кольпоскопии патологии шейки матки Кольпоскопическая классификация (Барселона, 2002). I. Нормальные кольпоскопические состояния o Неизмененный плоский эпителий o Цилиндрический эпителий o Зона трансформации
II. Аномальные кольпоскопические состояния o Плоский ацетобелый эпителий o Мелкобугристый (интенсивный) ацетобелый эпителий o Нежная/ Грубая мозаика o Нежная/ Грубая пунктуация o Йодположительная зона o Йоднегативная зона o Атипические сосуды
III. Подозрение на инвазивную карциному IV. Неудовлетворительные результаты кольпоскопии o Граница плоского эпителия не визуализируется o Сильное воспаление, тяжелая атрофия, травмы o Шейка не фокусируется
Гистологическое исследование Рекомендации ВОЗ o Гистологический метод нельзя считать скрининговым, он используется в клинической практике только на этапе окончательной постановки диагноза.
Эрозия шейки матки
Эрозия шейки матки o Истинная эрозия (язва) шейки матки — это участок на поверхности шейки матки, лишённый эпителия. o На месте дефекта эпителиального покрова влагалищной части шейки матки визуализируется обнажённая подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью. o Дно язвы с чёткими краями, находится ниже уровня многослойного плоского эпителия. Никакие другие изменения шейки матки к эрозиям не относятся
Эктопия шейки матки
Эктопия шейки матки o Эктопия шейки матки — смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. o Неосложнённая эктопия шейки матки является вариантом нормы для девушекподростков и молодых женщин до 25 лет (так называемая врождённая эктопия шейки матки).
На фоне эктопии могут возникать патологические процессы шейки матки: o экзо- и эндоцервициты, o лейкоплакии шейки матки, o плоские кондиломы, o диспластические изменения. В этих случаях диагностику и лечение этих процессов проводят по общим правилам для каждой нозологической единицы.
Диагностика Расширенная кольпоскопия o поверхность эктопии покрыта однослойным цилиндрическим эпителием - в виде красноватых блестящих полиповидных сосочков, внутри сосочка проходит сосудистая петля, придающая ему красный цвет, щели между сосочками заполнены слизью, выделяемой железами эктопии. o после применения 3% раствора уксусной кислоты эктопия равномерно бледнеет; o проба Шиллера отрицательная
Цитологическое исследование (РАР - тест) o среди клеток всех слоев многослойного плоского эпителия преобладают группы клеток ЦЭ с базальнорасположенными овальными ядрами. Высота клеток ЦЭ зависит от фазы менструального цикла. o РАР тест - II класс
Лечение o Эктопия не требует лечения. Наблюдение и дальнейшее ведение o Динамическое наблюдение один раз в год: o расширенная кольпоскопия; o цитологическое исследование (РАР-тест)
Эктропион
Эктропион шейки матки — это выворот слизистой оболочки канала шейки матки. Причины эктропиона o Разрывы шейки матки после родов (особенно двусторонние) o неправильное зашивание разрывов шейки матки o Насильственное расширение канала шейки матки при искусственном аборте o Неправильно проведённое лечение других болезней шейки матки.
Диагностика Расширенная кольпоскопия o поверхность эктропиона покрыта однослойным цилиндрическим эпителием - в виде красноватых блестящих полиповидных сосочков, внутри сосочка проходит сосудистая петля, придающая ему красный цвет. Может быть атипическая кольпоскопическая картина. Очаги гипертрофии слизистой оболочки. o после применения 3% раствора уксусной кислоты эктропоин равномерно бледнеет; o проба Шиллера отрицательная Цитологическое исследование (РАР - тест) - II класс Прицельная биопсия - при наличии атипической кольпоскопической картины
Лечение деструктивные методы: o радиоволновая эксцизия; o электроэксцизия; o криогенное воздействие; o высокоинтенсивное лазерное излучение. o Устранение патологических изменений многослойного плоского эпителия деструктивными методами воздействия без устранения деформации шейки матки даёт лишь временный эффект. Устранение деформации шейки матки — основная цель лечения эктропиона с деформацией шейки матки. o Пластика методом расслоения (по В. И. Ельцову— Стрелкову). o Радиоволновая конизация.
Полип шейки матки
Полип шейки матки o Полип шейки матки - очаговая пролиферация эндоцервикса, при которой древовидные выросты соединительной ткани, покрытые цилиндрическим эпителием, выступают в просвет шеечного канала или за его пределы.
o В структуре заболеваний шейки матки полипы составляют 5 - 6%. Период наибольшей частоты встречаемости приходится на возраст от 31 до 50 лет. После 60 лет полипы шейки матки - большая редкость. Причины o Воспалительные процессы o Дисгормональные процессы
Лечение Основной метод - хирургическое лечение - полипэктомия o При локализации полипа в области наружного зева - полипэктомия (электрохирургической (радиоволновой) петлей) + диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала o При локализации полипа в цервикальном канале - полипэктомия путем гистероскопии + биопсия слизистой оболочки цервикального канала
Наблюдение и дальнейшее ведение расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование o в возрасте 25 -50 лет — один раз в три года; o в возрасте 50— 65 лет — один раз в 5 лет; после 65 лет целесообразность исследования врач определяет индивидуально.
Лейкоплакия
Лейкоплакия o Лейкоплакия — патологический процесс, основу которого составляют нарушения функции многослойного плоского эпителия: отсутствие гликогенообразования и возникновение ороговения (гиперкератоз).
Эпидемиологические данные o Частота лейкоплакии шейки матки в популяции составляет 1, 1%, а в структуре заболеваний шейки матки — 5%. В структуре заболеваний шейки матки у больных с регулярным менструальным циклом лейкоплакия составляет 3%, у больных с различными нарушениями менструального цикла — 12— 13%. Злокачественную трансформацию многослойного плоского эпителия шейки матки наблюдают примерно в 30% случаев. Классификация o Простая лейкоплакия. o Лейкоплакия с атипизмом [относят к CIN)] является предраковым состоянием шейки матки
Диагностика осмотр шейки матки (в зеркалах): белые пятна различной формы и величины в виде o тонкой белой пленки, которая может легко слущиваться; o плотных белых глыбчатых бляшек с чёткими контурами. o Внешние проявления простой лейкоплакии зависят от толщины кератинового слоя. После его удаления визуализируются блестящие участки розового цвета, свидетельствующие об истинных размерах поражения. Анамнез o Характер менструальной функции; o Наличие и исход беременностей. o Наличие в анамнезе заболеваний шейки матки, а также характер и эффективность предшествующей терапии.
Простая лейкоплакия Расширенная кольпоскопия o белые пятна с гладким или мелкозернистым рельефом. Пятна имеют перламутровый блеск различной степени выраженности. Форма и размер пятен - разнообразные. Границы - преимущественно четкие. После удаления слоя кератинизации - видна почти неизмененная слизистая оболочка с правильной сетью древовидных сосудов o применение 3% раствора уксусной кислоты позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии; o проба Шиллера отрицательная
Простая лейкоплакия Цитологическое исследование (РАР - тест) - o множество безъядерных, чешуйчатых, оксифильно окрашенных поверхностных клеток, пласты полигональных ороговевающих клеток с пикнозом ядер (дискератоциты), базальные и парабазальные клетки с признаками нарушения созревания и полиморфизма ядер. o РАР - тест - II класс Прицельная биопсия - o гистологически лейкоплакия - ороговевающий эпителий (в норме роговой слой отсутствует), на поверхности которого отсутствует функциональный слой. o Клетки верхних рядов - в состоянии кератоза или паракератоза.
Лейкоплакия с атипизмом Расширенная кольпоскопия o белые пятна, возвышающиеся над поверхностью окружающей слизистой оболочки, с крупнозернистым рельефом. o Поверхность неровная, с трещинами, с подрытыми краями, в виде рыбьей чешуи (чешуйчатая лейкоплакия), или верхние пласты ороговевающего эпителия приобретают вид шипов (шиповатая лейкоплакия). o При касании может легко отрываться. Пятна имеют перламутровый блеск различной степени выраженности. Форма и размер пятен - разнообразные. Границы - преимущественно четкие.
o После удаления слоя кератинизации - обнаруживаются пунктуация (основа лейкоплакии - соединительнотканные сосочки в многослойном плоском эпителии, в которых видны петли капилляров) и мозаика (поля - многоугольные эпителиальные участки, разделённые соединительной тканью с расширенными красными нитями капилляров). o применение 3% раствора уксусной кислоты позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии; o проба Шиллера отрицательная
Цитологическое исследование (РАР - тест) o В клетках - дискариоз, увеличение ядерноцитоплазматического соотношения, увеличение размеров и изменение формы ядер, неровность их контуров, гиперхромазия, многоядерность, наличие в ядрах многочисленных ядрышек. ! Из-за наличия рогового слоя на поверхности многослойного эпителия в мазки не попадают клетки с дискариозом из глубоких слоев, где возможны нарушения дифференцировки, пролиферации и атипия. o РАР - тест - III - IV класс
Биопсия при гистологическом исследовании в верхних слоях обнаруживается эпителия кератоз, паракератоз. Под ним зернистый слой с базофильными гранулами. В нижних слоях - анаплазия. Это сочетается с акантозом, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками в подэпителиальном соединительнотканном слое. o Кюретаж эндоцервикса o ! Для гистологической оценки лейкоплакии любой локализации очень важным является факт наличия или отсутствия клеточного атипизма в нижних слоях многослойного плоского эпителия.
Дифференциальная диагностика o CIN, o преинвазивный рак шейки матки. Лечение Цели лечения o Устранение патологически изменённой ткани шейки матки. o Лечение воспалительного процесса при сочетании лейкоплакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагалища различной этиологии.
Физиохирургические методы лечения патологии шейки матки
Физиохирургические методы Криотерапия Вызывает некроз патологического очага за счёт влияния низкой температуры. Криотерапию осуществляют контактным способом, чаще однократно. Продолжительность сеанса составляет от 2 до 5 мин и зависит от характера и распространённости патологического процесса. К достоинствам этого метода относится безболезненность процедуры. Эффективность криотерапии составляет от 54 до 96%.
Лазеротерапия (углекислотный, аргоновый, неодимовый) o Достоинство лазера - способность бесконтактно и безболезненно коагулировать и испарять патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую коагуляционную пленку. o Лазерокоагуляцию проводят в первой половине цикла (на 4— 7 -й день). Перед процедурой лазерным воздействием шейка матки обрабатывается раствором Люголя для более точного определения зоны патологической ткани, подлежащей удалению. o Недостаток: отсутствие материала для гистологического исследования.
Радиоволновая хирургия o Рассекающий эффект достигается за счет тепла, выделяемого при сопротивлении тканей проникновению в них высокочастотных радиоволн. o Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода и вызывает всплеск внутриклеточной молекулярной энергии, которая нагревает ткани и испаряет клетки. o Значительное преимущество - стерилизующий эффект радиохирургии. o Эпителизация происходит под фибриновой пленкой, отторжение не сопровождается кровотечением.
Молекулярно - резонансная хирургия o Разрез ткани происходит за счет разрыва межмолекулярных связей при высокой амплитуде колебаний отдельных молекул (кванты генератора создают резонанс молекулярных связей) o Температура в зоне разреза не превышает 45 -50°С, что исключает тепловой некроз и обугливание тканей. Коагуляция достигается при 60 - 70° путем денатурации
o Диатермокоагуляция и диатермоконизация. Хирургическое лечение Применяют при сочетании лейкоплакии с резко выраженной деформацией и гипертрофией шейки матки. o Конизация: (ножевая, электроволновая, лазерная) o Конусовидная ампутация шейки матки. o Реконструктивно-пластические операции с восстановлением нормальной анатомии цервикального канала. Физиохирургическое лечение лейкоплакии шейки матки проводят амбулаторно, что не требует госпитализации.
Наблюдение и дальнейшее ведение o После хирургического вмешательства осмотр шейки матки, цитологическое исследование и расширенную кольпоскопию проводят через 1 мес.
Дисплазия шейки матки
Предраковые процессы шейки матки Дисплазия — патологический процесс, при котором наблюдают нарушение дифференцировки клеток эпителия в результате пролиферации камбиальных элементов с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры. При дисплазии не происходит инвазии базальной мембраны, возможно обратное развитие процесса.
Эпидемиологические данные По данным ВОЗ, o распространённость плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени (Light Squamous Intraepithelial Lesion [LSIL]) составляет 30 млн случаев, поражений высокой степени (High Squamous Intraepithelial Lesion [HSIL]) — 10 млн. o Отмечено, что большинство случаев CIN I регрессирует самостоятельно, в то время как прогрессирует только 25% этих образований, 10% —трансформируются непосредственно в карциному in situ, и только 1 % — в инвазивный рак шейки матки. o Ежегодно около 500 000 женщин в мире заболевают раком шейки матки, и 250 000 умирают от него.
Степень выраженности дисплазии шейки матки o CIN I соответствует слабо выраженной дисплазии (I). o CIN II соответствует умеренно выраженной дисплазии (II). o CIN III соответствует тяжёлой дисплазии (III) и карциноме in situ. o Микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карцинома. Характерна инвазия в подслизистую основу, относят к раку. o Субклинические признаки ПВИ (койлоцитоз, дискератоз) трактуют как возможные начальные проявления предрака.
Этиология и патогенез o В генезе дисплазий и РШМ доказана роль вирусного инфицирования (Bosch F. X. et al. , 2002). o В 2008 году была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии Харальду цур Хаузену (Harald zur Hausen) за установление связи ВПЧ и РШМ. o Вирус папилломы человека обнаруживается в 99, 7 % случаев дисплазий и рака шейки матки.
ВПЧ-инфекция генитального тракта
o По современным данным, ВПЧ поражает более 70% сексуально активных женщин в течение их жизни. o Существует более 100 типов ВПЧ и приблизительно 15 из них вызывают образование атипических клеток цервикального эпителия, способных впоследствии подвергаться патоморфозу в раковые. o Наиболее распространены типы 16 и 18, вызывающие до 72% случаев РШМ в странах Европы (Chan P. K. et al, 2002).
ВПЧ-инфекция генитального тракта o Наиболее распространенная инфекция, имеющая половой путь передачи в глобальном масштабе 1 o Передается преимущественно половым путем 1 o В большинстве случаев протекает бессимптомно и транзиторно 1 o У части пациенток формируется персистентная инфекция, что является главным этиологическим фактором прогрессии в предраковое поражение и инвазивный рак шейки, вульвы, влагалища и анальной зоны1, 2 o Может вызывать рак головки пениса и анальной зоны у инфицированных мужчин 2 1. Trottier H & Franco EL. Am J Manag Care 2006; 12: S 462– 472. 2. Parkin DM & Bray F. Vaccine 2006; 24(Suppl 3): S 11.
Эпидемиология ПВИ гениталий o Встречается у здоровых женщин в 3 -10% o При остроконечных кондиломах в 50 -80% o При цервицитах – в 12 -35% o При ЦИН – 19 -90% o При внутриэпителиальных карциномах – 58 – 89%
Наиболее часто выявляемые генотипы ВПЧ, в зависимости от степени тяжести цервикальной неоплазии LSIL*/CIN 1*** HSIL**/CIN 2/3*** 20% 62% Инвазивный РШМ 20% 6% 37% 45% 12% 61% 10% 11% ВПЧ 16 9% ВПЧ 18 7% ВПЧ 45/31 Другие *LSIL – плоскоклеточное цервикальное интраэпителиальное поражение низкой степени **HSIL - плоскоклеточное цервикальное интраэпителиальное поражение высокой степени ***CIN 1/2/3 – цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1/2/3 степени Adapted from: http: //www. who. int/hpvcentre/statistics; de Sanjose S et al. Presentation; 24 th International Papilloma Conference, Beijing 2007.
Роль различных генотипов ВПЧ как этиологического фактора предраковых поражений шейки и РШМ в США CIN 1 ~1. 4 млн случаев/ год 1, 2 16/18 35% 31/45/52 25% Другие 31% РШМ ~11 150 случаев/год 4, 5 CIN 2/3 ~500 000 случаев/год 3, 4 Другие 33% 16/18 54% 31/45/52 13% Другие 15% 31/45/52 8% 16/18 77% В мировом масштабе, по меньшей мере 91% случаев рака шейки матки вызван онкогенными ВПЧ 6 1. Schiffman M. Arch Path Lab Med 2003; 127: 946– 949; 2. Clifford G, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prevent 2005; 14: 1157– 1164; 3. Saslow D, et al. CA Cancer J Clin 2007; 57: 7– 28; 4. Smith J, et al. Int J Cancer 2007; 121: 621– 632; 5. American Cancer Society Cancer Facts & Figures 2008; 6. Parkin D, et al. Int J Cancer 2006; 118: 3030– 3044.
Диагностика o Согласно рекомендациям ВОЗ стандартный метод диагностики предраковых заболеваний шейки матки — гистологическое исследование ткани, полученной при биопсии шейки матки, выполненной под контролем кольпоскопии.
Клиника Жалобы (возникают не часто): бели, зуд, контактные кровянистые выделения. o Предрак шейки матки часто сочетается с воспалительными процессами влагалища. Осмотр (в зеркалах). o Участки белого цвета на слизистой шейки матки проведении теста с 3~5% раствором уксусной кислоты. o Йоднегативные участки слизистой оболочки шейки матки проведении теста с раствором Люголя.
Расширенная кольпоскопия Кольпоскопические картины дисплазии o o o ацетобелый эпителий Пунктуация Мозаика Лейкоплакия с атипизмом атипические сосуды экзофитные разрастания - кондиломы
Цитологическое исследование o преимущественно пласты МПЭ промежуточных слоев, в состоянии активной пролиферации, с дискариозом. o Ядра клеток полиморфны, окрашены гиперхромно, с зернистым хроматином, вокруг ядер - зона просветления (койлоцитарная атипия). o Цитоплазма полигональная, окрашена в базофильные цвета. Могут определяться пласты гиперхромных малодифференцированных резервных клеток. o Койлоциты – клетки плоского эпителия неправильной формы, с четкими границами. Размеры койлоцитов различные, обычно они больше нормальных клеток. o РАР - тест - III - IV класс
Биопсия шейки матки: o ! Гистологический метод - является основным методом диагностики, который позволяет поставить окончательный диагноз. Морфология дисплазии Легкая дисплазия – o гиперплазия клеток базального и парабазального слоев многослойного плоского эпителия, o полиморфизмом их клеток и ядер (1/3 эпителиального пласта от базальной мембраны). o Ядра клеток увеличены, гетерохромны, часто - неправильной формы. o Повышается митотическая активность базальных и парабазальных клеток. o Клетки промежуточного и поверхностного слоев остаются неизмененными, или наблюдается их ороговение.
При умеренной дисплазии o поражается от 1/3 до 2/3 эпителиального пласта. o Отмечается нарушение стратификации нижних слоев вследствие тотальной базально -клеточной гиперактивности. o Наблюдается укрупнение ядра, o сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения, o ядра с грубой структурой хроматина, видны митозы, в том числе патологические. o В верхних слоях сохраняется стратификация, могут быть явления кератоза и паракератоза.
При тяжелой дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают всю толщу МПЭ, o расположены беспорядочно, o выражен полиморфизм клеток, o значительный сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения, o встречаются двухядерные и гигантские клетки неправильной формы с крупным ядром. o Увеличивается количество атипичных митозов. В биоптате канала шейки матки o обнаруживается гиперплазия резервных клеток
Действия после биопсии цервикального эпителия
Действия после биопсии цервикального эпителия Результат Значение Что делать? Норма Аномалий нет Предложить пройти Пап тест CIN 1 Аномалии легкой степени Чаще всего проходят самопроизвольно. Пап тест через 4– 6 месяцев или повторная кольпоскопия и биопсия CIN 2 или 3 Умеренные или выраженные аномалии Рекомендовано лечение (конизация шейки матки) через год
Скачать презентацию ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Наиболее распространенные злокачественные новообразования
Заболевания шейки матки с вопросами.ppt