Заболевания сердечно-сосудистой системы у детей Семинар для студентов

Заболевания сердечно-сосудистой системы у детей Семинар для студентов лечебного факультета Голованова Н. Ю. Шишов А. Я. (Первичный вариант от 05. 02. 10, дорабатывается)

Для подготовки к семинару студентам рекомендуется использовать: 1. Учебник «Детские болезни» под ред. А. А. Баранова глава «Заболевания ССС» . 2002 2. Лекция А. Я. Шишов «Заболевания ССС у детей»

Для подготовки к семинару преподавателям рекомендуется использовать: 1. Методическое руководство «Вегетативная дистония у детей и подростков» . Н. А. Коровина и др. 2009. 2. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. Под ред. Л. В. Козловой. 2008. 3. Российские рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика арт. гипертензии у детей и подростков» . Ассоциация детских кардиологов России. 2009. 4. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований. Под ред. Л. А. Бокерия и др. 2009.

Цель занятия 1. Создать представление у студента о наиболее частой патологии сердечно-сосудистой системы у детей Задачи • Научить проводить диагностику перечисленных в плане патологий на уровне первичного звена • Научить дифференцировать функциональную и органическую патологию ССС (!) • Дать информацию об основных принципах лечения

Программа по кардиологии на курсе детских болезней для студентов леч. фак-та • ВПС и магистральных сосудов • МАРС • Неревматические кардиты • Инф. эндокардит • Перикардиты • Нарушения ритма и проводимости • ВСД • Ювенильгая артериальная гипертензия Этиология, патогенез, клиника, диагноз, диф. диагноз, лечение, профилактика, прогноз

Тематический план семинара (3, 5 астр. часа) 1. Вегетативные дистонии (2, 5 астр. часа) 2. 1. 1. Артериальная гипертензия 3. 1. 2. Аритмии 4. 1. 3. Синкопе 5. 1. 4. Кардиалгии 6. 1. 5. ПМК 7. 2. Пороки сердца (1 астр. час)

Структура каждой темы семинара 1. Обсуждение информации о нозологической форме (определение, клинические симптомы, основные методы диагностики, лечение) 2. 2. Демонстрация больного (при отсутствии – разбор выписки из истории болезни или из амбулаторной карты) 3. 3. Решение задач.

Ситуации, в которых необходимо дифференцировать кардиальные проявления ВСД с органической патологией • Артериальная гипертензия • Аритмии • Синкопе • Кардиалгии • ПМК

Синдром вегетативной дистонии – комплекс нарушений вегетативной регуляции внутренних органов, желез внутренней секреции, ЖКТ, органов дыхания, сердца

МКБ Х F 453 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы G 90 Расстройства вегетативной нервной системы G 90. 9 Расстройства вегетативной нервной системы неуточнённые

Причины вегетативной дисфункции у детей • Неконтролируемые • Контролируемые • Наследственные • Неблагоприятное течение беременности и родов • Чрезмерные нагрузки • Психол. травмы • Гиподинамия • Очаги инфекции

Наследственные факторы ВД • Тип реагирования ВНС на неблагоприятные факторы • Психоэмоциональные отклонения у детей • Конституциональные особенности

План обследования детей с ВСД • Оценка вегетативного гомеостаза -Исходный вегетативный тонус -Вегетативное обеспечение Клино-ортостатическая проба (КОП)

Исходный вегетативный тонус • - Симпатикотония ЧСС ↑ САД ↑ ДАД ↑ Кардиалгии редко Сердцебиения часто Обмороки редко «Одышка» Вестибулопатии - • - Ваготония ЧСС ↓ САД ↓ ДАД ↓ Кардиалгии часто Сердцебиения редко Обмороки часто «Одышка» + Вестибулопатии +

Вегетативное обеспечение • Поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающее нормальную функцию органов и систем • Клино-ортостатическая проба – опр. АД и ЧСС в горизонтальном положении и стоя в течение 10 мин с измерением указанных параметров в каждую минуту ортостаза

Нормальная реакция на физ. нагрузку при КОП • ЧСС + 20 -40% по отношению к исходному уровню • САД + 5 -15 мм рт ст • ДАД + 5 -15 мм рт ст

Оценка клиноортостатической пробы • Вегетативное обеспечение избыточное Гиперсимпатикотония ЧСС +, САД +, ДАД + или N • Вегетативное обеспечение недостаточное Асимпатикотония ЧСС +, САД -, ДАД – или N Гипердиастолический тип обеспечения ЧСС +, САД – или N, ДАД +

Инструментальные методы обследования при ВСД 1. ЭКГ в покое, после физ. нагрузки, с лекарственными пробами 2. Эх. КГ 3. Суточное мониторирование АД 4. Холтеровское мониторирование 5. Реовазография 6. УЗДГ краниальных сосудов 7. Эхо. Эг 8. ЭЭГ 9. МРТ головного мозга

Формулировка диагноза • Характер ВД (первичный, вторичный на фоне резидуального поражения ЦНС) • Ведущий этиологический фактор (невроз, пубертат) • Вариант (ваго-, симпатотонический, смешанный) • Ведущая органная локализация (ФК, АГ, ЖКТ и т. д. ) • Течение (перманентное, кризы) • Тяжесть

Пример формулировки диагноза Вегетативная дистония пубертатного периода по симпатикотоническому типу с избыточным вегетативным обеспечением. Конституцианально-экзогенное ожирение.

Артериальная гипертензия • Исключение вторичного характера АГ • Диагностика ВСД

Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды До 1 года 1 -6 лет 7 -12 лет Подростки • Тромбоз почечных сосудов • Их стеноз • Врождённые аномалии почек • Коарктация аорты • Бронхолёгочная дисплазия • Стеноз почечных артерий • Болезни почек • Коарктация • Опухоль Вильмса • Нейробластом а • Опух. надпоче чн. • Аденома гипофиза • Феохромоцит ома • Болезни почек • Реноваскулярн ая патология • Коарктация аорты • Эссенциальная АГ • Б. Иценко. Кушинга • Феохромоцито ма • НАА • Эссенциальная АГ • Болезни почек • Реноваскулярн ая патология • Врождённая дисфункция коры надпочечников • Феохромоцито ма • Синдром Иценко-Кушинга

Распространённость АГ среди детей • Школьники – 1 -18% • Подростки – 33 -42% • Прогрессирующее течение – у 17 -26%

Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей Ассоциация детских кардиологов России. 2009 г. Алгоритм оценки уровня АД у детей и подростков АД у детей (в отличие от взрослых) зависит от: • возраста, пола • роста, веса Этапы диагностики АГ у детей: 1. Определение процентиля роста (соответственно возрасту и полу) 2. Вычисление средних значений САД и ДАД 3. Сопоставление средних значений САД и ДАД (за один визит) с 90 и 95 процентилями АД, 4. Сопоставление средних значений САД и ДАД (в течение 3 визитов) с 90 и 95 процентилями АД. АГ – средние уровни САД и(или) ДАД на трёх визитах > 95 процентилю для данного возраста, пола, роста.

Протокол суточного мониторинга АД (СМАД)

Классификация артериальной гипертензии у детей • Определение степени АГ • I степень – САД, ДАД > 95 процентиля менее, чем на 10 мм рт. ст. • II степень - САД, ДАД > 95 процентиля более, чем на 10 мм рт. ст. Определение группы риска (16 лет и старше ) • Низкий риск – нет факторов риска, нет поражения органовмишеней • Средний риск – 1 -2 фактора риска без поражения органовмишеней • Высокий риск – 3 и более факторов риска иили поражение органов-мишеней ДЗ: гипертоническая болезнь – • в 16 лет и старше + длительность АГ не менее 1 года • до 16 лет + поражение органов-мишеней До 16 лет ДЗ:

Примеры формулировки диагноза: • Артериальная гипертензия, I степень. • Артериальная гипертензия, II степень. • Лабильная артериальная гипертензия, I степень, вегетативная дистония • Гипертоническая болезнь (указать стадию)

Лечение артериальной гипертензии • Режим • Рациональная организация труда и отдыха Биоритмы «Сон-бодрствование» 7 повторяющихся функциональных состояний 1. Напряжённое бодрствование 2. Бодрствование 3. Расслабленное бодрствование 4. Дремота 5. Неглубокий медленный сон 6. Медленный сон

Пациент К. Пациент Ш. затылочной области Ø жажда, сухость во рту затылочной области Жалобы при поступлении: Ø повышение АД до 170/90 Ø головные боли в Анамнез жизни: • От I беременности, гестоз 1 -х родов на 34 -35 нед. , вес 2900 г, рост 48 см • наследственность сахарн. диабет 2 типа • аллергоанамнез – пищевая аллергия Жалобы при поступлении: Ø повышение АД до 160/90 Ø головные боли в Анамнез жизни: • От I беременности, хр. гипоксия плода • 1 -х срочных родов со стимуляцией, вес 3200 г, рост 50 см • наследственность ревмат. лих-ка, хр. гломерулонефрит, мигрень, миопия

Пациент К. , 14 лет. Лабораторные данные. б/х анализ крови: холестерина - 6, 3 ммоль/л (N 2, 6 -5, 2) мочевая кислота - 393 мкмоль/л (N 120320). Фр. холестерина, триглицериды, глюкоза – нормальный уровень. Инструментальные данные: ЭКГ – Синусовый ритм. ЧСС 62 -77. Нормальное направление электрической оси сердца. Повышена электрическая активность миокарда левого желудочка. Эхо-КГ – размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы, систолическая и диастолическая функции ЛЖ не нарушены. пролапс митрального клапана 4 мм. Пациент Ш. , 14 лет. Лабораторные данные. б/х анализ крови: холестерин, мочевая кислота Фр. холестерина, триглицериды, глюкоза – нормальный уровень. Инструментальные данные: ЭКГ – синусовая тахикардия 102 -113 в мин. , вертикальное направление ЭОС. Холтеровское мониторирование –синусовый ритм, средняя ЧСС выше нормы, эктопическая активность не выявлена, гемодинамически значимых пауз ритма нет. Эхо-КГ – размеры полостей сердца, толщина миокарда в норме. Систолическая функция ЛЖ изменена по гиперкинетическому типу.

Пациент К. , 14 лет. Пациент Ш. , 14 лет. ДЗ: Вегетативно-сосудистая ДЗ: Метаболический синдром, дистония с стабильная артер. гипертензия I ст. гиперсимпатикотонией, ожирение II ст. , дислипидемия, эмоц. лабильность, повыш. гиперурекемия тревожность, стабильная артер. гипертензия I ст. Вес 93 кг рост 175 см Вес 47 кг Рост 166 см

Пациент Ш. СМАД до лечения. СМАД через 3 месяца терапии (лизиноприл 5 мгсут. )

Пациент Ш. СМАД до лечения. Через 2 месяца терапии (кортексин, мексидол, персен, конкор 5 мгсут. )

Пациент К. Пациент Ш. Дополнительные данные: Инсулин крови чз 2 ч. после еды 33, 2 мк. Ед/мл (N 2, 1 -27) § ренин в крови - в покое 4, 42 Дальнейшая тактика: • Назначение препарата, увеличивающего чувствительность тканей к инсулину нг/мл/час (N 0, 2 -2, 8), после нагрузки 14, 7 нг/мл/час (N 1, 5 -5, 7) §Ан. мочи – микрогематурия §КТ орг-в брюшной полости с контрастированием – Пр. почечная артерия – 5 мм, лев. почечная артерия – 5 мм (N). Слева добавочная почечная артерия диаметром 2 мм. Дальнейшая тактика: • Назначение ингибитора АПФ

Особенности ведения ПОДРОСТКОВ с АГ • Контроль за АД подростков, особенно имеющих избыточный вес • В терапии делать акцент на режимные, психологические, диетические составляющие лечения • Индивидуальный подход к терапии

Кардиальные проявления ВСД Аритмии • • • Суправентрикулярная миграция водителя ритма СССУ Экстрасистолия Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия А-В блокада I ст. , II ст. тип А Феномен ВПВ

• Исключение органической причины (3% случаев) • Диагностика ВСД • Подтверждение функционального характера аритмии

Минимальные обязательные обследования • ЭКГ • Холтеровское мониторирование • Функциональные пробы (минимально – с физической нагрузкой) • Эхо. КГ • При сохранении изменений при мониторинге, после физической нагрузке: – направление к кардиологу, - в центр аритмологии

Синкопе. Классификация • Нейрорефлекторные обмороки • Ортостатическая гипотензия • Аритмогенные синкопе -брадиаритмии -мерцательная аритмия -желудочковые тахикардии -обструкция току крови • Цереброваскулярные заболевания НЕСИНКОПАЛЬНЫЕ ПРИСТУПЫ -эпилепсия -гипогликемия -гипокапния -гипопаратиреоз(гипокальциемия)

Методы диагностики причин синкопе • Анамнез (случаи синкопе, внезапной смерти у родственников), физикальные данные • ЭКГ • Холтер-ЭКГ • Имплантируемые кардиомониторы • Тилт-тест • ЭФИ • Неврологические тесты

ПМК • Исключение органической природы (дисплазия соединительной ткани) -клинический осмотр -наследственные анамнез -Эх. КГ -консультация генетика (при необходимости) • Диагностика ВСД

Кардиалгии • Исключение органического характера (ишемия) -анамнез (синдром Кавасаки) -ЭКГ в вертикальном положении, с физич. нагрузкой -допплер-исследование коронарных сосудов • Диагностика ВСД

Лечение ВСД • Режим • Диета • Немедикаментозные методы • Ноотропные препараты • Препараты, улучшающие церебральный кровоток • Седативные препараты • Адаптогены

Вегетативные пароксизмы • Симпатикотония Симпато-адреналовый криз -Панические атаки -Повышение АД -Тахикардия • Ваготония Вагоинсулярный криз - Головная боль - Боли в животе - Рвота - Брадикардия - АД низкое