ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Ассистент кафедры акушерства и гинекологии

ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 врач акушер-гинеколог Каратюк Татьяна Ивановна 1

Актуальность проблемы: Рак шейки матки занимает второе место в мире среди злокачественных опухолей репродуктивных органов у женщин. Ежегодно диагностируется около 470 тыс. новых случаев рака шейки матки. Важнейшим фактором канцерогенеза шейки матки является инфицирование женщин ВПЧ. Различные типы ВПЧ были выявлены в в 87 - 99, 7% биоптатов, взятых у больных раком шейки матки. (Cairns M, 2010 – 87%, Zeng L, 2009 – 88, 4%, Jancar, 2009 - 98, 75%, Boyle P, 2003 – 99, 7%). 2

Диагностика патологических состояний шейки матки: Традиционная поэтапная диагностика патологии шейки матки: Осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал Традиционный цитологический скрининг Кольпоскопия (наличие аномальных кольпоскопических картин) По показаниям - прицельная биопсия экзоцервикса, диагностическое выскабливание цервикального канала Гистологическое исследование 3

Диагностика патологических состояний шейки матки: Новые технологии диагностики патологии шейки матки: Жидкостная цитология Тестирование на наличие ВПЧ-инфекции (качественный метод, количественная оценка вирусной нагрузки) Определение метаболитов эстрадиола (2 -гидроксиэстрон, 16αгидроксиэстрон, их соотношения) Иммуногистохимическая оценка уровня экспрессии циклинзависимых киназ р16 ink 4α 4

Цитологический скрининг 2 вида скрининга Организованный Оппортунистический организованный цитологический скрининг – часть государственной программы в развитых странах (Германия, Финляндия) 5

Классификация по Папаниколау 1 класс – цитограмма с нормальным клеточным составом 2 класс - наличие эпителиальных клеток с незначительными изменениями, проявляющимися в небольшом увеличении ядра, а также клеток метаплазированного эпителия 3 класс – появление клеток с дискариозом ядер 4 класс – появление клеток с атипией, подозрение на рак 5 класс – положительные в отношении рака 6

Терминологическая система , Betesda 2001 Адекватность образца -Удовлетворительный (наличие или отсутствие компонентов эндоцервикса / зоны трансформации) -Неудовлетворительный (причина) Интерпретация / результат исследования Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности -Микроорганизмы: Trichomonas vaginalis, Candida spp. ; ассоцианты бактериального вагиноза; клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции -Другие доброкачественные признаки: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, радиацией, ВМС, атрофией 7

Атипии плоских клеток -Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H) -Низкая степень плосклеклеточного интраэпителиального поражения (LSIL); ВПЧ-эффект; легкая дисплазия / СIN I -Высокая степень плосклеклеточного интраэпителиального поражения (HSIL); умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CIS / СIN II, CINIII -Плоскоклеточная карцинома 8

Атипии железистых клеток -Атипичные железистые клетки (AGC), эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS) - Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные: эндоцервикальные, эндометриальные или неопределенные (NOS) -Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS) -Аденокарцинома Другое -Эндометриальные клетки у женщины >40 лет 9

Сравнение различных морфологических классификаций неинвазивных и инвазивных заболеваний шейки матки Папаниколау Дисплазия CIN ВПЧ-эффект ТБС Класс 1 Норма Класс 2 Атипия ASC Класс 3 Легкая дисплазия CIN I Умеренная дисплазия Тяжелая дисплазия CIN II Класс 4 Инвазивный рак LSIL HSIL CIN III Рак in situ Класс 5 Койлоцитоз CIN I Рак Инвазивный рак 10

Предложены следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России в соответствии с последним руководством для врачей (2007): возраст начала скрининга - 25 лет возраст, в котором нецелесообразно продолжать скрининг – 65 лет интервалы при проведении скрининга – каждые 3 года у женщин моложе 50 лет, каждые 5 лет у женщин в возрасте 50 -65 лет 11

Специальные группы, которым показан скрининг: - женщины в возрасте 25 -65 лет, которым никогда не проводилось цитологическое исследование или проводилось более 3 лет назад - женщины с кровотечениями в репродуктивном, перименопаузальном периоде и постменопаузе, посткоитальными кровотечениями - при выявлении любых изменений на шейке матке показано цитологическое исследование - беременные женщины при постановке на учет - женщины, имеющие в анамнезе рак шейки матки, лица с иммунодефицитными состояниями - женщины с субтотальной гистерэктомией должны продолжать участвовать в скрининге. 12

Правила забора мазка: Не раннее 48 часов после полового акта Не брать во время менструации Не брать во время лечения от генитальной инфекции Не ранее 48 часов после расширенной кольспокопии, после использования тампонов, люмбрикантов, спермицидов. 13

Забор цитологического материала при помощи cervix-brush 14

Забор цитологического материала при помощи. cytobrush 15

Жидкостная цитология новая технология приготовления цервикальных обрацзов. Собранные с помощью цервикальной щетки клетки помещают в жидкую консервирующую среду. В лаборатории тонкий слой суспензии помещают на стекло для изучения. Оставшийся образец сохраняется для проведения тестирования на ВПЧ. 16

Кольпоскопический метод исследования. Кольпоскопия – это визуальное исследование шейки матки, влагалища и наружных половых органов при помощи оптической системы. Кольпоскопия является одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки. Кольпоскопия не относится к скрининговым методам обследования. Цель – осмотр и ревизия состояния эпителия шейки матки и влагалища при увеличении микроскопом в 7 -28 и более раз. 17

Задачи кольпоскопии: Оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища. Выявить очаг поражения. Дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отношении злокачественности. Осуществить прицельное взятие цитологических мазков и биопсии. 18

При кольпоскопии оценивается: цвет состояние сосудистого рисунка поверхность и уровень МПЭ стык эпителиев (локализация и характер) наличие и форма желез реакция на раствор уксуса реакция на раствор Люголя границы образований (четкие или размытые) тип эпителия. 19

Проба с раствором уксусной кислоты (3%, 5%) основана на том, что в результате ее действия происходит кратковременный отек эпителия, набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей, проявляющееся в виде изменения цвета. Следует помнить, что процесс побеления эпителия занимает около 1 минуты. Эта проба является самым важным этапом расширенной кольпоскопии: 1) она позволяет дифференцировать МПЭ от ЦЭ, который выглядит в виде виноградных гроздей; 2) самые незначительные изменения плоского эпителия проявляются в виде побеления различной интенсивности и длительности. Белым может стать метапластический, атрофический или атипический эпителий. При метапластическом (атрофическом) эпителии контуры побелевшего эпителия будут расплывчатыми и процесс побеления будет слабым и кратковременным, нормальные сосуды, как правило, кратковременно исчезают. Четкие контуры белого эпителия, его интенсивность и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствует о возможной атипии. 20

Проба Шиллера – обработка 2 -3% водным раствором Люголя (йод – 1 г, калий/йод - 2 -4 г, дистиллированная вода – 300 г). Под действием раствора окрашиваются зрелые клетки поверхностного слоя, богатые гликогеном, в темнокориченевый цвет. Измененная ткань окрашивается раствором Люголя поразному: слабо окрашивается ЦЭ, метапластический, атрофический эпителий, экзоцервикс с признаками воспаления, контуры образований при этом нечеткие. Нередко только с помощью пробы Шиллера можно выявить патологически измененный эпителий в виде немых йод-негативных участков. Четко очерченные зоны йод-негативного эпителия являются подозрительыми на атипию и требуют обследования и наблюдения. 21

Морфологический метод исследования. Гистологическое исследование является конечным этапом комплексного обследования и носит уточняющий характер. Показания к его проведению должны четко регламентироваться и определяться перечнем тех диагностических методов, которые используются в данном учебном учреждении, а также предполагаемым характером заболевания. 22

Прицельная биопсия материала берется из наиболее подозрительного участка шейки матки после расширенной кольпоскопии. Ее целесообразно проводить во вторую фазу менструального цикла. Диагностическая значимость прицельной биопсии составляет 88, 5 - 91, 8%. После прицельной биопсии шейки матки кусочек ткани помещают в фиксирующую смесь (10% раствор формалина). Затем взятый материал направляется в патоморфологическую лабораторию в маркированном флаконе с прилагающимся направлением установленной формы. Эндоцервикальный соскоб исследуется наряду с биопсией шейки матки при ряде патологических состояний, когда требуется дополнительная информация о состоянии цервикального канала. Частота взятия эндоцервикального соскоба повышается при различной патологии шейки матки с увеличением возраста женщины, при наличии предраковых изменений, подозрении на эндоцервикальную форму рака шейки матки и при нарушении нормальных анатомических соотношений в данном органе. Соскоб берут, используя кюретки небольших размеров (№ 1). 23

Тестирование на наличие ВПЧ-инфекции Детекция ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 типов проводится посредством ПЦР (Ампли. Сенс ВПЧ ВКР скрин-FL, Ампли. Сенс ВПЧ 6/11 -EPh) 24

Типы вирусов папиломы человека ого ысок ого В енн нког а о риск 5, 39, , 3 18, 31 56, 59, (16, 52, 5, 51, 73, 82) 4 , 66, 68 он Низ ри ко ко 42 ска ген го , 4 н 3, (6, 1 ого 44 1, 50 , 46 36, , 4 ) 7, 25

Структура ВПЧ – относительно небольшой вирион, который содержит двуцепочечную ДНК в сферическом капсиде Капсид построен из 2 -х структурных протеинов - L 1 и L 2 Структурный протеин L 2 Протеин L 1, образующий пентамеры Циркулярная ДНК 26

ВПЧ-инфекция и жизненный цикл вируса Вирус внедряется посредством инородного тела или через микротрещины Выход инфекционных вирионов Сборка вируса Вирусная инфекция 27

Спектр изменений в сквамозном эпителии шейки матки, вызванных ВПЧ-инфекцией 28

29

Факторы риска развития ВПЧ Иммуносупрессия Раннее начало половой жизни Наличие более 3 половых партнеров Курение ( более 5 сигарет в день) Длительный прием оральных контрацептивов. ИППП (хламидии, уреаплазма, микоплазма, трихомонада и др. ) Факторы окружающей среды, условия жизни и работы. 30

Классификация ВПЧ –ассоциированных поражений шейки матки Клинические формы (экзофитные кондиломы, вирусные вульвовагиниты и цервициты) Субклинические формы (плоские кондиломы, малые формы поражения МПЭ) CIN и рак шейки матки , Латентные формы ( отсутствие клинических, морфологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ) 31

Тестирование на наличие ВПЧ-инфекции Детекция ВПЧ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 58, 59, 67 типов проводится посредством ПЦР (Ампли. Сенс ВПЧ ВКР скрин-FL, Ампли. Сенс ВПЧ 6/11 -EPh) 32

Определение вирусной нагрузки ВПЧ 16, 18 типов: Низкая вирусная нагрузка –менее 3 lg на 105 клеток Средняя вирусная нагрузка – от 3 до 5 lg на 105 клеток Высокая вирусная нагрузка – более 5 lg на 105 33

Клинические проявления HPV поражения -зуд, жжение -боль -разрастания кондилом -нарушение нормоценоза влагалища и вульвы (бактериальный вагиноз и кандидоз) 34

. 35

. 36

. 37

. 38

. 39

АБЭ 40

. 41

. 42

АС 43

атрофия 44

Атрофический вагинит 45

Неудовлетворительная кольпоскопия 46

Йод – негативная зона 47

Иммуногистохимическая оценка уровня экспрессии циклинзависимых киназ р16 ink 4α Р 16 ink 4α принадлежит к семейству циклинзависимых киназ. Детекция р16 ink 4α является дополнением для определения прогноза при наличии SIL (плоскоклеточного интраэпителиального поражения). Основным свойством белка Е 7 ВПЧ является взаимодействие с продуктом гена Rb, регулирующего клеточную пролиферацию (Мазуренко НН, Woodman). Поскольку экспрессия p 16 ink 4 a лежит в основе контроля функции p. Rb по принципу отрицательной обратной связи, его избыточное количество может быть полезным биологическим маркером для выявления клеток с активной экспрессией онкогенов вируса. Это позволяет рассматривать его как маркер опухолевой и предопухолевой патологии шейки матки. 48

49

Гиперэкспрессия р16 ink 4α CIN II. 50

51

52

53

54

55

56

Выводы: среди пациенток с SIL установлено доминирование ВПЧ 16 типа, у больных с HSIL 16 тип ВПЧ встречался достоверно чаще высокая вирусная нагрузка у больных с HSIL преобладала в сопоставлении с больными с LSIL , отсутствие низкой вирусной нагрузки у больных HSIL, экспрессия р16 в эпителии при HSIL – иммуногистохимический маркер тяжести SIL шейки матки, что имеет прогностическое значение. 57

Основные методы лечения патологии шейки матки Фармакотерапия антибактериальная, противовоспалительная, противовирусная и иммуномодулирующая и др. Деструктивное лечение Диатермокоагуляция, - конизация Радиоволновая хирургия СО 2 -Лазерная ваппоризация 58

Стратегия профилактики рака шейки матки Массовый скрининг, лечение на ранних этапах Вакцинация Снижение факторов риска 59

Гардасил – прорыв медицины XXI века 60

Квадривалентная вакцина (Гардасил) Направлена против 4 х типов HPV (16, 18, 6, 11) Показала высокую эффективность в профилактике не только РШМ и влагалища, но и экзофитных кондилом (генитальных бородавок), а также рака вульвы. Villa LL et al, 2005 61

ГАРДАСИЛ -является вакциной, показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 -ти до 26 -ти лет для предупреждения развития рака шейки матки, предраковых остроконечных кондилом, вызванных ВПЧ типов 6, 11, 16 и 18. -противопоказан лицам, гиперчувствительным к активным субстанциям вакцины. -не заменяет обычный скрининг рака шейки матки, и женщины, получившие ГАРДАСИЛ, должны продолжать участвовать в скрининге в соответствии со стандартами наблюдения -вакцинация может не привести к появлению защиты у всех реципиентов. 62

ГАРДАСИЛ: зарегистрированные показания • Детям и подросткам (девочкам и мальчикам): от 9 до 17 лет • • Женщинам: от 18 до 26 лет Для предупреждения вызываемых ВПЧ 16, 18, 6, 11: • Рака шейки матки, вульвы, влагалища • Генитальных кондилом • Предрака вульвы и влагалища • Респираторного папилломато 63

Схема вакцинации: 0 – 2 – 6 месяцев в/м Гардасил - созданная методами генной инженерии "пустая" оболочка вируса: - не содержит вирусной ДНК - не обладает патогенными свойствами - исключает риск инфицирования Температура хранения: + 2 + 8 С Не замораживать! 64

Зарегистрирована к применению в 100 странах К сегодняшнему дню в мире использовано более 20 миллионов доз вакцины ГАРДАСИЛ 65

Модель снижения заболеваемости РШМ путем ВПЧ-вакцинации в развитых странах 66

Спасибо за внимание 67