Заболевания сердечнососудистой системы у беременных доцент кафедры акушерства

Заболевания сердечнососудистой системы у беременных доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии КФ КГМА к. м. н. А. П. Галин

Частота выявления болезней сердца у беременных колеблется от 0, 4% до 4, 7%. В структуре сердечно-сосудистых заболеваний у беременных частота n приобретенных пороков - 75 -90% n врожденных – 3 -10% n миокардитов, кардиопатий и ишемической болезни – 4%. n

n Материнская смертность при заболеваниях органов кровообращения достигает 1, 22, 5% (В. Н. Серов и соав. 1989). n В структуре экстрагенитальных заболеваний, послуживших причиной материнской смертности – болезни сердца составляют – 28, 5%

Акушерская тактика у беременных с заболеваниями сердца определяется: n наличием и степенью недостаточности кровообращения n активностью ревматизма

Диспансерное наблюдение в женской консультации Независимо от состояния беременных госпитализируют 3 раза: n 8 -10 нед. беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности ее сохранения n 28 -29 нед. -в период наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце n за 3 нед. до срока родов - для подготовки к ним.

Частота посещения ж/к 1 раз в 2 недели, после 30 нед – 1 раз в неделю. Дополнительно к стандартным методам обследования беременным с заболеваниями ССС проводят: n n n б/х анализ крови с ревмопробами ЭКГ, УЗИ сердца рентгенологическое исследование органов грудной клетки (после 10 нед) динамическое наблюдение терапевтакардиолога (1 раз в 1 -3 нед) санация очагов хронической инфекции оценка состояния фетоплацентарного комплекса (УЗИ, ДМИ, КТГ в динамике)

Показания для госпитализации в любом сроке беременности n Появление признаков недостаточности кровообращения n Обострение ревматизма n Осложнения беременности

n При недостаточности кровообращения или обострения ревматизма в ранние сроки беременности необходимо прервать беременность, поскольку лечебные средства, примененные в эти сроки, неблагоприятно влияют на развитие плода. n После 12 нед. лечение возможно. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано кардиохирургическое лечение. n Когда операция не может быть произведена, возникает необходимость прерывания беременности.

Противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с приобретенными пороками. Частота поражения клапанов сердца: nмитрального клапана – 88% nаортального – 44% nтрехстворчатого – 10 -16% (М. М. Шехтман 1999 г. )

Относительные противопоказания: n n n 1. Латентно текущий ревмокардит. 2. Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 — 24 мес. 3. Митральный стеноз с НК –Iст, или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе приступов сердечной астмы. 4. Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HК -Iст 5. Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 уд/ мин; с блокадой левой ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием в анамнезе нарушения кровообращения НК-Iст. (З. Ш. Гилязутдинова, 1996)

Абсолютные противопоказания: n n n 1. Активно текущий ревмокардит. 2. Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев. 3. Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких нарушений кровообращения Н II "А" ст. 4. Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-I или с явлениями легочной гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг 5. Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст. ; с полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 уд/ мин или приступами МЭС. 6. Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1. (З. Ш. Гилязутдинова, 1996)

Беременность у женщин с врожденными пороками сердца К врожденным порокам сердца относят около 50 нозологических аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Частота врожденных пороков у беременных: Дефект межпредсердной перегородки – 23% Дефект межжелудочковой перегородки -18% Открытый аортальный проток – 23% Стеноз легочной артерии – 11% Тетрада Фалло – 10% Стеноз устья аорты -4% Коарктация аорты – 2% Другие пороки – 8% (М. М. Шехтман 1996 г)

Абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с врожденными пороками сердца n Пороки со сбросом крови слева направо (ДМПП, n Пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, ДМЖП, ОАП с НК – IIА, IIБ, III стадии) пентада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера ) n Пороки с препятствием кровотоку (выраженный стеноз легочной артерии, выраженный стеноз аорты, коарктация аорты II - IIIст)

Прерывание беременности считается обязательным npи наличии одного из абсолютных противопоказаний n двух относительных противопоказаний n одного из относительных противопоказаний в сочетании с двумя отягощающими факторами. В этих случаях необходимость прерывания беременности преподносится как решение, не имеющее альтернативы. n

Прерывание беременности настоятельно рекомендуется при наличии одного из относительных противопоказаний n или наличия двух и более отягощающих факторов. Если больная категорически настроена на донашивание беременности, необходимо повторное стационарное обследование на сроках 16 — 20 недель беременности для окончательного решения вопроса. n

Отягощающие факторы: n n n Наличие сопутствующей патологии (хр. очаги инфекции, анемия, эндокринопатия и др) Неблагоприятные психоэмоциональные факторы (нежеланная беременность, семейные неблагополучия, пессимистическое отношение к беременности, наличие в семье маленьких детей или лиц, нуждающихся в уходе) Отрицательное отношение к лечению Непереносимость сердечных и противоревматических препаратов Возраст – менее 20 лет и старше 30 лет

Беременность у женщин после перенесенной операции на сердце n Беременность допускается при полной хирургической коррекции порока и отсутствии рецидива (время наступления беременности после операции – не ранее 1, 5 -2 лет) n В виду высокого риска тромбоэмболических осложнений беременность у женщин с искусственными клапанными протезами противопоказана.

Больные с искусственными клапанными протезами вынуждены систематически принимать антикоагулянты. Препараты непрямого действия (фенилин, синкумар и др. ) беременным противопоказаны, так как они, проникая в кровь плода, могут вызвать у него внутричерепное кровоизлияние, врожденную слепоту, умственную отсталость, самопроизвольный аборт. При отказе прерывания беременности таких больных переводят на прямые антикоагулянты (гепарин и его производные).

Методы прерывания беременности. Прерывание беременности на ранних сроках производится методом выскабливания полости матки или вакуум-аспирации с обязательным проведением премедикации и обезболивания. n На поздних сроках беременности прерывание ее осуществляется путем влагалищного кесарева сечения (до 26 недель) или абдоминального кесарева сечения (после 26 нед). n

Степени риска осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца. Л. В. Ванина (1972) К I степени риска относятся беременные с пороками сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматизма n Ко II степени относятся беременные с начальными симптомами сердечной недостаточности и активной фазой ревматизма (I стадия) n

Степени риска осложнений беременности и родов у женщин с пороками сердца. Л. В. Ванина (1972) К III степени риска относятся беременные с признаками правожелудочковой недостаточности , наличием II стадии активности ревматизма, возникшей мерцательной аритмией, легочной гипертензией II стадии; n К IV степени – беременные с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, наличием III степени активности ревматизма, кардио- или атриомегалией, длительно существующей мерцательной аритмией, с тромбоэмболи ческими проявлениями, легочной гипертензией III стадии. n

Особенности течения беременности у женщин с пороками сердца n Ранние и поздние гестозы n ФПН: гипоксия плода, ЗВУР n Высокая перинатальная заболеваемость и смертность (при Iст – 10‰, при IV ст – 50‰ n Угроза прерывания беременности (при I-IIст – 7%, при IV ст – 33%) n Послеродовые гнойно-септические заболевания

Особенности течения болезни сердца при беременности. n Обострение ревматического процесса, миокардита n Декомпенсация порока (появление или усугубление степени тяжести) n Появление нарушений сердечного ритма n Тромбоэмболические осложнения

Особенности течения родов: n Аномалии родовой деятельности Прогрессирование гипоксии плода, n ПОНРП n Кровотечение гипотоническое или чаще коагулопатическое (при Iст – 7%, при IVст – 33%) n ПГСЗ n Со стороны ССС – отек легких, нарушение сердечного ритма, тромбоэмболии

Родоразрешение женщин с заболеванием сердца. n 1. Родоразрешение через естественные родовые пути. n 2. Родоразрешение через естественные родовые пути с выключением потужного периода (акушерские щипцы). n 3. Родоразрешение путем кесарева сечения.

Родоразрешение через естественные родовые пути. n при компенсации кровообращения n при начальных стадиях недостаточности, ликвидированных к сроку родов n при отсутствии акушерских показаний

Родоразрешение с выключением потужного периода n при недостаточности кровообращения I и IIА ст. у первородящих и IIА ст. у повторнородящих; n при недостаточности кровообращения IIБ ст. во время беременности, перешедшей к сроку родов в I или IIА ст. ; n при нарушении кровообращения во время родов; n приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов; n при высокой легочной гипертензии; n при мерцательной аритмии; n при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается дольше 30 -40 мин.

Гемодинамические исследования показывают, что по сравнению с другими методами родоразрешения наименьшие сдвиги в системе кровообращения происходят именно при родах с выключением потуг.

Показания к кесареву сечению: n при недостаточности кровообращения II Б, III ст. , сохранившейся к сроку родов; n при септическом эндокардите; n при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах; n при высокой легочной гипертензии, сочетающейся с недостаточностью кровообращения IIБ-Ш ст. n комбинированная недостаточность аортального и митрального клапанов;

Показания к кесареву сечению (продолжение): митральный стеноз II-III степени; клапанные протезы сердца; тромбоэмболии, перенесенные во время беременности; n осложнения или неудовлетворительный эффект хирургической коррекции пороков сердца; n отек легких, перенесенный во время беременности; n коарктация аорты, в том числе и после хирургической коррекции. n n n

Кесарево сечение противопоказано: (Б. Н. Серов ) n n тяжелая декомпенсация при кардиомегалии, циррозе печени при тяжелом расстройстве сердечного ритма при сложных врожденных пороках синего типа при крайней степени легочной гипертензии. Таким больным беременность противопоказана, а родоразрешение лучше производить в условиях гипербарической оксигенации. Прогноз неблагоприятный.

Ведение родов у беременных с пороком сердца. n Роды у женщин с декомпенсацией кровообращения лучше вести в полусидячем положении для сведения к минимуму увеличения объема крови за счет притока из нижних конечностей. Полусидячее положение позволяет также облегчить дыхание больной при наличии застоя крови в легких. Щадящим является также положение лежа на боку для замедления декомпрессии нижней полой вены (ведущей к увеличению преднагрузки).

n. В процессе родов , кроме оценки акушерской ситуации, необходимо определение частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30 -60 мин(лучше кардиомонитор). n Каждые 1 -2 ч следует производить аускультацию легких для обнаружения появления хрипов. n У больных с аритмией показана ЭКГ. n Почасовое измерение количества мочи

n. В родах необходима ранняя амниотомия n Показано тщательное обезболивание всех периодов родов(методом выбора является ПДА). n Показана профилактика кровотечения в конце II, в III и раннем послеродовом периодах. ( метилэргометрин предпочтительнее, так как он способствует улучшению кровоснабжения легких).

n Самого серьезного внимания требует третий период родов. n Это обусловлено быстрой мобилизацией жидкости из внесосудистого пространства, а также резким оттоком крови из нижних конечностей, что связано с опорожнением матки и исчезновением сдавления нижней полой вены.

В органах брюшной полости происходит депонирование крови. Во избежание быстрого переполнения легких кровью и отека легких после родов не следует класть тяжесть на живот родильницы при пороках сердца, n сопровождающихся легочной гиперволемией (митральный стеноз, комплекс Эйзенменгера, септальные дефекты); n при пороках с узкой легочной артерией (стеноз ее, тетрада Фалло) для предотвращения острой правожелудочковой недостаточности, n а также при септальных дефектах и при открытом артериальном протоке, чтобы не создавать условий для сброса крови справа налево.

n При пороках сердца с увеличенным сердечным выбросом (аортальная недостаточность, митральная недостаточность), наоборот, после родов необходимо положить тяжесть на живот для уменьшения депонирования крови и обеспечения ее достаточного притока к сердцу во избежание гиповолемии, гипоксии мозга и коллапса.

Послеродовый период Независимо от способа родоразрешения после родов существуют два критических периода: - с первых часов до 3 -5 -го дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности - к концу первой недели после родов, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. n В связи с этим выписка женщин из родильного дома разрешается после ликвидации признаков недостаточности кровообращения (2 нед). n При отсутствии компенсации кровообращения в течение 3 -4 нед. больная должна быть переведена в терапевтический стационар. n

n При недостаточности кровообращения II-III стадии кормление ребенка грудью противопоказано. n В послеродовом периоде показаны а/б терапия и профилактика тромбоэмболических осложнений n Реабилитационные мероприятия проводит на дому участковый терапевт, под наблюдение которого выписывается больная.

Заболевания сердечнососудистой системы у беременных Артериальная гипертензия

В настоящее время 25 -30% населения России страдает гипертонической болезнью. n Частота гипертензивных состояний у беременных колеблется от 7 до 29%. n По данным ВОЗ с гипертензией связано 2033% случаев материнской смертности. n ГБ у большинства беременных обычно существует до беременности, но может проявиться или впервые быть выявлена во время беременности. n

Течение ГБ во время беременности АД подвержено определенным колебаниям: - в начале беременности и в конце ее АД повышается - в середине - АД понижается. n В течение ГБ наблюдаются кризы (в 24%). n Происходит усугубление степени тяжести ГБ n Повышается частота - церебральной патологии (инсульт, нарушение мозгового кровообращения) - изменения сосудов глазного дна (гипертоническая ангиопатия) и гипертонической ретинопатии (отечность и кровоизлияния в сетчатку) - развития нефроангиосклероза n

Осложнения беременности (М. М. Шехтман, 1996) n Гестоз различной степени тяжести (у 36 -86% беременных с ГБ) n Самопроизвольный аборт (5, 5%) и преждевременные роды ( 23%) n ФПН со ЗВУР (10 -20%), в/утробная асфиксия плода (2, 6%) n ПОНРП n ДВС

Ведение беременных с ГБ. Беременные с ГБ должны находиться на учете у терапевта. Частота посещения – обычная. Совместное ведение с терапевтом – 1 раз в I половине беременности, во II половине – 2 раза в месяц. n Окулист – 2 -3 раза , затем по показаниям. n Объем исследований: ЭКГ; УЗИ, КТГ, ДМИ плода n Сроки плановых госпитализаций: 1 госпитализация при наличии ГБ с I –IIА ст. до 10 нед для решения вопроса о вынашивании беременности. 2 госпитализация дородовая в 37 -38 нед n При ГБ IIБ – III ст – госпитализация до срока прерывания или родоразрешения (при отказе женщины прервать беременность). n При отсутствии эффекта от амбулаторного лечения, присоединении гипоксии плода, гестоза, угрозы прерывания и т. д. – экстренная госпитализация. n n n

Степени риска n. I степень риска – беременные с гипертонической болезнью I стадии; n II степень риска – беременные с гипертонической болезнью II А стадии; n III степень риска – беременные с гипертонической болезнью II Б, III стадии и злокачественной гипертонией.

I степень риска n При I степени риска беременность протекает удовлетворительно: - гестоз развивается у 20% - преждевременные роды у 12%. - кризы, стенокардия - очень редко. n Беременность при I степени риска допустима.

II степень риска При II степени риска частота осложнений беременности значительно возрастает: - гестоз развивается у 50% - преждевременные роды у каждой пятой - антенатальная гибель плода у каждой пятой. - гипертонические кризы , коронарная недостаточность развиваются часто - стабильно высокое артериальное давление, несмотря на лечение Беременность в этой группе нежелательна. n

III степень риска n n n При III степени риска возникает еще больше осложнений. : Гипертензия стабильна, она с трудом поддается воздействию гипотензивных средств. Поскольку для гипертонической болезни III стадии характерно декомпенсированное состояние почек (уремия), мозга (нарушение мозгового кровообращения), сердца (недостаточность кровообращения), частота осложнений беременности более 50% При этой степени риска беременность абсолютно противопоказана. Материнская смертность отмечается именно в этой группе больных.

Лечение ГБ у беременных Лечение ГБ включает назначение n седативных средств n гипотензивных препаратов (альфаметилдофа, антагонисты кальция, антагонисты кальциевых каналов, альфа и бетта-адреноблокаторы, спазмалитические средства) n симптоматические препараты).

Осложнения в родах у беременных с ГБ n n n n n Аномалия родовой деятельности Прогрессирование гипоксии плода ПОНРП Прогрессирование гестоза Усугубление гипертензии в родах, криз Кровоизлияние в головной мозг, на глазное дно Отслойка сетчатки Нарушение мозгового кровообращения Кровотечение

Ведение родов n n n n n Роды консервативно-выжидательно. Показана ранняя амниотомия Проводится почасовой контроль АД, ЧСС. Состояние плода оценивается с помощью КТГ. В родах продолжается гипотензивная, седативная терапия. Обязательным является тщательное обезболивание (методом выбора является перидуральная анальгезия) В потугах при повышении АД выше 160 мм рт ст показана управляемая нормотония ганглиоблокаторами короткого действия. При отсутствии эффекта выключение потуг наложением акушерских щипцов. Профилактика кровотечении проводится одномоментно и пролонгировано (на 2 -3 ч) окситоцином. При появлении осложнений – переход на оперативное родоразрешение.

Показания к кесареву сечению у беременных с ГБ. n n n n ГБ II- III ст. тяжести Высокая гипертензия Сочетание ГБ с тяжелым гестозом Тяжелая гипоксия плода и ЗВУР ПОНРП Расстройство мозгового кровообращения Кровоизлияния, отек на глазном дне и отслойка сетчатки

Заболевания сердечнососудистой системы у беременных Артериальная гипотензия и беременность

Артериальная гипотензия у беременных. n Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии при АД ниже 100/60 мм. рт ст. n Такое давление встречается у 12% беременных.

Ведение беременных с артериальной гипотензией n n Артериальная гипотензия не является противопоказанием к прерыванию беременности. Частота наблюдения и объем обследования как при физиологической беременности. Лечение проводится амбулаторно при субкомпенсированной стадии. Лечение при декомпенсированной стадии проводят в стационаре. В лечении используют лечебную физкультуру, водные процедуры, фитотерапия , физиотерапия.

Осложнения беременности при артериальной гипотензии n Присоединение гестоза (25%) n Угроза прерывания (в 3 -5 раз чаще) n ФПН ( гипоксия плода и ЗВУР) n Усиление гипотензии на 17 -24 неделе n Усиление клинических проявлений гипотензии (слабость, головокружение, обмороки, потливость, ослабление памяти и др) во время беременности.

Осложнения родов n n n Патологический прелиминарный период Нарушение сократительной деятельности матки (за счет истощения энергетических ресурсов) Несвоевременное излитие околоплодных вод Гипоксия плода Кровотечения (гипотонические и коагулопатические) Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям.